Pemerintah desa membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Sanimas 2012 untuk meningkatkan sanitasi dan peran masyarakat, dengan ketua yang ditunjuk berdasarkan hasil musyawarah.

1. Logo
Kabupaten PEMERINTAH KABUPATEN .............................
KECAMATAN .................................................
Kel.................................................
Alamat Lengkap
KEPUTUSAN LURAH
No. ………………………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)2012
SANIMAS (NAMA KSM)KELURAHAN .......................
KECAMATAN ................................
KELURAHAN..................................
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan peran aktif masyarakat
maka sangat dipandang perlu dibentuk lembaga yang disebut KSM
(Kelompk Swadaya Masyarakat) Sanimas 2012(NAMA KSM) DI
Lingkungan ...........................................
b. Bahwa untuk mendukung dan menampung peran aktif masyarakat,
maka sangat dipandang perlu dibentuk suatu lembaga yang disebut
KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat)-SANIMAS 2012 KSM
(NAMA KSM).
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada abjad a, b di atas perlu di
tetapkan dengan Keputusan Camat Tanete Riattang Timur.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Tingkat II Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesi
Tahun 1959 Nomor 92; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Pertimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 72; Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomnor 3834;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1989 tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1988 Nomor 10; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3373);
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2001
tentang Penataan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa/Kelurahan
atau sebutan lain;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bone Nomor 17 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Lembaga Kemasyarakaratan di Desa/Kelurahan;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 1999 tentang
Petunjuk Pelaksanaan dan Penyusunan Peristilahan dalam
menyelenggarakan Pemerintah Desa dan Kelurahan.
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pengurus KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat)
Sanimas 2012(NAMA KSM) di ..........................(Alamat Lengkap
KSM)..... tentang Penunjukkan Ketua KSM Sanimas 2012(NAMA KSM).

2. MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menetapkan .................... sebagai Ketua KSM (Kelompk Swadaya
Masyarakat)Sanimas 2012(NAMA KSM) di
..........................(Alamat Lengkap KSM)..... Kabupaten Bone.
KEDUA : Susunan Pengurus KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat)
Sanimas 2012(NAMA KSM) di ..........................(Alamat Lengkap
KSM)..... Kabupaten ................... dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan diatur
kemudian.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya denga
ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan di dalamnya dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : …........ Mengetahui,
Pada Tanggal : ................... CAMAT BERSANGKUTAN
Lurah....................
............................................
.............................................. Pangkat :
Pangkat : Pembina IV/a Pembina :
NIP. 19670515 199312 1 001

3. LAMPIRAN : KEPUTUSAN LURAH....................................
NOMOR : ……………………………………..
TANGGAL : ……………………………………..
TENTANG : SUSUNAN PENGURUS BARU KSM (KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT)
I. Ketua : BAHAR
II. Sekertaris : SAMSUDDIN
III. Bendahara : NORMA
IV. Seksi-seksi :
V. Kontribusi :ASHAR
VI. Tenaga Kerja :AZIS
VII. Logistik :ARSAD
STRUKTUR PENGURUS KSM SANIMAS 2012......(Nama KSM)....
(dalam bentuk Kotak-Kotak)

4. BERITA ACARA
RAPAT PENGURUS KSM SANIMAS 2012(NAMA KSM)
..........................(Alamat Lengkap KSM).....
KABUPATEN BONE
Pada Hari ini ……………Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Sembilan, telah diadakan Rapat
Pengurus KSM Sanimas 2012(NAMA KSM) dalam rangka Pembahasan dan Penyusunan Pengurus Baru
KSM Sanimas 2012(NAMA KSM) di Lingkungan Maccedde Kelurhan Bajoe Kecamatan Tanete Riattang
Timur Kabupaten Bone.
Dalam Pertemuan ini di hadiri oleh:
1. Warga Masyarakat Sekitar Lokasi Pembagunan Sanimas 2008
2. Tenaga Pendamping Sanimas 2008.
Demikian Berita Acara Rapat Pengurus KSM Sanimas 2012(NAMA KSM) dalam rangka Pembahasan dan
Penyusunan Pengurus Baru KSM Sanimas 2012(NAMA KSM) di Lingkungan Maccedde Kelurhan Bajoe
Kecamatan Tanete Riattang Timur Kabupaten Bone di buat dan ditinjau bersama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pengurus
KSM SANIMAS 2012(NAMA KSM),
Wakil Ketua
Sekertaris, KSM SAMUDERA TIMUR
MUCHTAR MAKKU ACHMAD MARDIN
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Kepala Lingkungan Maccedde, Sanimas 2008 Kabupaten Bone,
BAHAR NASRULLAH

5. DAFTAR HADIR
RAPAT PENGURUS KSM SANIMAS 2012(NAMA KSM)
..........................(Alamat Lengkap KSM).....
KABUPATEN BONE
Tgl 1 Agustus 2009
No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan