Downloaded 12 times
![8
เชิงสุ่ม (random error)
5. ร่างแนวทางฯเพื่อตอบค�ำถามทางคลินิกแต่ละข้อ
6. ร่างการให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน และน�้ำหนักของข้อแนะน�ำของแต่ละผลลัพธ์
7. พิจารณาร่วมกันในการให้น�้ำหนักของหลักฐาน
8. เขียนแนวทางการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ฉบับสมบูรณ์
วิธีการคนบทความเพื่อหาแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพ์
ไดมีการคนบทความแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพเผยแพร่ทางวารสารหรือ
โดยองคกรที่นาเชื่อถือทางระบบอิเลคโทรนิก โดยฐานข้อมูลที่ค้นได้แก่
1. ฐานข้อมูล Medline ค้นโดยใช้ PubMed (www.pubmed.com) โดยใช้ค�ำค้น (practice guideline[pt] OR
guideline*[ti]) AND rhinitis[ti] โดยค้นข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 ถึง 31 มกราคม 2554 ได้ 35 บทความ แต่มีบทความที่
ตรง และทันสมัย 6 เรื่อง(11-18) ฐานข้อมูล National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov) ประเทศ
สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นแหล่งข้อมูลสาธารณะของแนวทางเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ โดยใช้ค�ำค้นได้แก่ “allergic rhinitis”
or “nasal allergy”ได้แนวทางเวชปฏิบัติ 57 เรื่อง แต่มีเรื่องที่ตรงกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ 4 เรื่อง(18)
2. ฐานข้อมูล Evidence in Health and Social Care (http://www.evidence.nhs.uk) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลของ
สหราชอาณาจักร ใช้ค�ำค้น “allergic rhinitis”
3. ฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติอื่นๆ ได้แก่ Sign Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.
sign.ac.uk/) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ของสมาคมแพทย์สกอตแลนด์, CMA Infobase: Clinical Practice
Guidelines (CPGs) (http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติเชิง
ประจักษ์ของสมาคมแพทย์แคนาดา และ นิวซีแลนด์ Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz) โดยใช้ค�ำค้น
“allergic rhinitis” แต่ไม่ปรากฏบทความที่เกี่ยวข้องแต่อย่างใด
เมื่อพิจารณาบทความที่ค้นได้ทั้งหมดแล้ว พบว่าบทความที่น�ำมาใช้เพื่อการปรับปรุงในการจัดท�ำแนวทางการ
ตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในคนไทยได้แก่
1. แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย(10)
2. แนวทางการประเมินและรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กส�ำหรับประเทศไทย-2541(19)
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health
Organization, GA(2)LEN and AllerGen)(14)
4. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision.(18)
5. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis.(15)
6. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter(16)
7. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis.(11)](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-8-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 11
- การตรวจทางหู คอ จมูก
• ตรวจโพรงจมูกด้านหน้า อาจพบลักษณะเทอร์บิเนตบวม ซีดหรือม่วงคล�้ำ น�้ำมูกใส แต่ขณะที่ไม่มี
อาการเยื่อบุจมูกอาจจะปรกติ หากมีน�้ำมูกขุ่น เหลืองหรือเขียว ต้องสงสัยภาวะจมูกและไซนัสอักเสบ
จากแบคทีเรียร่วมด้วย บางรายอาจพบริดสีดวงจมูกได้ ตรวจโพรงหลังจมูกอาจพบน�้ำมูก ต่อมแอ
ดีนอยด์ หรือเนื้อเยื่อน�้ำเหลืองโต(lymphoid hyperplasia)
• การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย พิจารณาในรายที่
รักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือสงสัยมีโรคอื่นร่วมด้วย
• ตรวจหู - อาจพบแก้วหูขุ่น น�้ำขังในหูชั้นกลาง หรือมีการยุบตัวของแก้วหู (retraction) จากการ
ท�ำงานบกพร่องของท่อยูสเทเชียนและอาจมีการได้ยินลดลงได้
• ตรวจคอและกล่องเสียง การตรวจบริเวณผนังคออาจพบมีลักษณะตุ่มนูนกระจายทั่วไป (cobble-
stone / granular pharynx) อาจพบการอักเสบของกล่องเสียง หรือมีการบวมของสายเสียงได้ หาก
ผู้ป่วยมีน�้ำมูกไหลลงคอ ซึ่งท�ำให้ไอหรือกระแอมบ่อย
ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดบริเวณหูคอจมูก โดยเฉพาะในจมูกต้องท�ำทุกราย การตรวจ
ร่างกายบริเวณอื่นเช่นตา ผิวหนัง และปอดเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการร่วม
การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality
of evidence]
3. การตรวจพิเศษเพิ่มเติม
3.1 การทดสอบภูมิแพ้ เป็นการตรวจเพื่อยืนยันว่าจมูกอักเสบเกิดจากภาวะภูมิแพ้โดยการตรวจหาปริมาณของ
IgE ซึ่งมีทั้งวิธีทดสอบภูมิแพ้ในกาย (in vivo tests) และวิธีทดสอบภูมิแพ้นอกกาย (in vitro tests)
3.1.1 การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (allergy skin test) เป็นการทดสอบภูมิแพ้ในกายที่ใช้กันมาก
เพื่อดูปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นทันทีโดยอาศัย IgE (immediate hypersensitivity) แต่ต้องท�ำโดยแพทย์เฉพาะทาง
โรคภูมิแพ้, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหูคอจมูก, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินหายใจ, แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ได้ผ่าน
การอบรมมาแล้ว หรือท�ำโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกมาอย่างดีภายใต้การควบคุมของแพทย์ดังกล่าว โดยมีเครื่องมือ
ยาและบุคลากรที่สามารถให้การช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วย(resuscitation)ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง (severe
anaphylaxis)
การตรวจท�ำได้หลายวิธีทั้งการขูด(scratchtests), แปะ (patchtests), ฉีดเข้าในผิวหนัง(intradermal/intra-
cutaneous tests) แต่วิธีที่นิยมมากที่สุดคือ วิธีสะกิด (prick tests) ซึ่งท�ำได้ง่ายและมีความน่าเชื่อถือสูง โดยใช้น�้ำยาที่ใช้](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-11-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 13
การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แนะน�ำให้อาศัยทั้งจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบภูมิแพ้
อาจใช้การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง, in vitro tests หรือ nasal provocation tests ประกอบกัน ที่เรียกว่า “the composite
gold standard”(27)
- Nasal cytology and histology ส่วนมากใช้ในงานวิจัย แต่ในกรณีที่เป็นหวัดเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากการอักเสบ
ติดเชื้อ และเมื่อท�ำการทดสอบภูมิแพ้ที่ผิวหนังทั้ง 2 วิธีดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่พบมีปฏิกิริยาที่เป็นบวก
เกิดขึ้น ให้พิจารณาท�ำ nasal cytology เพื่อช่วยหาสาเหตุอื่นที่ท�ำให้เกิดอาการหวัดเรื้อรัง เช่น non-allergic
rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES), infectious rhinitis เป็นต้น
- Nasal endoscopy ช่วยในการตรวจโพรงจมูกส่วนหลังและบริเวณ middle meatus ซึ่งอาจพบหนองหรือ
ริดสีดวงจมูกที่มีขนาดเล็กๆได้
- การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาเฉพาะรายที่สงสัยว่ามีโรค
ไซนัสอักเสบหรือโรคอื่น และยังมีปัญหาในการวินิจฉัย
- Mucociliary function test มีประโยชน์น้อยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่อาจช่วยในการวินิจฉัย
เบื้องต้นในเด็กที่มีน�้ำมูกไหลเรื้อรังและสงสัยกลุ่มอาการที่มีขนกวัดท�ำงานผิดปรกติ(immotileciliasyndrome)
- Nasal airway assessment มีหลายวิธีเช่น rhinomanometry, acoustic rhinometry แต่ที่นิยมท�ำมากขึ้นคือ
peak nasal inspiratory flow เนื่องจากท�ำได้ง่าย รวดเร็ว ราคาถูก(29-32) สามารถท�ำการตรวจซ�้ำได้ และมี
ความสัมพันธ์กับอาการและการตรวจวิธีอื่น
- Olfactory tests มีทั้งตรวจการแยกกลิ่น (odour discrimination) การระบุกลิ่น (odour identification) และการ
วัดระดับการรับกลิ่น (odour threshold) ในการตรวจควรเลือกกลิ่นที่คนไทยคุ้นเคยมาใช้ทดสอบจะท�ำให้ผล
การตรวจน่าเชื่อถือกว่า
ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการตรวจพิเศษ
1. การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ควรท�ำในผู้ป่วยที่มีประวัติสงสัยว่าจะเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และมีอาการ
ปานกลางถึงรุนแรงหรือผู้ป่วยต้องการทดสอบหรือผู้ป่วยที่ต้องการรักษาด้วยวัคซีน (allergen immunotherapy,
อิมมูนบ�ำบัด)
วิธีที่แนะน�ำคือ วิธีสะกิด ส�ำหรับการฉีดเข้าในผิวหนังให้ท�ำเฉพาะราย ที่ท�ำการทดสอบโดยวิธีสะกิดแล้วได้
ผลลบ
2. การตรวจหา serum-specific IgE เนื่องจากค่าใช้จ่ายสูง จึงควรพิจารณาท�ำเฉพาะรายที่ไม่สามารถท�ำการ
ทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังได้
3. การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาท�ำเฉพาะรายที่สงสัยว่าอาจมี
ไซนัสอักเสบร่วมด้วยและมีปัญหาในการวินิจฉัย
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality of
evidence]](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-13-320.jpg)
![20
การรักษา
หลักในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย ได้แก่
• การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในเรื่องการดูแลรักษาสุขภาพตนเอง
(patient education & general health measures)
• การก�ำจัดหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคาย/การควบคุมสิ่งแวดล้อม
(allergen avoidance and environmental control)
• การรักษาด้วยยา (pharmacotherapy)
• การรักษาด้วยวัคซีน (allergen immunotherapy)
การก�ำจัดหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคาย/การควบคุมสิ่งแวดล้อม
(Allergen avoidance and environmental control)
การใช้เครื่องกรองอากาศ high efficiency particulate air filters กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
การวิเคราะห์แบบอภิมาน (meta-analysis) เกี่ยวกับการลดสารก่อภูมิแพ้จากไรฝุ่นด้วยเครื่องกรองอากาศ
high efficiency particulate air filters (HEPA filters) พบว่าบางงานวิจัยให้ผลบวกในเรื่องการลดลงของสารก่อภูมิแพ้ใน
อากาศ อาการคัดแน่นจมูกตลอด 24 ชั่วโมงดีขึ้น การระคายเคืองต่อตาลดลง แต่ความรู้สึกของผู้ป่วยไม่แตกต่างกัน(122)
ส่วนบางงานวิจัยไม่เห็นผลในแง่บวก โดยงานวิจัยทั้งหมดที่น�ำมาทบทวนมีระดับความน่าเชื่อถือน้อยเนื่องจากมีผู้เข้าร่วม
วิจัยน้อย การออกแบบการทดลองไม่ดี และการติดตามผลใช้เวลาสั้นเพียง 2-4 สัปดาห์(123)
สรุปการใช้เครื่องกรองอากาศ high efficiency particulate air filters ไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่เพียงพอในการช่วยลด
ปริมาณสารก่อภูมิแพ้และลดอาการทางจมูกในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำมาก [weak recommendation, very low quality
of evidence]
ผ้าปูที่นอนกันไรฝุ่นกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
การใช้ผ้าปูที่นอน ปลอกหมอนกันไรฝุ่น และการซักผ้าในน�้ำร้อน 55-60 o
C เป็นประจ�ำช่วยลดปริมาณสารก่อ
ภูมิแพ้ของไรฝุ่นได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่ไม่ช่วยให้อาการแสดงทางคลินิกของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น (124-125)
การใช้ผ้าปูที่นอนและปลอกหมอนกันไรฝุ่นโดยไม่ได้ท�ำความสะอาดเป็นประจ�ำอาจไม่สามารถลดปริมาณสารก่อภูมิแพ้
ของไรฝุ่นได้ (124)](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-20-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 21
สรุปการใช้ผ้าคลุมกันไรฝุ่นไม่สามารถลดอาการทางจมูกในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่ลดปริมาณสารก่อภูมิแพ้
ของไรฝุ่นได้
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [weak recommendation, high quality of
evidence]
การก�ำจัดแมลงสาบและโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
จากการวิจัยโดยใช้กับดักแมลงสาบที่มียาฆ่าแมลงและใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงเป็นระยะเปรียบเทียบกับ
การใช้กับดักแมลงสาบที่ไม่มียาฆ่าแมลงในที่อยู่อาศัย ท�ำในบริเวณห้องนอน ห้องนั่งเล่นและห้องครัว พบว่าสามารถลด
จ�ำนวนแมลงสาบได้ทั้งคู่ แต่กลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลงและใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงสามารถท�ำให้ระดับสารก่อ
ภูมิแพ้จากแมลงสาบชนิด Blatella germanica (Bla g 1) ลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ในบริเวณห้องนอน ห้องนั่งเล่น
และห้องครัว และอยู่ในระดับที่ต�่ำกว่า sensitization threshold และ asthma threshold(126)
นอกจากนี้มีการศึกษาเพิ่มเติมต่อในภายหลัง โดยแยกกลุ่มวิจัยเป็นกลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลง กลุ่มที่ใช้
บริการบริษัทก�ำจัดแมลง และกลุ่มที่ใช้กับดักแมลงสาบเพียงอย่างเดียว พบว่ากลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลงสามารถลด
จ�ำนวนแมลงสาบได้มากกว่าอีกสองกลุ่มอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ ยังสามารถลดระดับสารก่อภูมิแพ้จาก
แมลงสาบ (Bla g 1) ได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติเช่นกัน ส่วนกลุ่มที่ใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงได้ผลไม่แตกต่างจากกลุ่ม
ที่ไม่ได้ใช้บริการแต่อย่างใด(127)
สรุปวิธีก�ำจัดแมลงสาบที่ได้ผลดีที่สุดในการลดจ�ำนวนและปริมาณสารก่อภูมิแพ้แมลงสาบคือใช้กับดักที่มียา
ฆ่าแมลงสาบ
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง [weak recommendation, moderate
quality of evidence]
การป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
เด็กที่เกิดจากบิดามารดาที่เป็นโรคภูมิแพ้ (Atopy) มีโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้สูงกว่าเด็กที่เกิดจากบิดามารดาที่
ไม่มีประวัติเป็นโรคภูมิแพ้ ดังนั้นการป้องกันในเด็กกลุ่มเสี่ยงจึงเป็นสิ่งส�ำคัญ
การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาเพียงอย่างเดียวในช่วง 3 เดือนแรกในเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้พบว่าไม่สามารถ
ป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้(128)
มีการศึกษาโดยให้มารดาที่ตั้งครรภ์โดยที่ตนเองหรือสามีเป็นโรคภูมิแพ้ควบคุมอาหารช่วงไตรมาสสุดท้าย
ของการตั้งครรภ์โดยการหลีกเลี่ยงนมวัว ผลิตภัณฑ์จากนมวัว ไข่ ผลิตภัณฑ์จากถั่ว ภายใต้การดูแลของนักโภชนาการ
และมีการให้วิตามินและแคลเซียมเสริมทดแทน หลังคลอดทารกได้รับนมมารดาเพียงอย่างเดียวในช่วง 12 เดือนแรก
หรือให้นมกลุ่ม hydrolyse formula หากไม่สามารถให้นมมารดาได้ เริ่มให้อาหารพวกผักและข้าวช่วงอายุ 6-12 เดือน](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-21-320.jpg)
![22
เริ่มให้นมวัว ถั่วเหลือง ข้าวโพดตอนอายุ12-18 เดือน, ไข่ไก่ตอนอายุ 24 เดือน, ถั่วและปลาช่วงอายุ 36 เดือน พบว่าการ
เกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ไม่ได้แตกต่างจากเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้ที่ไม่ได้รับการควบคุมอาหาร(129)
แต่อีกการศึกษาโดยการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาเพียงอย่างเดียวเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหรือให้นม
hypoallergenic formula ทดแทนในกรณีที่ไม่สามารถให้นมมารดาได้ ร่วมกับการหลีกเลี่ยงอาหารจ�ำพวก นมวัวและ
ผลิตภัณฑ์จากนมวัวไข่เนื้อปลาก่อนขวบปีแรกและท�ำการควบคุมสิ่งแวดล้อมที่ทารกอาศัยอยู่โดยการใช้เครื่องนอนกัน
ไรฝุ่นดูดฝุ่นเป็นประจ�ำซักเครื่องนอนและพรมทุกสัปดาห์พบว่าเด็กที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้จะมีsensitizationrate
ตอนอายุขวบปีแรกต�่ำกว่าเด็กกลุ่มเสี่ยงที่ไม่ได้ควบคุมปัจจัยข้างต้นอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ(130)
และมีงานวิจัยที่คล้าย
กันพบว่าลดการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จนถึงอายุ 8 ปีได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ(131)
นอกจากนี้มีงานวิจัยพบว่าเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้ที่สัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้จากไรฝุ่นในระดับสูงตั้งแต่อายุ
2-3 เดือนแรกมีโอกาสเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ตอนช่วงอายุ 7 ปี มากกว่าปรกติ 2.3 เท่า(132)
สรุป มีหลักฐานแน่ชัดว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพียงอย่างเดียวไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบ
ภูมิแพ้ในเด็กที่มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [weak recommendation, high quality of
evidence]
แต่การลดการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ในวัยเด็กโดยใช้หลายวิธีร่วมกันสามารถป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบ
ภูมิแพ้ได้
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง [strong recommendation, moderate
quality of evidence]
การรักษาด้วยยา
ยาที่ใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีดังนี้
1. ยาต้านฮิสทามีน (Antihistamines)
1.1 ยาต้านฮิสทามีนชนิดกิน (oral H1-antihistamines) เป็นยาที่ขัดขวางการท�ำงานของฮิสทามีนที่ตัวรับฮิส
ทามีนชนิด (H1-receptor) โดยกลไก neutral antagonist หรือ inverse agonist(133)
ยาต้านฮิสทามีนบางชนิดมีฤทธิ์ต้าน
การอักเสบ (antiallergic หรือ anti-inflammatory effect) ด้วย(134-135)
ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 1 มีผลข้างเคียง (เช่น อาการ
ง่วงนอน, อาการปากแห้ง, คอแห้ง เสมหะ และน�้ำมูกข้นเหนียว ซึ่งเป็น anticholinergic effect, fatigue และ irritability
โดยเฉพาะในเด็กเล็ก) มากกว่า ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2(136-142)
จึงแนะน�ำให้ใช้รุ่นที่ 2 มากกว่า ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้าน
ฮิสทามีนคือผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่มีอาการคัน, จาม, น�้ำมูกไหล ซึ่งมีอาการเป็นช่วงๆ (intermittent allergic
rhinitis) หรือมีอาการไม่มาก ถ้ามีอาการเป็นคงที่) หรือมีอาการมาก (moderate to severe) มักให้ร่วมกับยาชนิดอื่นๆ](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-22-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 23
ยาต้านฮิสทามีนใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยช่วยบรรเทาอาการที่เกิดจากฮิสทามีนเช่น คัน,
จาม, น�้ำมูกไหล,คัน เคืองตา แต่ได้ผลน้อยกับอาการคัดจมูก(143)
นอกจากนั้น ยาต้านฮิสทามีนยังช่วยท�ำให้คุณภาพชีวิต
ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้นด้วย(144-146)
การใช้ยาต้านฮิสทามีนในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็กอายุ
ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไปนั้นได้ผลดีและปลอดภัย(146-147)
ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของไทยแนะน�ำให้ใช้ในเด็ก
ตั้งแต่อายุ 6 เดือน หรือ 2 ปีขึ้นไป ขึ้นกับชนิดของยาและโรค, ในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง
โดยพิจารณาระหว่างผลที่ได้กับผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น เมื่อเปรียบเทียบยาต้านฮีสทามีนรุ่นแรกกับรุ่นที่สอง พบว่า
ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน
1.2 ยาต้านฮิสทามีนชนิดเฉพาะที่ (topical H1-antihistamine) ยาต้านฮิสทามีนชนิดพ่นจมูก มีประสิทธิภาพ
ดีในการบรรเทาอาการคัน,จาม,คัดจมูก,น�้ำมูกไหล(148-150)
และผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มักจะทนต่อยาได้ดี แนะน�ำ
ให้ใช้ในเด็กอายุ5ปีขึ้นไป ผลข้างเคียงคืออาจมีฤทธิ์ท�ำให้ง่วงได้ ยาต้านฮิสทามีนชนิดหยอดตามีประสิทธิภาพดีเช่นกัน
ในการบรรเทาอาการคัน, เคืองตา, แสบตา, น�้ำตาไหล(151-152)
แต่ยาต้านฮิสทามีนชนิดพ่นจมูกดูเหมือนว่าจะไม่ช่วย
บรรเทาอาการภูมิแพ้ทางตาเท่าใดนัก เมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านฮิสทามีนชนิดกิน(153)
ข้อดีของยาต้านฮิสทามีนชนิด
เฉพาะที่คือ สามารถออกฤทธิ์บรรเทาอาการทางจมูกและตาได้เร็ว (ภายใน 30 นาที) ในปัจจุบันยาต้านฮิสทามีนพ่นจมูก
ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย
1.3 ยาต้านฮิสทามีนผสมกับยาหดหลอดเลือด (H1- antihistamines + decongestants) จุดประสงค์ของการ
ผสมยาทั้ง 2 ชนิดเข้าด้วยกัน คือ ช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้เพิ่มขึ้น ซึ่งยาต้านฮิสทา
มีนมีฤทธิ์ดังกล่าวน้อย นอกจากนั้น ถ้ายาต้านฮิสทามีนเป็นชนิดที่ท�ำให้ง่วง ยาหดหลอดเลือดที่ผสมกันอาจช่วยลด
อาการง่วงได้ ยาผสมชนิดนี้สามารถให้ได้ถ้าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีอาการคัน,จาม,น�้ำมูกไหลร่วมกับอาการคัด
จมูก และมีรายงานว่าสามารถบรรเทาอาการดังกล่าวได้(154-159)
ข้อดีคือไม่ต้องสั่งยาให้ผู้ป่วยถึง2ชนิด (คือยาต้านฮิสทา
มีนและ ยาหดหลอดเลือด) ซึ่งจะเพิ่มความร่วมมือ (compliance) ของผู้ป่วย ในการกินยาต้านฮิสทามีนผสมกับยาหด
หลอดเลือดที่เป็น fixed dose combination ไม่แนะน�ำให้ใช้ต่อเนื่องเป็นประจ�ำเนื่องจากอาจมีผลที่ไม่พึงประสงค์ของ
decongestant
คําแนะนําสําหรับการรักษาด้วยยาต้านฮิสทามีน
แนะน�ำให้ใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจากได้ผลดี มีความปลอดภัย
ในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยควรพิจารณาระหว่างผลที่ได้กับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [strong recommendation, high quality
of evidence]](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-23-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 25
การให้ยาต้านฮิสทามีนร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้นเร็วกว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเพียง
อย่างเดียว (สัปดาห์ที่ 2 และ 4) แต่ไม่ต่างกันในระยะยาวของการรักษา (สัปดาห์ที่ 12)(185)
การให้ยาต้านฮิสทามีนชนิด
พ่นจมูกร่วมกับยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ให้ผลการรักษาดีกว่าการให้ยา สเตียรอยด์พ่นจมูกเพียงอย่างเดียว (186)
ยาสเตียรอยด์ พ่นจมูกจะออกฤทธิ์เฉพาะที่สูง ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดต�่ำและมี first past hepatic inactivation
สูง จึงมี systemic bioavailability ต�่ำ โอกาสเกิดผลต่อ hypothalamic-pituitary-adrenal axis น้อย การใช้ยาสเตียรอยด์พ่น
จมูกโดยทั่วไปในขนาดแนะน�ำไม่พบ systemic side effect ชัดเจน(187-192)
แต่มี 1 งานวิจัยที่พบว่าการรักษาเด็ก perennial
allergic rhinitis อายุ 6-9 ปี นาน 1 ปี ด้วยยา aqueous beclomethasone dipropionate พ่นจมูกขนาด168 µg BID มีอัตรา
การเจริญเติบโต (ความสูง) ต�่ำกว่ายาหลอก (193)
แต่ไม่พบผลต่อการเจริญเติบโตดังกล่าวเมื่อใช้ยาพ่นจมูก fluticasone
propionate, fluticasone furoate, mometasone furoate, budesonide เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (189, 194-195) ยาพ่น
จมูกสเตียรอยด์อาจเกิดผลข้างเคียงเฉพาะที่เล็กน้อย เช่น จาม แสบร้อนหรือระคายเยื่อบุจมูกหลังพ่นยา (196) แต่ไม่เกิด
เยื่อบุจมูกฝ่อหลังใช้ยาเป็นระยะเวลานานหลายปี (197-198)
การใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ขนาดแนะน�ำมีความปลอดภัยสูง
การให้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ควรประเมินผลการรักษาที่ 2-4 สัปดาห์หลังรักษา ถ้าการรักษาได้ผลดีควรลดขนาดยาลง
และให้ยาต่ออีก 1 เดือน แต่กรณีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดคงที่ ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงควรรักษาต่อเนื่องนาน
กว่า 1 เดือน(14)
ส�ำหรับการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกิน ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยาอื่น โดยอาจ
ให้prednisoloneขนาด20-40มก/วันระยะสั้นไม่ควรนานเกิน2สัปดาห์เพราะจะท�ำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้(199-200)
โดยทั่วไปไม่แนะน�ำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าเทอร์บิเนตหรือฉีดเข้ากล้าม
คํา แนะนําสําหรับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก
ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีความปลอดภัยสูง
ในขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ควรเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่เป็นชนิด คงที่และอาการปานกลาง
ถึงรุนแรงหรือมีอาการคัดจมูกมาก
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [strong recommendation, high quality
of evidence]
ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี แต่ควรใช้ด้วยความ
ระมัดระวังภายใต้ข้อบ่งชี้ และหยุดยาเมื่อหมดความจ�ำเป็น
การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมีประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าการให้ยาต้านฮีสทามีนร่วมกับ antileukotrienes](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-25-320.jpg)
![26
ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [strong recommendation, high quality
of evidence]
การให้ยาต้านฮิสทามีนชนิดกินร่วมกับยาพ่นจมูกสเตียรอยด์อาจท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้น เร็วกว่าการให้ยาพ่น
จมูกสเตียรอยด์อย่างเดียว แต่ผลการรักษาไม่ต่างกันในระยะยาว
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อนระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง[weakrecommendation,moderatequal-
ity of evidence]
Antileukotrienes
Cysteinyl leukotrienes (cysLTs) เป็น potent inflammatory mediator ที่หลั่งจาก mast cells และ basophils
ในปฏิกิริยาภูมิแพ้cysLTsเป็นอนุพันธ์ได้มาจากarachidonicacidโดยจะได้เป็นleukotrieneC4,D4และE4ซึ่งออกฤทธิ์
ทั้งใน early และใน late phase allergic reaction
ยา montelukast เป็นยาในกลุ่ม leukotriene receptor antagonist ที่ออกฤทธิ์ขัดขวางการจับระหว่าง cysLTs
กับ receptors ได้รับการรับรองให้ใช้ในการรักษาโรคหืด และในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (14, 118, 185, 201-217)
โดยพบ
ว่าเมื่อใช้ montelukast อย่างเดียวมีฤทธิ์เท่าเทียมกับ ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 นอกจากนี้ยังพบว่าถ้าใช้ยานี้ร่วมกับยาต้าน
ฮิสทามีนจะได้ผลมากขึ้นกว่าการใช้ยานี้อย่างเดียว(203-205, 207, 209, 216-217)
ยานี้มีฤทธิ์น้อยกว่าการรักษาด้วยยาพ่นจมูก
สเตียรอยด์ (205, 216)
ส�ำหรับอาการคัดจมูกพบว่าได้ผลลดอาการได้เท่าเทียมกับยา pseudoephedrine (212-213)
เนื่องจาก
montelukast ได้ผลดีทั้งในโรคของทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง จึงเป็นยาที่ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดร่วม
กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
Cromones (Sodium cromoglycate, nedocromil)
กลไกการออกฤทธิ์คือยับยั้งการปล่อยสารตัวกลาง (mediators) จาก mast cells(15, 218)
เป็นยาที่ปลอดภัยและมี
ผลข้างเคียงน้อย ในปัจจุบันยานี้ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย
ยาหดหลอดเลือด (decongestants)
ใช้เพื่อลดอาการคัดจมูกเป็นหลัก ชนิดพ่น/หยอดจมูก ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าชนิดกิน(219-220)
คือออกฤทธิ์ได้
ภายใน 10 นาทีหลังพ่น/หยอดยา ข้อเสียที่พบในชนิดพ่น/หยอดจมูกคือ การใช้ต่อเนื่องนานเกิน 5 วัน อาจท�ำให้เกิด
อาการกลับมาคัดแน่นจมูกมากขึ้นหลังหยุดยา (rebound congestion)หรือที่เรียกว่า rhinitis medicamentosa(221-222)
อาจท�ำให้ระคายเคืองจมูก และท�ำให้มีน�้ำมูกเพิ่มขึ้นได้ (15)
ยาชนิดกิน ออกฤทธิ์ภายใน 30 นาทีหลังกิน ไม่ท�ำให้เกิด rhinitis medicamentosa แต่ฤทธิ์จะน้อยกว่าชนิดพ่น/
หยอดจมูก(15)
ควรใช้อย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจท�ำให้เกิด systemic side effects ได้คือ กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว
ผิดปรกติ เวียนศีรษะ ปวดหัว มือสั่น นอนไม่หลับ นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่เป็นต้อหิน ต่อมลูกหมากโต](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-26-320.jpg)
![28
ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาด้วย Anti-IgE
Anti-IgE มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่เนื่องจากยามีราคาสูงจึงแนะน�ำให้ใช้การรักษา
ด้วยวิธีอื่นก่อน
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [weak recommendation, low quality of
evidence]
การรักษาด้วยวัคซีน (Allergen immunotherapy)
เป็นการรักษาโดยเพิ่มปริมาณของวัคซีนที่ได้จากสารก่อภูมิแพ้ทีละน้อยให้แก่ผู้ป่วยเพื่อลดอาการที่เกิดจาก
สารก่อภูมิแพ้นั้น เริ่มใช้ครั้งแรกส�ำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดย Noon และ Freeman ในปี พ.ศ.2454 (236-237)
มีการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยวิธีนี้สามารถลดความรุนแรงของอาการทางจมูกได้(238)
กลไกการออกฤทธิ์ค่อนข้างซับ
ซ้อน โดยพบว่าท�ำให้ระดับ IgG4 ในเลือดเพิ่มมากขึ้น และท�ำให้ไม่มีการเพิ่มระดับของ IgE ในเลือด(239-242)
ถึงแม้จะพบ
ว่าอาการทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับของ IgG4 แต่น่าจะสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการท�ำงานของ IgG4 (243-245)
ผลของการฉีดวัคซีนในระดับเซลล์ พบว่าการฉีดวัคซีนจะเพิ่มการท�ำงานของเม็ดเลือดขาวชนิด T helper 1 (Th1)
และ ลดการท�ำงานของ Th2 (239, 246-251)
โดยการศึกษาในระยะหลังสามารถอธิบายได้ว่าสาเหตุที่ Th2 ท�ำงานน้อยลง
เนื่องจากวัคซีนภูมิแพ้ท�ำให้เม็ดเลือดขาว T regulatory (Treg) ท�ำงานเพิ่มขึ้น (252-254)
นอกจากนี้ยังพบมีการเพิ่มของ
CD8+ (255)
และ ลด inflammatory cell recruitment และ activation รวมทั้งลดการหลั่งสารตัวกลาง จาก inflammatory
cells อีกด้วย (248, 256-263)
แม้ว่าในปัจจุบันจะมียาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ส่วนมากเป็น
เพียงการรักษาตามอาการ การรักษาด้วยวัคซีนซึ่งมี 2 วิธี คือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และเฉพาะที่เป็นวิธีเดียวเท่านั้นที่สามารถ
ปรับเปลี่ยนการด�ำเนินของโรคได้(264)
โดยมีการศึกษาพบว่าการใช้วัคซีนชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้ผลดีมากในผู้ป่วยโรค
จมูกอักเสบภูมิแพ้(264-269) นอกจากนี้พบว่าการให้วัคซีนชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา3-4ปีจะคงได้ผลดีต่อเนื่อง
อีกประมาณ3-12ปีหลังจากที่หยุดให้วัคซีน(265,270)
ส�ำหรับการให้วัคซีนเฉพาะที่โดยการอมใต้ลิ้นและกลืน(sublingual-
swallow) นั้น พบว่าได้ผลดีและมีประสิทธิภาพในระยะยาวเช่นกัน (271-272)
แต่ยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับปริมาณ
ของวัคซีนที่จะท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับภูมิคุ้มกัน(273-274)
ส�ำหรับประสิทธิภาพของวัคซีนชนิดพ่นจมูกพบว่าได้
ผลดีเช่นกัน(33, 275)
สารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ผลิตเป็นวัคซีนชนิดฉีดที่มีการศึกษาพบว่าได้ผลในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้แก่
ละอองเกสรหญ้าและต้นไม้ (238,261,276-285)
ไรฝุ่น(286-289)
ราAlternaria(290)
แต่พบว่าไม่ได้ผลส�ำหรับฝุ่นบ้าน,ราCandida
และยังไม่มีการศึกษาถึงวัคซีนจากรา Cladosporium ส�ำหรับการศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนเฉพาะที่ เช่น nasal
immunotherapy พบว่าได้ผลดีต่อทั้งละอองเกสรหญ้าและไรฝุ่น(291-296)
ส่วน sublingual-swallowing immunotherapy ได้
ผลดีส�ำหรับละอองเกสรหญ้า/ต้นไม้ (297-312)
และ ไรฝุ่น (313-317)
เช่นกัน](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-28-320.jpg)
![30
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการให้วัคซีนแบบ passive immunizationโดยการให้ specific IgG ซึ่ง มีการทดลองให้
ragweed immune gamma-globulin ร่วมกับการฉีดวัคซีนมาตรฐาน พบว่าควบคุมอาการได้ดีกว่าการฉีดวัคซีนมาตรฐาน
เพียงอย่างเดียว(329)
และมีผู้ทดลองให้ ragweed specific IgG พ่นจมูกแต่พบว่าไม่ได้ผล(330)
ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาด้วยวัคซีน
การรักษาด้วยวัคซีนเป็นการรักษาเสริมจากการแนะน�ำให้ผู้ป่วยก�ำจัด หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และสารระคาย
และรักษาด้วยยาในผู้ป่วยที่ตรวจพบมีการแพ้สารก่อภูมิแพ้ชัดเจน โดยจะรักษาเฉพาะในรายที่พิสูจน์ได้ว่าเป็น IgE
mediated disease ที่มีอาการเป็นเวลานาน หรือ ในรายที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือรักษาด้วยยาแล้วมีผลข้างเคียง
ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [weak recommendation, low quality of
evidenee]
วิธีรักษาด้วยวัคซีน แนะน�ำให้ใช้วิธีฉีดใต้ผิวหนังเป็นอันดับแรก การให้วัคซีนเฉพาะที่ อาจพิจารณาให้เฉพาะ
รายที่มีอาการผลเคียงจากการให้วัคซีนชนิดฉีด หรือผู้ป่วยปฏิเสธการฉีดยา
ในการรักษาด้วยวัคซีน แพทย์จะต้องพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายและความสม�่ำเสมอในการมารับการรักษาด้วย
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้ช�ำนาญเฉพาะทางโรคภูมิแพ้หรือโสต ศอ นาสิกแพทย์
1. เมื่อต้องการ การวินิจฉัยที่แน่นอน เช่น ท�ำการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง
2. การรักษาด้วยยาได้ผลไม่ดีพอ
3. รักษาเป็นเวลานานเกิน 3 เดือน แล้วไม่ดีขึ้น
4. ต้องรับการผ่าตัดรักษาโรคร่วมบางชนิด
5. มี co-morbidity หรือมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น
การผ่าตัด
การผ่าตัดไม่ใช่วิธีการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ป่วยทั่วไป แต่เป็นวิธีการรักษาเสริมในผู้ป่วยบางราย
การผ่าตัดอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง และการผ่าตัดโรคอื่น
ที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
ส�ำหรับการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรงนั้น วิธีที่ได้ผลดีได้แก่ การลดขนาดของเทอร์บิเนต
อันล่าง (inferior turbinate reduction) (331)
ส่วน vidian neurectomy ที่อาจมีการกล่าวถึงด้วยนั้น มีรายงานว่าได้ผลในการ
ลดอาการจาม, น�้ำมูก และคัดจมูก ในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เหมือนกัน(332)
แต่ก็มีรายงานที่พบว่าอาการจะกลับเป็นใหม่
ได้สูงหลังจาก 1 ปีไปแล้ว(333)
และการผ่าตัดนี้บางวิธีมีผลข้างเคียงสูง(332)
ปัจจุบันมีการผ่าตัด vidian neurectomy
โดยใช้กล้องส่องเข้าทางจมูก ในโรค vasomotor rhinitis ซึ่งมีรายงานว่าได้ผลในการท�ำให้อาการน�้ำมูกไหล และคัดจมูก
ดีขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติแต่อาการน�้ำมูกไหลลงคอและจามได้ผลไม่แตกต่างจากก่อนผ่าตัดและวิธีนี้มีผลข้างเคียงน้อย(334)](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-30-320.jpg)
![40
11. Price D, Bond C, Bouchard J, Costa R, Keenan J, Levy ML, et al. International Primary Care
Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006
Feb;15(1):58-70.
12. Thiadens HA. [The practice guideline ‘Allergic and non-allergic rhinitis’ (first revision) from the
Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of general practice].
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Oct 13;151(41):2251-2.
13. de Vries N, Schmidt JT. [The practice guideline ‘allergic and non-allergic rhinitis’ (first revision)
from the Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of otolaryngology].
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Oct 13; 151(41):2253-5.
14. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,
GA(2) LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160.
15. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Leech SC, Farooque S, et al. BSACI guidelines
for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008 Jan;38(1):19-42.
16. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al. The diagnosis
and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122
(2 Suppl):S1-84.
17. Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bousquet PJ, et al.
Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis - an ARIA-GA2LEN paper.
Allergy. 2010 Oct;65(10):1212-21.
18. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010
Sep;126(3):466-76.
19. แนวทางการประเมินและรักษาโรคโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กส�ำหรับประเทศไทย-2541. 2542;
38:230-34.
20. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing:
an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1-148.
21. Allergenimmunotherapy:apracticeparametersecondupdate.JAllergyClinImmunol2007Sep;120
(3 Suppl):S25-85.
22. Immunotherapy. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S46-50.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-40-320.jpg)
![50
138. Howarth PH, Stern MA, Roi L, Reynolds R, Bousquet J. Double-blind, placebo-controlled study
comparing the efficacy and safety of fexofenadine hydrochloride (120 and 180 mg once daily) and
cetirizine in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1999 Nov;104(5):927-33.
139. PlautM,ValentineMD.Clinicalpractice-Allergicrhinitis.NewEnglJMed.2005Nov3;353(18):1934-44.
140. Pradalier A, Neukirch C, Dreyfus I, Devillier P. Desloratadine improves quality of life and
symptom severity in patients with allergic rhinitis. Allergy. [Article]. 2007;62(11):1331-4.
141. Simons FE, Prenner BM, Finn A, Jr. Efficacy and safety of desloratadine in the treatment of
perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2003 Mar;111(3):617-22.
142. Skassa-Brociek W, Bousquet J, Montes F, Verdier M, Schwab D, Lherminier M, et al. Double-blind
placebo-controlled study of loratadine, mequitazine, and placebo in the symptomatic treatment of
seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1988 Apr;81(4):725-30.
143. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2203-17.
144. Bachert C, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Klimek L, Mullol J, et al. Levocetirizine
improves quality of life and reduces costs in long-term management of persistent allergic rhinitis.
J Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;114(4):838-44.
145. Bousquet J, Duchateau J, Pignat JC, Fayol C, Marquis P, Mariz S, et al. Improvement of quality
of life by treatment with cetirizine in patients with perennial allergic rhinitis as determined by
a French version of the SF-36 questionnaire. J Allergy Clin Immunol. 1996 Aug;98(2):309-16.
146. Guadano EM, Serra-Batlles J, Meseguer J, Castillo JA, De Molina M, Valero A, et al. Rupatadine
10mgandebastine10mginseasonalallergicrhinitis:acomparisonstudy.Allergy.2004Jul;59(7):766-71.
147. Simons FE. H1-antihistamines in children. Clin Allergy Immunol. 2002;17:437-64.
148. LaForce CF, Corren J, Wheeler WJ, Berger WE. Efficacy of azelastine nasal spray in seasonal allergic
rhinitis patients who remain symptomatic after treatment with fexofenadine. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2004 Aug;93(2):154-9.
149. McNeely W, Wiseman LR. Intranasal azelastine. A review of its efficacy in the management of
allergic rhinitis. Drugs. 1998 Jul;56(1):91-114.
150. Schata M, Jorde W, Richarz-Barthauer U. Levocabastine nasal spray better than sodium
cromoglycate and placebo in the topical treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin
Immunol. 1991 Apr;87(4):873-8.
151. Katelaris CH, Ciprandi G, Missotten L, Turner FD, Bertin D, Berdeaux G. A comparison of the effi
cacy and tolerability of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and cromolyn sodium
2% ophthalmic solution in seasonal allergic conjunctivitis. Clin Ther. 2002 Oct;24(10):1561-75.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-50-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 57
221. Graf P, Hallen H. Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline,
benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope. 1996 May;106(5 Pt 1):605-9.
222. Graf P, Hallen H, Juto JE. Four-week use of oxymetazoline nasal spray (Nezeril) once daily at night
induces rebound swelling and nasal hyperreactivity. Acta Otolaryngol. 1995 Jan;115(1):71-5.
223. Borum P, Mygind N, Schultz Larsen F. Intranasal ipratropium: a new treatment for perennial
rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1979 Dec;4(6):407-11.
224. Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, et al. The
anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with
perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 1998 Jan-Feb;19(1):23-9.
225. Mygind N, Borum P. Intranasal ipratropium: literature abstracts and comments. Rhinol Suppl.
1989;9: 37-44.
226. Chang TW. The pharmacological basis of anti-IgE therapy. Nat Biotech. [10.1038/72601].
2000;18(2):157-62.
227. MacGlashan DW, Jr., Bochner BS, Adelman DC, Jardieu PM, Togias A, McKenzie-White J, et al.
Down-regulation of Fc(epsilon)RI expression on human basophils during in vivo treatment of atopic
patients with anti-IgE antibody. J Immunol. 1997 Feb 1;158(3):1438-45.
228. Bousquet J HU, Chung KF, Oshinyemi K, Blogg M. Omalizumab improves symptom control in
patients with poorly controlled allergic asthma and concomitant rhinitis. J Allergy Clin Immunol
2003;111:A295.
229. Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and
tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant
allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy. [Article]. 2004;59(7):709-17.
230. Casale TB, Condemi J, LaForce C, Nayak A, Rowe M, Watrous M, et al. Effect of omalizumab on
symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Dec 19;286(23):
2956-67.
231. Chervinsky P, Casale T, Townley R, Tripathy I, Hedgecock S, Fowler-Taylor A, et al. Omalizumab,
an anti-IgE antibody, in the treatment of adults and adolescents with perennial allergic rhinitis. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2003 Aug;91(2):160-7.
232. Kuehr J, Brauburger J, Zielen S, Schauer U, Kamin W, Von Berg A, et al. Efficacy of combination
treatment with anti-IgE plus specific immunotherapy in polysensitized children and adolescents
with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2002 Feb;109(2):274-80.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-57-320.jpg)
![66
322. Kozutsumi D, Tsunematsu M, Yamaji T, Kino K. Biological assay using T cell response for
Cry-consensus peptide designed for the peptide-based immunotherapy of Japanese cedar pollinosis.
J Pharmacol Toxicol Methods. 2007 May-Jun;55(3):297-302.
323. Kozutsumi D, Tsunematsu M, Yamaji T, Murakami R, Yokoyama M, Kino K. Cry-consensus
peptide, a novel peptide for immunotherapy of Japanese cedar pollinosis, induces Th1-predominant
response in Cry j 1-sensitized B10.S mice. Biol Pharm Bull. 2006 Dec;29(12):2506-9.
324. Hiroi T, Takaiwa F. Peptide immunotherapy for allergic diseases using a rice-based edible
vaccine. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006 Dec;6(6):455-60.
325. Takaiwa F. A rice-based edible vaccine expressing multiple T-cell epitopes to induce oral tolerance
and inhibit allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Feb;27(1):129-39.
326. Mothes-Luksch N, Stumvoll S, Linhart B, Focke M, Krauth MT, Hauswirth A, et al. Disruption
of allergenic activity of the major grass pollen allergen Phl p 2 by reassembly as a mosaic protein.
J Immunol. 2008 Oct 1;181(7):4864-73.
327. Wallmann J, Proell M, Stepanoska T, Hantusch B, Pali-Scholl I, Thalhamer T, et al. A
mimotope gene encoding the major IgE epitope of allergen Phl p 5 for epitope-specific
immunization. Immunol Lett. 2009 Jan 29;122(1):68-75.
328. Mo JH, Park SW, Rhee CS, Takabayashi K, Lee SS, Quan SH, et al. Suppression of allergic
response by CpG motif oligodeoxynucleotide-house-dust mite conjugate in animal model of
allergic rhinitis. Am J Rhinol. 2006 Mar-Apr;20(2):212-8.
329. Bernstein IL, Michael JG, Malkiel S, Sweet LC, Brackett. Immunoregulatory function of specific
IgG. II. Clinical evaluation of combined active and passive immunotherapy. Int Arch Allergy
Appl Immunol. 1979;58(1):30-7.
330. Gleich GJ, Yunginger JW. Ragweed hay fever: treatment by local passive administration of IgG
antibody. Clin Allergy. 1975 Mar;5(1):79-87.
331. Batra PS, Seiden AM, Smith TL. Surgical management of adult inferior turbinate hypertrophy:
a systematic review of the evidence. Laryngoscope. 2009 Sep;119(9):1819-27.
332. Sadanaga M. Clinical evaluation of vidian neurectomy for nasal allergy. Auris Nasus Larynx.
1989;16 Suppl 1:S53-7.
333. Yin JZ. [Evaluation of long-term results of vidian neurectomy in the treatment of perennial rhinitis].
Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1990 Aug;25(4):225-6, 56.
334. RobinsonSR,WormaldPJ.Endoscopicvidianneurectomy.AmJRhinol.2006Mar-Apr;20(2):197-202.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-66-320.jpg)
![แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) 67
335. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, Fan GK, Saito H. Submucous turbinectomy decreases not only nasal
stiffness but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp
Allergy. 1999 Nov;29(11):1542-8.
336. Passali D, Lauriello M, De Filippi A, Bellussi L. [Comparative study of most recent surgical
techniques for the treatment of the hypertrophy of inferior turbinates]. Acta Otorhinolaryngol Ital.
1995 Jun;15(3):219-28.
337. Hol MK, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of
the different techniques. Rhinology. 2000 Dec;38(4):157-66.
338. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in
alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey.
JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1569-75.
339. Blanc PD, Trupin L, Earnest G, Katz PP, Yelin EH, Eisner MD. Alternative therapies among adults
with a reported diagnosis of asthma or rhinosinusitis : data from a population-based survey. Chest.
2001 Nov;120(5):1461-7.
340. Krouse HJ, Krouse JH. Complementary therapeutic practices in patients with chronic sinusitis.
Clin Excell Nurse Pract. 1999 Nov;3(6):346-52.
341. Woodham A, Peters, D. Encyclopedia of natural healing. London:Dorling Kindersley. 2000:p.144-47.
342. สุณี ธนาเลิศกุล. บ�ำบัดโรคด้วยการแพทย์ทางเลือก. กรุงเทพฯ. รีดเดอร์สไดเจสท์(ประเทศไทย);2001.
หน้า 400-2.
343. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Boston:Element Book Limited;
1998.p.22-3.
344. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Ibid p. 328.
345. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Ibid p. 172-217.
346. Wells H. The modern prescriber. A practical guide to treatment. New Delhi: Shri Jainendra Press
2002p.1-38
347. Woodham A, Peter, D. Encyclopedia of natural healing.Ibid p. 126-30.
348. Taylor MA, Reilly D, Llewellyn-Jones RH, McSharry C, Aitchison TC. Randomised controlled trial
of homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis with overview of four trial series. BMJ.
2000 Aug 19-26;321(7259):471-6.
349. Rowlands B. Alternative answer asthma and allergeris. Ibid p. 108-11.
350. Woodham A, Peter D. Encyclopedia of natural healing Ibid p. 90-4.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-67-320.jpg)
![68
351. Pothman R, Yeh HL. The effects of treatment with antibiotics, laser and acupuncture upon chronic
maxillary sinusitis in children. Am J Chin Med. 1982;10(1-4):55-8.
352. National Institutes of Health. NIH consensus statement : acupuncture. 1997;15:1-34.
353. Linde K, Jobst K, Panton J. Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2000(2):CD000008.
354. Davis PA, Chang C, Hackman RM, Stern JS, Gershwin ME. Acupuncture in the treatment of
asthma: a critical review. Allergol Immunopathol (Madr). 1998 Nov-Dec;26(6):263-71.
355. Joos S, Schott C, Zou H, Daniel V, Martin E. Immunomodulatory effects of acupuncture in the
treatment of allergic asthma: a randomized controlled study. J Altern Complement Med. 2000
Dec;6(6):519-25.
356. Zhou RL, Zhang JC. [An analysis of combined desensitizing acupoints therapy in 419 cases of
allergic rhinitis accompanying asthma]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1997 Oct;17(10):587-9.
357. Chaudakshetrin P, Bunnag, C, Sarasombath, S. Acupuncture treatment in perennial rhinitis. Siriraj
Hosp Gaz 1989;41:488-92.
358. Holt GR, Mabry RL. ENT medications in pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983 Jun;91(3):
338-41.
359. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, Antsaklis A, Nikolopoulos TP. Treating common
problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008
May;265(5):499-508.
360. Incaudo GA, Takach P. The diagnosis and treatment of allergic rhinitis during pregnancy and
lactation. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Feb;26(1):137-54.
361. อภิรักษ์วงศ์รัตนชัย. ระดับความปลอดภัยของยาที่ใช้ในหญิงมีครรภ์ (US-FDA Pregnancy Categories).
Available at http://www.pha.nu.ac.th/practice/ dis1/articles/PregCat.htm. Accessed Dec 22, 2008.
362. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board
Fam Med. 2007 May-Jun;20(3):289-98.
363. Hoyte FC, Katial RK. Antihistamine therapy in allergic rhinitis. Immunol Allergy Clin North
Am. 2011 Aug;31(3):509-43.
364. Hilbert J, Radwanski E, Affrime MB, Perentesis G, Symchowicz S, Zampaglione N. Excretion
of loratadine in human breast milk. J Clin Pharmacol. 1988 Mar;28(3):234-9.
365. Xyzal(levocetirizine). tablets[package insert]. Brussels:UCB Pharma Ltd;. 2003.](https://image.slidesharecdn.com/cpgar2011-160510011957/85/Cpg-Allergic-Rhinitis-2011-68-320.jpg)
Uploaded byUtai Sukviwatsirikul
Cpg Allergic Rhinitis 2011
Cpg Allergic Rhinitis 2011 แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)
More Related Content
Cpg Allergic Rhinitis 2011
- 1. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)1 กิตติกรรมประกาศ คณะผู้จัดทำ�ขอขอบคุณ คุณจันทิมา พรรณาโส ที่ช่วยจัดพิมพ์ต้นฉบับ บริษัท ซาโนฟี่-อเวนตีส (ประเทศไทย) จำ�กัด, บริษัทบริษัท แกล็กโซสมิทไคล์น(ประเทศไทย) จำ�กัด และบริษัท เอ็มเอสดี (ประเทศไทย) จำ�กัด ที่ได้ให้การ สนับสนุนการดำ�เนินการจัดทำ�แนวทางฯ นี้
- 2. 2 รายชื่อคณะทำ�งานแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔) ชื่อ-สกุล โรงพยาบาล 1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ พญ.ฉวีวรรณ บุนนาค คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 2. รศ.นพ.พีรพันธ์ เจริญชาศรี รพ.สิริโรจน์ 3. รศ.นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 4. รศ.พญ.สุพินดา ชูสกุล คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 5. รศ.นพ.ทรงกลด เอี่ยมจตุรภัทร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 6. ผศ.นพ.มล.กรเกียรติ สนิทวงศ์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 7. รศ.นพ.พงศกร ตันติลีปิกร คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 8. รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 9. รศ.พญ.สุปราณี ฟูอนันต์ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 10. ผศ.พญ.สายสวาท ไชยเศรษฐ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 11. ผศ.พญ.นันทิกา สนสุวรรณ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ 12. รศ.พญ.กิตติรัตน์ อังกานนท์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 13. ผศ.นพ.วิชญ์ บรรณหิรัญ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 14. ผศ.นพ.ชัย อยู่สวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี 15. อ.นพ.บุญสาม รุ่งภูวภัทร คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี 16. อ.นพ.จิระพงษ์ อังคะรา วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล 17. รศ.นพ.วิรัช เกียรติศรีสกุล คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ 18. ผศ.นพ.เสกสันต์ ชัยนันท์สมิตย์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 19. พ.อ.พศ.นพ.กรีฑา ม่วงทอง วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฏเกล้า 20. นอ.นพ.จงรักษ์ พรหมใจรักษ์ ร.พ.ภูมิพลอดุลยเดช 21. อ.นพ.ภาธร ภิรมย์ไชย คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น 22. อ.พญ.พวงมะลิ ประเวศวรารัตน์ ร.พ.ราชวิถี 23. อ.นพ.คงกฤช กาญจนไพศิษฐ์ ร.พ.วชิระภูเก็ต 24. ผศ.นพ.อนัญญ์ เพฑวณิช คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 25. อ.นพ.ทุนชัย ธนสัมพันธ์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช 26. อ.นพ.เทียนชัย ตั้งสุจริตธรรม ร.พ.ราชบุรี 27. พท.พญ.อุศนา พรหมโยธิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฏเกล้า 28. ผศ.พญ.กรรณิการ์ รุ่งโรจน์วัฒนศิริ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่
- 3. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)3 คำ�นำ� นับแต่เดือนกรกฏาคม 2543 ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ร่วมกับสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและภูมิคุ้มกันวิทยาแห่งประเทศไทยและสมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ได้จัดทำ�ร่างแนวทางการตรวจรักษาโรค จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ไทยโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย์ และแพทย์ โรคภูมิแพ้ ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างถูกต้องและคุ้มค่านั้น เนื่องจากวิทยาการต่างๆ ด้าน การแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วในทุกด้าน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก็เช่นเดียวกัน มีงานวิจัยด้านระบาดวิทยา พยาธิ สรีรวิทยา การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพและสะดวกต่อการใช้มากขึ้น จึงได้ทำ�การปรับปรุง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ทั้งเด็กและผู้ใหญ่) ให้มีความทันสมัยทันต่อความ ก้าวหน้าทางวิทยาการเริ่มในปี 2553 โดยสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย)และคณะทำ�งานจำ�นวน 28 คน ร่วมกับผู้แทนจาก สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย และราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ในการร่วมพิจารณาปรับปรุงจากแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในปี 2544 เดิมให้ทันสมัยขึ้น โดย มีจุดประสงค์เพื่อให้เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์และแพทย์โรคภูมิแพ้ รวมทั้งนักศึกษาแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำ�บ้าน แพทย์ประจำ�บ้านต่อยอดได้ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการ ตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม บัดนี้ แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้สำ�หรับประเทศไทย ได้จัดทำ�เสร็จเรียบร้อยแล้ว และได้ จัดพิมพ์ขึ้น เพื่อเผยแพร่แก่ผู้สนใจ จะได้นำ�ไปใช้เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยและแก่การเรียนการสอนของบุคลากรทางการ แพทย์สมดังเจตนารมณ์ของการจัดทำ�แนวทางฯ นี้ต่อไป สมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ขอขอบคุณแพทย์ทุกท่านที่ได้ร่วมประชุมจัดทำ�แนวทางฯ นี้ รวมทั้งผู้มีส่วน เกี่ยวข้องที่ทำ�ให้การดำ�เนินงานจัดทำ�สำ�เร็จลงได้ด้วยดี ลงชื่อ .................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์พีรพันธ์ เจริญชาศรี) นายกสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ลงชื่อ .................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาคภูมิ สุปิยพันธ์) ประธานราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ลงชื่อ ................................................... (รองศาสตราจารย์นายแพทย์สุวัฒน์ เบญจพลพิทักษ์) นายกสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและ
- 4. 4 สารบัญเรื่อง (Contents) - บทนำ�และวิธีการจัดทำ� Introduction and Methodology - คำ�จำ�กัดความและการแบ่งชนิด Definitions and Classification - หลักการรักษา Principle of Management - การกำ�จัดหลีกเลี่ยงและการป้องกัน Avoidance and Prevention - การรักษาด้วยยา Pharmacotherapy - การรักษาด้วยวัคซีน(อิมมูนบำ�บัด) Allergen immunotherapy - การรักษาด้วยการผ่าตัด Surgical treatment - การแพทย์ทางเลือกและการส่งต่อผู้ป่วย Complementary Alternative Medicine and Referral - โรคร่วมและภาวะแทรกซ้อน Comorbidities and Complications - การรักษาในกรณีเฉพาะ Special considerations - แผนภูมิ แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ด้วยยา - ภาคผนวก Appendix สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การแบงระดับความนาเชื่อถือของหลักฐานขอมูลและการใหน้ำ�หนักของคําแนะนํา ตารางที่ 2 ยาที่อาจมีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ตารางที่ 3 การจำ�แนกโรคจมูกอักเสบ (Classification of rhinitis) ตารางที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรคจมูกอักเสบ ตารางที่ 5 ขนาดและอายุที่แนะนำ�ให้ใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก ตารางที่ 6 การแบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงการเกิดวิรูปของตัวอ่อน (teratogenicity-risk classification) ตามประกาศขององค์การอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกา (US-FDA) ตารางที่ 7 แสดงกลุ่มยารักษาโรคจมูกอักเสบ และประเภทของยาตามความเสี่ยงในผู้ป่วยตั้งครรภ์
- 5. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)5 บทน�ำและวิธีการจัดท�ำ แม้ว่าโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะดูเหมือนเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงแต่เป็นโรคที่พบได้บ่อยและ ความชุกมีแนวโน้ม สูงขึ้นเรื่อยๆ ข้อมูลในเด็กไทยซึ่งท�ำการส�ำรวจโดยแบบสอบถามที่พัฒนาขึ้นใช้ทั่วโลก (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC questionnaires) ในปี พ.ศ. 2538 และปีพ.ศ. 2544 แสดงว่าความชุกของโรคจมูก อักเสบในเด็กอายุ 6-7 ปี ในกรุงเทพฯ เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 32.6 เป็นร้อยละ 43.2 และในเด็กอายุ13-14 ปี เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 43.4 เป็นร้อยละ 57.4(1) การส�ำรวจในนักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดลโดยแบบสอบถามISAAC จ�ำนวน 3,631 รายพบว่า ในระยะเวลา 12 เดือนที่ผ่านมา ร้อยละ 61.9 มีอาการของโรคจมูกอักเสบ โดยร้อยละ 26.3 มีโรคจมูกและตาอักเสบร่วมกัน ซึ่งอาจถือเป็น หลักฐานว่าน่าจะเป็นจากโรคภูมิแพ้(2) ความชุกนี้ใกล้ เคียงกับที่เคยมีการส�ำรวจใน พ.ศ.2538 โดยแบบสอบถามที่สร้าง ขึ้นเองในนักศึกษาจ�ำนวน 1,147 คน ซึ่งพบว่าเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ร้อยละ 21.9(3) แสดงว่า โรคนี้มีความชุกสูงมาก และในเด็กสูงกว่าผู้ใหญ่ ข้อมูลจากประเทศในทวีปยุโรป พบว่า ความชุกโดยเฉลี่ยของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่อยู่ ที่ร้อยละ 25(4-5) ข้อมูลการส�ำรวจโดยใช้แบบสอบถาม ISAAC จากทั่วโลกก็แสดงว่าความชุกของโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน(6) แม้โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จะไม่ท�ำให้เกิดอันตรายถึงชีวิต แต่ได้มีการศึกษาที่แสดงว่า โรคนี้มีผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไม่น้อยกว่าโรคหืดซึ่งมีความรุนแรงระดับปานกลาง-มาก(7) การศึกษาในผู้ป่วยไทยโดยใช้แบบสอบถาม ชนิดทั่วไป (Short- form 36, SF-36 questionnaire) และแบบสอบถามเฉพาะโรค (Rhinoconjunctivitis , Rcq-36 questionnaire)(8-9) แสดงว่าอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในด้านต่างๆรวมทั้ง การนอนหลับ การเรียน และการท�ำงานของผู้ป่วยด้วย ยิ่งกว่านั้นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ยังอาจท�ำให้เกิดโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น โรคหืด, ไซนัส อักเสบ, ริดสีดวงจมูก, หูชั้นกลางอักเสบ, ทางเดินหายใจส่วนล่างอักเสบ, การหายใจผิดปรกติขณะหลับ และการสบฟัน ผิดปรกติ ท�ำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคนี้มีปริมาณสูงมาก ข้อมูลขององค์กรโรคภูมิแพ้โลก (World Allergy Organization, WAO) ในปี พ.ศ. 2548 แสดงว่าค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียไป ส�ำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ซึ่งรวมทั้งค่ายา, ค่าใช้จ่ายในการไปพบแพทย์ และการที่ต้องหยุดท�ำงาน ทั่วโลกเป็นเงินมากกว่า 20,000 ล้านเหรียญอเมริกันต่อปี ข้อมูล ในประเทศไทยที่ได้จาก The Index of Medical Specialties ก็แสดงว่าในปี พ.ศ. 2547 เฉพาะค่ายาที่ใช้รักษาโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้อย่างเดียวเป็นเงินสูงถึง 1,087 ล้านบาทต่อปี ทั้งนี้ยังไม่รวมค่าใช้จ่ายในการไปพบแพทย์และการที่ต้อง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
- 6. 6 หยุดท�ำงาน ดังนั้นการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ถูกต้องเหมาะสมตั้งแต่เริ่มแรกนอกจากจะช่วยให้ผู้ป่วยที่ มีจ�ำนวนมาก มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นแล้วยังช่วยป้องกันหรือ บรรเทาโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว และลดค่าใช้ จ่ายในการรักษาโรคนี้โดยรวมได้อีกด้วย สมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ร่วมกับสมาคมโรคภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยาแห่งประเทศไทย (ปัจจุบันเปลี่ยนชื่อเป็น สมาคมโรคภูมิแพ้โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย) และราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิก แพทย์แห่งประเทศไทย จึงได้ร่วมกันจัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ ส�ำหรับประเทศไทย โดยใช้หลักของเวชศาสตร์ เชิงประจักษ์ และได้ตีพิมพ์เผยแพร่แล้ว ในวารสาร หู คอ จมูก และใบหน้า ปี พ.ศ. 2544(10) ปัจจุบันวิทยาการต่างๆ ด้านการแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วในทุกด้าน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก็เช่นเดียวกัน นับแต่ปี พ.ศ. 2544 เป็นต้นมา ได้ มีงานวิจัยด้านระบาดวิทยา พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพและสะดวกต่อ การใช้มากขึ้น จึงสมควรที่จะได้ท�ำการปรับปรุงแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ทั้งเด็กและผู้ใหญ่) ให้มีความทันสมัยทันต่อความก้าวหน้าทางวิทยาการ จุดประสงค์ ในการปรับปรุงแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ครั้งนี้ เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์และแพทย์โรคภูมิแพ้ ได้ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกการตรวจรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ยังมีจุดประสงค์เพื่อเป็นเครื่องมือฟื้นฟูความรู้ในการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ทันสมัยซึ่งจะเป็น ประโยชน์ต่อการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ�ำบ้าน แพทย์ประจ�ำบ้านต่อยอด รวมทั้งแพทย์ เวชปฏิบัติทั่วไป ในการน�ำแนวทางเวชปฏิบัติคลินิกนี้ไปใช้ พึงระลึกว่าแนวทางดังกล่าวเป็นเพียงเครื่องมืออย่างหนึ่งที่ใช้ช่วย พิจารณาทางเลือก(option)ในการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ไม่สามารถใช้เป็นเครื่องมือบังคับให้แพทย์ ปฏิบัติตามได้ การเลือกใช้แนวทางในการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นี้ ให้ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์ ผู้ดูแลซึ่งในแต่ละสถานพยาบาลมีข้อจ�ำกัดในด้านทรัพยากร ด้านบุคลากร เครื่องมือ และยา ที่แตกต่างกัน นอกจากนี้ ยังขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของโรคของผู้ป่วยทั้งโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และโรคอื่นๆที่ผู้ป่วยก�ำลังเป็นอยู่ เนื่องจากความรู้ทางการแพทย์ มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วตลอดเวลาดังกล่าวมาแล้ว ดังนั้นเนื้อหาที่บรรจุไว้ในแนว ทางฯ ฉบับนี้ ต่อไปอาจจะไม่ทันสมัย และต้องมีการปรับปรุงอีกในอนาคต คณะผู้จัดท�ำขอสงวนสิทธิ์ในการน�ำไปใช้ อ้างอิงทางกฎหมายโดยไม่ผ่านการพิจารณาจากผู้ทรงคุณวุฒิหรือผู้เชี่ยวชาญ
- 7. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)7 วิธีการปรับปรุง แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย (ฉบับ พ.ศ. ๒๕๕๔) ประธานคณะท�ำงานร่างแนวทางฯฉบับพ.ศ.2544(ศ.พญ.ฉวีวรรณบุนนาค)และเลขานุการคณะท�ำงาน(รศ. นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ) ได้เสนอต่อที่ประชุมคณะกรรมการบริหารของสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ซึ่งมี รศ.นพ. พีรพันธ์ เจริญชาศรี เป็นนายกสมาคมฯว่าสมควรได้มีการปรับปรุงแนวทางฯฉบับ พ.ศ. 2544 ซึ่งที่ประชุมมีมติ เห็นชอบและได้ด�ำเนินการตามขั้นตอนดังนี้ 1. สมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) แจ้งไปยังสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย และ ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย ว่าจะมีการปรับปรุงแนวทางฯดังกล่าว และขอให้ตั้งผู้แทนเพื่อร่วม พิจารณา ร่างแนวทางฯฉบับใหม่ 2. สมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย) ตั้งคณะท�ำงานเพื่อจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่ โดยมี ศ.พญ. ฉวีวรรณ เป็นประธานคณะท�ำงาน และ รศ.นพ. สงวนศักดิ์เป็นรองประธานคณะท�ำงาน และ รศ.พญ.สุพินดา ชูสกุล เป็น เลขานุการ (รายชื่อคณะท�ำงานฯ ดูในภาคผนวก) 3. ร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่จะครอบคลุม การตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย ทั้งเด็กและ ผู้ใหญ่ 4. น�ำเสนอร่างแนวทางฯ ที่ปรับปรุงแล้วให้ที่ประชุมซึ่งประกอบด้วย โสต ศอ นาสิก แพทย์, กุมารแพทย์, แพทย์โรคภูมิแพ้, แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป, เภสัชกร, พยาบาล, ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ เพื่อรับฟังความคิดเห็นและ ข้อเสนอแนะ เพื่อน�ำไปปรับปรุงเป็นแนวทางเวชปฏิบัติฉบับสมบูรณ์ต่อไป 5. คณะท�ำงานฯร่วมกันพิจารณาและจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงและส่งให้ผู้แทนของสมาคมโรคภูมิแพ้ฯ และผู้แทนของราชวิทยาลัยโสตฯพิจารณารับรอง วิธีการจัดท�ำร่างแนวทางฯฉบับปรับปรุงใหม่ คณะท�ำงาน ได้แบ่งหัวข้อในการค้นคว้าหลักฐานการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องน�ำมามอบหมายให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ในแต่ละด้าน ท�ำการร่างแนวทางฯ ฉบับปรับปรุงใหม่แล้วน�ำมาพิจารณาร่วมกัน โดยยึดหลักของเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ ได้แก่ 1. มีการก�ำหนดค�ำถามทางคลินิก เพื่อหาค�ำตอบในแต่ละด้าน 2. มีการก�ำหนดถึงผลลัพธ์ที่ส�ำคัญทางคลินิก 3. มีการระบุวิธีการค้นข้อมูลเพื่อให้ได้งานวิจัยที่น่าเชื่อถือของแต่ละค�ำถาม 4. มีการวิเคราะห์บทความที่สัมพันธ์กับแต่ละค�ำถาม โดยพิจารณาด้านความคลาดเคลื่อนเชิงระบบ (systematic error หรือ bias) ของบทความว่าสามารถยอมรับได้หรือไม่ และพิจารณาด้านความคลาดเคลื่อน
- 8. 8 เชิงสุ่ม (randomerror) 5. ร่างแนวทางฯเพื่อตอบค�ำถามทางคลินิกแต่ละข้อ 6. ร่างการให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน และน�้ำหนักของข้อแนะน�ำของแต่ละผลลัพธ์ 7. พิจารณาร่วมกันในการให้น�้ำหนักของหลักฐาน 8. เขียนแนวทางการตรวจรักษาผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ฉบับสมบูรณ์ วิธีการคนบทความเพื่อหาแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพ์ ไดมีการคนบทความแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ได้รับการตีพิมพเผยแพร่ทางวารสารหรือ โดยองคกรที่นาเชื่อถือทางระบบอิเลคโทรนิก โดยฐานข้อมูลที่ค้นได้แก่ 1. ฐานข้อมูล Medline ค้นโดยใช้ PubMed (www.pubmed.com) โดยใช้ค�ำค้น (practice guideline[pt] OR guideline*[ti]) AND rhinitis[ti] โดยค้นข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 ถึง 31 มกราคม 2554 ได้ 35 บทความ แต่มีบทความที่ ตรง และทันสมัย 6 เรื่อง(11-18) ฐานข้อมูล National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov) ประเทศ สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นแหล่งข้อมูลสาธารณะของแนวทางเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ โดยใช้ค�ำค้นได้แก่ “allergic rhinitis” or “nasal allergy”ได้แนวทางเวชปฏิบัติ 57 เรื่อง แต่มีเรื่องที่ตรงกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ 4 เรื่อง(18) 2. ฐานข้อมูล Evidence in Health and Social Care (http://www.evidence.nhs.uk) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลของ สหราชอาณาจักร ใช้ค�ำค้น “allergic rhinitis” 3. ฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติอื่นๆ ได้แก่ Sign Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www. sign.ac.uk/) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ของสมาคมแพทย์สกอตแลนด์, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs) (http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติเชิง ประจักษ์ของสมาคมแพทย์แคนาดา และ นิวซีแลนด์ Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz) โดยใช้ค�ำค้น “allergic rhinitis” แต่ไม่ปรากฏบทความที่เกี่ยวข้องแต่อย่างใด เมื่อพิจารณาบทความที่ค้นได้ทั้งหมดแล้ว พบว่าบทความที่น�ำมาใช้เพื่อการปรับปรุงในการจัดท�ำแนวทางการ ตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในคนไทยได้แก่ 1. แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย(10) 2. แนวทางการประเมินและรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กส�ำหรับประเทศไทย-2541(19) 3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen)(14) 4. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision.(18) 5. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis.(15) 6. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter(16) 7. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis.(11)
- 9. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)9 8. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter(20) 9. Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. (21) 10. Immunotherapy (22) หลักการแบงระดับความนาเชื่อถือของหลักฐานขอมูลและการใหน�้ำหนักของคําแนะนํา (23) ดูตารางที่ 1 ในภาคผนวก เนื้อหาแนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ส�ำหรับประเทศไทย (ฉบับ พ.ศ.๒๕๕๔) ค�ำจ�ำกัดความ ค�ำจ�ำกัดความทางคลินิกคือ โรคที่มีความผิดปรกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายชนิดที่มีอาการแสดงทาง จมูก เกิดจากได้รับสารก่อภูมิแพ้เข้าไป ท�ำปฏิกิริยากับ IgE ชนิดจ�ำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้นั้นแล้วเกิดการอักเสบของเยื่อบุ จมูก ท�ำให้มีอาการคัน จาม น�้ำมูกไหล และคัดจมูก ตั้งแต่เป็นน้อยจนถึงเป็นมาก ซึ่งอาจหายได้เองหรือหลังได้รับการ รักษา อาการดังกล่าวอาจท�ำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง ทั้งการนอน การท�ำงานหรือการเรียน การแบ่งชนิดและความรุนแรง เดิมมีการแบ่งชนิดของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ตามระยะเวลาที่มีอาการโดยแบ่งเป็นชนิดที่มีอาการเฉพาะฤดู (seasonalallergicrhinitis)และชนิดที่มีอาการตลอดทั้งปี(perennialallergicrhinitis)แต่ปัจจุบันคณะท�ำงานขององค์การ อนามัยโลก (WHO-ARIA)(14) มีความเห็นพ้องกันว่าควรแบ่งชนิดตามความบ่อยที่มีอาการและแบ่งความรุนแรงของโรค โดยค�ำนึงถึงผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิต ซึ่งสามารถใช้ได้ทั่วโลกและเหมาะสมกับประเทศไทยมากกว่าการแบ่งแบบเดิม การแบ่งชนิดตามความบ่อยของอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่ 1. Intermittent (อาการเป็นช่วงๆ) หมายถึง มีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อสัปดาห์หรือมีอาการติดต่อกัน น้อยกว่า 4 สัปดาห์ 2. Persistent (อาการเป็นคงที่) หมายถึง มีอาการมากกว่า 4 วัน ต่อสัปดาห์ และมีอาการติดต่อกัน นานกว่า 4 สัปดาห์ การแบ่งความรุนแรงของอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แบ่งออกเป็น 2 ระดับ ได้แก่ 1. อาการน้อย (mild) คือ • สามารถนอนหลับได้ตามปรกติ • ไม่มีผลต่อกิจวัตรประจ�ำวัน การเล่นกีฬา และ การใช้เวลาว่าง • ไม่มีปัญหาต่อการท�ำงานหรือการเรียน
- 10. 10 • อาการไม่ท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกร�ำคาญ 2. อาการปานกลางถึงมาก (moderate to severe) คือ มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อยหนึ่งอาการได้แก่ • ไม่สามารถนอนหลับได้ตามปรกติ • มีผลต่อกิจวัตรประจ�ำวัน การเล่นกีฬา และ การใช้เวลาว่าง • มีปัญหาต่อการท�ำงานหรือการเรียน • อาการท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกร�ำคาญ การแบ่งชนิดและความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดังกล่าวนี้ ใช้เป็นแนวทางในการเลือกการรักษาตาม ค�ำแนะน�ำ ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค สิ่งส�ำคัญในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ประกอบด้วยการซักประวัติการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับโรคนี้ ร่วมกับการทดสอบภูมิแพ้ 1. การซักประวัติ มีความส�ำคัญอย่างมากในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค โดยควรถามทั้ง อาการทางจมูก อาการร่วมและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจพบได้โดยแบ่งเป็น • อาการทางจมูก ที่ท�ำให้นึกถึงโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้คือคัน จามติดๆ กัน น�้ำมูกใสและคัดแน่นจมูก โดยมีอาการอย่างน้อยสองอย่างเป็นมากกว่า 1 ชั่วโมงในแทบทุกวัน(14) • อาการอื่นที่อาจพบร่วมหรือพบเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ - การรับกลิ่นลดลง ซึ่งโดยมากจะมีอาการเล็กน้อย ส่วนการสูญเสียการรับกลิ่นแบบมีนัยส�ำคัญจะพบน้อยใน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้(24) -โรคภูมิแพ้อื่นๆที่อาจพบร่วมด้วย ได้แก่ ภูมิแพ้ทางผิวหนัง,ทางตา,โรคหืด,แพ้อาหารเป็นต้นรวมถึงประวัติ ภูมิแพ้ในครอบครัว - อาการนอนกรนและความผิดปรกติของการนอนหลับ - อาการทางคอ เช่น น�้ำมูกไหลลงคอ ไอเรื้อรัง เจ็บคอเรื้อรัง อาการทางหู เช่น หูอื้อ เสียงในหู นอกจากนี้ควรถามว่าอาการเป็นต่อเนื่องหรือเป็นๆ หายๆ รวมถึงความรุนแรงของอาการว่ามีผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหรือไม่ ซึ่งเป็นสิ่งส�ำคัญที่น�ำมาพิจารณาในการดูแลรักษาผู้ป่วย 2. การตรวจร่างกาย - ลักษณะทั่วไป •ลักษณะของใบหน้าในเด็กที่เป็นมานานอาจพบลักษณะใบหน้าส่วนล่างยาว(longface syndrome) ได้ อาจมีรอยคล�้ำใต้ตา (allergic shiner) รอยย่นบริเวณสันจมูก (allergic nasal crease/line) ที่เกิดจาก ดันปลายจมูกขึ้นเพื่อให้หายคันและหายใจโล่งขึ้นเรียกว่า allergic salute, ปากอ้าเพราะต้องหายใจ ทางปาก (mouth breathing)
- 11. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)11 - การตรวจทางหู คอ จมูก • ตรวจโพรงจมูกด้านหน้า อาจพบลักษณะเทอร์บิเนตบวม ซีดหรือม่วงคล�้ำ น�้ำมูกใส แต่ขณะที่ไม่มี อาการเยื่อบุจมูกอาจจะปรกติ หากมีน�้ำมูกขุ่น เหลืองหรือเขียว ต้องสงสัยภาวะจมูกและไซนัสอักเสบ จากแบคทีเรียร่วมด้วย บางรายอาจพบริดสีดวงจมูกได้ ตรวจโพรงหลังจมูกอาจพบน�้ำมูก ต่อมแอ ดีนอยด์ หรือเนื้อเยื่อน�้ำเหลืองโต(lymphoid hyperplasia) • การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย พิจารณาในรายที่ รักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือสงสัยมีโรคอื่นร่วมด้วย • ตรวจหู - อาจพบแก้วหูขุ่น น�้ำขังในหูชั้นกลาง หรือมีการยุบตัวของแก้วหู (retraction) จากการ ท�ำงานบกพร่องของท่อยูสเทเชียนและอาจมีการได้ยินลดลงได้ • ตรวจคอและกล่องเสียง การตรวจบริเวณผนังคออาจพบมีลักษณะตุ่มนูนกระจายทั่วไป (cobble- stone / granular pharynx) อาจพบการอักเสบของกล่องเสียง หรือมีการบวมของสายเสียงได้ หาก ผู้ป่วยมีน�้ำมูกไหลลงคอ ซึ่งท�ำให้ไอหรือกระแอมบ่อย ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดบริเวณหูคอจมูก โดยเฉพาะในจมูกต้องท�ำทุกราย การตรวจ ร่างกายบริเวณอื่นเช่นตา ผิวหนัง และปอดเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการร่วม การตรวจโพรงจมูกโดยการส่องกล้อง (nasal endoscopy) ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำทุกราย ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality of evidence] 3. การตรวจพิเศษเพิ่มเติม 3.1 การทดสอบภูมิแพ้ เป็นการตรวจเพื่อยืนยันว่าจมูกอักเสบเกิดจากภาวะภูมิแพ้โดยการตรวจหาปริมาณของ IgE ซึ่งมีทั้งวิธีทดสอบภูมิแพ้ในกาย (in vivo tests) และวิธีทดสอบภูมิแพ้นอกกาย (in vitro tests) 3.1.1 การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (allergy skin test) เป็นการทดสอบภูมิแพ้ในกายที่ใช้กันมาก เพื่อดูปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นทันทีโดยอาศัย IgE (immediate hypersensitivity) แต่ต้องท�ำโดยแพทย์เฉพาะทาง โรคภูมิแพ้, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหูคอจมูก, แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบทางเดินหายใจ, แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ได้ผ่าน การอบรมมาแล้ว หรือท�ำโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกมาอย่างดีภายใต้การควบคุมของแพทย์ดังกล่าว โดยมีเครื่องมือ ยาและบุคลากรที่สามารถให้การช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วย(resuscitation)ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง (severe anaphylaxis) การตรวจท�ำได้หลายวิธีทั้งการขูด(scratchtests), แปะ (patchtests), ฉีดเข้าในผิวหนัง(intradermal/intra- cutaneous tests) แต่วิธีที่นิยมมากที่สุดคือ วิธีสะกิด (prick tests) ซึ่งท�ำได้ง่ายและมีความน่าเชื่อถือสูง โดยใช้น�้ำยาที่ใช้
- 12. 12 สกัดสารก่อภูมิแพ้เป็นตัวควบคุมลบ (negative control)เช่น phenol และ buffered saline เป็นต้น ผู้ป่วยที่มี dermatogra- phism อาจให้ผลบวกได้ ท�ำให้การแปลผลทดสอบคลาดเคลื่อน ส่วนน�้ำยาที่ใช้เป็นตัวควบคุมบวก (positive control) คือ histamine dihydrochloride/phosphate และอ่านผลที่ 15 นาทีหลังจากท�ำการสะกิด ถ้ามีรอยนูน(wheal) ขนาดเส้นผ่า ศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิเมตรเมื่อเทียบกับตัวควบคุมลบ ถือว่าให้ผลบวกต่อการทดสอบ(25) ส�ำหรับปัจจัยที่มีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ได้แก่ - คุณภาพของน�้ำยาสกัดสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ทดสอบ ต้องเป็นน�้ำยาที่ได้มาตรฐานและมีการระบุจ�ำนวนหรือ หน่วยสารก่อภูมิแพ้ - อายุผู้ป่วย ซึ่งพบว่าในผู้สูงอายุ ขนาดของรอยนูนและแดงจากการทดสอบภูมิแพ้จะลดลง - ฤดูที่ท�ำการทดสอบ ภาวะภูมิแพ้กลุ่มละอองเกสรพบว่าความไวของการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังจะเพิ่ม ขึ้นหลังฤดูละอองเกสรนั้น และจะค่อยๆลดลงจนถึงฤดูถัดไป(26) - ยา ยาบางชนิดมีผลต่อการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยเฉพาะอย่างยิ่งยาต้านฮิสทามีน จ�ำเป็นต้องหยุดยา ก่อนท�ำการทดสอบ(27) นอกจากนี้ยังรวมถึงยากลุ่มอื่นๆ ดังตารางที่ 2 (ดูในภาคผนวก) ส่วนการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง จะท�ำเมื่อการทดสอบโดยวิธีสะกิดให้ผลลบ เพราะถึงแม้ว่าวิธีนี้จะเป็นวิธีที่มีความไวมากกว่าการทดสอบด้วยวิธีสะกิด แต่เจ็บมากกว่าและมีโอกาสเกิด systemic reaction ได้บ่อยกว่า จึงใช้เป็นอันดับรอง นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดผลบวกลวงได้มากกว่า และผลที่ได้สอดคล้องกับ อาการทางคลินิกน้อยกว่าวิธีสะกิด 3.1.2 การทดสอบภูมิแพ้นอกกาย (in vitro tests) เช่น serum-total IgE, serumspecific IgE, peripheral blood activation markers และ nasal secretion-specific IgE การทดสอบเหล่านี้มีท�ำเฉพาะบางแห่ง ส่วนมากใช้ในงาน วิจัย และเสียค่าใช้จ่ายสูง จึงไม่แนะน�ำให้ใช้เป็นประจ�ำ ควรพิจารณาใช้ในรายที่ไม่สามารถทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังได้ 3.1.3 การทดสอบอื่นๆ เช่น - Nasal provocation (challenge) tests ส่วนมากใช้ในงานวิจัยและมีการน�ำมาใช้ทางคลินิกค่อนข้างน้อย โดยมีข้อบ่งชี้ในการตรวจคือ(28) • เพื่อยืนยันชนิดของสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการ ในกรณีที่ผลการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังหรือ การตรวจเลือดให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้หลายชนิด • เพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการในกรณีที่ประวัติไม่สามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิด อาการได้ • เพื่อยืนยันสารก่อภูมิแพ้ที่ท�ำให้เกิดอาการในผู้ป่วยโรคหืด (bronchial asthma) ในรายที่อาจไม่ปลอดภัย หากท�ำ bronchial provocation test. • เพื่อประเมินบทบาทของสารก่อภูมิแพ้ที่ได้รับจากการท�ำงาน (occupational agents) โดยมีประวัติ ท�ำให้นึกถึง เช่น จากยีสต์ท�ำขนมปัง, ฝุ่น และลาเท็กซ์เป็นต้น
- 13. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)13 การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แนะน�ำให้อาศัยทั้งจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบภูมิแพ้ อาจใช้การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง, in vitro tests หรือ nasal provocation tests ประกอบกัน ที่เรียกว่า “the composite gold standard”(27) - Nasal cytology and histology ส่วนมากใช้ในงานวิจัย แต่ในกรณีที่เป็นหวัดเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากการอักเสบ ติดเชื้อ และเมื่อท�ำการทดสอบภูมิแพ้ที่ผิวหนังทั้ง 2 วิธีดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่พบมีปฏิกิริยาที่เป็นบวก เกิดขึ้น ให้พิจารณาท�ำ nasal cytology เพื่อช่วยหาสาเหตุอื่นที่ท�ำให้เกิดอาการหวัดเรื้อรัง เช่น non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES), infectious rhinitis เป็นต้น - Nasal endoscopy ช่วยในการตรวจโพรงจมูกส่วนหลังและบริเวณ middle meatus ซึ่งอาจพบหนองหรือ ริดสีดวงจมูกที่มีขนาดเล็กๆได้ - การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาเฉพาะรายที่สงสัยว่ามีโรค ไซนัสอักเสบหรือโรคอื่น และยังมีปัญหาในการวินิจฉัย - Mucociliary function test มีประโยชน์น้อยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่อาจช่วยในการวินิจฉัย เบื้องต้นในเด็กที่มีน�้ำมูกไหลเรื้อรังและสงสัยกลุ่มอาการที่มีขนกวัดท�ำงานผิดปรกติ(immotileciliasyndrome) - Nasal airway assessment มีหลายวิธีเช่น rhinomanometry, acoustic rhinometry แต่ที่นิยมท�ำมากขึ้นคือ peak nasal inspiratory flow เนื่องจากท�ำได้ง่าย รวดเร็ว ราคาถูก(29-32) สามารถท�ำการตรวจซ�้ำได้ และมี ความสัมพันธ์กับอาการและการตรวจวิธีอื่น - Olfactory tests มีทั้งตรวจการแยกกลิ่น (odour discrimination) การระบุกลิ่น (odour identification) และการ วัดระดับการรับกลิ่น (odour threshold) ในการตรวจควรเลือกกลิ่นที่คนไทยคุ้นเคยมาใช้ทดสอบจะท�ำให้ผล การตรวจน่าเชื่อถือกว่า ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการตรวจพิเศษ 1. การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง ควรท�ำในผู้ป่วยที่มีประวัติสงสัยว่าจะเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และมีอาการ ปานกลางถึงรุนแรงหรือผู้ป่วยต้องการทดสอบหรือผู้ป่วยที่ต้องการรักษาด้วยวัคซีน (allergen immunotherapy, อิมมูนบ�ำบัด) วิธีที่แนะน�ำคือ วิธีสะกิด ส�ำหรับการฉีดเข้าในผิวหนังให้ท�ำเฉพาะราย ที่ท�ำการทดสอบโดยวิธีสะกิดแล้วได้ ผลลบ 2. การตรวจหา serum-specific IgE เนื่องจากค่าใช้จ่ายสูง จึงควรพิจารณาท�ำเฉพาะรายที่ไม่สามารถท�ำการ ทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังได้ 3. การส่งถ่ายภาพรังสี ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ให้พิจารณาท�ำเฉพาะรายที่สงสัยว่าอาจมี ไซนัสอักเสบร่วมด้วยและมีปัญหาในการวินิจฉัย ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [strong recommendation, low quality of evidence]
- 14. 14 การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากภาวะจมูกอักเสบจากสาเหตุอื่นซึ่งมีอาการคล้ายกัน แต่มีผลการทดสอบภูมิแพ้เป็นลบ ซึ่งอาจแบ่งออกได้ตามการจ�ำแนกของ WHO-ARIA พ.ศ. 2544(33) ดังตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การจ�ำแนกโรคจมูกอักเสบ (Classification of rhinitis) • Infectious Viral Bacterial Other infectious agents • Allergic Intermittent Persistent • Occupational (allergic and non-allergic) Intermittent Persistent • Drug-induced Aspirin Other medications • Hormonal • Others NARES Irritants Food-induced (gustatory) Emotional Atrophic rhinitis Gastroesophageal reflux • Idiopathic ในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ นอกจากจะต้องแยกจากโรคจมูกอักเสบชนิดอื่นๆ ข้างต้นแล้วยังต้องแยกจาก โรคต่าง ๆที่มีอาการคล้ายโรคจมูกอักเสบ(31) ดังตารางที่ 4 ด้วย
- 15. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)15 ตารางที่ 4 : การวินิจฉัยแยกโรคจมูกอักเสบ • Rhinosinusitis with or without nasal polyps • Mechanical factors Deviated nasal septum Hypertrophic turbinate Adenoid hypertrophy Anatomical variants in the ostiomeatal complex Foreign bodies Choanal atresia • Tumours Benign Malignant • Granulomas Wegener’s granulomatosis Sarcoidosis Infectious Malignant-midline destructive granuloma • Ciliary defects • Cerebrospinal rhinorrhea โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบบ่อยและเป็นส่วนหนึ่งของ allergic march ในวัยเด็ก โดยจะพบผิวหนัง อักเสบภูมิแพ้(atopic dermatitis) น�ำมาก่อนในช่วงอายุ 6 เดือน โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ส่วนใหญ่เริ่มเป็นในเด็กที่อายุ มากกว่า 2 ปีขึ้นไป ซึ่งในประเทศสหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์ถึงร้อยละ 40 (24, 34) ผลของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก แม้ว่าจะไม่มีอันตรายถึงชีวิต แต่มีผลต่อ คุณภาพชีวิต รวมทั้งอาจพบโรคที่เกิดร่วม เช่น โรคหืด, ไซนัสอักเสบ, ผิวหนัง อักเสบภูมิแพ้, เยื่อตาอักเสบภูมิแพ้(allergic conjunctivitis) และ หูชั้นกลางอักเสบมีน�้ำขัง(otitis media with effusion) การวินิจฉัยคล้ายกับในผู้ใหญ่ คืออาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นส�ำคัญ ส�ำหรับการทดสอบทาง ผิวหนังในเด็กเล็กและการตรวจหา serum -specific IgE เพื่อใช้ช่วยในการวินิจฉัย ให้แพทย์พิจารณาท�ำตามความ เหมาะสม(14, 26)
- 16. 16 โรคที่เกิดร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (co-morbidities) และภาวะแทรกซ้อน โรคหืด(Bronchial asthma) จมูกและไซนัส เป็นส่วนหนึ่งของระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่เชื่อมต่อกันกับทางเดินหายใจส่วนล่างคือ หลอดลมและปอดโดยลักษณะของเยื่อบุในทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่างเป็นชนิดเดียวกันท�ำให้เกิดแนวความคิด ว่า จมูกและปอดจะมีการท�ำงานสัมพันธ์กัน (nose-lung interaction)(35) โดยพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดส่วนใหญ่มีอาการ จมูกอักเสบร่วมด้วย(36)บ่งชี้ให้เห็นว่าเป็นโรคของระบบทางเดินหายใจอันเดียวกัน(one airway, one disease) และมัก พบว่าการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการหอบหืดขึ้นได้ อุบัติการณ์ความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และโรคหืดจากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีทั้ง อาการของโรคหืดและจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกัน (33) ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดมีอาการทางจมูกเกือบทั้งหมด ผู้ป่วยที่เป็นโรค จมูกอักเสบพบมีโรคหืดร่วมด้วยร้อยละ 26-59.7(37) และยังพบอีกว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แบบคงที่ (persis- tent allergic rhinitis) ชนิดที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาจากโรคหืดได้มากกว่าผู้ป่วยที่มีอาการ เป็นช่วงๆ (intermittent allergic rhinitis) หรือชนิดที่มีอาการของโรครุนแรงน้อย(38) โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ถือว่าเป็น ปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งที่ท�ำให้เกิดโรคหืด (39) โดยพบว่าเด็กที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จะมีอาการของโรคหืดเกิดขึ้นมากกว่า เด็กปรกติ2-3 เท่า(40) การรักษาอาการทางจมูกจะมีผลลดความรุนแรงของโรคหืดได้ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ร่วมด้วย โดยลดความจ�ำเป็นในการต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล การต้องมาตรวจฉุกเฉินได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย ที่ไม่ได้รับการรักษาอาการทางจมูก Adenoid hypertrophy ปัจจุบันมีข้อมูลที่ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และต่อมแอดีนอยด์โตไม่มากโดยมีข้อมูล เบื้องต้นว่าสารก่อภูมิแพ้จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของต่อมแอดีนอยด์ท�ำให้มี CD1a, Langerhans cell และ eosinophil เพิ่มขึ้นในต่อมแอดีนอยด์(41) รวมทั้ง IL4, IL5 และ IgE positive cell ก็เพิ่มมากขึ้นด้วยแต่ยังไม่มีข้อมูลความสัมพันธ์ ระหว่างระดับของ adenoid hypertrophy กับภาวะภูมิแพ้อย่างชัดเจน การศึกษาผลของยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีต่อมแอดีนอยด์โต พบว่ายาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal corticosteroid) มีผลในการลดขนาดของต่อมแอดีนอยด์ที่โตได้ แต่การศึกษาถึงผลของยาต้านฮิสทามีนชนิด กินยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน(42) การรักษาต่อมแอดีนอยด์โตจะเริ่มจากการก�ำจัดหรือลดสาเหตุที่ท�ำให้ต่อมแอดีนอยด์โต เช่น ตัวกระตุ้นต่างๆ หรือการอักเสบรวมทั้งสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งหากยังคงมีปัญหาจากการโตของต่อมแอดีนอยด์ อาจจ�ำเป็นต้องท�ำการลดขนาด ของต่อมแอดีนอยด์ลง โดยการใช้ยา เช่น ยาพ่นจมูก สเตียรอยด์, ยา antileukotrienes(33, 36) หรือการผ่าตัดโดยท�ำในกรณี มีข้อบ่งชี้เช่น มีการหายใจผิดปรกติ หายใจทางปาก, นอนกรน, หยุดหายใจจากการอุดกั้น, อาการหูอักเสบจากท่อ ยูสเทเชียนท�ำงานผิดปรกติ และอาการจมูกอักเสบหรือไซนัสอักเสบ เป็นต้น
- 17. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)17 Chronic cough อาการไอเรื้อรัง คือ มีอาการไอต่อเนื่องนานกว่า 8 สัปดาห์ เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น อาการไอหลังการติดเชื้อ (postinfectiouscough),โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้, ไซนัสอักเสบ,โรคหืด, ภาวะกรดไหลย้อน, โรคปอด หรือสารระคายเคือง จากสิ่งแวดล้อม, โรคหัวใจ, โรคไทรอยด์, โรคจิต, จากสารหรือยาต่างๆ(43) ภาวะมูกไหลลงคอ (postnasal drip) ซึ่งเกิดจากโรคของจมูกหรือไซนัส เป็นสาเหตุของอาการไอเรื้อรังที่พบได้ บ่อยที่สุด(44) หรือ เสียงวี๊ดในปอดทั้งเด็กและผู้ใหญ่ รวมถึงอาการไอแห้งๆก็อาจเกิดจากจมูกอักเสบ ได้เช่นกัน ในเด็ก บางครั้งอาการไออาจเป็นอาการแรกและอาการเดียวของเด็กที่เป็นโรคหืด(45) การรักษาอาการทางจมูกด้วยยาต้านฮิสทามีนและยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ใหญ่พบว่าสามารถลดอาการไอ ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้(46) แต่ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนในเด็ก ตาอักเสบภูมิแพ้ (ocular allergy) ภาวะตาอักเสบภูมิแพ้หมายถึงการอักเสบจากภูมิแพ้ที่เกิดขึ้นกับเปลือกตา,เยื่อบุตาและ/หรือกระจกตาภาวะ นี้สามารถแบ่งออกได้หลายโรค ตามอาการ, อาการแสดง และก�ำเนิดพยาธิดังนี้ 1. Allergic conjunctivitis: เป็นโรคเยื่อตาอักเสบภูมิแพ้ที่พบบ่อยที่สุด เกิดจาก type I hypersensitivity ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ อาการคันตา เป็นอาการที่ส�ำคัญในการวินิจฉัยโรคนี้ อาการอื่นที่พบร่วมด้วย เช่นแสบตา, น�้ำตาไหล อาการแสดงที่ตรวจพบ คือ ตาแดง (hyperemia), เยื่อบุตาบวม(chemosis) หรือ เปลือกตาบวม เป็นต้น ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จะพบ allergic conjunctivitis ร่วมด้วย(47-50) โดยทั่วไปสามารถแบ่ง ภาวะนี้ ออกเป็น 2 โรคคือ • Seasonal allergic conjunctivitis: มักพบร่วมกับ seasonal allergic rhinitis(51) ผู้ป่วยจะมีอาการของ โรคบางฤดูเท่านั้น สารก่อภูมิแพ้ ส่วนมากเป็นเกสรดอกไม้ หรือ หญ้าที่มักเกิดขึ้นบางฤดู(52) • Perennial allergic conjunctivitis: มักพบร่วมกับ perennial allergic rhinitis ผู้ป่วยจะมีอาการตลอด ทั้งปี เกิดจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ที่พบได้ตลอดทั้งปี เช่น ไรฝุ่น, ขน หรือรังแคสัตว์ เช่น แมว, สุนัข เป็นต้น(53-54) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการและอาการแสดงน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มแรก และบางครั้งจ�ำเป็น ต้องวินิจฉัยแยกโรคตาอักเสบที่เกิดจากภาวะอื่นๆ 2. Vernal keratoconjunctivitis: เป็นโรคเยื่อตาอักเสบชนิดเรื้อรังและรุนแรงร้อยละ 60 ของผู้ป่วยพบในช่วง อายุ 11-20 ปี(55) อาการของโรคคล้าย allergic conjunctivitis แต่มักจะรุนแรงกว่า ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการแพ้แสง (photophobia) ซึ่งบ่งบอกว่า มีการอักเสบที่กระจกตาร่วมด้วย อาการของโรคอาจจะมากขึ้นเป็นช่วงๆ (seasonal exacerbation) การตรวจร่างกายที่ส�ำคัญจะพบ giant papillae บน upper tarsal conjunctiva (56-59) ปัจจุบันเชื่อว่าก�ำเนิด พยาธิของโรคเกิดจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิด TypeIIมากกว่าtypeIhypersensitivity(59) บางรายงานพบว่าร้อยละ20ของ ผู้ป่วยโรคนี้มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย(60)
- 18. 18 3. Atopickeratoconjunctivitis: เป็นการอักเสบเรื้อรังบริเวณ เยื่อตา และกระจกตาที่เกิดจาก mast cell / lymphocyte-mediated(47-48) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการได้ตั้งแต่ช่วงวัยรุ่นตอนปลาย และอาจจะมีอาการได้จนถึงอายุ 30-50 ปี อาการคล้ายโรค allergic conjunctivitis แต่รุนแรงกว่ามาก และมีอาการตลอดทั้งปี ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจท�ำให้ ตาบอดซึ่งเกิดจากกระจกตาอักเสบ ประมาณร้อยละ 95 ของผู้ป่วยมีประวัติของโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ และร้อยละ 87 มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหืด (47, 61) หูชั้นกลางอักเสบมีน�้ำขัง (Tubal dysfunctions, Otitis media with effusion/OME ) OME เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุในหูชั้นกลาง พบมากในเด็ก จากการศึกษาติดตามเด็กอายุ 7 ปี แรกในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าร้อยละ80ของเด็กที่อายุ3ขวบเคยเกิดการอักเสบในหูชั้นกลางอย่างน้อย1ครั้งและ ร้อยละ 40 เกิดการอักเสบก�ำเริบอย่างน้อย 3 ครั้งในเวลาต่อมา(62) - บางรายงานพบความชุกของโรคภูมิแพ้ในเด็กที่เป็น OME มากกว่าในเด็กที่ไม่เป็น(63-64) แต่บางรายงานก็บอก ว่าไม่แตกต่างกัน(65) บทบาทของโรคภูมิแพ้ในการเกิด OME ยังมีความเห็นไม่ตรงกัน(66-68) แต่การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า โรคหืดและจมูกอักเสบภูมิแพ้ แม้ไม่ได้เป็นปัจจัยที่ท�ำให้เกิด OME โดยตรง แต่ท�ำให้เกิด OME บ่อยครั้งกว่าเมื่อเปรียบ เทียบกับเด็กกลุ่มไม่แพ้(69) ดังนั้นเด็กที่มี OME กลับซ�้ำควรทดสอบภาวะภูมิแพ้(70-71) มีรายงานว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ มีการบวมบริเวณเยื่อบุรอบรูเปิดของท่อยูสเทเชียนซึ่งอาจท�ำให้เกิด OMEได้(72) - การศึกษาในเด็กที่เป็นโรคภูมิแพ้โดยการท�ำ tympanometry พบว่าท่อยูสเทเชียนท�ำงานผิดปรกติมากกว่าเด็ก ที่ไม่เป็นโรคภูมิแพ้ (73) เมื่อท�ำ nasal challenge ในผู้ที่เป็นโรคภูมิแพ้ด้วยไรฝุ่น พบอาการคัดจมูก และการท�ำงานของ ท่อยูสเทเชียนผิดปรกติ(74) การตรวจของเหลวในหูชั้นกลางของผู้ป่วย OME พบว่ามีเซลล์ และ สารตัวกลาง เหมือนที่ พบในโรคภูมิแพ้(75-76) และผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ที่มี OME ร่วม จะพบจ�ำนวน eosinophils, เซลล์ที่สร้าง IL4, IL5 ในของเหลว ในหูชั้นกลางมากกว่าคนที่ไม่เป็นภูมิแพ้(77) แสดงถึงบทบาทของภาวะภูมิแพ้ใน OME - การรักษาโรคภูมิแพ้ที่มี OME ด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูกพบว่าไม่ได้ท�ำให้ OME ดีขึ้น(78) แต่การรักษาด้วย อิมมูนบ�ำบัด พบว่าท�ำให้ OME หายขาดได้ ร้อยละ 85 เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่มีรายใดหายเลย(79) Sleep-disordered breathing มีรายงานการวิจัยว่าโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เกี่ยวข้องและอาจเป็นสาเหตุ หรือปัจจัยเสริมที่ส�ำคัญอย่างหนึ่งของ ภาวการณ์หายใจผิดปรกติชนิดอุดกั้น (obstructive sleep-disordered breathing; OSDB) ทั้งในเด็ก(80-82) และผู้ใหญ่(83-88) ส�ำหรับกลไกยังไม่ทราบแน่ชัด(89-90) แต่เชื่อว่าสาเหตุหลักน่าจะเนื่องจากอาการคัดจมูก(89, 91-92) หรืออาจเกี่ยวข้องกับ inflammatory mediators ของโรคภูมิแพ้ (93-94) และในเด็กอาจเป็นผลทางอ้อมจากต่อมแอดีนอยด์และทอนซิลโต รวมถึง การหายใจทางปากเวลานอน(81) ซึ่งมีรายงานว่าส่งผลต่อการเรียนด้วย(95),(96) นอกจากผลของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ต่อภาวะหายใจผิดปรกติชนิดอุดกั้นดังกล่าวแล้ว อาการทางจมูกของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เช่น คัดจมูก จาม หรือ น�้ำมูกไหล ก็มีผลโดยตรงต่อคุณภาพการนอนของผู้ป่วยอีกด้วย(97) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีความรุนแรงของโรคมากขึ้น(98-99)
- 19. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)19 การรักษาอาการคัดจมูกอาจจะช่วยให้คุณภาพการนอนหลับของผู้ป่วยดีขึ้น(100) และอาจช่วยลดเสียงกรนได้(101-102) หรือท�ำให้ใช้เครื่องเป่าความดันลมเพื่อเปิดขยายทางเดินหายใจ (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) ได้ดี ขึ้น(103-105) แม้ว่าผลตรวจการนอนหลับ (sleep test) มักจะไม่ดีขึ้น(102, 106-108) อย่างไรก็ตามในการรักษาโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ที่มี obstructive sleep apnea (OSA) ร่วมด้วย อาจต้องค�ำนึงถึงผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย เช่น หากให้ยาต้าน ฮิสทามีนชนิดที่มีฤทธิ์ง่วงนอน(109) อาจมีผลให้อาการง่วงนอนช่วงกลางวันของผู้ป่วยเป็นมากขึ้น(94) นอกจากนี้ การให้ ยาหดหลอดเลือดเวลากลางคืนอาจท�ำให้ผู้ป่วยนอนหลับไม่สนิท(94) และมีผลข้างเคียงในวันต่อมาได้ ดังนั้นการรักษา โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มี OSA ร่วมด้วยจึงควรเลือกใช้กลุ่มยาที่มีผลข้างเคียงเกี่ยวกับการนอน หรือ ความง่วงนอนให้ น้อยที่สุด เช่น การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ซึ่งจัดว่าเป็นการรักษาที่ได้ผลดีในการบรรเทาอาการคัดจมูก ซึ่งเป็นปัจจัย เสี่ยงที่ส�ำคัญของOSDB(85,110-115) โดยมีรายงานว่าประสิทธิผลดีกว่ายาต้านฮิสทามีน(116) แต่ถ้าจ�ำเป็นต้องใช้ยาต้านฮิสทา มีน อาจพิจารณาเลือกใช้กลุ่ม second generation (84, 94, 109, 117) และควรหลีกเลี่ยงยาหดหลอดเลือดชนิดกินปริมาณสูง ในช่วงก่อนนอน(94) นอกจากนี้มีรายงานว่าการใช้ montelukast สามารถช่วยลดอาการคัดจมูกและช่วยให้คุณภาพการ นอนหลับดีขึ้นด้วย(118) ส�ำหรับผู้ที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการใช้ยา บางรายอาจพิจารณาเลือกการรักษาวิธีอื่นที่ช่วยลด อาการคัดแน่นจมูกเช่นการจี้เทอร์บิเนตด้วยคลื่นความถี่วิทยุ(radiofrequencyinferiorturbinatereduction) ซึ่งมีรายงาน ว่าท�ำให้อาการนอนกรนดีขึ้น คุณภาพชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านการนอนหลับดีขึ้น(100-102) กล่องเสียงอักเสบ แม้ว่าสารก่อภูมิแพ้อาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท�ำให้เกิด vocal cord dysfunction ได้(119) แต่ยังไม่เคยมีการศึกษาที่ แสดงว่าปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้ในจมูก(allergicinflammation)สามารถท�ำให้เกิดvocalcordedemaได้ นอกจาก นั้นไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า ถ้าท�ำ nasal provocation test ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แล้วจะมีความผิดปรกติ ของสายเสียง เช่น vocal cord edema เกิดขึ้น และเช่นเดียวกัน ไม่มีการศึกษาที่แสดงถึงประโยชน์ของยารักษาภูมิแพ้ใน การบรรเทาอาการของ laryngeal edema (14) โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) แม้ว่าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจพบโรคกรดไหลย้อนร่วมด้วย และผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนอาจพบโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างสองโรคนี้ชัดเจน (120) อย่างไรก็ตาม laryngopharyngeal reflux(LPR) ซึ่งเป็นโรคกรดไหลย้อนชนิดหนึ่งที่มีการไหลย้อนของกรดขึ้นมาที่คอและกล่องเสียง อาจมีการไหลย้อนของกรดไปถึงบริเวณโพรงหลังจมูกและช่องจมูก ท�ำให้อาการโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก�ำเริบมากขึ้นได้ โดยเฉพาะในเด็ก เนื่องจากท�ำให้เยื่อบุจมูกไวมากขึ้นต่อการกระตุ้นที่ไม่จ�ำเพาะ (non-specific hyperreactivity)(121) นอกจากนั้น อาการของโรคทั้งสองนี้ อาจคล้ายกัน ท�ำให้แพทย์วินิจฉัยโรคหนึ่งเป็นอีกโรคหนึ่งได้
- 20. 20 การรักษา หลักในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย ได้แก่ • การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในเรื่องการดูแลรักษาสุขภาพตนเอง (patient education & general health measures) • การก�ำจัดหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคาย/การควบคุมสิ่งแวดล้อม (allergen avoidance and environmental control) • การรักษาด้วยยา (pharmacotherapy) • การรักษาด้วยวัคซีน (allergen immunotherapy) การก�ำจัดหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคาย/การควบคุมสิ่งแวดล้อม (Allergen avoidance and environmental control) การใช้เครื่องกรองอากาศ high efficiency particulate air filters กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การวิเคราะห์แบบอภิมาน (meta-analysis) เกี่ยวกับการลดสารก่อภูมิแพ้จากไรฝุ่นด้วยเครื่องกรองอากาศ high efficiency particulate air filters (HEPA filters) พบว่าบางงานวิจัยให้ผลบวกในเรื่องการลดลงของสารก่อภูมิแพ้ใน อากาศ อาการคัดแน่นจมูกตลอด 24 ชั่วโมงดีขึ้น การระคายเคืองต่อตาลดลง แต่ความรู้สึกของผู้ป่วยไม่แตกต่างกัน(122) ส่วนบางงานวิจัยไม่เห็นผลในแง่บวก โดยงานวิจัยทั้งหมดที่น�ำมาทบทวนมีระดับความน่าเชื่อถือน้อยเนื่องจากมีผู้เข้าร่วม วิจัยน้อย การออกแบบการทดลองไม่ดี และการติดตามผลใช้เวลาสั้นเพียง 2-4 สัปดาห์(123) สรุปการใช้เครื่องกรองอากาศ high efficiency particulate air filters ไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่เพียงพอในการช่วยลด ปริมาณสารก่อภูมิแพ้และลดอาการทางจมูกในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำมาก [weak recommendation, very low quality of evidence] ผ้าปูที่นอนกันไรฝุ่นกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การใช้ผ้าปูที่นอน ปลอกหมอนกันไรฝุ่น และการซักผ้าในน�้ำร้อน 55-60 o C เป็นประจ�ำช่วยลดปริมาณสารก่อ ภูมิแพ้ของไรฝุ่นได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่ไม่ช่วยให้อาการแสดงทางคลินิกของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น (124-125) การใช้ผ้าปูที่นอนและปลอกหมอนกันไรฝุ่นโดยไม่ได้ท�ำความสะอาดเป็นประจ�ำอาจไม่สามารถลดปริมาณสารก่อภูมิแพ้ ของไรฝุ่นได้ (124)
- 21. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)21 สรุปการใช้ผ้าคลุมกันไรฝุ่นไม่สามารถลดอาการทางจมูกในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่ลดปริมาณสารก่อภูมิแพ้ ของไรฝุ่นได้ ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [weak recommendation, high quality of evidence] การก�ำจัดแมลงสาบและโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จากการวิจัยโดยใช้กับดักแมลงสาบที่มียาฆ่าแมลงและใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงเป็นระยะเปรียบเทียบกับ การใช้กับดักแมลงสาบที่ไม่มียาฆ่าแมลงในที่อยู่อาศัย ท�ำในบริเวณห้องนอน ห้องนั่งเล่นและห้องครัว พบว่าสามารถลด จ�ำนวนแมลงสาบได้ทั้งคู่ แต่กลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลงและใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงสามารถท�ำให้ระดับสารก่อ ภูมิแพ้จากแมลงสาบชนิด Blatella germanica (Bla g 1) ลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ในบริเวณห้องนอน ห้องนั่งเล่น และห้องครัว และอยู่ในระดับที่ต�่ำกว่า sensitization threshold และ asthma threshold(126) นอกจากนี้มีการศึกษาเพิ่มเติมต่อในภายหลัง โดยแยกกลุ่มวิจัยเป็นกลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลง กลุ่มที่ใช้ บริการบริษัทก�ำจัดแมลง และกลุ่มที่ใช้กับดักแมลงสาบเพียงอย่างเดียว พบว่ากลุ่มที่ใช้กับดักที่มียาฆ่าแมลงสามารถลด จ�ำนวนแมลงสาบได้มากกว่าอีกสองกลุ่มอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ ยังสามารถลดระดับสารก่อภูมิแพ้จาก แมลงสาบ (Bla g 1) ได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติเช่นกัน ส่วนกลุ่มที่ใช้บริการบริษัทก�ำจัดแมลงได้ผลไม่แตกต่างจากกลุ่ม ที่ไม่ได้ใช้บริการแต่อย่างใด(127) สรุปวิธีก�ำจัดแมลงสาบที่ได้ผลดีที่สุดในการลดจ�ำนวนและปริมาณสารก่อภูมิแพ้แมลงสาบคือใช้กับดักที่มียา ฆ่าแมลงสาบ ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง [weak recommendation, moderate quality of evidence] การป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เด็กที่เกิดจากบิดามารดาที่เป็นโรคภูมิแพ้ (Atopy) มีโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้สูงกว่าเด็กที่เกิดจากบิดามารดาที่ ไม่มีประวัติเป็นโรคภูมิแพ้ ดังนั้นการป้องกันในเด็กกลุ่มเสี่ยงจึงเป็นสิ่งส�ำคัญ การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาเพียงอย่างเดียวในช่วง 3 เดือนแรกในเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้พบว่าไม่สามารถ ป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้(128) มีการศึกษาโดยให้มารดาที่ตั้งครรภ์โดยที่ตนเองหรือสามีเป็นโรคภูมิแพ้ควบคุมอาหารช่วงไตรมาสสุดท้าย ของการตั้งครรภ์โดยการหลีกเลี่ยงนมวัว ผลิตภัณฑ์จากนมวัว ไข่ ผลิตภัณฑ์จากถั่ว ภายใต้การดูแลของนักโภชนาการ และมีการให้วิตามินและแคลเซียมเสริมทดแทน หลังคลอดทารกได้รับนมมารดาเพียงอย่างเดียวในช่วง 12 เดือนแรก หรือให้นมกลุ่ม hydrolyse formula หากไม่สามารถให้นมมารดาได้ เริ่มให้อาหารพวกผักและข้าวช่วงอายุ 6-12 เดือน
- 22. 22 เริ่มให้นมวัว ถั่วเหลือง ข้าวโพดตอนอายุ12-18เดือน, ไข่ไก่ตอนอายุ 24 เดือน, ถั่วและปลาช่วงอายุ 36 เดือน พบว่าการ เกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ไม่ได้แตกต่างจากเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้ที่ไม่ได้รับการควบคุมอาหาร(129) แต่อีกการศึกษาโดยการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาเพียงอย่างเดียวเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหรือให้นม hypoallergenic formula ทดแทนในกรณีที่ไม่สามารถให้นมมารดาได้ ร่วมกับการหลีกเลี่ยงอาหารจ�ำพวก นมวัวและ ผลิตภัณฑ์จากนมวัวไข่เนื้อปลาก่อนขวบปีแรกและท�ำการควบคุมสิ่งแวดล้อมที่ทารกอาศัยอยู่โดยการใช้เครื่องนอนกัน ไรฝุ่นดูดฝุ่นเป็นประจ�ำซักเครื่องนอนและพรมทุกสัปดาห์พบว่าเด็กที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้จะมีsensitizationrate ตอนอายุขวบปีแรกต�่ำกว่าเด็กกลุ่มเสี่ยงที่ไม่ได้ควบคุมปัจจัยข้างต้นอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ(130) และมีงานวิจัยที่คล้าย กันพบว่าลดการเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้จนถึงอายุ 8 ปีได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ(131) นอกจากนี้มีงานวิจัยพบว่าเด็กกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้ที่สัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้จากไรฝุ่นในระดับสูงตั้งแต่อายุ 2-3 เดือนแรกมีโอกาสเกิดโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ตอนช่วงอายุ 7 ปี มากกว่าปรกติ 2.3 เท่า(132) สรุป มีหลักฐานแน่ชัดว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพียงอย่างเดียวไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ในเด็กที่มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [weak recommendation, high quality of evidence] แต่การลดการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ในวัยเด็กโดยใช้หลายวิธีร่วมกันสามารถป้องกันการเกิดโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ได้ ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง [strong recommendation, moderate quality of evidence] การรักษาด้วยยา ยาที่ใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีดังนี้ 1. ยาต้านฮิสทามีน (Antihistamines) 1.1 ยาต้านฮิสทามีนชนิดกิน (oral H1-antihistamines) เป็นยาที่ขัดขวางการท�ำงานของฮิสทามีนที่ตัวรับฮิส ทามีนชนิด (H1-receptor) โดยกลไก neutral antagonist หรือ inverse agonist(133) ยาต้านฮิสทามีนบางชนิดมีฤทธิ์ต้าน การอักเสบ (antiallergic หรือ anti-inflammatory effect) ด้วย(134-135) ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 1 มีผลข้างเคียง (เช่น อาการ ง่วงนอน, อาการปากแห้ง, คอแห้ง เสมหะ และน�้ำมูกข้นเหนียว ซึ่งเป็น anticholinergic effect, fatigue และ irritability โดยเฉพาะในเด็กเล็ก) มากกว่า ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2(136-142) จึงแนะน�ำให้ใช้รุ่นที่ 2 มากกว่า ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้าน ฮิสทามีนคือผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ที่มีอาการคัน, จาม, น�้ำมูกไหล ซึ่งมีอาการเป็นช่วงๆ (intermittent allergic rhinitis) หรือมีอาการไม่มาก ถ้ามีอาการเป็นคงที่) หรือมีอาการมาก (moderate to severe) มักให้ร่วมกับยาชนิดอื่นๆ
- 23. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)23 ยาต้านฮิสทามีนใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยช่วยบรรเทาอาการที่เกิดจากฮิสทามีนเช่น คัน, จาม, น�้ำมูกไหล,คัน เคืองตา แต่ได้ผลน้อยกับอาการคัดจมูก(143) นอกจากนั้น ยาต้านฮิสทามีนยังช่วยท�ำให้คุณภาพชีวิต ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้นด้วย(144-146) การใช้ยาต้านฮิสทามีนในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็กอายุ ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไปนั้นได้ผลดีและปลอดภัย(146-147) ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของไทยแนะน�ำให้ใช้ในเด็ก ตั้งแต่อายุ 6 เดือน หรือ 2 ปีขึ้นไป ขึ้นกับชนิดของยาและโรค, ในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยพิจารณาระหว่างผลที่ได้กับผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น เมื่อเปรียบเทียบยาต้านฮีสทามีนรุ่นแรกกับรุ่นที่สอง พบว่า ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน 1.2 ยาต้านฮิสทามีนชนิดเฉพาะที่ (topical H1-antihistamine) ยาต้านฮิสทามีนชนิดพ่นจมูก มีประสิทธิภาพ ดีในการบรรเทาอาการคัน,จาม,คัดจมูก,น�้ำมูกไหล(148-150) และผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มักจะทนต่อยาได้ดี แนะน�ำ ให้ใช้ในเด็กอายุ5ปีขึ้นไป ผลข้างเคียงคืออาจมีฤทธิ์ท�ำให้ง่วงได้ ยาต้านฮิสทามีนชนิดหยอดตามีประสิทธิภาพดีเช่นกัน ในการบรรเทาอาการคัน, เคืองตา, แสบตา, น�้ำตาไหล(151-152) แต่ยาต้านฮิสทามีนชนิดพ่นจมูกดูเหมือนว่าจะไม่ช่วย บรรเทาอาการภูมิแพ้ทางตาเท่าใดนัก เมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านฮิสทามีนชนิดกิน(153) ข้อดีของยาต้านฮิสทามีนชนิด เฉพาะที่คือ สามารถออกฤทธิ์บรรเทาอาการทางจมูกและตาได้เร็ว (ภายใน 30 นาที) ในปัจจุบันยาต้านฮิสทามีนพ่นจมูก ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย 1.3 ยาต้านฮิสทามีนผสมกับยาหดหลอดเลือด (H1- antihistamines + decongestants) จุดประสงค์ของการ ผสมยาทั้ง 2 ชนิดเข้าด้วยกัน คือ ช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้เพิ่มขึ้น ซึ่งยาต้านฮิสทา มีนมีฤทธิ์ดังกล่าวน้อย นอกจากนั้น ถ้ายาต้านฮิสทามีนเป็นชนิดที่ท�ำให้ง่วง ยาหดหลอดเลือดที่ผสมกันอาจช่วยลด อาการง่วงได้ ยาผสมชนิดนี้สามารถให้ได้ถ้าผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีอาการคัน,จาม,น�้ำมูกไหลร่วมกับอาการคัด จมูก และมีรายงานว่าสามารถบรรเทาอาการดังกล่าวได้(154-159) ข้อดีคือไม่ต้องสั่งยาให้ผู้ป่วยถึง2ชนิด (คือยาต้านฮิสทา มีนและ ยาหดหลอดเลือด) ซึ่งจะเพิ่มความร่วมมือ (compliance) ของผู้ป่วย ในการกินยาต้านฮิสทามีนผสมกับยาหด หลอดเลือดที่เป็น fixed dose combination ไม่แนะน�ำให้ใช้ต่อเนื่องเป็นประจ�ำเนื่องจากอาจมีผลที่ไม่พึงประสงค์ของ decongestant คําแนะนําสําหรับการรักษาด้วยยาต้านฮิสทามีน แนะน�ำให้ใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ เนื่องจากได้ผลดี มีความปลอดภัย ในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยควรพิจารณาระหว่างผลที่ได้กับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [strong recommendation, high quality of evidence]
- 24. 24 A, B เป็นระดับความน่าเชื่อถือตามค�ำแนะน�ำของ Shekelle และคณะ (160) โดย A = directly based on randomized controlled trials and meta-analyses B = evidence from at least one controlled study without randomization or extrapolated recommendation from category A evidence 2. ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (Nasal corticosteroids) ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยสามารถลดอาการทาง จมูกได้ทุกอาการ ได้แก่ อาการคันจมูก จาม น�้ำมูกไหลและคัดแน่นจมูก(162) และลดอาการทางตาได้ด้วย (163-164) ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกให้ผลในการลดอาการทางจมูกได้ดีกว่ายาต้านฮิสทามีนทั้งชนิดกินและพ่น(153, 165) ดีกว่ายาพ่นจมูก cromoglycate (166) ดีกว่ายา antileukotrienes (167-168) และดีกว่าการให้ยาต้านฮิสทามีน ร่วมกับ antileukotrienes (169-172) จึงแนะน�ำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นล�ำดับแรกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดคงที่ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง(14) หรือมีอาการคัดจมูกเด่น(173-174) ในรายที่ผู้ป่วยไม่ต้องการพ่นยาหรือมีผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์พ่นจมูกอาจพิจารณา ให้ยาต้านฮิสทามีนและ/หรือร่วมกับ antileukotrienes เนื่องจากยาสเตียรอยด์พ่นจมูกออกฤทธิ์ลดการอักเสบจากภูมิแพ้ โดยมีผลต่อการสังเคราะห์โปรตีนของเซลล์ ดังนั้นยาจะเริ่มออกฤทธิ์ช้าประมาณ 7-8 ชม. และยาจะมีประสิทธิผลเต็มที่ หลังจากใช้ยาอย่างสม�่ำเสมอนาน 1-2 สัปดาห์ (175) อย่างไรก็ดีในผู้ป่วยบางรายยาอาจเริ่มออกฤทธิ์เร็วกว่านี้ คือภายใน 2 ชม. หลังพ่นยา(176) ท�ำให้การใช้ยาเฉพาะเวลามีอาการก็ยังให้ผลการรักษาที่ดีในผู้ป่วยบางราย (177-179) แต่ประสิทธิภาพ อาจไม่ดีเท่าการใช้ยาอย่างสม�่ำเสมอ(180) การใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์เฉพาะเวลามีอาการอาจได้ผลการรักษาดีกว่าการให้ ยาต้านฮิสทามีนชนิดกินเฉพาะเวลามีอาการ(181) การศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการให้ยาต้านฮิสทามีนชนิดกินร่วมกับยาสเตีย รอยด์พ่นจมูกไม่ท�ำให้ผลการรักษาดีกว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเพียงอย่างเดียว (171, 182-184) แต่มี 1 รายงานพบว่า
- 25. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)25 การให้ยาต้านฮิสทามีนร่วมกับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้นเร็วกว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเพียง อย่างเดียว (สัปดาห์ที่ 2 และ 4) แต่ไม่ต่างกันในระยะยาวของการรักษา (สัปดาห์ที่ 12)(185) การให้ยาต้านฮิสทามีนชนิด พ่นจมูกร่วมกับยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ให้ผลการรักษาดีกว่าการให้ยา สเตียรอยด์พ่นจมูกเพียงอย่างเดียว (186) ยาสเตียรอยด์ พ่นจมูกจะออกฤทธิ์เฉพาะที่สูง ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดต�่ำและมี first past hepatic inactivation สูง จึงมี systemic bioavailability ต�่ำ โอกาสเกิดผลต่อ hypothalamic-pituitary-adrenal axis น้อย การใช้ยาสเตียรอยด์พ่น จมูกโดยทั่วไปในขนาดแนะน�ำไม่พบ systemic side effect ชัดเจน(187-192) แต่มี 1 งานวิจัยที่พบว่าการรักษาเด็ก perennial allergic rhinitis อายุ 6-9 ปี นาน 1 ปี ด้วยยา aqueous beclomethasone dipropionate พ่นจมูกขนาด168 µg BID มีอัตรา การเจริญเติบโต (ความสูง) ต�่ำกว่ายาหลอก (193) แต่ไม่พบผลต่อการเจริญเติบโตดังกล่าวเมื่อใช้ยาพ่นจมูก fluticasone propionate, fluticasone furoate, mometasone furoate, budesonide เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (189, 194-195) ยาพ่น จมูกสเตียรอยด์อาจเกิดผลข้างเคียงเฉพาะที่เล็กน้อย เช่น จาม แสบร้อนหรือระคายเยื่อบุจมูกหลังพ่นยา (196) แต่ไม่เกิด เยื่อบุจมูกฝ่อหลังใช้ยาเป็นระยะเวลานานหลายปี (197-198) การใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ขนาดแนะน�ำมีความปลอดภัยสูง การให้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ควรประเมินผลการรักษาที่ 2-4 สัปดาห์หลังรักษา ถ้าการรักษาได้ผลดีควรลดขนาดยาลง และให้ยาต่ออีก 1 เดือน แต่กรณีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดคงที่ ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงควรรักษาต่อเนื่องนาน กว่า 1 เดือน(14) ส�ำหรับการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกิน ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยาอื่น โดยอาจ ให้prednisoloneขนาด20-40มก/วันระยะสั้นไม่ควรนานเกิน2สัปดาห์เพราะจะท�ำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้(199-200) โดยทั่วไปไม่แนะน�ำให้ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าเทอร์บิเนตหรือฉีดเข้ากล้าม คํา แนะนําสําหรับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มีความปลอดภัยสูง ในขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ควรเลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่เป็นชนิด คงที่และอาการปานกลาง ถึงรุนแรงหรือมีอาการคัดจมูกมาก ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง [strong recommendation, high quality of evidence] ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ปี แต่ควรใช้ด้วยความ ระมัดระวังภายใต้ข้อบ่งชี้ และหยุดยาเมื่อหมดความจ�ำเป็น การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมีประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าการให้ยาต้านฮีสทามีนร่วมกับ antileukotrienes
- 26. 26 ค�ำแนะน�ำระดับหนักแน่น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานสูง[strong recommendation, high quality of evidence] การให้ยาต้านฮิสทามีนชนิดกินร่วมกับยาพ่นจมูกสเตียรอยด์อาจท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้น เร็วกว่าการให้ยาพ่น จมูกสเตียรอยด์อย่างเดียว แต่ผลการรักษาไม่ต่างกันในระยะยาว ค�ำแนะน�ำระดับอ่อนระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานปานกลาง[weakrecommendation,moderatequal- ity of evidence] Antileukotrienes Cysteinyl leukotrienes (cysLTs) เป็น potent inflammatory mediator ที่หลั่งจาก mast cells และ basophils ในปฏิกิริยาภูมิแพ้cysLTsเป็นอนุพันธ์ได้มาจากarachidonicacidโดยจะได้เป็นleukotrieneC4,D4และE4ซึ่งออกฤทธิ์ ทั้งใน early และใน late phase allergic reaction ยา montelukast เป็นยาในกลุ่ม leukotriene receptor antagonist ที่ออกฤทธิ์ขัดขวางการจับระหว่าง cysLTs กับ receptors ได้รับการรับรองให้ใช้ในการรักษาโรคหืด และในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (14, 118, 185, 201-217) โดยพบ ว่าเมื่อใช้ montelukast อย่างเดียวมีฤทธิ์เท่าเทียมกับ ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 นอกจากนี้ยังพบว่าถ้าใช้ยานี้ร่วมกับยาต้าน ฮิสทามีนจะได้ผลมากขึ้นกว่าการใช้ยานี้อย่างเดียว(203-205, 207, 209, 216-217) ยานี้มีฤทธิ์น้อยกว่าการรักษาด้วยยาพ่นจมูก สเตียรอยด์ (205, 216) ส�ำหรับอาการคัดจมูกพบว่าได้ผลลดอาการได้เท่าเทียมกับยา pseudoephedrine (212-213) เนื่องจาก montelukast ได้ผลดีทั้งในโรคของทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง จึงเป็นยาที่ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดร่วม กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ Cromones (Sodium cromoglycate, nedocromil) กลไกการออกฤทธิ์คือยับยั้งการปล่อยสารตัวกลาง (mediators) จาก mast cells(15, 218) เป็นยาที่ปลอดภัยและมี ผลข้างเคียงน้อย ในปัจจุบันยานี้ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย ยาหดหลอดเลือด (decongestants) ใช้เพื่อลดอาการคัดจมูกเป็นหลัก ชนิดพ่น/หยอดจมูก ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าชนิดกิน(219-220) คือออกฤทธิ์ได้ ภายใน 10 นาทีหลังพ่น/หยอดยา ข้อเสียที่พบในชนิดพ่น/หยอดจมูกคือ การใช้ต่อเนื่องนานเกิน 5 วัน อาจท�ำให้เกิด อาการกลับมาคัดแน่นจมูกมากขึ้นหลังหยุดยา (rebound congestion)หรือที่เรียกว่า rhinitis medicamentosa(221-222) อาจท�ำให้ระคายเคืองจมูก และท�ำให้มีน�้ำมูกเพิ่มขึ้นได้ (15) ยาชนิดกิน ออกฤทธิ์ภายใน 30 นาทีหลังกิน ไม่ท�ำให้เกิด rhinitis medicamentosa แต่ฤทธิ์จะน้อยกว่าชนิดพ่น/ หยอดจมูก(15) ควรใช้อย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจท�ำให้เกิด systemic side effects ได้คือ กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว ผิดปรกติ เวียนศีรษะ ปวดหัว มือสั่น นอนไม่หลับ นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่เป็นต้อหิน ต่อมลูกหมากโต
- 27. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)27 ไทรอยด์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยมีปัญหาทางจิต ผู้ป่วยที่ก�ำลังกินยา monoamine oxidase inhibitors, hydrazine, flurazoridone, curcumin(ขมิ้น), ใบแปะก๊วย ไม่แนะน�ำให้ใช้ยาหดหลอดเลือดทั้งสองชนิดในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี Topical anticholinergic (ipratropium bromide) ใช้ลดอาการน�้ำมูกไหลเป็นหลัก ไม่มีผลต่ออาการจาม หรือแน่นจมูก(223-225) ไม่นิยมใช้เป็นยาอันดับแรก โดยมักใช้เป็นยาทางเลือกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่มีอาการน�้ำมูกไหลเรื้อรังที่ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกและยาต้าน ฮีสทามีนแล้วอาการไม่ดีขึ้น การใช้ยาพ่นนี้ต่อเนื่องเป็นเวลานานอาจท�ำให้เกิดอาการจมูกแห้ง เลือดก�ำเดาไหล อาการ ปัสสาวะคั่ง (urinary retention) ต้อหิน (glaucoma) แต่พบได้น้อย(15) ปัจจุบันไม่มีตัวแทนจ�ำหน่ายในประเทศไทย Anti-IgE Anti-IgE ใช้รักษาโรคภูมิแพ้ ตั้งแต่ พ.ศ.2530โดย anti-IgE จับกับ receptor ของ IgE ที่อยู่รอบ mast cells, basophils และ membrane bounded-IgE (mIgE) บน IgE-expression ใน B cellsเท่านั้น(226) anti-IgE จะจับกับ high affinity FcεRIของ IgE ในระบบไหลเวียนของเลือดและท�ำให้ระดับ IgE ลดลงร้อยละ 84-99(227) การใช้ anti-IgE ในผู้ป่วยที่มีโรคหืดร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ พบว่าในผู้ป่วย 405 คนอายุตั้งแต่ 12-74 ปี ใช้ anti-IgE รักษาแล้วท�ำให้ อาการของทั้งสองโรคดีขึ้น(228) และเมื่อวัดคุณภาพชีวิตทุก 8 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่รักษาพบว่า ผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น หลังได้รับ anti-IgE (229) anti-IgE ท�ำให้ระดับ Free IgE ในเลือดลดลงและลดอาการของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิด ที่เป็นเฉพาะฤดู และที่เป็นตลอดทั้งปี(230-231) และพบว่าท�ำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดที่เป็น ตลอดทั้งปีดีขึ้น(231) การใช้ anti-IgE ร่วมกับการรักษาด้วยวัคซีน ในการรักษาโรคภูมิแพ้ในเด็ก 221 คน(อายุ 6-17 ปี) แบบ RCT พบว่าอาการของผู้ป่วยที่ได้ anti-IgE ร่วมด้วยเป็นเวลา 24 สัปดาห์ได้ผลการรักษาดีกว่าการรักษาด้วยวัคซีนอย่างเดียว(232) anti-IgE ท�ำให้ การท�ำงานของ FcεR1และ IgE ลดลง ท�ำให้เกิด immune tolerance ระหว่างที่ให้การรักษาด้วยวัคซีน จึงเหมาะในการใช้รักษา ผู้ป่วยที่ต้องการเพิ่มปริมาณของวัคซีน ให้ขึ้นถึงระดับ maintenance dose อย่างรวดเร็ว(233) ข้อบ่งชี้ในการใช้ anti-IgE ใช้ส�ำหรับรักษาโรคหืดในผู้ใหญ่และเด็ก (อายุ 6 ปี ขึ้นไป) ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง และไม่สามารถ ควบคุมได้ด้วยยาสเตียรอยด์ชนิดสูด โดยสามารถลดอุบัติการณ์ของอาการหอบหืดก�ำเริบในผู้ป่วยเหล่านี้ ส่วนโรคภูมิแพ้ ชนิดอื่นยังไม่มีข้อมูลด้านประสิทธิผลและความปลอดภัยเพียงพอ ส�ำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อย่างเดียวยังไม่แนะน�ำ ให้ใช้ (234) ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือ skin rash (urticaria)และอาจมี headache, URI, sinusitis, nasopharyngitis พบได้บ้าง(235) มีรายงานเกิด anaphylaxis ได้ในอัตรา 1:1723 รายที่รักษา(235)
- 28. 28 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาด้วย Anti-IgE Anti-IgEมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่เนื่องจากยามีราคาสูงจึงแนะน�ำให้ใช้การรักษา ด้วยวิธีอื่นก่อน ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [weak recommendation, low quality of evidence] การรักษาด้วยวัคซีน (Allergen immunotherapy) เป็นการรักษาโดยเพิ่มปริมาณของวัคซีนที่ได้จากสารก่อภูมิแพ้ทีละน้อยให้แก่ผู้ป่วยเพื่อลดอาการที่เกิดจาก สารก่อภูมิแพ้นั้น เริ่มใช้ครั้งแรกส�ำหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดย Noon และ Freeman ในปี พ.ศ.2454 (236-237) มีการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยวิธีนี้สามารถลดความรุนแรงของอาการทางจมูกได้(238) กลไกการออกฤทธิ์ค่อนข้างซับ ซ้อน โดยพบว่าท�ำให้ระดับ IgG4 ในเลือดเพิ่มมากขึ้น และท�ำให้ไม่มีการเพิ่มระดับของ IgE ในเลือด(239-242) ถึงแม้จะพบ ว่าอาการทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับของ IgG4 แต่น่าจะสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการท�ำงานของ IgG4 (243-245) ผลของการฉีดวัคซีนในระดับเซลล์ พบว่าการฉีดวัคซีนจะเพิ่มการท�ำงานของเม็ดเลือดขาวชนิด T helper 1 (Th1) และ ลดการท�ำงานของ Th2 (239, 246-251) โดยการศึกษาในระยะหลังสามารถอธิบายได้ว่าสาเหตุที่ Th2 ท�ำงานน้อยลง เนื่องจากวัคซีนภูมิแพ้ท�ำให้เม็ดเลือดขาว T regulatory (Treg) ท�ำงานเพิ่มขึ้น (252-254) นอกจากนี้ยังพบมีการเพิ่มของ CD8+ (255) และ ลด inflammatory cell recruitment และ activation รวมทั้งลดการหลั่งสารตัวกลาง จาก inflammatory cells อีกด้วย (248, 256-263) แม้ว่าในปัจจุบันจะมียาที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แต่ส่วนมากเป็น เพียงการรักษาตามอาการ การรักษาด้วยวัคซีนซึ่งมี 2 วิธี คือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และเฉพาะที่เป็นวิธีเดียวเท่านั้นที่สามารถ ปรับเปลี่ยนการด�ำเนินของโรคได้(264) โดยมีการศึกษาพบว่าการใช้วัคซีนชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้ผลดีมากในผู้ป่วยโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้(264-269) นอกจากนี้พบว่าการให้วัคซีนชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา3-4ปีจะคงได้ผลดีต่อเนื่อง อีกประมาณ3-12ปีหลังจากที่หยุดให้วัคซีน(265,270) ส�ำหรับการให้วัคซีนเฉพาะที่โดยการอมใต้ลิ้นและกลืน(sublingual- swallow) นั้น พบว่าได้ผลดีและมีประสิทธิภาพในระยะยาวเช่นกัน (271-272) แต่ยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับปริมาณ ของวัคซีนที่จะท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับภูมิคุ้มกัน(273-274) ส�ำหรับประสิทธิภาพของวัคซีนชนิดพ่นจมูกพบว่าได้ ผลดีเช่นกัน(33, 275) สารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ผลิตเป็นวัคซีนชนิดฉีดที่มีการศึกษาพบว่าได้ผลในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้แก่ ละอองเกสรหญ้าและต้นไม้ (238,261,276-285) ไรฝุ่น(286-289) ราAlternaria(290) แต่พบว่าไม่ได้ผลส�ำหรับฝุ่นบ้าน,ราCandida และยังไม่มีการศึกษาถึงวัคซีนจากรา Cladosporium ส�ำหรับการศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนเฉพาะที่ เช่น nasal immunotherapy พบว่าได้ผลดีต่อทั้งละอองเกสรหญ้าและไรฝุ่น(291-296) ส่วน sublingual-swallowing immunotherapy ได้ ผลดีส�ำหรับละอองเกสรหญ้า/ต้นไม้ (297-312) และ ไรฝุ่น (313-317) เช่นกัน
- 29. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)29 ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยวัคซีนชนิดฉีดใต้ผิวหนังมีดังนี้(318) 1. มีหลักฐานว่ามี specific IgE ชนิดจ�ำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ 2. มีอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ชนิดที่แพทย์เลือกจะฉีด 3. จมูกอักเสบภูมิแพ้ชนิดอาการเป็นคงที่ ซึ่งไม่สามารถควบคุมได้ดีด้วยยาและ การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ 4. มีผลข้างเคียงจากยา, กลัวการใช้ยาหรือไม่ต้องการรักษาด้วยยา 5. ป้องกันการเกิดภาวะภูมิแพ้ต่อสารก่อภูมิแพ้ชนิดอื่นเพิ่มขึ้นและ/หรือป้องกันการเกิดโรคหืด ข้อห้ามชนิดสัมพัทธ์มีดังนี้ 1. severe asthma ที่ควบคุมไม่ได้ 2. significant immunodeficiency 3. malignancy 4. significant cardiovascular disease 5. ก�ำลังใช้ยา beta-blocker 6. มารับการรักษาได้ไม่สม�่ำเสมอ 7. เด็กอายุต�่ำกว่า 5 ปี 8. ไม่ควรใช้ immunotherapyในการรักษา food allergies, eczema, urticaria, allergic bronchopulmonary aspergillosis, hypersensitivity pneumonitis การฉีดวัคซีนเพื่อรักษาโรคภูมิแพ้อาจท�ำให้เกิด systemic reaction ที่รุนแรงได้ ในต่างประเทศเคยมีรายงาน ผู้ป่วยเสียชีวิตด้วย จึงได้มีความพยายามที่จะหาวิธีให้วัคซีนโดยไม่ต้องฉีด จากข้อมูลของหน่วยโรคภูมิแพ้ ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล(319) พบว่า ผู้ป่วยที่มารับการฉีดวัคซีนในระยะเวลา 12 ปี (พ.ศ. 2530-2542) จ�ำนวน 42,810 ครั้ง มี systemic reaction เกิดขึ้น ร้อยละ 0.08 และไม่มีรายงานการเสียชีวิต ปัจจุบันมีการใช้เทคโนโลยีใหม่เพื่อพัฒนาวัคซีนให้มีความปลอดภัยและเกิดประสิทธิผลยิ่งขึ้นกว่าเดิม เช่นการพัฒนา non-anaphylactic allergens ได้แก่ peptide-based allergens ซึ่งจะไม่จับกับ IgE ไม่กระตุ้น mast cells แต่สามารถปรับเปลี่ยน Th1/Th2 response เพิ่มการสร้าง IL-10 และกระตุ้นการสร้าง allergen-specific IgG(320-321) การทดลองในสัตว์พบว่าสามารถลดอาการภูมิแพ้ได้ เช่น การใช้ Cry-consensus peptide (CCP) ส�ำหรับ Japanese cedar pollinosis(322-323) การใช้ rice-based edible vaccine ซึ่งมี peptides of Cry i1 และ Cry i2 ส�ำหรับ Japanese cedar pollinosis(324-325) และ การใช้ Phl p2 ส�ำหรับ Timothy grass pollen(326-327) ส่วนDNA-basedimmunizationซึ่งพัฒนาจากbacterialCpGหรือmonophosphoryllipidAก็ยังอยู่ในขั้นตอน การศึกษาวิจัย โดยการทดลองในสัตว์ส�ำหรับรักษาภูมิแพ้ไรฝุ่น Der f พบว่ามีการกระตุ้น Th1 response อย่างมาก (320, 328)
- 30. 30 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการให้วัคซีนแบบ passiveimmunizationโดยการให้ specific IgG ซึ่ง มีการทดลองให้ ragweed immune gamma-globulin ร่วมกับการฉีดวัคซีนมาตรฐาน พบว่าควบคุมอาการได้ดีกว่าการฉีดวัคซีนมาตรฐาน เพียงอย่างเดียว(329) และมีผู้ทดลองให้ ragweed specific IgG พ่นจมูกแต่พบว่าไม่ได้ผล(330) ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาด้วยวัคซีน การรักษาด้วยวัคซีนเป็นการรักษาเสริมจากการแนะน�ำให้ผู้ป่วยก�ำจัด หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และสารระคาย และรักษาด้วยยาในผู้ป่วยที่ตรวจพบมีการแพ้สารก่อภูมิแพ้ชัดเจน โดยจะรักษาเฉพาะในรายที่พิสูจน์ได้ว่าเป็น IgE mediated disease ที่มีอาการเป็นเวลานาน หรือ ในรายที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผลหรือรักษาด้วยยาแล้วมีผลข้างเคียง ค�ำแนะน�ำระดับอ่อน ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานต�่ำ [weak recommendation, low quality of evidenee] วิธีรักษาด้วยวัคซีน แนะน�ำให้ใช้วิธีฉีดใต้ผิวหนังเป็นอันดับแรก การให้วัคซีนเฉพาะที่ อาจพิจารณาให้เฉพาะ รายที่มีอาการผลเคียงจากการให้วัคซีนชนิดฉีด หรือผู้ป่วยปฏิเสธการฉีดยา ในการรักษาด้วยวัคซีน แพทย์จะต้องพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายและความสม�่ำเสมอในการมารับการรักษาด้วย ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้ช�ำนาญเฉพาะทางโรคภูมิแพ้หรือโสต ศอ นาสิกแพทย์ 1. เมื่อต้องการ การวินิจฉัยที่แน่นอน เช่น ท�ำการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง 2. การรักษาด้วยยาได้ผลไม่ดีพอ 3. รักษาเป็นเวลานานเกิน 3 เดือน แล้วไม่ดีขึ้น 4. ต้องรับการผ่าตัดรักษาโรคร่วมบางชนิด 5. มี co-morbidity หรือมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น การผ่าตัด การผ่าตัดไม่ใช่วิธีการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ป่วยทั่วไป แต่เป็นวิธีการรักษาเสริมในผู้ป่วยบางราย การผ่าตัดอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรง และการผ่าตัดโรคอื่น ที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ส�ำหรับการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยตรงนั้น วิธีที่ได้ผลดีได้แก่ การลดขนาดของเทอร์บิเนต อันล่าง (inferior turbinate reduction) (331) ส่วน vidian neurectomy ที่อาจมีการกล่าวถึงด้วยนั้น มีรายงานว่าได้ผลในการ ลดอาการจาม, น�้ำมูก และคัดจมูก ในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เหมือนกัน(332) แต่ก็มีรายงานที่พบว่าอาการจะกลับเป็นใหม่ ได้สูงหลังจาก 1 ปีไปแล้ว(333) และการผ่าตัดนี้บางวิธีมีผลข้างเคียงสูง(332) ปัจจุบันมีการผ่าตัด vidian neurectomy โดยใช้กล้องส่องเข้าทางจมูก ในโรค vasomotor rhinitis ซึ่งมีรายงานว่าได้ผลในการท�ำให้อาการน�้ำมูกไหล และคัดจมูก ดีขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติแต่อาการน�้ำมูกไหลลงคอและจามได้ผลไม่แตกต่างจากก่อนผ่าตัดและวิธีนี้มีผลข้างเคียงน้อย(334)
- 31. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)31 ส่วนการผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมด้วยได้แก่ การท�ำ septal surgery ในรายที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด และการท�ำ sinus surgery ในรายที่มีไซนัสอักเสบหรือริดสีดวงจมูก เป็นต้น การผ่าตัดเพื่อลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างเป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ผู้ป่วยที่เป็น โรคจมูกอักเสบเรื้อรังทั้งจากภูมิแพ้และไม่ใช่จากภูมิแพ้บางคน เมื่อมีการอักเสบอยู่นานๆ อาจท�ำให้มีการสะสมของ เซลล์ที่สร้างน�้ำเมือกและต่อมน�้ำเมือกเป็นจ�ำนวนมากขึ้นมาก, มีการแทรกและฝังตัวของเซลล์อักเสบ และมีการหนาตัว ของชั้น basement membrane มาก ท�ำให้มี hypertrophy ของเทอร์บิเนตอันล่าง ผู้ป่วยอาจมีอาการคัดจมูกและน�้ำมูกที่ไม่ ตอบสนองต่อการใช้ยารวมถึงการรักษาอื่นๆการผ่าตัดเพื่อลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างจะช่วยลดอาการคัดจมูกจาม และน�้ำมูกไหลของผู้ป่วยกลุ่มนี้ลงได้ (335) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดการลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการเนื่องจากมีการบวมโตของเทอร์บิเนต อันล่าง, และตรวจพบว่า เทอร์บิเนตอันล่าง มีขนาดใหญ่ ร่วมกับ 1. ใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น หรือ 2. มีผลข้างเคียงจากการใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ การท�ำผ่าตัดจะเป็นการลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ไม่ใช่เป็นการตัดเอาเทอร์บิเนตอันล่าง ออกทั้งหมด ซึ่งจะท�ำให้หน้าที่ของเทอร์บิเนตอันล่าง เสียไป โดยจะลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง เท่าที่จ�ำเป็น การผ่าตัดเพื่อลด ขนาดของเทอร์บิเนตอันล่างมีหลายวิธีได้แก่ cryotherapy, submucosal electrocautery, partial turbinectomy, laser turbinoplasty, radiofrequency turbinoplasty, submucous turbinate bone resection และ microdebrider-assisted inferior turbinoplasty โดยแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ๆ 3 กลุ่มดังนี้คือ กลุ่มที่ลดขนาดของเนื้อเยื่อ, กลุ่มที่ลดขนาดของกระดูก และกลุ่มที่ลดทั้งขนาดของเนื้อเยื่อและกระดูก การจะเลือกวิธีการผ่าตัดชนิดใด ขึ้นอยู่กับ 1. ต้องการลดส่วนไหนของเทอร์บิเนตอันล่างโดยต้องตรวจประเมินดูว่าเทอร์บิเนตอันล่างที่โตนั้น เกิดจากส่วนใด 2. ประสิทธิผลในระยะยาว โดยมีรายงานว่าการท�ำผ่าตัดที่ลดขนาดของเทอร์บิเนตอันล่าง ได้มากกว่าจะให้ผลการผ่าตัดที่ดีกว่า(336) 3. ค่าใช้จ่าย (direct cost, indirect cost, intangible cost) 4. ผลข้างเคียงทั้งในระยะสั้นและระยะยาวของแต่ละวิธี โดยมีรายงานว่าการท�ำผ่าตัดที่ลดขนาดของ เทอร์บิเนตอันล่างได้มากกว่า หรือผ่าตัดแบบ extraturbinal (extramucosal) techniques จะเกิดผลข้างเคียง ของการผ่าตัดมากกว่าแบบ intraturbinal(337)
- 32. 32 การแพทย์ทางเลือกและการแพทย์เสริมส�ำหรับการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การแพทย์ทางเลือกและการแพทย์เสริม (Alternativeand Complimentary Medicine, ACM) เป็นแนวทางการ รักษาโรคหรืออาการเจ็บป่วยโดยวิธีที่แตกต่างไปจากการแพทย์แผนปัจจุบัน มีผู้ใช้ในการรักษาโรคต่างๆมากขึ้นทั่วโลก ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการส�ำรวจเกี่ยวกับการใช้ ACM พบว่าในปี พ.ศ. 2540 ชาวอเมริกัน 4 ใน 10 คนนิยมใช้ ACM ในการรักษาโรคซึ่งเพิ่มขึ้นจากปีพ.ศ.2533ถึงร้อยละ50 ส่วนการใช้ACMส�ำหรับรักษาโรคภูมิแพ้และโรคหืดเพิ่มจาก ร้อยละ 8.7 ในปี พ.ศ. 2533 เป็นร้อยละ 16.6 ในปี พ.ศ. 2540 (338) รายงานผลการส�ำรวจการใช้ ACM รักษาผู้ป่วยโรคหืด หรือไซนัสอักเสบ ในปี พ.ศ. 2542 พบว่ามีการใช้ ACM ถึงร้อยละ 42 และพบว่า ACM ในรูปแบบยาหรืออาหารเสริม ที่ใช้กันมากที่สุด ได้แก่ อีฟรีดรา (ephedra), สมุนไพรจีน (Chinese herbal medicines) และผลผลิตจากกาแฟ (339-340) ACM ที่มีการน�ำมาใช้รักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ได้แก่ 1. อายุรเวท (Ayurvedic medicine) 2. โฮมีโอพาธี (Homeopathy) 3. การฝังเข็ม (Acupuncture) 4. การสูดไอน�้ำ (Steam inhalation) และสุคนธบ�ำบัด (Aromatherapy) 5. การรักษาด้วยพืชและสมุนไพร (Phytotherapy and Herbal medicines) อายุรเวท (Ayurvedic medicine) (341-342) การรักษาทางอายุรเวทเป็นการรักษาแบบองค์รวม โดยหลักการรักษาแบ่งเป็น 3 วิธี คือ 1. การใช้ยา มักจะเป็นตัวยาที่มาจากธรรมชาติ เช่น สมุนไพร พืชผัก หรือ วิตามิน และแร่ธาตุต่างๆ โดยมีการปรุงยาและปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย 2. การกินอาหาร อาหารที่กินจะขึ้นกับฤดูกาล สภาพอากาศ และ เวลา โดยปรับให้เข้ากับความต้องการของ ผู้ป่วยแต่ละราย ควรกินอาหารช้าๆ เคี้ยวให้ละเอียด และกลืนด้วยความรู้สึกที่เป็นสุขใจ และรับรู้รสชาติ ของอาหารด้วย 3. การปฏิบัติตัว ประกอบด้วย การฝึกหายใจ การท�ำสมาธิ และการฝึกโยคะ นอกจากนี้อาจใช้การนวด (massage) การล้างพิษ (detoxification) และการอบไอน�้ำ วิธีที่นิยมใช้คือ การสูดดมไอสมุนไพร (ที่ต้มให้เดือด) ช่วยแก้ปัญหาทาง หู, คอ, จมูก, ตา, ปวดศีรษะ, ไมเกรน, หลอดลมอักเสบ, น�้ำมูกไหล และไซนัสอักเสบ (343-344) โฮมีโอพาธี (Homeopathy) (345-347) การให้ยาตามต�ำรับของโฮมีโอพาธีนั้นเพื่อกระตุ้นและสนับสนุนให้ร่างกายรักษาตัวเอง โดยใช้หลักการ “like is cured by like” หรือ “law of similars-similia similibus curentur” หมายถึง สารซึ่งท�ำให้เกิดอาการในคนปรกติ จะสามารถน�ำไปใช้ช่วยรักษาผู้ป่วยที่มีอาการแบบเดียวกัน
- 33. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)33 Taylorและคณะ(348) รายงานการใช้โฮมีโอพาธีรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยท�ำการศึกษาแบบrandomized controlled trial เปรียบเทียบการใช้โฮมีโอพาธีกับยาหลอก พบว่า โฮมีโอพาธีให้ผลดีกว่าการใช้ยาหลอก กลุ่มที่ได้รับ โฮมีโอพาธีจะมีการเพิ่มขึ้นของปริมาณของลมหายใจผ่านจมูก (nasal airflow) มากกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญ แต่ visual analogue scale ไม่แตกต่างกัน การฝังเข็ม (Acupuncture) (349-350) การฝังเข็มมีจุดมุ่งหมายที่จะกระตุ้นให้มีการปลดปล่อยพลังงาน และปรับให้ร่างกายสมดุลโดยท�ำให้เส้นโคจร มีการไหลเวียนอย่างอิสระ โดยใช้เข็มแทงเข้าไปในจุดที่เหมาะสมตามส่วนต่างๆ ของร่างกายซึ่งเป็นแนวทางของเส้น โคจรซึ่งมีอยู่ 365 จุดตามวิธีการฝังเข็มในการแพทย์แผนโบราณของจีน ปัจจุบันมีการค้นพบจุดฝังเข็มใหม่ๆ เพิ่มขึ้น จนถึงปัจจุบันมีจุดฝังเข็มอยู่ถึง 2000 จุด เส้นโคจร (meridians) ในร่างกายมีทั้งหมด 14 เส้น ได้แก่ เส้นปฏิสนธิ, เส้นประธาน, เส้นช่องร้อนทั้งสาม, เส้นล�ำไส้เล็ก, เส้นล�ำไส้ใหญ่, เส้นหัวใจ, เส้นปอด, เส้นกระเพาะปัสสาวะ, เส้นถุง น�้ำดี, เส้นไต, เส้นตับ, เส้นม้าม, เส้นกระเพาะอาหาร, เส้นเยื่อหุ้มหัวใจ จุดที่ฝังเข็มจะอยู่ตามเส้นโคจรเหล่านี้ การฝังเข็มเพื่อรักษาโรคหืด และโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นั้น มีการศึกษากันมากกว่าในโรคไซนัสอักเสบ(351) คณะผู้เชี่ยวชาญของ National Institutes of Health (NIH)(352) ได้มีความเห็นร่วมกันว่า การฝังเข็มมีประโยชน์ในการ รักษาอาการปวดหลังผ่าตัด, ปวดฟัน และ อาการคลื่นไส้จากการให้เคมีบ�ำบัด นอกจากนี้โรคหืดและโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ก็เป็นโรคที่อยู่ในกลุ่มที่จัดว่าการฝังเข็มอาจมีประโยชน์โดยใช้เป็นการรักษาเสริม (adjunctive treatment)(353) การทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการฝังเข็มเพื่อรักษาโรคหืด พบว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการ รักษาโรคหืดโดยการฝังเข็ม(354-355) อย่างไรก็ตามมีการศึกษาแบบ randomized single-blinded ใช้การฝังเข็มรักษาโรคหืด ที่เกิดจากภูมิแพ้ (allergic asthma) พบว่า การฝังเข็มมีผลท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันอย่างมีนัยส�ำคัญ(356) รายงานการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้โดยการฉีดวัคซีน(allergenimmunotherapy) ร่วมกับการฝังเข็มในผู้ป่วย419ราย ที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกับโรคหืด พบว่าได้ผลดี ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า allergic markers ดีขึ้น อย่างมีนัยส�ำคัญหลังให้การรักษา3ชุด เมื่อติดตามผู้ป่วยไป3ปีพบว่าผู้ป่วยหายร้อยละ68.7(356) ส�ำหรับในประเทศไทย มีการศึกษาการฝังเข็มรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ พบว่าได้ผลดีร้อยละ 63 (357) การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่เป็นกรณีเฉพาะ (Special consideration) ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่ต้องพิจารณาการรักษาเป็นกรณีพิเศษ ได้แก่ 1. หญิงตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์เป็นสภาวะของเพศหญิงที่ต้องได้รับความสนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากมีการ เปลี่ยนแปลงทางสรีระ ของมารดาค่อนข้างมาก (volume distribution, ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50, ระดับ albumin ในเลือดลดลง, การขับของเสียทางไตเพิ่มขึ้น, การท�ำลายสารต่าง ๆ ทางตับไม่คงที่) นอกจากนี้หากเจ็บป่วย ตัวโรคและการรักษาที่ได้รับ อาจมีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์(358-359) เนื่องจากยาแทบทุกชนิดสามารถผ่านรกได้โดยการ diffusion โดยเฉพาะ
- 34. 34 ยาที่มีน�้ำหนักโมเลกุลต�่ำ (low molecularweight), ไตรมาสหลังของการตั้งครรภ์, ยาที่มีความเข้มข้นสูง และยาที่ เปลี่ยนแปลงเอนไซม์ของรก โดยมากระดับของยาในทารกมีค่าประมาณร้อยละ 50-100 ของปริมาณในเลือดของมารดา แต่ยาบางชนิด เช่น diazepam, xylocaine มีระดับยาในทารกสูงกว่ามารดาจาก active transport(358) หญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 18-30 มีอาการทางจมูก ซึ่งหากเป็นโรคภูมิแพ้อยู่ด้วย อาการอาจพบได้มากกว่านี้(360) การวินิจฉัยแยกโรคที่ท�ำให้เกิดอาการทางจมูกซึ่งพบได้บ่อยขณะตั้งครรภ์ • จมูกอักเสบภูมิแพ้ • ไซนัสอักเสบ • จมูกอักเสบจากการใช้ยา (rhinitis medicamentosa) • จมูกอักเสบจากการตั้งครรภ์ (pregnancy rhinitis) • ริดสีดวงจมูก • โครงสร้างทางจมูกผิดปรกติ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ขณะตั้งครรภ์ พบว่าผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ประมาณร้อยละ 34 มีอาการดีขึ้น ร้อยละ 10-30 แย่ลง และร้อยละ 51 อาการคงเดิม(360) ไม่แนะน�ำให้ทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจเกิดผลข้าง เคียงจากการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) แม้จะพบได้น้อยมาก อาจใช้การตรวจเยื่อบุจมูกเพื่อดูเซลล์ (nasal cytology) แทน การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ช่วยลดการเกิดอาการหอบหืดซึ่งมีผลท�ำให้มารดาและทารกขาดออกซิเจนโรคหืด ที่ควบคุมไม่ได้ยังก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนต่อมารดา เช่น preeclampsia, vaginal hemorrhage, complicated labour ผล แทรกซ้อนต่อทารกเช่น perinatal mortality, neonatal hypoxia, น�้ำหนักตัวน้อย เป็นต้น แนะน�ำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาติดต่อกันใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ควบคุมอาการด้วยการใช้น�้ำเกลืออุ่น ๆ พ่น/ล้างจมูก และหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคายเคืองจมูก หากยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ ผู้ป่วยสามารถใช้ ยาต้านฮิสทามีน และยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นครั้งคราว องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา(359, 361) ได้แบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงต่อตัวอ่อนดังใน ตารางที่ 6
- 35. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)35 ตารางที่ 6 การแบ่งประเภทของยาตามความเสี่ยงการเกิดวิรูปของตัวอ่อน (teratogenicity-risk classification) ตามประกาศขององค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา(US-FDA) ดัดแปลงจากบทความของอภิรักษ์ วงศ์รัตนชัย เรื่อง ระดับความปลอดภัยของยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ (US-FDA Pregnancy Categories).(361)
- 36. 36 ตารางที่ 7 แสดงกลุ่มยารักษาโรคจมูกอักเสบและประเภทของยาตามความเสี่ยงในผู้ป่วยตั้งครรภ์(362-363)
- 37. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)37 ยาต้านฮิสทามีน chlorpheniramine และ tripelennamine เป็นยาที่ปลอดภัยที่สุด loratadine และ cetirizine จัดว่าปลอดภัยคืออยู่ในประเภทBเช่นกันแต่แนะน�ำให้ใช้ในไตรมาสที่2 และ3ตามล�ำดับและไม่แนะน�ำให้ใช้ยาติดต่อ กันเป็นเวลานาน เนื่องจากท�ำให้ทารกเสี่ยงต่อการถอนยาหลังคลอดได้ (withdrawal risk) ยาสเตียรอยด์ชนิดกิน ไม่แนะน�ำให้ใช้ใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปาก แหว่งในทารก ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก เนื่องจากยานี้ดูดซึมได้น้อยและถูกท�ำลายที่ตับอย่างรวดเร็ว (first-pass metabolism) จึงพิจารณาใช้ได้ ยาที่ปลอดภัยและอยู่ในประเภท B คือ budesonide ยาหดหลอดเลือด อยู่ในประเภท C แบ่งเป็นแบบออกฤทธิ์สั้น (phenylephrine), ปานกลาง (naphazoline, tetrahydrozoline) และฤทธิ์ยาว (oxymetazoline, xylometazoline) พิจารณาให้ใช้ยาหลังไตรมาสแรก เป็นครั้งคราว เลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น pseudoephedrine แบบกิน หากให้ยา pseudoephedrine ในไตรมาสแรก จากการศึกษาแบบ case-control พบความเสี่ยงต่อการเกิดผนังหน้าท้องไม่ปิด-gastroschisis) ยานี้ยังไม่พบว่ามีผลต่อเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก และตัวอ่อนเมื่อให้เพียงครั้งเดียว ส่วนการหยอดจมูกด้วย oxymetazoline ใช้ลดอาการได้ แต่ไม่แนะน�ำให้ใช้ต่อเนื่องเกิน 3–5 วันและไม่ใช้ในระยะใกล้คลอด ยากลุ่มนี้ผ่านทางน�้ำนมและท�ำให้เกิดผลเสียต่อทารกได้ เช่น irritability Cromolym sodium จัดอยู่ในประเภท B พิจารณาเลือกใช้เป็นยากลุ่มแรกในหญิงมีครรภ์ ปัจจุบันไม่มีจ�ำหน่าย ในประเทศไทย Leukotriene modifiers ได้แก่ zileuton (5-lipoxygenase pathway inhibitor) จัดอยู่ในประเภท C montelukast (CystLt1 receptors inhibitor) จัดเป็นประเภท B จะพิจารณาใช้ในหญิงมีครรภ์ที่เป็นโรคหืดอาการรุนแรง แต่ไม่แนะน�ำ ให้ใช้ในโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในประเทศไทยมีแต่ montelukast Allergen immunotherapy หากก�ำลังรักษาในช่วง maintenance สามารถให้ต่อได้โดยไม่พบว่าท�ำให้เกิดภาวะ วิรูปในทารก แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงของการแพ้อย่างรุนแรง จึงต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และไม่แนะน�ำให้เริ่มต้นการ รักษานี้หากก�ำลังตั้งครรภ์ หรือวางแผนว่าจะมีครรภ์ 2. หญิงให้นมบุตร การใหยาในหญิงที่ใหนมบุตรโดยเฉพาะในช่วง 6 เดือนแรก จะตองระมัดระวังว่ายานั้นสามารถผานออกมา ทางน�้ำนมได้หรือไม่เพราะอาจจะมีผลต่อทารกได้ ดังนั้นการใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในหญิงใหนมบุตร แนะน�ำ ให้ใชยาชนิดเฉพาะที่เป็นอันดับแรก จะปลอดภัยกวา ยาชนิดกิน เพราะตัวยาจะถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายของมารดาได้น้อย และออกฤทธิ์ครอบคลุมการรักษาได้ดี ร่วมกับการใช้น�้ำเกลือล้างจมูก และการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ถ้าจ�ำเป็นต้องใช้ ยาชนิดกิน ควรพิจารณาถึงข้อดีและข้อเสีย รวมทั้งผลข้างเคียง ดังนี้ ยาตานฮิสทามีนรุนที่ 2 เช่น desloratadine, cetirizine, loratadine, fexofenadine (363-364) และ levocetirizine(365) สามารถขับออกในน�้ำนมได้ แต่พบว่า loratadine, desloratadine และfexofenadine ผ่านสู่น�้ำนมในปริมาณน้อยสามารถ ใช้ได้ในหญิงให้นมบุตร โดยเฉพาะ loratadine เนื่องจากมีรายงานว่า ขับออกในน�้ำนมเพียงร้อยละ 0.01 เมื่อให้ยาขนาด 4 เท่าของขนาดปรกติ(364)
- 38. 38 ยาตานฮิสทามีนรุนที่ 1เช่น brompheniramine, chlorpheniramine , diphenhydramine พบว่าขับออกทาง น�้ำนม ท�ำให้เด็กมีผลข้างเคียง ได้เช่น อาการง่วงซึม และ irritability(366) และมีผลท�ำให้การผลิตน�้ำนมลดลงจึงไมแนะ นําใหใช้ ยาหดหลอดเลือดชนิดกิน เช่น pseudoephedrine มีรายงานว่า ขับออกในน�้ำนมเพียงร้อยละ 0.4-0.6 ของ ขนาดยาชนิดกิน 60 มก.(367) ดังนั้นสามารถใช้ได้ในระยะสั้น แต่ถ้าใช้ต่อเนื่องอาจมีผลต่อการผลิตน�้ำนมได้ เนื่องจาก มีการศึกษาว่าท�ำให้การผลิตน�้ำนมลดลงได้ร้อยละ 24 (368-369) ยาสเตียรอยด์ ชนิดกินพบว่าขับออกมาทางน�้ำนมได้ จึงไม่แนะน�ำ ส่วนยาสเตียรอยด์พน จมูก ยังไม่ทราบ แน่นอนว่าออกมาทางน�้ำนมมากน้อยเพียงใด แนะน�ำให้ใช้ได้ในการรักษา แต่ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ยา antileukotriene ยังไม่ทราบแน่นอนว่าขับออกทางน�้ำนมหรือไม่ แต่ มีการศึกษายา zileuton พบว่ามี tumourgenicity ในสัตวทดลองจึงไมแนะนําใหใช้(370) ยากลุ่ม cromones ยังไม่ทราบแน่นอนว่าขับออกทางน�้ำนมหรือไม่ ถ้าใช้ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง (370) ยากลุ่ม ketotifen พบว่าขับออกทางน�้ำนมได้ จึงไมแนะนําใหใช้ (370) 3. ผู้สูงอายุ แนะน�ำให้เลือกใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก(371) หรือยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 เนื่องจากการใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 1อาจมีผลข้างเคียงเช่นท�ำให้ปัสสาวะล�ำบากง่วงซึมท้องผูกและหน้ามืดควรหลีกเลี่ยงยาหดหลอดเลือดชนิดกินเพราะ อาจมีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด ท�ำให้ความดันโลหิตสูง ใจสั่นได้ นอกจากนี้ผู้สูงอายุอาจใช้ยารักษาโรคอื่น ๆ อยู่แล้ว นอกจากจะต้องระวังเรื่อง drug-disease interaction แล้วยังต้องค�ำนึงถึง drug-drug interaction ด้วย ipratropium bromide พ่นจมูกสามารถใช้ได้, ไม่แนะน�ำให้รักษาโรคภูมิแพ้ด้วยวัคซีนในผู้สูงอายุ 4.นักกีฬา(14, 372) แนะน�ำให้เลือกใช้ยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของรุ่นที่ 1 ที่ท�ำให้ง่วงซึม นอกจากนี้ สามารถใช้ antileukotrienes, ipratropium bromide พ่นจมูก, sodium cromoglycate ห้ามใช้ ephedrine และหลีกเลี่ยงการ ใช้ pseudoephedrine ลดอาการคัดจมูก (เนื่องจากหากมีปริมาณ ephedrine ในปัสสาวะเกิน 10 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร หรือมีปริมาณ pseudoephedrineในปัสสาวะเกิน 150 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ถือว่าผิด ตามเกณฑ์ของ (World-Anti- Doping-Programe 2010)(372) , ส่วนยาสเตียรอยด์ชนิดกิน จัดอยู่ในกลุ่มห้ามใช้เช่นกัน แต่ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก สามารถ ใช้ได้โดยไม่จ�ำเป็นต้องแจ้งต่อคณะกรรมการแข่งขัน สามารถรับการรักษาโรคภูมิแพ้ด้วยวัคซีนได้ แต่ไม่ควรท�ำก่อนหรือ หลังการออกก�ำลังกาย
- 39. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)39 References 1. Trakultivakorn M, Sangsupawanich P, Vichyanond P. Time trends of the prevalence of asthma, rhinitis and eczema in Thai children-ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) Phase Three. J Asthma. 2007 Oct;44(8):609-11. 2. Vichyanond P, Sunthornchart S, Singhirannusorn V, Ruangrat S, Kaewsomboon S, Visitsunthorn N. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema among university students in Bangkok. Respir Med. 2002 Jan;96(1):34-8. 3. Bunnag C, Kongpatanakul S, Jareoncharsri P, Voraprayoon S, Supatchaipisit P. A survey of allergic diseases in university students of Bangkok, Thailand. J Rhinol 1997;4:90-3. 4. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):758-64. 5. Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy. 2005 Mar;60(3):350-3. 6. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006 Aug 26;368(9537):733-43. 7. Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, Marquis P, Valentin B, Burtin B. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J Allergy Clin Immunol. 1994 Aug;94(2 Pt 1):182-8. 8. Bunnag C, Leurmarnkul W, Jaroencharsri P, Tunsuriyawong P, Assanasen P, Pawankar R. Quality of life assessment in Thai patients with allergic rhinoconjunctivitis using the SF-36 questionnaire (Thai version). Rhinology. 2005;43:99-103. 9. Bunnag C LW, Jareoncharsri P, Tunsuriyawong P, Assanasen P, Pawankar R. Quality of life impairment due to allergic rhinoconjunctivitis. Comparison of the SF-36 and the Rhinoconjunctivitis Quality of Life (Rcq-36) Questionnaires in Thai patients. Allergy Clin immunol Int-J World Allergy Org 2005;17:186-92. 10. แนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ส�ำหรับประเทศไทย. วารสารหูคอจมูก และใบหน้า 2544;2:1-29.
- 40. 40 11. PriceD, Bond C, Bouchard J, Costa R, Keenan J, Levy ML, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006 Feb;15(1):58-70. 12. Thiadens HA. [The practice guideline ‘Allergic and non-allergic rhinitis’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of general practice]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Oct 13;151(41):2251-2. 13. de Vries N, Schmidt JT. [The practice guideline ‘allergic and non-allergic rhinitis’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of otolaryngology]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Oct 13; 151(41):2253-5. 14. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160. 15. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Leech SC, Farooque S, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008 Jan;38(1):19-42. 16. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122 (2 Suppl):S1-84. 17. Bousquet J, Schunemann HJ, Zuberbier T, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bousquet PJ, et al. Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis - an ARIA-GA2LEN paper. Allergy. 2010 Oct;65(10):1212-21. 18. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466-76. 19. แนวทางการประเมินและรักษาโรคโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในเด็กส�ำหรับประเทศไทย-2541. 2542; 38:230-34. 20. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1-148. 21. Allergenimmunotherapy:apracticeparametersecondupdate.JAllergyClinImmunol2007Sep;120 (3 Suppl):S25-85. 22. Immunotherapy. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S46-50.
- 41. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)41 23. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):605-14. 24. Doty RL, Mishra A. Olfaction and its alteration by nasal obstruction, rhinitis, and rhinosinusitis. Laryngoscope. 2001 Mar;111(3):409-23. 25. Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 Dec;75(6 Pt 2):543-625. 26. Oppenheimer JJ, Nelson HS. Seasonal variation in immediate skin test reactions. Ann Allergy. 1993 Sep;71(3):227-9. 27. Guilloud-Bataille M, Bouzigon E, Annesi-Maesano I, Bousquet J, Charpin D, Gormand F, et al. Evidence for linkage of a new region (11p14) to eczema and allergic diseases. Hum Genet. 2008 Jan;122(6):605-14. 28. Gosepath J, Amedee RG, Mann WJ. Nasal provocation testing as an international standard for evaluation of allergic and nonallergic rhinitis. Laryngoscope. 2005 Mar;115(3):512-6. 29. Kalpaklioglu AF, Kavut AB. Comparison of azelastine versus triamcinolone nasal spray in allergic and nonallergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2010 Jan-Feb;24(1):29-33. 30. Vlckova I, Navratil P, Kana R, Pavlicek P, Chrbolka P, Djupesland PG. Effective treatment of mild-to-moderate nasal polyposis with fluticasone delivered by a novel device. Rhinology. 2009 Dec;47(4):419-26. 31. Ottaviano G, Scadding GK, Coles S, Lund VJ. Peak nasal inspiratory flow; normal range in adult population. Rhinology. 2006 Mar;44(1):32-5. 32. Kjaergaard T, Cvancarova M, Steinsvag SK. Relation of nasal air flow to nasal cavity dimensions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jun;135(6):565-70. 33. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5 Suppl):S147-334. 34. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2004 Apr;59(4):373-87. 35. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1171-83; quiz 84.
- 42. 42 36. BousquetJ, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003 Aug;58(8): 691-706. 37. Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2002 Nov;57(11):1048-52. 38. Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy. 2005 Jun;35(6): 728-32. 39. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol. 2000 Nov;106(5 Suppl):S201-5. 40. Settipane RJ, Settipane GA. IgE and the allergy-asthma connection in the 23-year follow-up of Brown University students. Allergy Asthma Proc. 2000 Jul-Aug;21(4):221-5. 41. Vinke JG, KleinJan A, Severijnen LW, Hoeve LJ, Fokkens WJ. Differences in nasal cellular infiltratesbetweenallergicchildrenandage-matchedcontrols.EurRespirJ.1999Apr;13(4):797-803. 42. Cengel S, Akyol MU. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Apr;70(4):639-45. 43. D’Urzo A, Jugovic P. Chronic cough. Three most common causes. Can Fam Physician. 2002 Aug;48:1311-6. 44. Morice AH. Post-nasal drip syndrome--a symptom to be sniffed at? Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6): 343-5. 45. Boner AL, Richelli C, Bonizzato C, Piacentini G. Cough-variant or hidden asthma in childhood. Rev Med Suisse Romande. 1994 Mar;114(3):217-21. 46. Gawchik S, Goldstein S, Prenner B, John A. Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasone furoate nasal spray. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Apr;90(4): 416-21. 47. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000 Dec;106(6):1019-32. 48. Bielory L. Ocular allergy overview. Immunol Allergy Clin North Am. 2008 Feb;28(1):1-23, v. 49. Bousquet J, Knani J, Hejjaoui A, Ferrando R, Cour P, Dhivert H, et al. Heterogeneity of atopy. I. Clinical and immunologic characteristics of patients allergic to cypress pollen. Allergy. 1993 Apr;48(3):183-8.
- 43. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)43 50. Katelaris CH. Ocular allergy: implications for the clinical immunologist. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):23-7. 51. Hodges MG, Keane-Myers AM. Classification of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 Oct;7(5):424-8. 52. Butrus S, Portela R. Ocular allergy: diagnosis and treatment. Ophthalmol Clin North Am. 2005 Dec;18(4):485-92, v. 53. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008 Feb;28 (1):43-58, vi. 54. Dart JK, Buckley RJ, Monnickendan M, Prasad J. Perennial allergic conjunctivitis: definition, clinical characteristics and prevalence. A comparison with seasonal allergic conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc U K. 1986;105 ( Pt 5):513-20. 55. Smolin G, O’Connor,CR,. Atopic diseases affecting the eye. In: Smolin G, editor. Ocular immunology Philadelphia: Lea and Febiger. 1981. 56. Bonini S, Coassin M, Aronni S, Lambiase A. Vernal keratoconjunctivitis. Eye (Lond). 2004 Apr;18(4) :345-51. 57. Bonini S, Lambiase A, Sgrulletta R. Allergic chronic inflammation of the ocular surface in vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Oct;3(5):381-7. 58. Jun J, Bielory L, Raizman MB. Vernal conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008 Feb;28 (1):59-82, vi. 59. Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009 Mar;87(2):133-47. 60. Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O, Rama P, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited:acaseseriesof195patientswithlong-termfollowup.Ophthalmology.2000Jun;107(6):1157-63. 61. Bremond-Gignac D. The clinical spectrum of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2002 Jul;2(4):321-4. 62. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis. 1989 Jul;160(1):83-94. 63. Alles R, Parikh A, Hawk L, Darby Y, Romero JN, Scadding G. The prevalence of atopic disorders in children with chronic otitis media with effusion. Pediatr Allergy Immunol. 2001 Apr;12(2):102-6. 64. Rylander R, Megevand Y. Environmental risk factors for respiratory infections. Arch Environ Health. 2000 Sep-Oct;55(5):300-3.
- 44. 44 65. YeoSG, Park DC, Eun YG, Cha CI. The role of allergic rhinitis in the development of otitis media with effusion: effect on eustachian tube function. Am J Otolaryngol. 2007 May-Jun;28(3):148-52. 66. Caffarelli C, Savini E, Giordano S, Gianlupi G, Cavagni G. Atopy in children with otitis media with effusion. Clin Exp Allergy. 1998 May;28(5):591-6. 67. Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy. 2006 Jun;61(6):656-64. 68. Umapathy D, Alles R, Scadding GK. A community based questionnaire study on the association be tween symptoms suggestive of otitis media with effusion, rhinitis and asthma in primary school children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 May;71(5):705-12. 69. Irander K, Borres MP, Bjorksten B. Middle ear diseases in relation to atopy and nasal metachromatic cells in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1993 Feb;26(1):1-9. 70. Miceli Sopo S, Zorzi G, Calvani M, Jr. Should we screen every child with otitis media with effusion for allergic rhinitis? Arch Dis Child. 2004 Mar;89(3):287-8. 71. Tewfik TL, Mazer B. The links between allergy and otitis media with effusion. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;14(3):187-90. 72. Nguyen LH, Manoukian JJ, Sobol SE, Tewfik TL, Mazer BD, Schloss MD, et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept. J Allergy Clin Immunol. 2004 Nov;114(5):1110-5. 73. Lazo-Saenz JG, Galvan-Aguilera AA, Martinez-Ordaz VA, Velasco-Rodriguez VM, Nieves-Renteria A, Rincon-Castaneda C. Eustachian tube dysfunction in allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Apr;132(4):626-9. 74. Skoner DP, Doyle WJ, Chamovitz AH, Fireman P. Eustachian tube obstruction after intranasal challenge with house dust mite. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 Aug;112(8):840-2. 75. Hurst DS, Venge P. Evidence of eosinophil, neutrophil, and mast-cell mediators in the effusion of OME patients with and without atopy. Allergy. 2000 May;55(5):435-41. 76. Wright ED, Hurst D, Miotto D, Giguere C, Hamid Q. Increased expression of major basic protein (MBP) and interleukin-5(IL-5) in middle ear biopsy specimens from atopic patients with persistent otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Nov;123(5):533-8. 77. Chantzi FM, Kafetzis DA, Bairamis T, Avramidou C, Paleologou N, Grimani I, et al. IgE sensitization, respiratory allergy symptoms, and heritability independently increase the risk of otitis media with effusion. Allergy. 2006 Mar;61(3):332-6.
