1. PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN SOAP
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Kode Mata Kuliah : Bd. 213
Sub Pokok Bahasan :
1. Proses Penatalaksanaan Kebidanan
2. Metode Pendokumentasian SOAP
Mata Kuliah : KDPK (Keterampilan Dasar Praktik Kebidanan)
Kode Mata Kuliah : Bd. 208
Sub Pokok Bahasan :
1.
2.
3.
4.
Prinsip dasar pemeriksaan fisik
Teknik pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik persistem
Pemeriksaan fisik head to toe
Dosen : Irmayanti, SST
PENDAHULUAN
Kebutuhan fisioogis merupakan kebutuhan yang sangat primer dan mutlak dipenuhi untuk
memlihara keseimbangan biologis dan kelangsungan kehidupan bagi tiap manusia. Kebutuhan
ini merupakan syarat dasar, apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi
kebuthan yang lain. Keadaan fisik dari klien wajib diketahui dan dikaji oleh perawat maupun
bidan yang memberikan asuhan, pemeriksaan fisik merupakan salah satu data penunjang agar
diagnose dapat ditegakkan kira-kira masalah apa yang dialami oleh klien.
ISI
PRINSIP DASAR DAN TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis
memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat
dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan
diagnosis dan perencanaan perawatan pasien
Prinsip umum dari pemeriksaan fisik adalah dilakukan secara komprehensif. Hal-hal yang harus
dipertimbangkan yaitu:
1. Penjagaan kesopanan
2. Cara mengadakan hubungan dengan pasien

2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
Tahap pertumbuhan/perkembangan pasien
Pencatatan data
Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien
Pasien dalam posisi duduk/sesuai jenis pemeriksaan
Hanya membuka bagian tubuh yg diperiksa, menutup bag.lain
Sistematis
10. Bandingkan satu bag tubuh dgn bag. Tubuh lain
11. Penjelasan sederhana kpd klien
12. Data didokumentasikan dgn tepat (DO & DS)
Ada empat teknik pemeriksaan fisik, yang biasa disebut dengan teknik IPPA(Inspeksi, Palpasi,
Perkusi & Auskultasi) yaitu:
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan dengan cara melihat atua melakukan observasi terhadap keadaan klien.
Tujuan dari teknik ini ialah mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.
Teknik inspeksi dilakukan ketika pertama kali bertemu klien dan yang diamati yaitu tingkah laku
dan keadaan tubuh klien serta hal umum dan khusus.
Langkah kerja:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Atur Pencahayaan
Suhu dan ruangan nyaman
Buka bagian yg diinspeksi
Bila perlu gunakan kaca pembesar
Jelaskan hasil pada klien dan keluarga
Perhatikan kesan pertama klien
Sistematis
1. Palpasi
Adalah teknik pemeriksaan fisik dengan sentuhan, rabaan maupun sedikit tekanan pada bagian
tubuh yang akan diperiksa dan dilakukan secara teroganisir dari satu bagian ke bagian yang lain.
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ. Dapat
dilakukan bersamaan dengan teknik inspeksi dan perkusi.
Teknik palpasi dibagi menjadi dua:
1. Palpasi ringan

3. Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan.Tangan diletakkan
pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.
1. Palpasi dalam (bimanual)
Caranya: untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan.Satu tangan untuk merasakan
bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks, jari-jari
tangan kedua diletakkan melekat pd jari2 pertama.
Langkah kerja:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Area palpasi terbuka
Cuci tangan
Beritahu klien
Dikerjakan semua jari tp telunjuk dan ibu jari > sensitif.
u/ mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 bersamaan.
U/ palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dgn jari2.
Sistematis, uraikan ciri-ciri ttg ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan.
1. Perkusi
Adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan pemeriksaan perkusi yaitu menentukan
batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat
adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, cairan, atau zat padat).
Langkah kerja:
1. Area terbuka
2. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bag. Ujung jari dan letakkan dgn kuat pada
permukaan diperkusi.
3. Upayakan jari – jari yg lain tidak menyentuh permukaan, konsisten pd permukaan yg
diperkusi.
4. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dgn lengan bawah relaks.
5. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.
1. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan alat bantu yaitu stetoskop
dengan tujuan pemeriksaannya adalah untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-paru, bunyi
usus serta untuk mengukur tekanan darah dan nadi.
Tingkatan kesadaran:
1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Samnolen
: sadar Penuh
: acuh tak acuh
: dibangunkan dengan rangsangan, …. Tidur.

4. 4. Delirium
: berteriak2, tidak sadar
5. Sopor/semikoma : tidak sadar tetapi masih merasakan rangsangan nyeri
6. Koma
: tidak sadar.
PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
Merupakan pendekatan dalam pemeriksaan fisik dengan sistem-sistem tubuh sebagai acuan
pemeriksaaan.
Berikut ini merupakan detail pemeriksaan fisik, dengan pendekatan sistem tubuh adalah :
1. Sistem syaraf pusat
2. Sistem Kardiovaskular
1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran: dengan melakukan pertanyaan
tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang
2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan
pengobatannya.
4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya
hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur
6. Kaji adanya kejang atau tremor
7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhiSSP.
1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan
kekuatan/pulse deficit
2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi
3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers
4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit.
5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung
6. Auskultasi bunyi jantung S1- S2 di titik tersebut, adanya bunyi jantung tambahan,
murmur dan bising.
7. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit, lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan
8. Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah
9. Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku
10. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis, perdarahan saluran cerna, phlebitis,
kemerahan di mata atau kulit.
11. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik.
1. Sistem Respirasi (Pernapasan)
1. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi
2. Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya
3. Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter anterior
dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal
4. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema

5. 5. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular,
bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis
(wheezing, cracles atau ronkhi)
6. Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek
warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah
7. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan
orthopnea.
8. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit
9. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan
pasien
10. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama
telah merokok
11. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik
1. Sistem Pencernaan
1. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola
pembuluh vena (venous pattern)
2. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus
3. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri
tekan, adanya massa atau asites
4. Kaji adanya nausea dan vomitus
5. Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet
6. Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan
7. Kaji adanya perubahan berat badan
8. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus
9. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan fungsi
(permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan kesediaan
alat
10. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI
1. SistemPerkemihan
1. Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan
ada/tidaknya sedimen
2. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta
riwayat infeksi saluran kemih
3. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
4. Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau
urostomy atau supra pubik kateter
5. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan
sistem perkemihan
1. SistemIntegumen
1. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum kulit
(jaundice, kering)
2. Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor
3. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb

6. 4. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus
5. Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu
6. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument
2. Sistem muskuloskeletal
1. Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme
2. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi
3. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion), kekuatan
otot
4. Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh
5. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi
6. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal
1. Sistem Physikososial
1. perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya
2. Kaji tingkat kecemasan, mood klien dan tanda depresi
3. Kaji pemenuhan support sistem
4. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan
5. Kaji riwayat penyalah gunaan obat, narkoba, alkohol, seksual abuse, emosional
dan koping mekanisme
6. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Merupakan teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung
kepala sampai ke ujung kaki. Maksudnya disini adalah pemeriksaan fisik dilakukan secara
sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan
sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut nadi,
pernafasan dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.
1. 1. Tanda vital
1. Suhu
Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat
dipengaruhi oleh reaksi kimiawi.
Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan, yakni demam (di atas > 37°C).
Suhu yang tinggi juga dapat disebabkan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia
juga dinilai. Normal untuk suhu tubuh adalah 36-37°C
1. Tekanan darah
Tekanan darah dinilai dalam 2 nilai, sebuah tekanan tinggi sistolik yang menandakan kontraksi
maksimal jantung dan tekanan rendah daistolik atau tekanan istirahat.

