CÁC PHƯƠNG THỨC LỌC MÁU LIÊN TỤC CRRT MODE

1. CÁC PHƯƠNG THỨC
LỌC MÁU LIÊN TỤC
(CRRT MODE)
BS CKII PHAN THỊ XUÂN
KHOA HSCC-BV CHỢ RẪY

2. Mục tiêu bài giảng
Nắm vững 4 phương thức lọc máu liên tục cơ
bản (mode CRRT) về:
• Cơ chế lọc máu
• Chỉ định
• Cài đặt

3. SCUF: Slow Continuous UltraFiltration
(siêu lọc liên tục chậm)
CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration
(siêu lọc máu TM – TM liên tục)
CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemodialysis
(thẩm tách máu TM – TM liên tục)
CVVHDF: Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
(thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục)
CÁC PHƯƠNG THỨC LỌC MÁU LIÊN TỤC

4. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
Blood flow
• Là tốc độ dòng máu từ cơ thể bn đi vào hệ
thống CRRT
• Viết tắt: QB hoặc Qb
• Đơn vị ml/phút
• Cài đặt: 100 – 200 ml/phút, tuỳ theo tình
trạng huyết động của bn, càng cao thì tốc độ
thanh lọc chất hoà tan càng cao, nhưng nguy
cơ tụt huyết áp

5. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
Tốc độ dịch lọc
• Dialysate: dịch thẩm tách, sử dụng khi dùng
dịch lọc cho cơ chế khuếch tán.
• Replacement (máy Prismaflex), Substitution
flow (máy Diapact): dịch thay thế, sử dụng
khi dùng dịch lọc cho cơ chế đối lưu.
• Đơn vị ml/giờ

6. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
Pt fluid removal (máy Prismaflex)
UF rate (ultrafilttration rate, máy Diapact)
• Là tốc độ rút dịch từ bn
• Đơn vị ml/giờ
• Cài đặt tuỳ thuộc vào tình trạng bn: có bị
thừa dịch hay thiếu dịch, và lượng dịch nhập
- xuất trong ngày (bilan xuất - nhập).

7. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
Ví dụ về cài đặt tốc độ rút dịch
Pt fluid removal (máy Prismaflex)
UF rate (máy Diapact)
• VD1: bn không thừa hoặc thiếu dịch
Nhập: ăn uống 1,5 L + dịch TTM là 2,2 L/ ngày
+ nội sinh 0,3L = 4 L
Xuất: phân: 0,6 L/ngày, tiểu: 0,5 L, nước mất
không nhận biết: 0,5 L/ngày = 1,6 L
-> cài đặt tốc độ rút dịch là: (4 – 1,6L) : 24 giờ
= 100ml/giờ.

8. Nước mất không nhận biết: mất qua da và hơi
thở
• # 600 – 900 mL/ngày
• Sốt 1oC: mất thêm 10%
• Bn thở máy (sử dụng máy làm ẩm hoặc mũi
nhân tạo HME): tính lượng nước mất không
nhận biết = 2/3 bn không thở máy

9. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
Ví dụ về cài đặt tốc độ rút dịch
Pt fluid removal (máy Prismaflex)
UF rate (máy Diapact)
• VD2: bn thừa khoảng 3 lít dịch
Nhập: ăn uống 1,5 L + dịch TTM là 2,2 L/ ngày
+ nội sinh 0,3 L = 4 L
Xuất: phân 0 ml/ngày, tiểu: 0,5L, nước mất
không nhận biết: 0,5 L/ngày = 1 L
-> cài đặt tốc độ rút dịch là 250ml/giờ. Có thể
cài tốc độ rút dịch cao hơn, sau đó giảm.

10. MỘT SỐ THÔNG SỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÀI ĐẶT MODE CRRT
• Effluent: dịch thải, là tổng của: dịch thẩm tách
+ dịch thay thế + dịch rút từ bn.
Đơn vị: ml/giờ
• Liều của CRRT được tính trên dịch thải
đơn vị là ml/kg/giờ
bn béo phì được tính theo cân nặng điều
chỉnh:
adjusted BW = IBW + 0.4(TBW – IBW)
TBW: cân nặng thực tế
IBW: cân nặng lý tưởng

11. SCUF
(slow continuous ultrafiltration)
• Cơ chế chủ yếu là siêu lọc (sự di chuyển của
nước qua màng bán thấm do sự chênh lệch áp
suất, ultrafiltration), không có đối lưu (chất hoà
tan trôi theo sự di chuyển của nước, convection)
nên không có tác dụng đáng kể lên các chất
tan trong huyết tương.
• Không sử dụng dịch thay thế, thẩm tách
• Tốc độ rút nước có thể đến 2 lít/ giờ
• Chỉ định: quá tải dịch kháng với điều trị lợi tiểu ở
bn suy tim ứ huyết