- 45. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)45 78. Dhooge l, Verbruggen K, vandenbulcke L. Glucocorticosteroids in allergic inflammation: clinical benefits in otitis media with effusion. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 jul;6(4):327-33. 79. Hurst DS. Efficacy of allergy immunotherapy as a treatment for patients with chronic otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Aug;72(8):1215-23. 80. Ng DK, Chan CH, Kwok KL, Cheung JM. Allergic rhinitis as a risk factor for habitual snoring in children. Chest. 2005 Jun;127(6):2285-6; author reply 6. 81. Ng DK, Chan CH, Hwang GY, Chow PY, Kwok KL. A review of the roles of allergic rhinitis in childhood obstructive sleep apnea syndrome. Allergy Asthma Proc. 2006 May-Jun;27(3):240-2. 82. Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirikul S, Thongsuksai P. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatric pulmonology. 2001 Sep;32(3):222-7. 83. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group. The Journal of allergy and clinical immunology. 1997 Feb;99(2):S757-62. 84. Craig TJ, McCann JL, Gurevich F, Davies MJ. The correlation between allergic rhinitis and sleep disturbance. The Journal of allergy and clinical immunology. 2004 Nov;114(5 Suppl):S139-45. 85. Craig TJ, Teets S, Lehman EB, Chinchilli VM, Zwillich C. Nasal congestion secondary to allergic rhinitis as a cause of sleep disturbance and daytime fatigue and the response to topical nasal corticos teroids. The Journal of allergy and clinical immunology. 1998 May;101(5):633-7. 86. Staevska MT, Mandajieva MA, Dimitrov VD. Rhinitis and sleep apnea. Current allergy and asthma reports. 2004 May;4(3):193-9. 87. Kalpaklioglu AF, Kavut AB, Ekici M. Allergic and nonallergic rhinitis: the threat for obstructive sleep apnea. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Jul;103(1):20-5. 88. Udaka T, Suzuki H, Fujimura T, Hiraki N, Shiomori T, Kitamura T, et al. Relationships between nasal obstruction, observed apnea, and daytime sleepiness. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Oct;137(4):669-73. 89. Kohler M, Bloch KE, Stradling JR. The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnea. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. 2009 Feb;17(1):33-7. 90. Kohler M, Bloch KE, Stradling JR. The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnoea and snoring. Eur Respir J. 2007 Dec;30(6):1208-15.
- 46. 46 91. HirakiN, Suzuki H, Udaka T, Shiomori T. Snoring, daytime sleepiness, and nasal obstruction with or withoutallergicrhinitis.Archivesofotolaryngology--head&necksurgery.2008Dec;134(12):1254-7. 92. Virkkula P, Bachour A, Hytonen M, Malmberg H, Salmi T, Maasilta P. Patient- and bed partner- reported symptoms, smoking, and nasal resistance in sleep-disordered breathing. Chest. 2005 Oct;128(4):2176-82. 93. Krouse HJ, Davis JE, Krouse JH. Immune mediators in allergic rhinitis and sleep. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Jun;126(6):607-13. 94. Ferguson BJ. Influences of allergic rhinitis on sleep. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 May;130(5) :617-29. 95. Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: physical and mental complications. Allergy Asthma Proc. 2008 Jan-Feb;29(1):1-6. 96. Jauregui I, Mullol J, Davila I, Ferrer M, Bartra J, del Cuvillo A, et al. Allergic rhinitis and school performance. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19 Suppl 1:32-9. 97. Stull DE, Roberts L, Frank L, Heithoff K. Relationship of nasal congestion with sleep, mood, and productivity. Current medical research and opinion. 2007 Apr;23(4):811-9. 98. Rimmer J, Downie S, Bartlett DJ, Gralton J, Salome C. Sleep disturbance in persistent allergic rhinitis measured using actigraphy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Sep;103(3):190-4. 99. Leger D, Annesi-Maesano I, Carat F, Rugina M, Chanal I, Pribil C, et al. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored area. Archives of internal medicine. 2006 Sep 18;166(16):1744-8. 100. Nakata S, Noda A, Yasuma F, Morinaga M, Sugiura M, Katayama N, et al. Effects of nasal surgery on sleep quality in obstructive sleep apnea syndrome with nasal obstruction. American journal of rhinology. 2008 Jan-Feb;22(1):59-63. 101. Li HY, Lin Y, Chen NH, Lee LA, Fang TJ, Wang PC. Improvement in quality of life after nasal surgery alone for patients with obstructive sleep apnea and nasal obstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Apr;134(4):429-33. 102. Li HY, Lee LA, Wang PC, Fang TJ, Chen NH. Can nasal surgery improve obstructive sleep apnea: Subjective or objective? American journal of rhinology & allergy. 2009 Nov-Dec;23(6):51-5. 103. Ryan S DL, Nolan GM, McNicholas WT. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med. 2009 15(5):422-7.
- 47. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)47 104. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Gregorio LC, Tufik S. Upper airway surgery: the effect on nasal continuous positive airway pressure titration on obstructive sleep apnea patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 May;263(5):481-6. 105. Powell NB, Zonato AI, Weaver EM, Li K, Troell R, Riley RW, et al. Radiofrequency treatment of turbinate hypertrophy in subjects using continuous positive airway pressure: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical pilot trial. Laryngoscope. 2001 Oct;111(10):1783-90. 106. Kim ST, Choi JH, Jeon HG, Cha HE, Kim DY, Chung YS. Polysomnographic effects of nasal surgery for snoring and obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol. 2004 Apr;124(3):297-300. 107. Koutsourelakis I, Georgoulopoulos G, Perraki E, Vagiakis E, Roussos C, Zakynthinos SG. Randomised trial of nasal surgery for fixed nasal obstruction in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2008 Jan;31(1):110-7. 108. McLean HA, Urton AM, Driver HS, Tan AK, Day AG, Munt PW, et al. Effect of treating severe nasal obstruction on the severity of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2005 Mar;25(3):521-7. 109. Ng KH, Chong D, Wong CK, Ong HT, Lee CY, Lee BW, et al. Central nervous system side effects of first- and second-generation antihistamines in school children with perennial allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparative study. Pediatrics. 2004 Feb;113(2): e116-21. 110. Craig TJ, Hanks CD, Fisher LH. How do topical nasal corticosteroids improve sleep and daytime somnolenceinallergicrhinitis?TheJournalofallergyandclinicalimmunology.2005Dec;116(6):1264-6. 111. Gurevich F, Glass C, Davies M, Wei W, McCann J, Fisher L, et al. The effect of intranasal steroid budesonide on the congestion-related sleep disturbance and daytime somnolence in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2005 Jul-Aug;26(4):268-74. 112. Mintz M, Garcia J, Diener P, Liao Y, Dupclay L, Georges G. Triamcinolone acetonide aqueous nasal spray improves nocturnal rhinitis-related quality of life in patients treated in a primary care setting: the Quality of Sleep in Allergic Rhinitis study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Feb;92(2): 255-61. 113. Mansfield LE, Diaz G, Posey CR, Flores-Neder J. Sleep disordered breathing and daytime quality of life in children with allergic rhinitis during treatment with intranasal budesonide. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Feb;92(2):240-4. 114. Hughes K, Glass C, Ripchinski M, Gurevich F, Weaver TE, Lehman E, et al. Efficacy of the topical nasal steroid budesonide on improving sleep and daytime somnolence in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy. 2003 May;58(5):380-5.
- 48. 48 115. CraigTJ, Mende C, Hughes K, Kakumanu S, Lehman EB, Chinchilli V. The effect of topical nasal fluticasone on objective sleep testing and the symptoms of rhinitis, sleep, and daytime somnolence in perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2003 Jan-Feb;24(1):53-8. 116. Andrews CP, Martin BG, Jacobs RL, Mohar DE, Diaz JD, Amar NJ, et al. Fluticasone furoate nasal spray is more effective than fexofenadine for nighttime symptoms of seasonal allergy. Allergy Asthma Proc. 2009 Mar-Apr;30(2):128-38. 117. Davies MJ, Fisher LH, Chegini S, Craig TJ. A practical approach to allergic rhinitis and sleep disturbance management. Allergy Asthma Proc. 2006 May-Jun;27(3):224-30. 118. Santos CB, Hanks C, McCann J, Lehman EB, Pratt E, Craig TJ. The role of montelukast on perennial allergic rhinitis and associated sleep disturbances and daytime somnolence. Allergy Asthma Proc. 2008 Mar-Apr;29(2):140-5. 119. Jackson-Menaldi CA, Dzul AI, Holland RW. Allergies and vocal fold edema: a preliminary report. J Voice. 1999 Mar;13(1):113-22. 120. Field SK, Field TS, Cowie RL. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Minerva Gastroenterol Dietol. 2001 Sep;47(3):137-50. 121. Filiaci F, Zambetti G, Luce M, Lo Vecchio A, Docimo M, Romeo R. Research of non-specific hyper reactivity of upper airways in subjects with gastro-esophageal reflux (G.E.R.): preliminary reports. Allergol Immunopathol (Madr). 1997 Nov-Dec;25(6):266-71. 122. Reisman RE, Mauriello PM, Davis GB, Georgitis JW, DeMasi JM. A double-blind study of the effectiveness of a high-efficiency particulate air (HEPA) filter in the treatment of patients with perennial allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol. 1990 Jun;85(6):1050-7. 123. Sheiks A, Hurwitz B, Shehata YA,. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD001563. 124. de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, Vervloet D, Michel FB, Godard P, et al. Medical Indoor Environment Counselor (MIEC): role in compliance with advice on mite allergen avoidance and on mite allergen exposure. Allergy. 2003 Jan;58(1):27-33. 125. Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, de Monchy JG, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):237-46. 126. Arbes SJ, Jr., Sever M, Archer J, Long EH, Gore JC, Schal C, et al. Abatement of cockroach allergen (Bla g 1) in low-income, urban housing: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2003 Aug;112(2):339-45.
- 49. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)49 127. Sever ML, Arbes SJ, Jr., Gore JC, Santangelo RG, Vaughn B, Mitchell H, et al. Cockroach allergen reduction by cockroach control alone in low-income urban homes: a randomized control trial. J Allergy Clin Immunol. 2007 Oct;120(4):849-55. 128. Bloch AM, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Does breastfeeding protect against allergic rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatrica. 2002;91(3):275-9. 129. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol. 1995 Jun;95(6):1179-90. 130. Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M, Arshad H, Dean T, Koller DY, et al. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): allergic sensitization at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth. Pediatr Allergy Immunol. 2003 Feb;14(1):10-7. 131. Arshad SH, Bateman B, Sadeghnejad A, Gant C, Matthews SM. Prevention of allergic disease during childhood by allergen avoidance: the Isle of Wight prevention study. J Allergy Clin Immunol. 2007 Feb;119(2):307-13. 132. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, Litonjua AA, Ryan L, Platts-Mills TA, et al. Exposure to dust mite allergen and endotoxin in early life and asthma and atopy in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jul;120(1):144-9. 133. Leurs R, Church MK, Taglialatela M. H1-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects. Clin Exp Allergy. 2002 Apr;32(4):489-98. 134. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, Canonica GW, Demoly P, Durham SR, et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy. 2003 Mar;58(3):192-7. 135. Kowalski ML, Lewandowska A, Wozniak J, Makowska J, Jankowski A, DuBuske L. Inhibition of nasal polyp mast cell and eosinophil activation by desloratadine. Allergy. 2005 Jan;60(1):80-5. 136. Blaiss MS. Diphenhydramine vs desloratadine comparisons must consider risk-benefit ratio. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jul;97(1):121-2. 137. Hindmarch I, Shamsi Z. The Effects of Single and Repeated Administration of Ebastine on Cognition and Psychomotor Performance in Comparison to Triprolidine and Placebo in Healthy Volunteers. Current Medical Research and Opinion. 2001;17(4):273-81.
- 50. 50 138. HowarthPH, Stern MA, Roi L, Reynolds R, Bousquet J. Double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy and safety of fexofenadine hydrochloride (120 and 180 mg once daily) and cetirizine in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1999 Nov;104(5):927-33. 139. PlautM,ValentineMD.Clinicalpractice-Allergicrhinitis.NewEnglJMed.2005Nov3;353(18):1934-44. 140. Pradalier A, Neukirch C, Dreyfus I, Devillier P. Desloratadine improves quality of life and symptom severity in patients with allergic rhinitis. Allergy. [Article]. 2007;62(11):1331-4. 141. Simons FE, Prenner BM, Finn A, Jr. Efficacy and safety of desloratadine in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2003 Mar;111(3):617-22. 142. Skassa-Brociek W, Bousquet J, Montes F, Verdier M, Schwab D, Lherminier M, et al. Double-blind placebo-controlled study of loratadine, mequitazine, and placebo in the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1988 Apr;81(4):725-30. 143. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2203-17. 144. Bachert C, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Klimek L, Mullol J, et al. Levocetirizine improves quality of life and reduces costs in long-term management of persistent allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;114(4):838-44. 145. Bousquet J, Duchateau J, Pignat JC, Fayol C, Marquis P, Mariz S, et al. Improvement of quality of life by treatment with cetirizine in patients with perennial allergic rhinitis as determined by a French version of the SF-36 questionnaire. J Allergy Clin Immunol. 1996 Aug;98(2):309-16. 146. Guadano EM, Serra-Batlles J, Meseguer J, Castillo JA, De Molina M, Valero A, et al. Rupatadine 10mgandebastine10mginseasonalallergicrhinitis:acomparisonstudy.Allergy.2004Jul;59(7):766-71. 147. Simons FE. H1-antihistamines in children. Clin Allergy Immunol. 2002;17:437-64. 148. LaForce CF, Corren J, Wheeler WJ, Berger WE. Efficacy of azelastine nasal spray in seasonal allergic rhinitis patients who remain symptomatic after treatment with fexofenadine. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Aug;93(2):154-9. 149. McNeely W, Wiseman LR. Intranasal azelastine. A review of its efficacy in the management of allergic rhinitis. Drugs. 1998 Jul;56(1):91-114. 150. Schata M, Jorde W, Richarz-Barthauer U. Levocabastine nasal spray better than sodium cromoglycate and placebo in the topical treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1991 Apr;87(4):873-8. 151. Katelaris CH, Ciprandi G, Missotten L, Turner FD, Bertin D, Berdeaux G. A comparison of the effi cacy and tolerability of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and cromolyn sodium 2% ophthalmic solution in seasonal allergic conjunctivitis. Clin Ther. 2002 Oct;24(10):1561-75.
- 51. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)51 152. Odelram H, Bjorksten B, af Klercker T, Rimas M, Kjellman NI, Blychert LO. Topical levocabastine versus sodium cromoglycate in allergic conjunctivitis. Allergy. 1989 Aug;44(6):432-6. 153. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Nov;89(5):479-84. 154. Bertrand B, Jamart J, Marchal JL, Arendt C. Cetirizine and pseudoephedrine retard alone and in combination in the treatment of perennial allergic rhinitis: a double-blind multicentre study. Rhinology. 1996 Jun;34(2):91-6. 155. Bronsky E, Boggs P, Findlay S, Gawchik S, Georgitis J, Mansmann H, et al. Comparative efficacy and safety of a once-daily loratadine-pseudoephedrine combination versus its components alone and placebointhemanagementofseasonalallergicrhinitis.JAllergyClinImmunol.1995Aug;96(2):139-47. 156. Moinuddin R, deTineo M, Maleckar B, Naclerio RM, Baroody FM. Comparison of the combinations of fexofenadine-pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9. 157. Sussman GL, Mason J, Compton D, Stewart J, Ricard N. The efficacy and safety of fexofenadine HCl and pseudoephedrine, alone and in combination, in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jul;104(1):100-6. 158. Berkowitz RB, McCafferty F, Lutz C, Bazelmans D, Godfrey P, Meeves S, et al. Fexofenadine HCl 60 mg/ pseudoephedrine HCl 120 mg has a 60-minute onset of action in the treatment of seasonal allergic rhinitis symptoms, as assessed in an allergen exposure unit. Allergy Asthma Proc. 2004 Sep-Oct;25(5):335-43. 159. Grossman J, Bronsky EA, Lanier BQ, Linzmayer MI, Moss BA, Schenkel EJ, et al. Loratadine- pseudoephedrine combination versus placebo in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy. 1989 Oct;63(4):317-21. 160. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999 Feb 27;318(7183):593-6. 161. Ariano R Fau - Spadolini I, Spadolini I Fau - Panzani RC, Rc P. Efficacy of sublingual specific immunotherapy in Cupressaceae allergy using an. (0301-0546 (Print)). 162. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani CE, Passalacqua G, Canonica GW. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy. 2008 Oct;63(10):1280-91.
- 52. 52 163. DeWesterJ, Philpot EE, Westlund RE, Cook CK, Rickard KA. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2003 Sep-Oct;24(5):331-7. 164. Bernstein DI, Levy AL, Hampel FC, Baidoo CA, Cook CK, Philpot EE, et al. Treatment with intranasal fluticasone propionate significantly improves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2004 Jun;34(6):952-7. 165. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998 Dec 12;317(7173):1624-9. 166. Lange B, Lukat KF, Rettig K, Holtappels G, Bachert C. Efficacy, cost-effectiveness, and tolerability of mometasone furoate, levocabastine, and disodium cromoglycate nasal sprays in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Sep;95(3):272-82. 167. Pullerits T, Praks L, Skoogh BE, Ani R, Lotvall J. Randomized placebo-controlled study comparing a leukotriene receptor antagonist and a nasal glucocorticoid in seasonal allergic rhinitis. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jun;159(6):1814-8. 168. Ratner PH, Howland WC, 3rd, Arastu R, Philpot EE, Klein KC, Baidoo CA, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray provided significantly greater improvement in daytime and nighttime nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis compared with montelukast. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 May;90(5):536-42. 169. Wilson AM, Orr LC, Sims EJ, Lipworth BJ. Effects of monotherapy with intra-nasal corticosteroid or combined oral histamine and leukotriene receptor antagonists in seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2001 Jan;31(1):61-8. 170. Pullerits T, Praks L, Ristioja V, Lotvall J. Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2002 Jun;109(6):949-55. 171. Di Lorenzo G, Pacor ML, Pellitteri ME, Morici G, Di Gregoli A, Lo Bianco C, et al. Randomized placebo-controlled trial comparing fluticasone aqueous nasal spray in mono-therapy, fluticasone plus cetirizine, fluticasone plus montelukast and cetirizine plus montelukast for seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2004 Feb;34(2):259-67. 172. Wilson AM, O’Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2004 Mar 1;116(5):338-44.
- 53. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)53 173. Berger WE, Nayak AS, Staudinger HW. Mometasone furoate improves congestion in patients with moderate-to-severe seasonal allergic rhinitis. Ann Pharmacother. 2005 Dec;39(12):1984-9. 174. Bhatia S, Baroody FM, deTineo M, Naclerio RM. Increased nasal airflow with budesonide compared with desloratadine during the allergy season. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Mar;131(3):223-8. 175. Selner JC, Weber RW, Richmond GW, Stricker WE, Norton JD. Onset of action of aqueous beclomethasone dipropionate nasal spray in seasonal allergic rhinitis. Clin Ther. 1995 Nov-Dec;17(6): 1099-109. 176. Meltzer EO, Rickard KA, Westlund RE, Cook CK. Onset of therapeutic effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Mar;86(3):286-91. 177. Dykewicz MS, Kaiser HB, Nathan RA, Goode-Sellers S, Cook CK, Witham LA, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray improves nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis when used as needed (prn). Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jul;91(1):44-8. 178. Jen A, Baroody F, de Tineo M, Haney L, Blair C, Naclerio R. As-needed use of fluticasone propionate nasal spray reduces symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000 Apr;105(4):732-8. 179. Kirtsreesakul V, Chansaksung P, Ruttanaphol S. Dose-related effect of intranasal corticosteroids on treatment outcome of persistent allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Oct;139(4):565-9. 180. Khan MA, Abou-Halawa AS, Al-Robaee AA, Alzolibani AA, Al-Shobaili HA. Daily versus self-adjusted dosing of topical mometasone furoate nasal spray in patients with allergic rhinitis: randomised, controlled trial. J Laryngol Otol. 2009 Apr;25:1-5. 181. Kaszuba SM, Baroody FM, deTineo M, Haney L, Blair C, Naclerio RM. Superiority of an intranasal corticosteroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of seasonal allergic rhinitis. Arch Intern Med. 2001 Nov 26;161(21):2581-7. 182. Anolik R. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3):264-71. 183. Barnes ML, Ward JH, Fardon TC, Lipworth BJ. Effects of levocetirizine as add-on therapy to fluticasone in seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2006 May;36(5):676-84. 184. Ratner PH, van Bavel JH, Martin BG, Hampel FC, Jr., Howland WC, 3rd, Rogenes PR, et al. A comparison of the efficacy of fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratadine, alone and in combination, for the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Fam Pract. 1998 Aug;47(2):118-25.
- 54. 54 185. PinarE, Eryigit O, Oncel S, Calli C, Yilmaz O, Yuksel H. Efficacy of nasal corticosteroids alone or combined with antihistamines or montelukast in treatment of allergic rhinitis. Auris Nasus Larynx. 2008 Mar;35(1):61-6. 186. Ratner PH, Hampel F, Van Bavel J, Amar NJ, Daftary P, Wheeler W, et al. Combination therapy with azelastine hydrochloride nasal spray and fluticasone propionate nasal spray in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Jan;100(1):74-81. 187. Wilson AM, Sims EJ, McFarlane LC, Lipworth BJ. Effects of intranasal corticosteroids on adrenal, bone, and blood markers of systemic activity in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1998 Oct;102(4 Pt 1):598-604. 188. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, Miller SD, Pearlman DS, Rooklin A, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000 Feb;105(2):E22. 189. Daley-Yates PT, Richards DH. Relationship between systemic corticosteroid exposure and growth velocity: development and validation of a pharmacokinetic/pharmacodynamic model. Clin Ther. 2004 Nov;26(11):1905-19. 190. Kim KT, Rabinovitch N, Uryniak T, Simpson B, O’Dowd L, Casty F. Effect of budesonide aqueous nasal spray on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in children with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jul;93(1):61-7. 191. Tripathy I, Levy A, Ratner P, Clements D, Wu W, Philpot E. HPA axis safety of fluticasone furoate nasal spray once daily in children with perennial allergic rhinitis. Pediatr Allergy Immunol. 2009 May;20(3):287-94. 192. Weinstein S, Qaqundah P, Georges G, Nayak A. Efficacy and safety of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in children aged 2 to 5 years with perennial allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with an open-label extension. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Apr;102(4):339-47. 193. Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, Chervinsky P, Morris RM, Seltzer JM, et al. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics. 2000 Feb;105(2):E23. 194. Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF, Jr., Philpot EE, Faris MA, Kral KM, et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc. 2002 Nov-Dec;23(6):407-13.
- 55. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)55 195. Gradman J, Caldwell MF, Wolthers OD. A 2-week, crossover study to investigate the effect of fluticasone furoate nasal spray on short-term growth in children with allergic rhinitis. Clin Ther. 2007 Aug;29(8):1738-47. 196. Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S, Sidorenko I, Sitkauskiene B, van Oene C, et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy. 2007 Sep;62(9):1078-84. 197. Holm AF, Fokkens WJ, Godthelp T, Mulder PG, Vroom TM, Rijntjes E. A 1-year placebo- controlled study of intranasal fluticasone propionate aqueous nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis: a safety and biopsy study. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1998 Feb;23(1):69-73. 198. Laliberte F, Laliberte MF, Lecart S, Bousquet J, Klossec JM, Mounedji N. Clinical and pathologic methods to assess the long-term safety of nasal corticosteroids. French Triamcinolone Acetonide Study Group. Allergy. 2000 Aug;55(8):718-22. 199. Laursen LC, Faurschou P, Pals H, Svendsen UG, Weeke B. Intramuscular betamethasone dipropionate vs. oral prednisolone in hay fever patients. Allergy. 1987 Apr;42(3):168-72. 200. PlautM,ValentineMD.Clinicalpractice.Allergicrhinitis.NEnglJMed.2005Nov3;353(18):1934-44. 201. Bousquet J, Demoly P, Humbert M. Montelukast in guidelines and beyond. Adv Ther. 2009 Jun;26 (6):575-87. 202. Carr WW, Nelson MR, Hadley JA. Managing rhinitis: Strategies for improved patient outcomes. Allergy Asthma Proc. 2008 Jul-Aug;29(4):349-57. 203. Ciebiada M, Ciebiada MG, Kmiecik T, DuBuske LM, Gorski P. Quality of life in patients with persistent allergic rhinitis treated with montelukast alone or in combination with levocetirizine or desloratadine. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(5):343-9. 204. Ho CY, Tan CT. Comparison of antileukotrienes and antihistamines in the treatment of allergic rhinitis. Am J Rhinol. 2007 Jul-Aug;21(4):439-43. 205. Keith PK, Koch C, Djandji M, Bouchard J, Psaradellis E, Sampalis JS, et al. Montelukast as add- on therapy with inhaled corticosteroids alone or inhaled corticosteroids and long-acting beta-2- agonists in the management of patients diagnosed with asthma and concurrent allergic rhinitis (the RADAR trial). Can Respir J. 2009 May-Jun;16 Suppl A:17A-31A. 206. Krouse JH. Allergic rhinitis--current pharmacotherapy. Otolaryngol Clin North Am. 2008Apr;41(2): 347-58, vii.
- 56. 56 207. LagosJA, Marshall GD. Montelukast in the management of allergic rhinitis. Ther Clin Risk Manag. 2007 Jun;3(2):327-32. 208. Leonardi S, Marchese G, Marseglia GL, La Rosa M. Montelukast in allergic diseases beyond asthma. Allergy Asthma Proc. 2007 May-Jun;28(3):287-91. 209. Li AM, Abdullah VJ, Tsen CS, Au CT, Lam HS, So HK, et al. Leukotriene receptor antagonist in the treatment of childhood allergic rhinitis--a randomized placebo-controlled study. Pediatr Pulmonol. 2009 Nov;44(11):1085-92. 210. Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs. 2007;67(6):887-901. 211. Phan H, Moeller ML, Nahata MC. Treatment of allergic rhinitis in infants and children: efficacy and safety of second-generation antihistamines and the leukotriene receptor antagonist montelukast. Drugs. 2009;69(18):2541-76. 212. Philip G, Williams-Herman D, Patel P, Weinstein SF, Alon A, Gilles L, et al. Efficacy of montelukastfortreatingperennialallergicrhinitis.AllergyAsthmaProc.2007May-Jun;28(3):296-304. 213. Prenner B, Anolik R, Danzig M, Yao R. Efficacy and safety of fixed-dose loratadine/montelukast in seasonal allergic rhinitis: effects on nasal congestion. Allergy Asthma Proc. 2009 May-Jun;30(3): 263-9. 214. Riccioni G, Bucciarelli T, Mancini B, Di Ilio C, D’Orazio N. Antileukotriene drugs: clinical application, effectiveness and safety. Curr Med Chem. 2007;14(18):1966-77. 215. Storms W. Update on montelukast and its role in the treatment of asthma, allergic rhinitis and exercise-induced bronchoconstriction. Expert Opin Pharmacother. 2007 Sep;8(13):2173-87. 216. Van Hoecke H, Vandenbulcke L, Van Cauwenberge P. Histamine and leukotriene receptor antagonism in the treatment of allergic rhinitis: an update. Drugs. 2007;67(18):2717-26. 217. Watanasomsiri A, Poachanukoon O, Vichyanond P. Efficacy of montelukast and loratadine as treatmentforallergicrhinitisinchildren.AsianPacJAllergyImmunol.2008Jun-Sep;26(2-3):89-95. 218. Barnes PJ. Therapeutic strategies for allergic diseases. Nature. 1999 Nov 25;402(6760 Suppl):B31-8. 219. Johannssen V, Maune S, Werner JA, Rudert H, Ziegler A. Alpha 1-receptors at pre-capillary resistance vessels of the human nasal mucosa. Rhinology. 1997 Dec;35(4):161-5. 220. Johnson DA, Hricik JG. The pharmacology of alpha-adrenergic decongestants. Pharmacotherapy. 1993 Nov-Dec;13(6 Pt 2):110S-5S; discussion 43S-46S.
- 57. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)57 221. Graf P, Hallen H. Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope. 1996 May;106(5 Pt 1):605-9. 222. Graf P, Hallen H, Juto JE. Four-week use of oxymetazoline nasal spray (Nezeril) once daily at night induces rebound swelling and nasal hyperreactivity. Acta Otolaryngol. 1995 Jan;115(1):71-5. 223. Borum P, Mygind N, Schultz Larsen F. Intranasal ipratropium: a new treatment for perennial rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1979 Dec;4(6):407-11. 224. Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, et al. The anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 1998 Jan-Feb;19(1):23-9. 225. Mygind N, Borum P. Intranasal ipratropium: literature abstracts and comments. Rhinol Suppl. 1989;9: 37-44. 226. Chang TW. The pharmacological basis of anti-IgE therapy. Nat Biotech. [10.1038/72601]. 2000;18(2):157-62. 227. MacGlashan DW, Jr., Bochner BS, Adelman DC, Jardieu PM, Togias A, McKenzie-White J, et al. Down-regulation of Fc(epsilon)RI expression on human basophils during in vivo treatment of atopic patients with anti-IgE antibody. J Immunol. 1997 Feb 1;158(3):1438-45. 228. Bousquet J HU, Chung KF, Oshinyemi K, Blogg M. Omalizumab improves symptom control in patients with poorly controlled allergic asthma and concomitant rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:A295. 229. Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy. [Article]. 2004;59(7):709-17. 230. Casale TB, Condemi J, LaForce C, Nayak A, Rowe M, Watrous M, et al. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Dec 19;286(23): 2956-67. 231. Chervinsky P, Casale T, Townley R, Tripathy I, Hedgecock S, Fowler-Taylor A, et al. Omalizumab, an anti-IgE antibody, in the treatment of adults and adolescents with perennial allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Aug;91(2):160-7. 232. Kuehr J, Brauburger J, Zielen S, Schauer U, Kamin W, Von Berg A, et al. Efficacy of combination treatment with anti-IgE plus specific immunotherapy in polysensitized children and adolescents with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2002 Feb;109(2):274-80.
- 58. 58 233. ParksKW, Casale TB. Anti-immunoglobulin E monoclonal antibody administered with immuno- therapy. Allergy Asthma Proc. 2006 Mar-Apr;27(2 Suppl 1):S33-6. 234. Lanier B, Bridges T, Kulus M, Taylor AF, Berhane I, Vidaurre CF. Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with inadequately controlled allergic (IgE-mediated) asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009 Dec;124(6):1210-6. 235. Genentech. Inc. Xolair(R) (omalizumab for subcutaneous use) package insert. South San Francisco, Calif; . June 2003. 236. Freeman L. Further observations on the treatment of hay fever by hypodermic inoculations of pollen vaccine. Lancet. 1911;2:814-7. 237. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet. 1911;i:1572-3. 238. Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, Kay AB, Durham SR. Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ. 1991 Feb 2;302 (6771):265-9. 239. Gafvelin G, Thunberg S, Kronqvist M, Gronlund H, Gronneberg R, Troye-Blomberg M, et al. Cytokine and antibody responses in birch-pollen-allergic patients treated with genetically modified derivativesofthemajorbirchpollenallergenBetv1.IntArchAllergyImmunol.2005Sep;138(1):59-66. 240. Gleich GJ, Zimmermann EM, Henderson LL, Yunginger JW. Effect of immunotherapy on immuno- globulin E and immunoglobulin G antibodies to ragweed antigens: a six-year prospective study. J Allergy Clin Immunol. 1982 Oct;70(4):261-71. 241. Lichtenstein LM, Holtzman NA, Burnett LS. A quantitative in vitro study of the chromatographic distribution and immunoglobulin characteristics of human blocking antibody. J Immunol. 1968 Aug;101(2):317-24. 242. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immuno- therapy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr;119(4):881-91. 243. Bousquet J, Maasch H, Martinot B, Hejjaoui A, Wahl R, Michel FB. Double-blind, placebo- controlled immunotherapy with mixed grass-pollen allergoids. II. Comparison between parameters assessing the efficacy of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1988 Sep;82(3 Pt 1):439-46. 244. Strait RT, Morris SC, Finkelman FD. IgG-blocking antibodies inhibit IgE-mediated anaphylaxis in vivo through both antigen interception and Fc gamma RIIb cross-linking. J Clin Invest. 2006 Mar;116(3):833-41.
- 59. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)59 245. Zhu D, Kepley CL, Zhang M, Zhang K, Saxon A. A novel human immunoglobulin Fc gamma Fc epsilon bifunctional fusion protein inhibits Fc epsilon RI-mediated degranulation. Nat Med. 2002 May;8(5):518-21. 246. Ebner C, Siemann U, Bohle B, Willheim M, Wiedermann U, Schenk S, et al. Immunological changes during specific immunotherapy of grass pollen allergy: reduced lymphoproliferative responses to allergen and shift from TH2 to TH1 in T-cell clones specific for Phl p 1, a major grass pollen allergen. Clin Exp Allergy. 1997 Sep;27(9):1007-15. 247. Meissner N, Kochs S, Coutelle J, Kussebi F, Baumgarten C, Lowenstein H, et al. Modified T-cell activation pattern during specific immunotherapy (SIT) in cat-allergic patients. Clin Exp Allergy. 1999 May;29(5):618-25. 248. Nouri-Aria KT, Pilette C, Jacobson MR, Watanabe H, Durham SR. IL-9 and c-Kit+ mast cells in allergic rhinitis during seasonal allergen exposure: effect of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jul;116(1):73-9. 249. Secrist H, Chelen CJ, Wen Y, Marshall JD, Umetsu DT. Allergen immunotherapy decreases interleukin4productioninCD4+Tcellsfromallergicindividuals.JExpMed.1993Dec1;178(6):2123-30. 250. Varney VA, Hamid QA, Gaga M, Ying S, Jacobson M, Frew AJ, et al. Influence of grass pollen immunotherapy on cellular infiltration and cytokine mRNA expression during allergen-induced late-phase cutaneous responses. J Clin Invest. 1993 Aug;92(2):644-51. 251. Wachholz PA, Nouri-Aria KT, Wilson DR, Walker SM, Verhoef A, Till SJ, et al. Grass pollen immunotherapy for hayfever is associated with increases in local nasal but not peripheral Th1: Th2 cytokine ratios. Immunology. 2002 Jan;105(1):56-62. 252. Francis JN, Till SJ, Durham SR. Induction of IL-10+CD4+CD25+ T cells by grass pollen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1255-61. 253. Jutel M, Akdis M, Budak F, Aebischer-Casaulta C, Wrzyszcz M, Blaser K, et al. IL-10 and TGF-beta cooperate in the regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy. Eur J Immunol. 2003 May;33(5):1205-14. 254. Nouri-Aria KT, Wachholz PA, Francis JN, Jacobson MR, Walker SM, Wilcock LK, et al. Grass pollen immunotherapy induces mucosal and peripheral IL-10 responses and blocking IgG activity. J Immunol. 2004 Mar 1;172(5):3252-9. 255. Majori M, Bertacco S, Piccoli ML, Melej R, Pileggi V, Pesci A. Specific immunotherapy downregulates peripheral blood CD4 and CD8 T-lymphocyte activation in grass pollen-sensitive asthma. Eur Respir J. 1998 Jun;11(6):1263-7.
- 60. 60 256. ArvidssonMB, Lowhagen O, Rak S. Allergen specific immunotherapy attenuates early and late phase reactions in lower airways of birch pollen asthmatic patients: a double blind placebo-controlled study. Allergy. 2004 Jan;59(1):74-80. 257. Bousquet J, Becker WM, Hejjaoui A, Chanal I, Lebel B, Dhivert H, et al. Differences in clinical and immunologic reactivity of patients allergic to grass pollens and to multiple-pollen species. II. Efficacy of a double-blind, placebo-controlled, specific immunotherapy with standardized extracts. J Allergy Clin Immunol. 1991 Jul;88(1):43-53. 258. Durham SR, Varney VA, Gaga M, Jacobson MR, Varga EM, Frew AJ, et al. Grass pollen immunotherapy decreases the number of mast cells in the skin. Clin Exp Allergy. 1999 Nov;29(11): 1490-6. 259. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay IS, et al. Grass pollen immunotherapy inhibits allergen-induced infiltration of CD4+ T lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and increases the number of cells expressing messenger RNA for interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol. 1996 Jun;97(6):1356-65. 260. Hedlin G, Silber G, Naclerio R, Proud D, Lamas AM, Eggleston P, et al. Comparison of the in-vivo and in-vitro response to ragweed immunotherapy in children and adults with ragweed-induced rhinitis. Clin Exp Allergy. 1990 Sep;20(5):491-500. 261. Klimek L, Dormann D, Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, Reske-Kunz AB. Short-term pre seasonal birch pollen allergoid immunotherapy influences symptoms, specific nasal provocation and cytokine levels in nasal secretions, but not peripheral T-cell responses, in patients with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 1999 Oct;29(10):1326-35. 262. Tulic MK, Fiset PO, Christodoulopoulos P, Vaillancourt P, Desrosiers M, Lavigne F, et al. Amb a 1-immunostimulatory oligodeoxynucleotide conjugate immunotherapy decreases the nasal inflammatory response. J Allergy Clin Immunol. 2004 Feb;113(2):235-41. 263. Wilson DR, Nouri-Aria KT, Walker SM, Pajno GB, O’Brien F, Jacobson MR, et al. Grass pollen immunotherapy: symptomatic improvement correlates with reductions in eosinophils and IL-5 mRNA expression in the nasal mucosa during the pollen season. J Allergy Clin Immunol. 2001 Jun;107(6):971-6. 264. Des Roches A, Paradis L, Knani J, Hejjaoui A, Dhivert H, Chanez P, et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. V. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy. 1996 Jun;51(6):430-3.
- 61. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)61 265. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD001936. 266. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O’Brien F, Noble W, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341(7):468-75. 267. Grammer LC, Shaughnessy MA, Suszko IM, Shaughnessy JJ, Patterson R. Persistence of efficacy after a brief course of polymerized ragweed allergen: a controlled study. J Allergy Clin Immunol. 1984 Apr;73(4):484-9. 268. Mosbech H, Osterballe O. Does the effect of immunotherapy last after termination of treatment? Follow-up study in patients with grass pollen rhinitis. Allergy. 1988 Oct;43(7):523-9. 269. Naclerio RM, Proud D, Moylan B, Balcer S, Freidhoff L, Kagey-Sobotka A, et al. A double-blind studyofthediscontinuationofragweedimmunotherapy.JAllergyClinImmunol.1997Sep;100(3):293-300. 270. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy. 2006 Feb;61(2):198-201. 271. Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, Parmiani S, Frati F, Sensi L, et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy. 2003 Feb;33(2):206-10. 272. Marogna M, Bruno M, Massolo A, Falagiani P. Long-lasting effects of sublingual immunotherapy for house dust mites in allergic rhinitis with bronchial hyperreactivity: A long-term (13-year) retrospective study in real life. Int Arch Allergy Immunol. 2007;142(1):70-8. 273. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2005 Jan;60(1):4-12. 274. Wilson DR, Torres LI, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD002893. 275. Filliaci F, Zambetti, G, Romeo, R, Ciofalo, A, Luce, M, Germano, F. Non-specific hyperreactivity before and after nasal specific immunotherapy. Allergol Immunopathol (Madr). 1999;27(1):24-8. 276. Alvarez-Cuesta E, Aragoneses-Gilsanz E, Martin-Garcia C, Berges-Gimeno P, Gonzalez-Mancebo E, Cuesta-Herranz J. Immunotherapy with depigmented glutaraldehyde-polymerized extracts: changes in quality of life. Clin Exp Allergy. 2005 May;35(5):572-8. 277. Balda BR, Wolf H, Baumgarten C, Klimek L, Rasp G, Kunkel G, et al. Tree-pollen allergy is efficiently treated by short-term immunotherapy (STI) with seven preseasonal injections of molecular standardized allergens. Allergy. 1998 Aug;53(8):740-8.
- 62. 62 278. BodtgerU, Poulsen LK, Jacobi HH, Malling HJ. The safety and efficacy of subcutaneous birch pollen immunotherapy - a one-year, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Allergy. 2002 Apr;57(4):297-305. 279. Corrigan CJ, Kettner J, Doemer C, Cromwell O, Narkus A. Efficacy and safety of preseasonal- specific immunotherapy with an aluminium-adsorbed six-grass pollen allergoid. Allergy. 2005 Jun;60(6):801-7. 280. Frew AJ, Powell RJ, Corrigan CJ, Durham SR. Efficacy and safety of specific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2006 Feb;117(2):319-25. 281. Leynadier F, Banoun L, Dollois B, Terrier P, Epstein M, Guinnepain MT, et al. Immunotherapy with a calcium phosphate-adsorbed five-grass-pollen extract in seasonal rhinoconjunctivitis: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2001 Jul;31(7):988-96. 282. Mirone C, Albert F, Tosi A, Mocchetti F, Mosca S, Giorgino M, et al. Efficacy and safety of subcutaneous immunotherapy with a biologically standardized extract of Ambrosia artemisiifolia pollen: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2004 Sep;34(9):1408-14. 283. Rak S, Heinrich C, Jacobsen L, Scheynius A, Venge P. A double-blinded, comparative study of the effects of short preseason specific immunotherapy and topical steroids in patients with allergic rhinoconjunctivitis and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Dec;108(6):921-8. 284. Walker SM, Pajno GB, Lima MT, Wilson DR, Durham SR. Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2001 Jan;107(1):87-93. 285. Winther L, Malling HJ, Moseholm L, Mosbech H. Allergen-specific immunotherapy in birch- and grass-pollen-allergic rhinitis. I. Efficacy estimated by a model reducing the bias of annual differences in pollen counts. Allergy. 2000 Sep;55(9):818-26. 286. Corrado OJ, Pastorello E, Ollier S, Cresswell L, Zanussi C, Ortolani C, et al. A double-blind study of hyposensitization with an alginate conjugated extract of D. pteronyssinus (Conjuvac) in patients with perennial rhinitis. 1. Clinical aspects. Allergy. 1989 Feb;44(2):108-15. 287. McHugh SM, Lavelle B, Kemeny DM, Patel S, Ewan PW. A placebo-controlled trial of immunotherapy with two extracts of Dermatophagoides pteronyssinus in allergic rhinitis, comparing clinical outcome with changes in antigen-specific IgE, IgG, and IgG subclasses. J Allergy Clin Immunol. 1990 Oct;86(4 Pt 1):521-31.
- 63. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)63 288. Pichler CE, Marquardsen A, Sparholt S, Lowenstein H, Bircher A, Bischof M, et al. Specific immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy. 1997 Mar;52(3):274-83. 289. Varney VA, Tabbah K, Mavroleon G, Frew AJ. Usefulness of specific immunotherapy in patients with severe perennial allergic rhinitis induced by house dust mite: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy. 2003 Aug;33(8):1076-82. 290. Horst M, Hejjaoui A, Horst V, Michel FB, Bousquet J. Double-blind, placebo-controlled rush immu notherapy with a standardized Alternaria extract. J Allergy Clin Immunol. 1990 Feb;85(2):460-72. 291. Andri L, Senna G, Andri G, Dama A, Givanni S, Betteli C, et al. Local nasal immunotherapy for birch allergic rhinitis with extract in powder form. Clin Exp Allergy. 1995 Nov;25(11):1092-9. 292. Andri L, Senna G, Betteli C, Givanni S, Andri G, Dimitri G, et al. Local nasal immunotherapy with extract in powder form is effective and safe in grass pollen rhinitis: a double-blind study. J Allergy Clin Immunol. 1996 Jan;97(1 Pt 1):34-41. 293. Andri L, Senna G, Betteli C, Givanni S, Andri G, Falagiani P. Local nasal immunotherapy for Dermatophagoides-induced rhinitis: efficacy of a powder extract. J Allergy Clin Immunol. 1993 May;91(5):987-96. 294. Bertoni M, Cosmi F, Bianchi I, Di Berardino L. Clinical efficacy and tolerability of a steady dosage schedule of local nasal immunotherapy. Results of preseasonal treatment in grass pollen rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999 Jan;82(1):47-51. 295. Passali D, Bellussi L, Passali GC, Passali FM. Nasal immunotherapy is effective in the treatment of rhinitis due to mite allergy. A double-blind, placebo-controlled study with rhinological evaluation. Int J Immunopathol Pharmacol. 2002 May-Aug;15(2):141-7. 296. Tsai JJ, Liao EC, Tsai FH, Hsieh CC, Lee MF. The effect of local nasal immunotherapy in allergic rhinitis: using strips of the allergen dermatophagoides pteronyssinus. J Asthma. 2009 Mar;46(2):165-70. 297. Andre C, Perrin-Fayolle M, Grosclaude M, Couturier P, Basset D, Cornillon J, et al. A double-blind placebo-controlled evaluation of sublingual immunotherapy with a standardized ragweed extract in patients with seasonal rhinitis. Evidence for a dose-response relationship. Int Arch Allergy Immunol. 2003 Jun;131(2):111-8. 298. Ariason R SI, Panzani RC. Efficacy of sublingual specific immunotherapy in Cupressaceae allergy using an extract of Cupressus arizonica: a double blind study. Allergol Immunopathol (Madr). 2001;29:238-44.
- 64. 64 299. BowenT, Greenbaum J, Charbonneau Y, Hebert J, Filderman R, Sussman G, et al. Canadian trial of sublingual swallow immunotherapy for ragweed rhinoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Nov;93(5):425-30. 300. Bufe A, Ziegler-Kirbach E, Stoeckmann E, Heidemann P, Gehlhar K, Holland-Letz T, et al. Efficacy of sublingual swallow immunotherapy in children with severe grass pollen allergic symptoms: a double-blind placebo-controlled study. Allergy. 2004 May;59(5):498-504. 301. Caffarelli C, Sensi LG, Marcucci F, Cavagni G. Preseasonal local allergoid immunotherapy to grass pollen in children: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Allergy. 2000 Dec;55(12): 1142-7. 302. Chang H, Han DH, Mo JH, Kim JW, Kim DY, Lee CH, et al. Early compliance and efficacy of sublingual immunotherapy in patients with allergic rhinitis for house dust mites. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009 Sep;2(3):136-40. 303. Dahl R, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S, Emminger W, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2006 Aug;118(2):434-40. 304. Dahl R, Stender A, Rak S. Specific immunotherapy with SQ standardized grass allergen tablets in asthmatics with rhinoconjunctivitis. Allergy. 2006 Feb;61(2):185-90. 305. Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2006 Apr;117(4):802-9. 306. Lima MT, Wilson D, Pitkin L, Roberts A, Nouri-Aria K, Jacobson M, et al. Grass pollen sublingual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy. 2002 Apr;32(4):507-14. 307. Pajno GB, Vita D, Parmiani S, Caminiti L, La Grutta S, Barberio G. Impact of sublingual immunotherapy on seasonal asthma and skin reactivity in children allergic to Parietaria pollen treated with inhaled fluticasone propionate. Clin Exp Allergy. 2003 Dec;33(12):1641-7. 308. Rolinck-Werninghaus C, Wolf H, Liebke C, Baars JC, Lange J, Kopp MV, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multi-centre study on the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis to grass pollen. Allergy. 2004 Dec;59(12):1285-93.
- 65. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)65 309. Smith H, White P, Annila I, Poole J, Andre C, Frew A. Randomized controlled trial of high-dose sublingual immunotherapy to treat seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;114(4):831-7. 310. Valovirta E, Jacobsen L, Ljorring C, Koivikko A, Savolainen J. Clinical efficacy and safety of sublingual immunotherapy with tree pollen extract in children. Allergy. 2006 Oct;61(10):1177-83. 311. Voltolini S, Modena P, Minale P, Bignardi D, Troise C, Puccinelli P, et al. Sublingual immunotherapy in tree pollen allergy. Double-blind, placebo-controlled study with a biologically standardised extract of three pollens (alder, birch and hazel) administered by a rush schedule. Allergol Immunopathol (Madr). 2001 Jul-Aug;29(4):103-10. 312. Wuthrich B, Bucher C, Jorg W, Bircher A, Eng P, Schneider Y, et al. Double-blind, placebo- controlled study with sublingual immunotherapy in children with seasonal allergic rhinitis to grass pollen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2003;13(3):145-8. 313. Bahcecilier NN IU, Barlan IB, Basaran N. Efficacy of sublingual immunotherapy in children with asthma and rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study. Pediatr Pulmonol. 2001;32:49-55. 314. Guez S, Vatrinet C, Fadel R, Andre C. House-dust-mite sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in perennial rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy. 2000 Apr;55(4):369-75. 315. Ippoliti F, De Santis W, Volterrani A, Lenti L, Canitano N, Lucarelli S, et al. Immunomodulation during sublingual therapy in allergic children. Pediatr Allergy Immunol. 2003 Jun;14(3):216-21. 316. Passalacqua G, Pasquali M, Ariano R, Lombardi C, Giardini A, Baiardini I, et al. Randomized dou ble-blind controlled study with sublingual carbamylated allergoid immunotherapy in mild rhinitis due to mites. Allergy. 2006 Jul;61(7):849-54. 317. Tonnel AB, Scherpereel A, Douay B, Mellin B, Leprince D, Goldstein N, et al. Allergic rhinitis due to house dust mites: evaluation of the efficacy of specific sublingual immunotherapy. Allergy. 2004 May;59(5):491-7. 318. Gupta P, Saltoun C. Allergen immunotherapy: definition, indication, and reactions. Allergy Asthma Proc. 2004 Jul-Aug;25(4 Suppl 1):S7-8. 319. ฉวีวรรณ บุนนาค. สารศิริราช. 2545;54(9):517-24. 320. Nouri-Aria KT. Recent progress in allergen immunotherapy. Iran J Immunol. 2008 Mar;5(1):1-24. 321. Rolland JM, Gardner LM, O’Hehir RE. Allergen-related approaches to immunotherapy. Pharmacol Ther. 2009 Mar;121(3):273-84.
- 66. 66 322. KozutsumiD, Tsunematsu M, Yamaji T, Kino K. Biological assay using T cell response for Cry-consensus peptide designed for the peptide-based immunotherapy of Japanese cedar pollinosis. J Pharmacol Toxicol Methods. 2007 May-Jun;55(3):297-302. 323. Kozutsumi D, Tsunematsu M, Yamaji T, Murakami R, Yokoyama M, Kino K. Cry-consensus peptide, a novel peptide for immunotherapy of Japanese cedar pollinosis, induces Th1-predominant response in Cry j 1-sensitized B10.S mice. Biol Pharm Bull. 2006 Dec;29(12):2506-9. 324. Hiroi T, Takaiwa F. Peptide immunotherapy for allergic diseases using a rice-based edible vaccine. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006 Dec;6(6):455-60. 325. Takaiwa F. A rice-based edible vaccine expressing multiple T-cell epitopes to induce oral tolerance and inhibit allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Feb;27(1):129-39. 326. Mothes-Luksch N, Stumvoll S, Linhart B, Focke M, Krauth MT, Hauswirth A, et al. Disruption of allergenic activity of the major grass pollen allergen Phl p 2 by reassembly as a mosaic protein. J Immunol. 2008 Oct 1;181(7):4864-73. 327. Wallmann J, Proell M, Stepanoska T, Hantusch B, Pali-Scholl I, Thalhamer T, et al. A mimotope gene encoding the major IgE epitope of allergen Phl p 5 for epitope-specific immunization. Immunol Lett. 2009 Jan 29;122(1):68-75. 328. Mo JH, Park SW, Rhee CS, Takabayashi K, Lee SS, Quan SH, et al. Suppression of allergic response by CpG motif oligodeoxynucleotide-house-dust mite conjugate in animal model of allergic rhinitis. Am J Rhinol. 2006 Mar-Apr;20(2):212-8. 329. Bernstein IL, Michael JG, Malkiel S, Sweet LC, Brackett. Immunoregulatory function of specific IgG. II. Clinical evaluation of combined active and passive immunotherapy. Int Arch Allergy Appl Immunol. 1979;58(1):30-7. 330. Gleich GJ, Yunginger JW. Ragweed hay fever: treatment by local passive administration of IgG antibody. Clin Allergy. 1975 Mar;5(1):79-87. 331. Batra PS, Seiden AM, Smith TL. Surgical management of adult inferior turbinate hypertrophy: a systematic review of the evidence. Laryngoscope. 2009 Sep;119(9):1819-27. 332. Sadanaga M. Clinical evaluation of vidian neurectomy for nasal allergy. Auris Nasus Larynx. 1989;16 Suppl 1:S53-7. 333. Yin JZ. [Evaluation of long-term results of vidian neurectomy in the treatment of perennial rhinitis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1990 Aug;25(4):225-6, 56. 334. RobinsonSR,WormaldPJ.Endoscopicvidianneurectomy.AmJRhinol.2006Mar-Apr;20(2):197-202.
- 67. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)67 335. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, Fan GK, Saito H. Submucous turbinectomy decreases not only nasal stiffness but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 1999 Nov;29(11):1542-8. 336. Passali D, Lauriello M, De Filippi A, Bellussi L. [Comparative study of most recent surgical techniques for the treatment of the hypertrophy of inferior turbinates]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1995 Jun;15(3):219-28. 337. Hol MK, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000 Dec;38(4):157-66. 338. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1569-75. 339. Blanc PD, Trupin L, Earnest G, Katz PP, Yelin EH, Eisner MD. Alternative therapies among adults with a reported diagnosis of asthma or rhinosinusitis : data from a population-based survey. Chest. 2001 Nov;120(5):1461-7. 340. Krouse HJ, Krouse JH. Complementary therapeutic practices in patients with chronic sinusitis. Clin Excell Nurse Pract. 1999 Nov;3(6):346-52. 341. Woodham A, Peters, D. Encyclopedia of natural healing. London:Dorling Kindersley. 2000:p.144-47. 342. สุณี ธนาเลิศกุล. บ�ำบัดโรคด้วยการแพทย์ทางเลือก. กรุงเทพฯ. รีดเดอร์สไดเจสท์(ประเทศไทย);2001. หน้า 400-2. 343. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Boston:Element Book Limited; 1998.p.22-3. 344. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Ibid p. 328. 345. Shealy CN. The illustrated encyclopedia of healing remedies. Ibid p. 172-217. 346. Wells H. The modern prescriber. A practical guide to treatment. New Delhi: Shri Jainendra Press 2002p.1-38 347. Woodham A, Peter, D. Encyclopedia of natural healing.Ibid p. 126-30. 348. Taylor MA, Reilly D, Llewellyn-Jones RH, McSharry C, Aitchison TC. Randomised controlled trial of homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis with overview of four trial series. BMJ. 2000 Aug 19-26;321(7259):471-6. 349. Rowlands B. Alternative answer asthma and allergeris. Ibid p. 108-11. 350. Woodham A, Peter D. Encyclopedia of natural healing Ibid p. 90-4.
- 68. 68 351. PothmanR, Yeh HL. The effects of treatment with antibiotics, laser and acupuncture upon chronic maxillary sinusitis in children. Am J Chin Med. 1982;10(1-4):55-8. 352. National Institutes of Health. NIH consensus statement : acupuncture. 1997;15:1-34. 353. Linde K, Jobst K, Panton J. Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000008. 354. Davis PA, Chang C, Hackman RM, Stern JS, Gershwin ME. Acupuncture in the treatment of asthma: a critical review. Allergol Immunopathol (Madr). 1998 Nov-Dec;26(6):263-71. 355. Joos S, Schott C, Zou H, Daniel V, Martin E. Immunomodulatory effects of acupuncture in the treatment of allergic asthma: a randomized controlled study. J Altern Complement Med. 2000 Dec;6(6):519-25. 356. Zhou RL, Zhang JC. [An analysis of combined desensitizing acupoints therapy in 419 cases of allergic rhinitis accompanying asthma]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1997 Oct;17(10):587-9. 357. Chaudakshetrin P, Bunnag, C, Sarasombath, S. Acupuncture treatment in perennial rhinitis. Siriraj Hosp Gaz 1989;41:488-92. 358. Holt GR, Mabry RL. ENT medications in pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983 Jun;91(3): 338-41. 359. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, Antsaklis A, Nikolopoulos TP. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 May;265(5):499-508. 360. Incaudo GA, Takach P. The diagnosis and treatment of allergic rhinitis during pregnancy and lactation. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Feb;26(1):137-54. 361. อภิรักษ์วงศ์รัตนชัย. ระดับความปลอดภัยของยาที่ใช้ในหญิงมีครรภ์ (US-FDA Pregnancy Categories). Available at http://www.pha.nu.ac.th/practice/ dis1/articles/PregCat.htm. Accessed Dec 22, 2008. 362. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board Fam Med. 2007 May-Jun;20(3):289-98. 363. Hoyte FC, Katial RK. Antihistamine therapy in allergic rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2011 Aug;31(3):509-43. 364. Hilbert J, Radwanski E, Affrime MB, Perentesis G, Symchowicz S, Zampaglione N. Excretion of loratadine in human breast milk. J Clin Pharmacol. 1988 Mar;28(3):234-9. 365. Xyzal(levocetirizine). tablets[package insert]. Brussels:UCB Pharma Ltd;. 2003.
- 69. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)69 366. Kok TH, Taitz LS, Bennett MJ, Holt DW. Drowsiness due to clemastine transmitted in breast milk. Lancet. 1982 Apr 17;1(8277):914-5. 367. Findlay JW, Butz RF, Sailstad JM, Warren JT, Welch RM. Pseudoephedrine and triprolidine in plasma and breast milk of nursing mothers. Br J Clin Pharmacol. 1984 Dec;18(6):901-6. 368. Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, Hartmann PE, Mitoulas LR, Kristensen JH, et al. Pseudoephedrine: effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol. 2003 Jul;56(1):18-24. 369. Hale T, Ilett K, Hartmann P, Aljazaf K, Mitoulas L, Kristensen J, et al. Pseudoephedrine effects on milk production in women and estimation of infant exposure via human milk. Adv Exp Med Biol. 2004;554:437-8. 370. Stuebe A, Fiumara ,K, Lee ,KG , . Principle of medication use during lactation. 2010 Up to Date : Available at:http://www uptodate.com/online/content/topic.do…/ 2010. Accessed july 1 , 2010. 371. Busse PJ. Allergic respiratory disease in the elderly. Am J Med. 2007 Jun;120(6):498-502. 372. WADAProhibitedList. Available at:http://www wada-ama org/en/World-Anti-Doping-Program/ Sports-and-Anti-Doping-Organizations/International-Standards/Prohibited-List/2010.Accessed Jan5,2010. 373. Guidelines For WHO Guidelines: Global Programme on Evidence for Health Policy (EIP/GPE/ EQC/2003.1)Geneva, World Health Organization. 2003. 374. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? Evid Based Med. 2006 Feb;11(1):2-4. 375. Green RJ, Davis G, Price D. Concerns of patients with allergic rhinitis: the Allergic Rhinitis Care Programme in South Africa. Prim Care Respir J. 2007 Oct;16(5):299-303.
- 70.
- 71. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)71 หมายเหตุ*ใช้ยาต้านฮิสทามีนก่อนantileukotrienesยกเว้นเมื่อผู้ป่วยมีโรคหืดหรือข้อบ่งชี้อื่น
- 72. 72 ภาคผนวก หลักการแบงระดับความนาเชื่อถือของหลักฐานขอมูลและการใหน�้ำหนักของคําแนะนํา (23) ในการให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานและการให้น�้ำหนักของค�ำแนะน�ำได้ใช้ระบบGRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ) เป็นหลัก ระบบนี้ WHO ได้แนะน�ำให้ใช้ในการจัดท�ำ CPG (23, 373) ซึ่งในปัจจุบันมีหลายองค์กรทางการแพทย์ที่มีชื่อเสียงใช้กันมากขึ้นเรื่อยๆ โดยให้ระดับของข้อแนะน�ำ เป็น 2 ระดับได้แก่ หนักแน่น (strong) และ อ่อน (weak) (ค�ำนี้อาจเรียกว่าเป็น conditional) และให้ระดับของหลักฐาน เป็น 4 ระดับได้แก่ สูง (++++), ปานกลาง (+++), ต�่ำ (++), และต�่ำมาก (+) (23, 374) โดยใช้คุณภาพของหลักฐาน และความสมดุลย์ระหว่างผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ (desirable) และ ไม่พึงประสงค์(undesirable) รวมทั้งการให้คุณค่าและ ความชอบมากกว่า (values and preferences) รวมทั้งพิจารณาถึงการใช้ทรัพยากร (resource utilization) ด้วย(375) (ดูในตารางที่ 1).
- 73. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)73 ในการให้ระดับคุณภาพของหลักฐาน จะให้ตามคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยดังนี้
- 74. 74 ในการให้น�้ำหนักของค�ำแนะน�ำจะประเมินตามความชัดเจนของความสมดุลย์ระหว่างผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ และไม่พึงประสงค์ ดังนี้ 1. หากผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ต่างจากผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อย่างชัดเจน ให้น�้ำหนักของค�ำแนะน�ำ เป็น “หนักแน่น” (strong) 2. หากผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ต่างจากผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ไม่ชัดเจน หรือใกล้เคียงกันให้น�้ำหนัก ของค�ำแนะน�ำเป็น “อ่อน” (weak) การให้น�้ำหนักของค�ำแนะน�ำและคุณภาพของหลักฐาน จะให้ไปพร้อมกัน ซึ่งได้สรุปไว้ในตารางดังนี้ ตารางที่1 การแบ่งระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานข้อมูลและการให้น�้ำหนักของค�ำแนะน�ำ
- 75.
- 76.
- 77. แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.๒๕๕๔)77 *0= ไม่มีผล, 1= เล็กน้อย, 2= ปานกลาง, 3= ค่อนข้างมาก, 4= มาก ** ไม่มีจ�ำหน่ายในประเทศไทย (ดัดแปลงจาก(14) Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008 Apr;63 Suppl p86:8-160.) ตารางที่5 ขนาดและอายุที่แนะน�ำให้ใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในเด็ก
- 78.
- 79.
- 80.