elaun balik kg

1. KP(PP) 0137/43
LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG
PENGESAHAN PEGAWAI
Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri/Penghulu/Wakil
Rakyat/Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung
(JKKK)/ Ketua Balai Polis Daerah/ Negeri Asal
Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :
(Tandatangan)
(Nama Penuh Pegawai)
No. Telefon :
Cop Jabatan :
Catatan :
Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
Saya Mohd Azizun Sauri Bin Aziz
(Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan 871125035391 dengan ini mengesahkan
Bahawa alamat kampung asal saya adalah seperti berikut :-
Alamat Rumah Kampung : Lot 3374 Hadapan SK. Mentera
Poskod : 16150
Daerah/Negeri : Kota Bharu
Tarikh : 3 / 11 / 2016
(Tandatangan)
No. Telefon : 013-5752838

2. KP(PP) 0137/43
LAMPIRAN II
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
1. Nama ( Huruf Besar) : Mohd Azizun Sauri Bin Aziz
2. No. Kad Pengenalan : 871125-03-5391
3. Jawatan Dan Gred : PPPS / DG 41
4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang ( Pedalaman) : 23/5/2012
5. Taraf Perkahwinan : Berkahwin
6. Alamat Rumah Pemohon : Rumah Guru , SK. Ubong Imang , 98050 Baram.
7. Alamat Kampung Asal Pemohon : Lot 3374 Hadapan SK. Mentera,16150, Kota
Bharu, Kelantan.
MAKLUMAT PASANGAN
8. Nama ( isteri) : Siti Hajar Binti Azemin
9. No. Kad Pengenalan : 910124-10-5254
10. Pekerjaan : Jururawat
11. Alamat Rumah : Lot 120 Kg Pemanok, Bt 31 Jln Kuala Krai, 18500 Machang,
Kelantan.
12. Nama Dan Alamat Pejabat ( isteri ): Institut Kanser Negara, Presint 7, 62250
Putrajaya.
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI
Nama Tarikh Lahir Umur
i) Nur Qhayra Arissa Binti Mohd
Azizun Sauri
22/4/2016 6 Bulan 11
Hari
ii)
iii)
iv)
v)
13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung : 26 May 2017
14. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas : 10 Jun 2017
15. Tarikh Terakhir Kelulusan Kemudahan ini Digunakan : 2015

3. PENGAKUAN PEGAWAI
16. Saya memohon EBK untuk;
/ Saya ke Kampung Asal; atau
Saya dan /isteri/anak/penjaga anak ke Kampung Asal
17. Saya mengaku bahawa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan
saya bertanggungjawab terhadapnya.
(i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
(ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 3 November 2016 _____________________________
( Tandatangan Pegawai)
Catatan : (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah, Pengetua dan
Guru Besar.
KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan/tidak diluluskan.
Tarikh : ....................................... ..................................................
** (Tandatangan Ketua Jabatan)
( EN. SAMUEL IWAT)
Guru Besar,
SK. Ubong Imang , Baram.
Cop Rasmi Jabatan

4. KP(PP) 0137/43
LAMPIRAN III
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN MEI TAHUN 2016
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar) : MOHD AZIZUN SAURI BIN AZIZ
No.Kad Pengenalan : 871125-03-5391
JawatanGred/Kategori
[Kumpulan (*)]
: PPPS/ DG 41
Akaun Bank : 03101 – 41 – 00000834 – 3 ( BSN )
Pendapatan(RM)
Gaji : RM 3,122.94
Elaun-Elaun
ITP
:
:
RM 1,846.51
RM 500.00
Jumlah : RM 5,469.45
Kenderaan
Jenis/Model :
No.Pendaftaran :
Kuasa (C.C) :
Kelas Tuntutan :
Alamat Pejabat
SEKOLAH KEBANGSAAN UBONG IMANG,
D/A,PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM,
98050 MARUDI.
Alamat Rumah
SEKOLAH KEBANGSAAN UBONG IMANG,
D/A,PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM,
98050 MARUDI.

5. KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Tujuan/Tempat
Jarak
(KM)Bertolak Sampai
27.05.201
6
27.05.201
6
27.05.201
6
28.05.201
6
28.05.201
6
28.05.201
6
12.06.201
6
12.06.201
6
12.06.201
6
12.06.201
6
1.00 TH
7.00 PM
10.10 PM
7.00 AM
9.25 AM
5.40 AM
6.00 AM
8.00 AM
11.35 AM
3.00 PM
3.30 PM
9.45 PM
11.00 PM
7.45 AM
3.00 PM
6.40 AM
7.00 AM
9.00 AM
01.55 PM
5.30 PM
SK. Ubong Imang Long Lama Ke
Airport Miri
( Hilux )
Airport Miri Ke KLIA 2
( Kapal Terbang )
KLIA 2 Ke Lojing
( Teksi )
Lojing Ke Stesen Bas Putrajaya.
( Teksi )
Stesen Bas Putrajaya Ke Stesen
Bas Kota Bharu
( Bas Ekperes )
Stesen Bas Kota Bharu
Ke Lot 3374 Hadapan SK. Metera,
16150 Kota Bharu, Kelantan.
( Teksi )
Lot 3374 Hadapan SK. Metera,
16150 Kota Bharu, Kelantan.
Ke Airport Kota Bharu.
( Teksi )
Airport Kota Bharu Ke
KLIA 2.
(Kapal Terbang)
KLIA 2 Ke Airport Miri
(Kapal Terbang)
Airport Miri Ke SK. Ubong Imang
Long Lama.
( Hilux )
RM 60.00
RM 227.24
RM 180.00 *
RM 120.00 *
RM 49.90
RM 30.00 *
RM 40.00 *
RM 217.84
RM 277.24
RM 60.00

6. Tujuan :
Tuntutan Perjalanan Balik
Kampung Sempena Hari Raya
AidilFitri 2016 Dari SK. Ubong
Imang, Baram Ke Lot 3374
Hadapan SK. Metera, 16150 Kota
Bharu, Kelantan.
Pergi : 27 May 2016
Balik : 12 Jun 2016
Lojing :
No.203 blok , Jln 6c/11 seksyen 16,
43650 Bandar Baru Bangi,
Selangor.

7. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
500 km pertama
501 – 1,000 km
1,001 – 1,700 km
1,701 km dan
seterusnya
km
km
km
km
x
x
x
x
sen/km
sen/km
sen/km
sen/km
Jumlah
:
:
:
:
:
RM
RM
RM
RM
RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit : .....tiada........................] - Rujuk Lampiran - : RM 370.00 *
Hilux [ Resit : .....................................] - Rujuk Lampiran - : RM 120.00
Kapal Terbang [ Resit : DDKF4M / LY6JRL /
BLDWYE...........]
- Rujuk Lampiran - : RM 772.32
Van Sewa [ Resit : .....................................] - Rujuk Lampiran - : RM
Lain-lain [Resit : ......................................] : RM
JUMLAH : RM 1262.32
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
Di Semenanjung :
X Elaun Makan sebanyak RM /hari : RM
X Elaun Harian sebanyak RM /hari : RM
Di Sabah / Sarawak :
X Elaun Makan sebanyak RM /hari : RM
X Elaun Harian sebanyak RM /hari : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
Di Semenanjung :
i) x BSH sebanyak RM ................... / hari (Resit disertakan) : RM
Di Sabah/Sarawak :
i) x BSH sebanyak RM ................... / hari (Resit disertakan) : RM

8. Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Pendapatan : RM
x Elaun Lojing sebanyak RM ............ /hari : RM
x Elaun Lojing sebanyak RM ............ /hari : RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol[ Resit disertakan.........................] : RM
Tempat Letak Kereta [ Resit.............] : RM
Dobi [ Resit disertakan......................] : RM
Pos[ Resit .........................................] : RM
Telefon, Teleks, Faks [Resit ............] : RM
Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) (Bagi Singapura,
Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja)
JUMLAH TUNTUTAN : RM 1262.32
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;
c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM .............370.00............
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
d) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh : 21 Jun 2016 ..................................................
( Tandatangan )