1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN GIAO ĐẤT1
(dành cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi2:- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn...................
- Ủy ban nhân dân quận, huyện...............................
- Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
1. Người xin giao đất (đối với hộ gia đinh thì ghi tên chủ hộ):.............
...................................................................................................................
2. Chứng minh nhân dân số: .............. do ......................
…………….cấp ngày.......tháng……năm……
3. Địa chỉ thường trú:……………………………………………..
…………………………………………………………………………
4. Địa chỉ liên hệ:......................................................................................
......................................................................Điện thoại:..........................
5. Địa điểm khu đất xin được giao:.........................................................
6. Diện tích (m2) :.....................................................................................
Với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc
có tên:…………………....lập ngày..........................................................
hoặc trích lục bản đồ địa chính số .................ngày...................của.......
7. Mục đích sử dụng đất:.........................................................................
8. Thời hạn sử dụng đất (năm, nếu có thời hạn):..................................
9. Phương thức trả tiền sử dụng đất:.....................................................
10. Cam kết:
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành các quy định của pháp luật
đất đai;
- Trả tiền sử dụng đất đầy đủ đúng hạn;
- Cam kết khác (nếu có):......................................................................

2. ...............................................................................................................
..............,ngày...........tháng............năm............
Người xin giao đất
(ký và ghi rõ họ tên)

3. Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số:___/2004/QĐ-UB ngày __/___/ 2004 của Ủy ban
nhân dân thành phố.
2
Ghi rõ Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn, quận, huyện nơi có đất.
1