7. Pemeriksaan tekanan darah biasanya dilakukan pada lengan kiri, kecuali pada lengan tersebut
terdapat cedera. Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di
Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa.
Tidak ada nilai tekanan darah ‘normal’ yang tepat, namun dihitung berdasarkan rentang nilai
berdasarkan kondisi pasien. Tekanan darah amat dipengaruhi oleh kondisi saat itu, misalnya
seorang pelari yang baru saja melakukan lari maraton, memiliki tekanan yang tinggi, namun ia
dalam nilai sehat. Dalam kondisi pasien tidak bekerja berat, tekanan darah normal berkisar
120/80 mmHg. Tekanan darah tinggi atau hipertensi diukur pada nilai sistolik 140-160 mmHg.
Tekanan darah rendah disebut hipotensi. Rentang sistolik normal adalah 100-140 mmHg,
sedangkan diastolic normal yaitu 60-90 mmHg
1. Denyut
Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur
pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri
bracialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri
dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan
bantuan stetoskop.
Denyut sangat bervariasi tergantung jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan usia. Bayi yang baru
dilahirkan (neonatus) dapat memiliki denyut 120-160 denyut per menit. Orang dewasa memiliki
denyut sekitar 60-90 kali per menit.
1. Kecepatan pernapasan
Beraneka ragam tergantung usia. Batas normalnya sekitar 16-20 penarikan napas per menit untuk
orang dewasa.
1. 2. Biometrika dasar
1. Tinggi
Tinggi merupakan salah satu ukuran pertumbuhan seseorang. Tinggi dapat diukur dengan
stasiometer atau tongkat pengukur. Pasien akan diminta untuk berdiri tegak tanpa alas kaki.
Anak-anak berusia dibawah 2 tahun diukur tingginya dengan cara dibaringkan.
1. Berat atau massa
Berat atau massa tubuh diukur dengan pengukur massa atau timbangan. Indeks massa tubuh
digunakan untuk menghitung hubungan antara tinggi dan mssa sehat serta tingkat kegemukan.
1. Nyeri
Pengukuran nyeri bersifat subyektif namun penting sebagai tanda vital. Dalam klinik, nyeri
diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai ’0′ (tidak dirsakan nyeri pada

8. pasien dapat dilihat dari ekspresi wajah pasien), hingga ’5′ (nyeri terburuk yang pernah dirasakan
pasien).
1. 3. Struktur dalam penulisan riwayat pemeriksaan
1. Tampilan umum
1)
Kondisi yang jelas tertangkap ketika pasien masuk ke ruangan konsultasi dan
berkomunikasi dengan dokter. (misalnya: pasien terlihat pincang atau pasien mengalami ketulian
sehingga sulit berkomunikasi)
2)
JACCOL, sebuah jembatan keledai, untuk tanda kekuningan (Jaudience), kemungkinan
tanda pucat pada kulit atau konjungtiva (Anaemia), tanda kebiruan pada bibir atau anggota gerak
(Cyanosis), kelainan bentuk pada kuku jari (Clubbing), pembengkakan (Oedema atau Edema),
dan, pemeriksaan pada nodus limfatikus (Lymph nodes) pada leher, ketiak, dan lipatan paha.
1. Sistem organ
1)
System kardiovaskular
a)
Tekanan darah, denyut nadi, irama jantung
b) Tekanan vena jugularis atau Jugular veins preassure (JVP), edema perifer, dan bukti
edema pulmonaris atau edema paru.
c)
Pemeriksaan jantung
2)
Paru-paru
Kecepatan pernapasan, auskultasi paru-paru
3)
Dada dan payudara
4)
Abdomen
a) Pemeriksaan abdomen misalnya pendeteksian adanya pembesaran organ (contohnya
aneurisma aorta)
b)
Pemeriksaan rectum
5)
System reproduksi
6)
System otot dan gerak
7)
System saraf, termasuk pemeriksaan jiwa

9. 8)
Pemeriksaan kepala, leher, hidung, tenggorokkan, telinga (THT)
9)
Kulit
a)
Pemeriksaan pada pertumbuhan rambut
b)
Peneriksaan tanda klinis pada kulit
PENUTUP
KESIMPULAN
1. Prinsip umum pemeriksaan fisik yaitu:
2. Empat teknik pemeriksaan fisik yaitu teknik IPPA(Inspeksi, Palpasi, Perkusi &
Auskultasi)
3. Pemeriksaan fisik persistem merupakan pendekatan dalam pemeriksaan fisik dengan
sistem-sistem tubuh sebagai acuan pemeriksaaan
4. Pemeriksaan fisik head to toe adalah teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien
sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki.
1. Penjagaan kesopanan
2. Cara mengadakan hubungan dengan pasien
3. Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
4. Tahap pertumbuhan/perkembangan pasien
5. Pencatatan data
6. Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien
7. Pasien dalam posisi duduk/sesuai jenis pemeriksaan
8. Hanya membuka bagian tubuh yg diperiksa, menutup bag.lain
9. Sistematis
10. Bandingkan satu bag tubuh dgn bag. Tubuh lain
11. Penjelasan sederhana kpd klien
12. Data didokumentasikan dgn tepat (DO & DS)