1. 衛教篇
糖尿病與腎病變

2. 簡介
 糖尿病 (Diabetes
Mellitus 簡稱 DM) 已成
為國人主要的慢性病之
一。
 第 2 型糖尿病佔了所有
糖尿病患者的 90% 以上
。
最早的胰島素 , 班廷醫師
 根據台灣地區相關社區 授權 Eli Lilly 公司大量生產
性流行病學研究顯示，
以第 2 型糖尿病為例，
成人盛行率約為
6- 1 2% 。

3. 胰臟
 胰臟中有許多細胞聚集
而成的小島，稱為胰島
 胰島中有一種細胞叫做
貝他細胞，主要分泌的
賀爾蒙是胰島素
 養分進入身體組織細
胞，提供細胞正常運作
所需要的能量

4. 胰島素
 胰島素由 A 、 B 兩條胜肽鏈組成，人類胰島素的 A 鏈
有 21 個胺基酸， B 鏈有 30 個胺基酸組成。其中
A7(C ys )- B 7(C ys ) 、 A20(C ys )- B 1 9(C ys ) 四個半胱
氨酸中的巰基形成兩個雙硫鍵，使 A 、 B 兩鏈連接起
來。此外 A 鏈中 A6(C ys ) 與 A1 1 (C ys ) 之間也存在一
個雙硫鍵。
 1 921 年 Frederick Banting( 班廷 ) 與 John Macleod
合作首次成功提取到了胰島素，並成功地應用於臨床
治療，兩人也因為發現胰島素而獲得了 1 923 年的諾
貝爾生理學與醫學獎。

5. 胰島素與注射器
14 歲的 Leonard Thompson
第一個接受胰島素治療之人
1922/11/14

6. 胰島素奇蹟
1922 年 12 月 15 日 , 當初的垂 翌年 , 1923 年 2 月 15 日 , 病童
死的
第一型糖尿病人 , 三歲的 J.L.) 恢復健康 , 白白胖胖 , 判若兩人

7. C- 胜肽與胰島素以 1:1 方式共存
C- 胜肽具有比胰島素更長的血中半衰期 , 血中
濃度高而且穩定等特色 , 可以代表一個人的胰島
素分泌能力。

8. 糖尿病的成因
 胰臟的胰島素分泌不足
 胰島素不能發揮功能
 血液內的葡萄糖分不能夠順利進入細胞
，並且利用細胞內的酵素系統轉化成人
體所需的物質或能量
導致血糖增加
過多的糖分便會經由
尿液排出體外
出現糖尿

9. 胰島素作用與葡萄糖攝取 ,
細胞內的新陳代謝
胰島素 細胞膜 葡萄糖 葡萄糖的代謝
合成脂肪
產生 ATP
合成胺基酸

10. 糖尿病的診斷標準
一、有典型症狀加上任何時間血糖超過 200
mg/dl.
二、超過一次以上空腹血糖超過 126 mg/dl.
三、 75 公克葡萄糖水試驗兩小時血糖超過
200mg/dl.
四、糖化血色素大於或等於 6.5%.

11. 篩檢原則
1. 年齡 45 歲以上，如果篩檢正常，每三年再篩檢一次。
2. 年齡 45 歲以下有下列情形，建議篩檢：
(1 ) 肥胖：體重≧ 1 20% 理想體重或身體質量指數
≧ 25kg /m 2 。
(2) 一等親有糖尿病史。
(3) 高危險種族，譬如西班牙裔、非裔美國人或美洲土著。
(4) 妊娠糖尿病史，或新生兒體重 4000 公克之母親。
(5) 高血壓 (≧1 40/90m m H g ) 。
(6) 高密度脂蛋白膽固醇濃度≦ 35m g /d l或三酸甘油脂≧ 250
m g /d l。
(7) 有 IG T 或 IF G 病史。

12. 較易患上糖尿病的人
 遺傳：家族中有糖尿病患者
 肥胖（尤其是在腹部積聚脂肪）
 中年過後
 曾有妊娠性糖尿病史或曾生產過巨
嬰（超過四公斤）的女士
 缺乏運動