13. SCUF
(slow continuous ultrafiltration)
Cài đặt:
• Cài tốc độ máu (blood flow): 100 ml/phút
• Cài tốc độ rút dịch: tuỳ lượng dịch thừa
Pt fluid removal (máy Prismaflex)
UF rate (máy Diapact)

14. CVVH
(Continuous Veno-Venous Hemofiltration)
• Thải trừ các chất hoà tan bằng cơ chế đối lưu.
• Dịch thay thế được bù trước hoặc sau màng lọc
• Lọc các chất có TLPT nhỏ đến lớn
• Độ thanh lọc tuỳ thuộc vào kích thước chất hoà
tan, tốc độ siêu lọc, loại màng lọc
• Chỉ định ở bn suy thận, bn cần lọc các cytokin,
các hóa chất trung gian, các độc chất... có TLTP
nhỏ đến lớn (sốc NT, viêm tuỵ cấp, ong đốt...)

15. • Nước được lọc qua màng do có sự chênh lệch áp suất (siêu lọc),
nước mất đi phải được bù lại gọi là dịch thay thế.
• Chất hoà tan trôi theo dòng nước (cơ chế đối lưu)
• Lọc chất có kích thước phân tử nhỏ đến lớn (< 50.000 dalton)
CVVH

16. PHÂN LOẠI CÁC CHẤT THEO TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ
Daltons
NHỎ
TRUNG BÌNH
LỚN

17. Trọng lượng phân tử các cytokin

18. 306100135
CVVH
Return Pressure Air Detector
Return Clamp
Patient
Access Pressure
Effluent Pump
Syringe Pump
Filter Pressure
Hemofilter
Pre
Post
Post
Replacement Pump
Replacement Pump Pre Blood Pump
Effluent Pressure
DỊCH BÙ
TRƯỚC MÀNG
DỊCH BÙ
SAU MÀNG
DỊCH THẢI

19. CVVH
(Continuous Veno-Venous Hemofiltration)
Bù dịch trước màng vs sau màng
• Bù dịch trước màng làm giảm hiệu quả màng lọc
• Bù dịch sau màng gây cô đặc máu và giảm tuổi
thọ màng. Hiệu quả cao hơn bù dịch trước
màng 13%.

20. Hct 30% Hct 60%
Lưu lượng dòng máu
(Blood flow)
QB 150 mL/phút
Lưu lượng dòng máu
(Blood flow)
100 mL/phút
QUF tốc độ siêu lọc 50 mL/phút = 3 L/giờ #
Dịch thải = dịch thay thế (replacement rate) + dịch rút (Pt Fluid removal) = 3 L / giờ
CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )
Tốc độ dịch thay thế lớn sẽ gây cô đặc máu trong màng lọc
➔ nhanh đông màng
CHÚ Ý NGUY CƠ ĐÔNG MÀNG SỚM

21. VD: Hct = 35%
QB lưu lượng máu = 200 mL/p
•QUF tốc độ siêu lọc = 30 mL/p
=> FF = 23%
•QUF = 35 mL/p
=> FF = 27% nguy cơ đông màng sớm
Để tránh đông màng sớm phải tính phân suất lọc
(Filtration Fraction), để tránh đông màng sớm < 25%
CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )

22. CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )
CVVH post dilution
Blood flow: 180 ml/min
Replacement: 2500 ml/h
Pt fluid removal: 200 ml/h
Hct 38%
Hỏi: với cài đặt như trên có nguy cơ đông
màng sớm không?

23. QB = 150mL/p
QUF = 30mL/p
QR = 30 mL/p
[U]
VD:
[U] nồng độ urea trong máu = 40 mmol/L
[UF] nồng độ urea trong dịch thải = 40 mmol/L
K = QUF x [UF]/[U] = 30 mL/p
HIỆU QUẢ CAO HƠN BÙ DỊCH TRƯỚC MÀNG
K : Độ thanh thải UREA
CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )

24. QB = 150mL/p
QUF = 30 mL/p
QR = 30 mL/p
[U]
VD
[U] nồng độ urea trong máu = 40 mmol/L
[UD] = [UF] nồng độ urea trong dịch thải = 33,3 mmol/L
K = QUF x [UF]/[U] x QBW/(QBW+QR) = 21,2 mL/p
[UD]
CVVH BÙ DỊCH TRƯỚC MÀNG
(PRE-DILUTION )

25. CVVH
Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100 - 200 ml/phút
• Chọn bù dịch trước màng, hoặc sau màng
(máy Diapact) hoặc cả hai (máy Prismaplex)
• Tốc độ dịch thay thế: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng 25 – 200 (?) ml/kg/giờ
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể tích dịch cơ thể, tuỳ
dịch xuất-nhập.

26. CVVHD
(Continuous Venovenous Hemodialysis)
• Thải trừ chất tan bằng cơ chế khuếch tán.
• Dịch thẩm tách di chuyển ngược chiều với máu
trong quả lọc tạo sự chênh lệch nồng độ của
chất hoà tan và tăng hiệu quả khuếch tán.
• Hiệu quả với các chất có TLPT nhỏ
• Không có hiện tượng cô đặc máu: thời gian sử
dụng màng lọc lâu hơn
• Chỉ định cho bn suy thận và ngộ độc các chất có
trọng lượng phân tử nhỏ.

