CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC

1. CRRT trong sốc
nhiễm trùng
Bs. Võ Thành Luân
Khoa Nhiễm BV NĐ2

2.  Tổn thương thận cấp gây ra do nhiễm trùng huyết (Sepsis-induced acute kidney injury (SI-
AKI)) được xem là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương thận cấp trong ICU
 SI-AKI ảnh hưởng đến gần 50% bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng với 15-20% người
trong số họ cần phải điều trị thay thế thận
 SI-AKI liên quan đến những kết cục bất lợi trước mắt và lâu dài bao gồm sự phát triển bệnh
thận mạn tính và tăng nguy cơ tử vong
 Tỷ lệ tử vong liên quan đến SI-AKI vẫn ở mức cao đáng kể , với 50-60% bệnh nhân nhận liệu
pháp thay thế thận tử vong.
CRRT for sepsis-induced acute kidney injury
2018 YEAR Wolters Kluwer Health
Tổn thương thận cấp do sốc nhiễm trùng ( SI-AKI)

3. Những câu chuyện
xoay quanh CRRT
trong sốc NT
Sinh lý bệnh của
đáp ứng miễn dịch
trong nhiễm trùng
huyết
Khi nào kết
thúc CRRT
Mode lọc/
liều lọc
Khi nào bắt đầu
CRRT
Các loại
màng lọc hiện
nay

8. Độ thanh thải của thận so với CRRT
4/15/19 8

9. 4/15/19 9
Meta-analysis suggests that the only potentially effective BPT for the
treatment of sepsis are plasma exchange or haemoadsorption.
Honore et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:56 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0530-

10. Hiện nay (2020) chưa có bằng chứng dùng các
phương thức thay thế thận (CRRT) để giải
quyết cơn bão cytokine cho trẻ em.
4/15/19 10

11. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock: 2016
P. RENAL REPLACEMENT THERAPY
1. Thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng được sử dụng ở bệnh
nhân nhiễm trùng huyết có tổn thương thận cấp ( khuyến cáo yếu,
bằng chứng trung bình)
2. Sử dụng CRRT để kiểm soát cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm
trùng huyết có huyết động không ổn định ( khuyến cáo yếu, bằng
chứng yếu)

12. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock: 2016
P. RENAL REPLACEMENT THERAPY
3. Không sử dụng CRRT ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và tổn
thương thận cấp vì tăng creatinine hoặc thiểu niệu mà không có
những chỉ định bắt buộc của lọc máu ( khuyến cáo yếu, bằng
chứng thấp)

13. • No specific randomized trials of CRRT use in pediatric sepsis have been
performed.
• Investigators in pediatric settings have reported that the use of high flux flow
rate CRRT, with concomitant fresh frozen plasma, antithrombotic protein C
infusion, or in combination with plasma exchange on ECMO has been
associated with reduced inotrope/vasopressor requirements in children with
refractory septic shock and purpura (4, 371–376).
American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal
Septic Shock 2017

14. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

15. AKIKI trial 2016
CRRT sớm
311
CRRT muộn
308
Đa trung tâm (31 trung tâm)
Pháp
Sep 2013-Jan 2016
AKI KDIGO giai đoạn 3
2/3 các bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Thở máy và/ hoặc có dùng vận mạch
Điều kiện CRRT: eGFR< 30ml/phút
Trong vòng 6 giờ khi chẩn đoán
AKI giai đoạn 3 theo KDIGO
Có 1 trong các điều kiện:
• BUN > 112mg/dL
• K+/máu>6mmol/L
• pH < 7,15
• Phù phổi cấp
• Thiểu niệu > 72 giờ
Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

16. Tỉ lệ tử vong 2 nhóm
Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

17. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

18. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết liên quan catheter
Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

19. Kết cục
• Số BN được CRRT nhóm “CRRT sớm” gấp đôi nhóm “CRRT muộn”.
• Không khác biệt tử vong 2 nhóm ở ngày 60.
• 30,8 % bệnh nhân trong nhóm “muộn” tự phục hồi chức năng thận
mà không cần CRRT.
• Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter cao hơn ở nhóm CRRT
sớm.
Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33

20. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42

21. IDEAL-ICU trial 2018
CRRT sớm
246
CRRT muộn
242
Đa trung tâm (29 trung tâm)
Pháp
July 2012-Oct 2016
AKI nặng (RIFLE “F”)
Giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn
(trong vòng 48 giờ đầu sau khi dùng vận mạch)
Điều kiện CRRT
Trong vòng 12 giờ AKI giai đoạn
RIFLE ”F”
Sau 48 giờ AKI giai đoạn RIFLE
”F”, trừ khi thận tự hồi phục hoặc
có 1 chỉ định cấp cứu:
• K> 6.5mmol/L
• pH<7,15
• Quá tải dịch
Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42

22. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42

23. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42

24. Kết cục
• Số BN được CRRT nhóm “sớm” nhiều hơn 1,6 lần nhóm “muộn”.
• Nghiên cứu phải ngưng sớm vì không có khác biệt tỉ lệ tử vong ở
ngày 180 (mục tiêu ban đầu 864 bệnh nhân).
• Trong nhóm “CRRT muộn”, 29% bệnh nhân tự phục hồi thận mà
không cần CRRT.
Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42

25. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury - N Engl J Med 2020;383:240-51.

26. STARRT-AKI trial 2020
CRRT thật sớm
1465
CRRT tiêu chuẩn
1462
Đa trung tâm (168 trung tâm)
15 Quốc gia
10/2015-09/2016, tử vong sau 90 ngày
Nhiễm trùng huyết
Sốc nhiễm trùng
Dùng vận mạch
Bệnh thận mạn
Tăng huyết áp
58,4%
43,7%
68,8%
44,9%
55,6%
57%
44%
72%
42,8%
56,3%
Điều kiện CRRT
CRRT sớm trong vòng 12 giờ khi
có AKI giai đoạn 1-3 KDIGO
CRRT khi AKI kéo dài > 72 giờ
hoặc có 1 trong các điều kiện:
• K> 6 mmol/L
• pH<7,2/Bicacbonat <12
• Quá tải dịch gây SHH

29. Kết cục
• Không có khác biệt về tử vong ở 2 nhóm “lọc rất sớm” và “lọc
chuẩn”.
• Trong nhóm “CRRT chuẩn”, 38.2% bệnh nhân tự phục hồi thận mà
không cần CRRT.
• Tỉ lệ biến chứng do kỹ thuật CRRT và tỉ lệ nhiễm trùng do
catheter ở nhóm “lọc rất sớm” nhiều hơn nhóm “lọc chuẩn”

30. Nghiên cứu trong tương lai
AKIKI 2
• RCT đa trung tâm
• Mẫu nghiên cứu 810 BN
• Mục tiêu so sánh “lọc muộn” và “lọc rất muộn” bệnh nhân nặng nằm
ICU (không rõ có sốc nhiễm trùng không)

31. Nghiên cứu trong
tương lai

32. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock: 2020
71. Khuyến cáo CRRT để ngừa hoặc giải quyết tình trạng quá tải dịch
ở trẻ sốc nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan mà không đáp ứng với hạn
chế dịch và thuốc lợi tiểu (khuyến cáo yếu, bằng chứng rất thấp)
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ
Dysfunction in Children 2020-DOI: 10.1097/PCC.0000000000002198

33. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock: 2020
72. Không khuyến cáo CRRT thể tích cao (≥ 35ml/kg) - Nghĩa là CRRT
với liều chuẩn 25-30ml/kg - cho các trường hợp sốc nhiễm trùng hoặc
tổn thương đa cơ quan cần thay thế thận (khuyến cáo yếu, bằng
chứng thấp)
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ
Dysfunction in Children 2020-DOI: 10.1097/PCC.0000000000002198

34. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis
and Septic Shock: 2020
73. Sử dụng ECMO TM-TM ở trẻ em PARDS liên quan nhiễm trùng và
giảm oxy máu kháng trị.
74. Sử dụng ECMO TM-ĐM như một biện pháp cứu vãn ở trẻ em sốc
NT nếu kháng trị với tất cả những điều trị khác.
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ
Dysfunction in Children 2020-DOI: 10.1097/PCC.0000000000002198

35. Kết luận
• CRRT không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm
trùng không kèm AKI.
• CRRT không giúp cải thiện tử vong khi “lọc sớm” cho bệnh nhân
sốc nhiễm trùng kèm AKI  cân nhắc CRRT khi có chỉ định cấp
cứu thay thế thận ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (nghĩa là chỉ
CRRT do có chỉ định của AKI).

36. Kết luận
• Hiện tại thế giới không còn sử dụng CRRT cho bệnh nhân sốc nhiễm
trùng không kèm AKI.
• SSC 2020 cho trẻ em: chỉ CRRT với mục đích giải quyết tình trạng quá
tải dịch không đáp ứng điều trị lợi tiểu hoặc có chỉ định cấp cứu do
thận.
• Cần cân nhắc chỉ định CRRT ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng để tránh lãng
phí tiền và nhân lực y tế.

37. Thank you
for your
attention !