13. 血糖度數
 非糖尿病患者 ( 正常血糖 )
 空肚血糖度數應低於 100mg / dl
 餐後二小時血糖度數應低於
140mg / dl

14. 糖尿病的併發症 - 急性併發症
 酮症酸中毒
 主要是由細菌感染 , 妊娠 , 外傷或手術所引起
 尿中有過多的酮體
 病徵有腹痛、嘔吐、食慾不振、血壓下降、四肢冰
冷等
 血糖過低
 導致出汗、手抖、心跳加快、頭暈 、神智不清、脾
氣暴躁等症狀
 嚴重者會導致昏迷，必須立刻補充糖分
 血糖過高 ( 高滲透性昏迷 , HHNK, HHS)
 沒遵醫囑用藥
 攝取過多糖份食物 , 水果 , 飲料
 出現口渴、腹部疼痛、呼吸困難、噁心、食欲不振
等症狀

15. 糖尿病與其慢性併發症
大型血管疾病
視網脈病變 比無糖尿病患者高出 2–4 倍冠
工作年紀民眾失明最 狀動脈心臟病 與腦中風的風
見原因 險 ; 百分之 75 病人同時患有高
血壓
腎臟病變
超過百分之四十的洗腎病
人
足部病變包括截肢
最常見的非創傷性節之原
因
勃起障礙
長期的糖尿病患 50%
病人受到影響

16. 糖 尿 病 腎 病 變
 大約有 1/5 ~ 1/4 的尿毒症病患是因為嚴重
糖尿病腎病變引起，在新診斷的非胰島素依
賴型的病人中有 13 ~ 41 % 已有第三期腎病
變。
 十年後這些人有 15 ~ 40 % 會惡化至第四
期腎病變

17. 腎臟的位置
 位於後腹膜腔
 右腎在肝臟下方
 左腎在脾臟下方
 大致在腰椎上段
 成人約 9 到 1 1 公分

18. 腎臟的解剖構造
皮質：腎絲球、腎小管
形成尿液
髓質：腎小管
腎盞、腎盂：收集尿液

19. 腎元的功能
 腎絲球：過濾，只讓小分子（
水、尿素、肌酸酐、電解質）通
過，留下大分子 , 譬如說蛋白質
 腎小管：精細調節體內恆定，
回收有用之小分子如葡萄糖，鈉
，鉀，碳酸根等電解質等。

21. 腎臟的功能
 排泄代謝廢物，形成尿液
 回收可利用之物質
 調節水分、酸鹼值及電解質
 製造紅血球生成素
 分泌腎素，控制血壓

22. 蛋白尿的早期表徵
 尿液會有泡泡持久不散

23. 泡泡尿的原因
 流速太快，解尿太用力
 蛋白尿 ( 白濁 )
 尿道炎
 膀胱直腸漏管
 殘留精液

24. 尿液分析
必須留中段尿液做檢查
避免分泌物混入尿液中

25. 尿液分析
尿蛋白呈陽性常見原因
 尿液未收集好
 尿路感染
 劇烈運動後
 發燒
 腎臟疾患

26. 蛋白尿的症狀及表現
 因蛋白尿嚴重程度 , 可從無症狀到嚴重
水腫
 尿中有泡泡 ( 但尿有泡泡不一定是蛋白
尿)
 嚴重蛋白尿時會合併高血脂
 可能有高血壓
 嚴重腎功能不正常 , 尿毒症狀
 其他相關疾病的表現

27. 腎臟疾病的症狀 (1 )
 可能有血尿
肉眼可見之明顯血尿或僅有輕微血尿需
顯微鏡下才可見到
 可能有蛋白尿
排尿之後可發現尿液有許多泡泡形成

28. 腎臟疾病的症狀 (2)
 可能有水腫
因蛋白質大量流失而使血清白蛋白低
下，造成水分鬱積。常見於眼皮足踝。
 可能有高血壓
因水分、鹽分鬱積，另一方面因腎功能
不全，使血壓升高

29. 腎臟疾病的症狀 (3)
 腰痛
通常不會發生。
 非特異性症狀
發燒、關節痛、皮疹、、、等，是一種
警訊。
 腎功能
變壞速度不一，也可能不變差或回復正
常。

30. 腎病變的自然病程
分成五期
率腎 每
絲 日
蛋
球 白
過 質
濾 排
出
量

31. 發展時程
腎 量每
功 日
能 蛋
下 白
降 質
百 漏
分 出
率
糖尿病罹患時間

32. 第一期 ( 初期糖尿病 )
1. 高於正常範圍的腎絲球過濾率，以應付
如洪水般的血糖，盡其可能維持血糖接近
正常範圍 ( 身體恆定機制 ) 。
2. 通常腎絲球過濾率大於每分鐘 90c.c. 同
時雙側腎臟 ( 實質 ) 腫大。

33. 第二期 ( 發展中的糖尿病 )
1 . 臨床上屬於沉潛期，持續高過濾與實質肥
大。
2. 腎絲球過濾率逐漸掉回正常值，但由於腎
絲球受損，少量的尿蛋白會在尿中出現 ( 微
量蛋白 ); 此時腎絲球過濾率每分鐘介於
60-89c.c. 之間 .

34. 第三期 ( 顯著蛋白尿期 , 試紙陽性
期)
腎絲球損傷進展到臨床白蛋白尿期 , 腎絲球過濾
率每分鐘 3 0 - 5 9 c . c .
因高級糖化終產物之故導致基底膜增厚
小便試紙蛋白呈陽性反應 , 也就是說一天流失
300 毫克白蛋白。
此期一般來講都會伴隨高血壓的發生。

35. 第四期 ( 晚期糖尿病 )
腎絲球損傷持續進展 , 蛋白的流失越來越多
腎臟過濾能力開始下降 , 血中尿素氮與基酸
酐開始上升。
腎絲球過濾率衰退到每分鐘 15-29c.c. 所有四
期腎病都有高血壓 , 而且很難控制。

36. 第五期 ( 末期腎病 , E S R D )
腎絲球過濾率掉到每分鐘 15c.c. 以下 ,
此時病人須洗腎或換腎。

37. 美國糖尿病醫學會 ADA 與加拿大糖
尿病醫學會 CDA 建議的尿液白蛋白
排出量
尿液蛋白試 尿液白蛋白清 24 小時尿液總
紙 Dipstick 除率 ACR 白蛋白流失量
每毫墨爾有幾毫克
正常 無 <2.0( 男 ) <30mg/day
<2.8( 女 )
微蛋白尿期 無 20-20.0( 男 ) 30-300mg/day
2.8-28( 女 )
顯著腎病變 有 >20( 男 ) >300mg/day
期 >28( 女 )

38. 治療與處置
有微量蛋白存在時就是治療的開始 :
 微量蛋白的存在意味著腎絲球內部壓力太大 , 必須使用血
管增壓素轉化酶抑制劑 (ACE Inhibitor) 改善絲球體內部壓
力 , 降低絲球體損傷。
 血壓必須降到 130/80 毫米汞柱以下 .
 糖化血色素必須降到 6.5% 以下 .
 早期腎病變每日蛋白質的攝食量必須控制在每公斤體重
0.8-1.0 克以內 ; 至於晚期腎病變應控制到每公斤體重 0.8
公克以下。
 血脂控制，戒菸，使用低劑量阿斯匹靈也有幫助。
 當腎絲球過濾率降到每分鐘 60c.c. 以下時，應考慮尋找腎
臟科醫師幫助。

39. 如何預防腎病變或延緩
腎病變的進展
 美國大型研究 DCCT 與英國長期前瞻性研究
UKPDS 指出 : 將血糖控制到正常範圍可以有
效延緩微量蛋白之發生 , 以及從微量蛋白進展
到巨觀白蛋白。
 英國長期前瞻性研究 UKPDS 指出降低血壓可
有減少腎病變的發生。 (UKPDS-1998)
 根據美國糖尿病控制與併發症試驗的研究結果
(DCCT-1993), 積極控制血糖減少了 4 0 %
微量白蛋白的發生；也降低了 5 0 % 巨觀
蛋白尿的出現。