27. • Chất hoà tan được lọc bằng cơ chế khuếch tán
• Dịch thẩm tách di chuyển ngược chiều với dòng máu
• Lọc chất có kích thước phân tử nhỏ (< 500 dalton)
CVVHD

28. PHÂN LOẠI CÁC CHẤT THEO TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ
Daltons
NHỎ
TRUNG BÌNH
LỚN

29. 306100135
CVVHD
Return Pressure Air Detector
Return Clamp
Access Pressure
Blood Pump
Syringe Pump
Filter Pressure
Hemofilter
Patient
Effluent Pump
Dialysate Pump Pre Blood Pump
BLD
Effluent Pressure
Dịch thẩm tách
đi ngược chiều
với dòng máu
trong quả lọc
DỊCH THẢI

30. CVVHD
Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100 - 200 ml/phút
• Tốc độ dịch thẩm tách: 25 – 30 ml/kg/giờ
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể tích dịch cơ thể, tuỳ
dịch xuất-nhập.

31. CVVHDF
(Continuous Venovenous Hemodiafiltration)
• Thải trừ chất hoà tan bằng cơ chế khuếch tán
và đối lưu.
• Lọc được các chất có TLPT nhỏ đến lớn.
• Sử dụng cả dịch thay thế và dịch thẩm tách.
• Sử dụng ở bn suy thận có mức độ dị hoá cao,
những bn cần lọc các cytokin, các hóa chất
trung gian, các độc chất... có TLTP nhỏ đến lớn

32. 306100135
CVVHDF
Return Pressure Air Detector
Return Clamp
Access Pressure
Blood Pump
Syringe Pump
Filter Pressure
Hemofilter
Patient
Effluent Pump
Dialysate Pump Pre Blood Pump
BLD
Effluent Pressure
Dịch thẩm tách
đi ngược chiều
với dòng máu
trong quả lọc
DỊCH THẢI
Bù dịch trước màng
Pump

33. CVVHDF
Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100 - 200 ml/phút
• Chọn bù dịch trước màng, hoặc sau màng
hoặc cả hai (tuỳ máy lọc máu)
• Tốc độ dịch thay thế: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng.
• Tốc độ dịch thẩm tách: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng.
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể tích dịch cơ thể, tuỳ
dịch xuất-nhập.

34. CVVH ?
CVVHD ?
CVVDHF ?

35. Điều trị bằng lọc máu tại ICU-bv Chiba, Nhật
Acute Blood Purification, Claudio Ronco, Hiromichi Suzuki, Hiroyuki Hirasawa, Karger, 2010.

36. PHÂN TÍCH GỘP SO SÁNH GIỮA
CÁC PT SIÊU LỌC MÁU VÀ THẨM TÁCH

37. So sánh hiệu quả giữa
siêu lọc máu với thẩm tách lên tỉ lệ tử vong
KL từ phân tích gộp:
•Ít nghiên cứu RCT
về vấn đề này.
•Không khác biệt về
tỉ lệ tử vong.
Friedrich et al. Critical Care 2012,
16:R146

38. Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146
Sự thanh thải các chất có TLPT nhỏ và lớn

39. Sự thanh thải các chất có TLPT nhỏ và lớn
Kết luận từ phân tích gộp:
• Sự thanh lọc các chất có TLPT nhỏ (urea,
phosphate, creatinine): tương tự giữa siêu lọc và
thẩm tách
• Sự thanh lọc các chất có TLPT lớn đến 20
KDaltons: siêu lọc hiệu quả hơn.
• Sự thanh thải interleukin 6 (IL-6): tương tự giữa các
phương thức.
• Với màng lọc có lỗ lọc lớn (high, 60 kDa, cut-off
filter) siêu lọc làm mất nhiều protein và albumin hơn
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146

40. Thời gian sử dụng màng lọc
So với mode thẩm tách, mode siêu lọc có đời sống màng lọc ngắn hơn.
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146

41. Kết luận từ phân tích gộp:
• Thời gian sử dụng màng lọc với mode siêu
lọc ngắn hơn 33% so với mode thẩm tách.
• Để đạt được sự thanh thải các chất có TLPT
nhỏ bằng nhau, mode siêu lọc cần lượng
dịch lọc lớn hơn.
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146
Thời gian sử dụng màng lọc

42. Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146
TỶ LỆ SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG THỨC CRRT

43. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Sách:
• Acute blood purification (2010) Ronco C, Suzuki H,
Hirasawa H
• Continuous renal replacement therapy (2010), (2016)
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C.
• Hướng dẫn sử dụng máy lọc máu Diapact.
• Hướng dẫn sử dụng máy lọc máu Prismaflex.

44. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN