1. CChhiillddhhoooodd ccoonnssttiippaattiioonn
DDRR//MMeeddhhaatt MMoohhaammeedd IIbbrraahhiimm

2. EEppiiddeemmiioollooggyy
PPrreevvaalleennccee ooff ffuunnccttiioonnaall ccoonnssttiippaattiioonn iinn cchhiillddrreenn rraannggeess
ffrroomm 44--3366%%.. VVnnddeerr wwaall MMFF,, BB.. 22000055
3344%% ooff ttooddddlleerrss iinn tthhee UUnniitteedd KKiinnggddoomm aanndd 3377%% ooff
BBrraazziilliiaann cchhiillddrreenn yyoouunnggeerr tthhaann 1122 yyeeaarrss ooff aaggee wweerree
ccoonnssiiddeerreedd bbyy tthheeiirr ppaarreennttss ttoo bbee ccoonnssttiippaatteedd..
EEnnccoopprreessiiss iiss tthhrreeee ttoo ssiixx ttiimmeess mmoorree ccoommmmoonn aammoonngg mmaalleess tthhaann
ffeemmaalleess aanndd iiss aacckknnoowwlleeddggeedd iinn 33%% ooff 44--yyeeaarr--oollddss aanndd 11..66%% ooff
1100--yyeeaarr--oollddss..

3. CCoonntt..,,
AA ppoossiittiivvee ffaammiillyy hhiissttoorryy hhaass bbeeeenn ffoouunndd iinn 2288--5500%% ooff
ccoonnssttiippaatteedd cchhiillddrreenn aanndd aa hhiigghheerr iinncciiddeennccee rreeppoorrtteedd iinn
mmoonnoozzyyggoottiicc tthhaann ddiizzyyggoottiicc ttwwiinnss ..
CCoonnssttiippaattiioonn tteennddss ttoo bbee eeqquuaall iinn bbootthh sseexxeess bbeellooww 55 yyeeaarrss,,
ccoommmmoonneerr iinn ggiirrllss aabboovvee 1133 yyeeaarrss ooff aaggee..
ppeeaakk iinncciiddeennccee iiss aatt tthhee ttiimmee ooff ttooiilleett ttrraaiinniinngg aarroouunndd 22--33
yyeeaarrss ooff aaggee..

4. CCoonntt..,,
IInn tthhee hhoossppiittaall sseettttiinngg,, ppeeddiiaattrriicc ccoonnssttiippaattiioonn ffoorrmmss
33%% ooff aallll rreeffeerrrraallss ttoo ppeeddiiaattrriicc cclliinniicc aanndd uupp ttoo 2255%% ttoo
ppeeddiiaattrriicc ggaassttrrooeenntteerroollooggiissttss cclliinniicc..
AAmmeerriiccaann ssttuuddyy ssuuggggeessttss tthhaatt tthheerree iiss aa ccoosstt ooff hheeaalltthh
rreessoouurrcceess ffoorr cchhiillddrreenn wwiitthh ccoonnssttiippaattiioonn,, eessttiimmaatteedd aatt
$$33..99 bbiilllliioonn//yyeeaarr,, 22001111..

5. OObbjjeeccttiivvee
TThhiiss pprreesseennttaattiioonn aaiimmss ttoo bbee aa pprraaccttiiccaall gguuiiddee ffoorr
pphhyyssiicciiaannss,, ttoo oouuttlliinnee tthhee ccuurrrreenntt ::
 ddiiaaggnnoossttiicc ccrriitteerriiaa ..
 pprroovviiddee aann eevviiddeennccee--bbaassee ffoorr tthhee mmeeddiiccaall
mmaannaaggeemmeenntt ooff ccoonnssttiippaattiioonn iinn cchhiillddrreenn..
((IInn tthhee lliigghhtt ooff rreecceenntt ,,NNaattiioonnaall IInnssttiittuuttee ooff CClliinniiccaall
EExxcceelllleennccee ((NNIICCEE)) gguuiiddeelliinneess oonn ccoonnssttiippaattiioonn..))

6. DDeeffiinniittiioonn ((AAccccoorrddiinngg ttoo RROOMMEE шшffoorr EEvviiddeennccee BBaasseedd
MMeeddiicciinnee && RReesseeaarrcchh pprraaccttiiccee ..RRaassqquuiinn AA,,22000066 ))
CCoonnssttiippaattiioonn ggeenneerraallllyy iiss ddeeffiinneedd bbyy tthhee
 HHAARRDD nnaattuurree ooff tthhee ssttooooll
 PPAAIINN aassssoocciiaatteedd wwiitthh iittss ppaassssaaggee .. 3333%%
 PPaaiinnffuull oorr hhaarrdd bboowweell mmoovveemmeenntt
 FFaaiilluurree ttoo ppaassss OONNEE ssttoooollss // wweeeekk.. ((IIoowwaa ccrriitteerriiaa ooff ccoonnssttiippaattiioonn
tthhrreeee//wweeeekk)) .. 5588%%
 HHiissttoorryy ooff llaarrggee ddiiaammeetteerr ssttooooll
 PPrreesseennccee ooff aa llaarrggee ffeeccaall mmaassss iinn tthhee rreeccttuumm((ppaallppaabbllee))..
 HHiissttoorryy ooff rreetteennttiivvee ppoossttuurriinngg oorr eexxcceessssiivvee vvoolliittiioonnaall ssttooooll
rreetteennttiioonn

7. DDeeffiinniittiioonn ,,
wwoouulldd bbee pprreeffeerraabbllee ttoo ddeeffiinnee ccoonnssttiippaattiioonn aass tthhee
ffaaiilluurree ttoo eevvaaccuuaattee tthhee lloowweerr ccoolloonn ccoommpplleetteellyy wwiitthh
aa nnoorrmmaall bboowweell mmoovveemmeenntt..

8. EEnnccoopprreessiiss
EEnnccoopprreessiiss oorr ffeeccaall ssooiilliinngg uussuuaallllyy iiss tthhee rreessuulltt ooff lloooosseerr
ssttooooll lleeaakkiinngg oorr oovveerrfflloowwiinngg ffrroomm aa rreeccttuumm tthhaatt hhaass bbeeeenn
ddiisstteennddeedd bbyy rreettaaiinneedd ssttooooll.. 9900%%
 IInnccoonnttiinneennccee:: nnoonn--rreetteennttiivvee ffeeccaall ssooiilliinngg hhaass bbeeeenn ddeessccrriibbeedd
ffoorr cchhiillddrreenn ssooiilliinngg wwiitthhoouutt ddiiffffiiccuulltt iinnffrreeqquueenntt ddeeffeeccaattiioonn..
PPAACCCCTT ((PPaarriiss ccoonnsseennssuuss oonn cchhiillddhhoooodd ccoonnssttiippaattiioonn
tteerrmmiinnoollooggyy ggrroouupp)) hhaavvee ddeeffiinneedd tthhiiss aass ppaassssaaggee ooff ssttoooollss
iinn aann iinnaapppprroopprriiaattee ppllaaccee,, ooccccuurrrriinngg iinn cchhiillddrreenn wwiitthh aa
mmeennttaall aaggee ooff 44 yyeeaarrss aanndd oollddeerr,, wwiitthh nnoo eevviiddeennccee ooff
ccoonnssttiippaattiioonn oonn hhiissttoorryy oorr eexxaammiinnaattiioonn

9. WWhhaatt iiss nnoorrmmaall ??
TThhee ffrreeqquueennccyy ooff ssttoooollss iinn mmoosstt cchhiillddrreenn
ddeeccrreeaasseess ffrroomm aa mmeeaann ooff ffoouurr ppeerr ddaayy iinn tthhee ffiirrsstt
wweeeekk ooff lliiffee ttoo 11..77 ppeerr ddaayy bbyy tthhee aaggee ooff 22 yyeeaarrss..
OOvveerr tthhiiss iinntteerrvvaall,, ssttooooll vvoolluummee iinnccrreeaasseess mmoorree
tthhaann tteennffoolldd wwhhiillee mmaaiinnttaaiinniinngg aa ccoonnssiisstteenntt wwaatteerr
ccoonntteenntt ooff aapppprrooxxiimmaatteellyy 7755%%..
IInntteessttiinnaall ttrraannssiitt ttiimmee ffrroomm mmoouutthh ttoo rreeccttuumm
iinnccrreeaasseess ffrroomm 88 hhoouurrss iinn tthhee ffiirrsstt mmoonntthh ooff lliiffee ttoo
1166 hhoouurrss bbyy 22 yyeeaarrss ooff aaggee ttoo 2266 hhoouurrss bbyy tthhee aaggee
1100..

10. Breast feeding
Artificial formula

12. HHooww ddooeess iitt wwoorrkkss
NNoorrmmaall ccoonnttiinneennccee iiss mmaaiinnttaaiinneedd bbyy tthhee rreessttiinngg ttoonniicciittyy ooff
tthhee iinntteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr
IItt ccaann bbee eennhhaanncceedd bbyy ccoonnttrraaccttiioonn ooff tthhee ppuubboorreeccttaalliiss
mmuussccllee,, wwhhiicchh ccrreeaatteess aa 9900--ddeeggrreeee aannggllee ooff rreeccttuumm ttoo tthhee
aannaall ccaannaall..
WWhheenn mmoorree tthhaann 1155 cccc ooff ssttooooll eenntteerrss tthhee nnoorrmmaall rreeccttuumm,,
ssttrreettcchh rreecceeppttoorrss aanndd nneerrvveess iinn tthhee iinnttrraammuurraall pplleexxuuss aarree
aaccttiivvaatteedd..
IInnhhiibbiittoorryy iinntteerrnneeuurroonnss ddeeccrreeaassee tthhee rreessttiinngg ttoonnee iinn tthhee
iinnvvoolluunnttaarryy ssmmooootthh mmuussccllee ooff tthhee iinntteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr..

13. HHooww ddooeess iitt wwoorrkkss ((ccoonntt..))
RReellaaxxaattiioonn ooff tthhee sspphhiinncctteerr aalllloowwss tthhee ssttooooll
ttoo rreeaacchh tthhee eexxtteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr aanndd tthhee
uurrggee ttoo ddeeffeeccaattee iiss ssiiggnnaalleedd..
IIff tthhee cchhiilldd rreellaaxxeess tthhee eexxtteerrnnaall aannaall
sspphhiinncctteerr,, ssqquuaattss ttoo ssttrraaiigghhtteenn tthhee aannoorreeccttaall
ccaannaall,, aanndd iinnccrreeaasseess iinnttrraa--aabbddoommiinnaall
pprreessssuurree tthhee rreeccttuumm iiss eevvaaccuuaatteedd ooff ssttooooll..

15. WWhhyy iitt mmaayy nnoott wwoorrkk
IIff,, hhoowweevveerr,, tthhee cchhiilldd ttiigghhtteennss tthhee eexxtteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr
aanndd tthhee gglluutteeaall mmuusscclleess,, tthhee ffeeccaall mmaassss iiss ppuusshheedd bbaacckk iinnttoo
tthhee rreeccttaall vvaauulltt aanndd tthhee uurrggee ttoo ddeeffeeccaattee ssuubbssiiddeess..
RReeppeettiittiivvee ddeenniiaall ooff eevvaaccuuaattiioonn lleeaaddss ttoo ssttrreettcchhiinngg ooff tthhee
rreeccttuumm aanndd eevveennttuuaallllyy ooff tthhee lloowweerr ccoolloonn,, pprroodduucciinngg aa
rreedduuccttiioonn iinn mmuussccllee ttoonnee aanndd rreetteennttiioonn ooff ssttooooll..
TThhee lloonnggeerr tthhee ssttooooll rreemmaaiinnss iinn tthhee rreeccttuumm,, tthhee mmoorree wwaatteerr
iiss rreemmoovveedd,, aanndd tthhee hhaarrddeerr tthhee ssttooooll bbeeccoommeess ttoo tthhee ppooiinntt
ooff iimmppaaccttiioonn..

16. EEnnccoopprreessiiss
PPrreesseennttss pprreeddoommiinnaannttllyy bbeettwweeeenn 33 aanndd 77 yyeeaarrss
TThhee cchhiilldd iiss nnoott aawwaarree ooff tthhee ssooiilliinngg uunnttiill iitt iiss nneeaarrllyy
ccoommpplleettee..
MMaannoommeettrryy sshhoowwss ddeeccrreeaasseedd sseennssiittiivviittyy ttoo ddiisstteennssiioonn..
IInn oonnee ssttuuddyy 4400%% eexxppeerriieenncceedd ddeellaayyss iinn ttooiilleett ttrraaiinniinngg,,
aanndd 6600%% rreeppoorrtteedd ppaaiinnffuull ssttoooollss bbeeffoorree tthhee aaggee ooff 33 yyeeaarrss..
MMoorree tthhaann 9900%% ooff cchhrroonniicc eennccoopprreessiiss ooccccuurrss iinn tthhee
ccoonntteexxtt ooff ffuunnccttiioonnaall ccoonnssttiippaattiioonn..

17. IItt mmaayy nnoott bbee ffuunnccttiioonnaall……....
OOrrggaanniicc iinnccoonnttiinneennccee ccaann ooccccuurr iinn::
CChhiillddrreenn wwhhoo hhaavvee ddaammaaggeedd ccoorrttiiccoossppiinnaall ppaatthhwwaayyss ssuucchh aass
lluummbboossaaccrraall mmyyeelloommeenniinnggoocceellee..
AAnnoorreeccttaall ddyyssffuunnccttiioonn aafftteerr ooppeerraattiivvee ppuulllltthhrroouugghh ssuurrggeerryy ffoorr
hhiigghh iimmppeerrffoorraattee aannuuss oorr ccoolleeccttoommyy..
PPrroolloonnggeedd ddiiaarrrrhheeaa ((ppeellvviicc fflloooorr mmuusscclleess ffaattiigguuee))
PPssyycchhoollooggiiccaall ccoouunnsseelliinngg mmaayy bbee eeqquuaallllyy vvaalluuaabbllee iinn aallll
ffoorrmmss ooff eennccoopprreessiiss bbeeccaauussee tthhee ssttrreessss ooff ssooiilliinngg iiss
iinnddeeppeennddeenntt ooff eettiioollooggyy..

18. FFuunnccttiioonnaall ccoonnssttiippaattiioonn bbaacckkggrroouunndd
SSttrraaiinniinngg wwiitthh tthhee ppaassssaaggee ooff ssoofftt ssttooooll iiss nnoorrmmaall iinn nneeoonnaatteess aanndd
iinnffaannttss.. ((ffiirrsstt ffeeww ddaayyss ooff lliivvee))
IItt iiss rreellaatteedd ttoo tthheeiirr iinnaabbiilliittyy ttoo ccoooorrddiinnaattee ppeellvviicc fflloooorr rreellaaxxaattiioonn
wwiitthh tthhee VVaallssaallvvaa mmaanneeuuvveerr aanndd ttoo ssttrraaiigghhtteenn tthhee aannoorreeccttaall ccaannaall
wwhheenn llyyiinngg ddoowwnn..
OOnnccee aa wweeeekk mmaayy bbee ssttiillll nnoorrmmaall iinn iinnffaannttss
IInnsseerrttiioonn ooff aa ggllyycceerriinn ssuuppppoossiittoorryy oorr tthheerrmmoommeetteerr wwiillll iinndduuccee
rreefflleexx aannaall sspphhiinncctteerr rreellaaxxaattiioonn aanndd tthhee ddeessiirreedd eevvaaccuuaattiioonn,, bbuutt
uunnppllaannnneedd rreeccttaall mmaanniippuullaattiioonn iiss ddiissccoouurraaggeedd..
IIff tthhee ssttoooollss bbeeccoommee ffiirrmm bbaallllss oorr rreeccttaall ffiissssuurreess eevvoollvvee,, ssoofftteenniinngg ooff
tthhee ssttooooll iiss iinnddiiccaatteedd..

19. FFuunnccttiioonnaall ccoonnssttiippaattiioonn
bbaacckkggrroouunndd
FFuunnccttiioonnaall ffeeccaall rreetteennttiioonn iiss tthhee mmoosstt ccoommmmoonn
eexxppllaannaattiioonn ffoorr cchhiillddhhoooodd ccoonnssttiippaattiioonn..
GGeenneerraallllyy,, tthhee ppaassssaaggee ooff aa llaarrggee ssoofftt ssttooooll aatt
iinntteerrvvaallss ooff lleessss tthhaann 7722 hhoouurrss iinn iinnffaannttss iiss nnoott
aassssoocciiaatteedd wwiitthh rreeccttaall ffeeccaall rreetteennttiioonn..

20. WWhhyy tthheeyy mmaayy ddoo iitt
““ccoonnttrrooll”” iissssuuee wwiitthh uunnssuucccceessssffuull ttooiilleett ttrraaiinniinngg
tthhee llooggiiccaall rreessppoonnssee ttoo ppaaiinnffuull ssttoooollss ((aannaall iinnffllaammmmaattiioonn
ffrroomm ffiissssuurreess,, ppeerriiaannaall ssttrreeppttooccooccccaall iinnffeeccttiioonn,, ppeerriiaannaall
aabbsscceessss))
tthhrreeaatteenniinngg eevveenntt ssuucchh aass aa tteelleevviissiioonn sshhooww,, bbiirrtthh ooff aa ssiibblliinngg
ddeessiirree ttoo aavvooiidd ddeeffeeccaattiioonn iinn aa ssttrraannggee ttooiilleett wwhheenn aawwaayy ffrroomm
hhoommee..
SSoommee ttooddddlleerrss aanndd oollddeerr cchhiillddrreenn aarree ttoooo ddiissttrraacctteedd ttoo
eevvaaccuuaattee ..

21. AAnndd tthhee rreessuulltt
EEnnoorrmmoouuss ssttoooollss ttoo tthhee ppooiinntt ooff bbeeiinngg ““ttooiilleett--pplluuggggiinngg--ssppeecciiaallss””
SSiiggnniiffiiccaanntt ppaaiinn aanndd aa pprreeppaassssaaggee rriittuuaall ooff gglluutteeaall ttiigghhtteenniinngg aanndd
ppoossttuurriinngg
EEaarrllyy ssaattiieettyy,, ssmmaallll mmeeaallss aallll ddaayy,, iirrrriittaabbiilliittyy,, aanndd uunnpprreeddiiccttaabbllee
ssppaassmmss ooff aabbddoommiinnaall ppaaiinn uussuuaallllyy llooccaatteedd iinn tthhee lloowweerr aabbddoommeenn..
EEnnccoopprreessiiss bbeeccoommeess iinnccrreeaassiinnggllyy ffrreeqquueenntt..
PPaaiinnlleessss rreeccttaall bblleeeeddiinngg aafftteerr ddeeffeeccaattiioonn..
AAfftteerr tthhee ppaassssaaggee,, ssyymmppttoommss ggeenneerraallllyy rreessoollvvee ffoorr aa ffeeww ddaayyss,, tthheenn
rreeccuurr..

22. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee oorr aaggaanngglliioonnoossiiss ooccccuurrss iinn 11 iinn 55,,000000
bbiirrtthhss..
MMaallee--ttoo--ffeemmaallee rraattiioo iiss 44 ttoo 11,, aanndd tthhee iinncciiddeennccee iinnccrreeaasseess
wwiitthh lloonnggeerr sseeggmmeennttss ooff ddiisseeaassee..
TThhee ddiiaaggnnoossttiicc llaacckk ooff ggaanngglliioonn cceellllss iinn tthhee mmyyeenntteerriicc aanndd
ssuubbmmuuccoossaall pplleexxuuss ooff tthhee bboowweell wwaallll eexxtteennddss pprrooxxiimmaallllyy
ffrroomm tthhee iinntteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr..
IInn aammoonngg 8800%% ooff tthhee iinnvvoollvveedd cchhiillddrreenn,, tthhee aaggaanngglliioonniicc
sseeggmmeenntt ddooeess nnoott eexxtteenndd aabboovvee tthhee ssiiggmmooiidd..

23. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee iiss aa hheetteerrooggeennoouuss ggeenneettiicc ddiissoorrddeerr
wwiitthh rriisskk rraatteess ffoorr ssiibblliinnggss rraannggiinngg ffrroomm 33%% wwiitthh sshhoorrtt
sseeggmmeenntt ddiisseeaassee ttoo 2255%% wwiitthh aa ffeemmaallee wwhhoo hhaass lloonngg sseeggmmeenntt
ddiisseeaassee..
AAnn aauuttoossoommaall ddoommiinnaanntt ffoorrmm ooccccuurrss wwiitthh mmuuttaattiioonn iinn tthhee
RREETT ggeennee..
SSyynnddrroommeess aassssoocciiaatteedd wwiitthh HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee iinncclluuddee
ttrriissoommyy 2211,, ddeelleettiioonn ooff cchhrroommoossoommee 1133qq,, SSmmiitthh--LLeemmllii--OOppiittzz,,
WWaaaarrddeennbbeerrgg,, LLaauurreennccee--MMoooonn--BBiieeddll--BBaarrddeett,, ccoonnggeenniittaall
ddeeaaffnneessss,, aanndd ccoonnggeenniittaall cceennttrraall hhyyppoovveennttiillaattiioonn..

24. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
DDiiffffiiccuullttyy wwiitthh eevvaaccuuaattiioonn iiss pprreesseenntt ffrroomm bbiirrtthh;
MMeeccoonniiuumm iiss nnoott ppaasssseedd iinn tthhee ffiirrsstt 4488 hhoouurrss ooff lliiffee iinn
4400%% ooff iinnvvoollvveedd iinnffaannttss..
RReeccuurrrreenntt aabbddoommiinnaall ddiisstteennssiioonn,, eemmeessiiss,, ffaaiilluurree ttoo tthhrriivvee,,
aanndd aaccuuttee eenntteerrooccoolliittiiss aallllooww ddiiaaggnnoossiiss ooff 6600%% ooff ppaattiieennttss
bbyy 33 mmoonntthhss ooff aaggee..
TThhee pprreesseennccee ooff eeaarrllyy oobbssttrruuccttiivvee ffeeaattuurreess,, oonnsseett iinn
iinnffaannccyy,, aanndd nneeaarrllyy ccoommpplleettee aabbsseennccee ooff eennccoopprreessiiss
ddiissttiinngguuiisshh HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee ffrroomm ffuunnccttiioonnaall ffeeccaall
rreetteennttiioonn..

25. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
OOnn rreeccttaall eexxaammiinnaattiioonn,, tthhee aaggaanngglliioonniicc bboowweell iiss
ttiigghhtt aarroouunndd tthhee ffiinnggeerr aanndd tthhee rreeccttaall aammppuullllaa iiss nnoott
ddiillaatteedd FFiinnggeerr gglloovvee ssiiggnn..
AA bbaarriiuumm eenneemmaa uussuuaallllyy aalllloowwss vviissuuaalliizzaattiioonn ooff tthhee
ttrraannssiittiioonn zzoonnee bbeettwweeeenn tthhee ttoonniiccaallllyy ccoonnttrraacctteedd
aaggaanngglliioonniicc sseeggmmeenntt aanndd tthhee ddiillaatteedd pprrooxxiimmaall
bboowweell..
TThhee eenneemmaa sshhoouulldd bbee ppeerrffoorrmmeedd wwiitthhoouutt
pprreeppaarraattiioonn,, wwhhiicchh ddiissttoorrttss tthhee ddiissttaall aannaattoommyy..

26. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
TThhee eennttiirree ccoolloonn aanndd ssoommee ssmmaallll bboowweell mmaayy bbee
iinnvvoollvveedd iinn 33%%..
TThhee aaggaanngglliioonniicc sseeggmmeenntt ooff bboowweell ffaaiillss ttoo rreellaaxx
bbeeccaauussee ooff tthhee aabbsseennccee ooff iinnhhiibbiittoorryy nneeuurroonnss
ccoonnttaaiinniinngg nniittrriicc ooxxiiddee aanndd vvaassooaaccttiivvee iinntteessttiinnaall ppeeppttiiddee..

27. HHiirrsscchhsspprruunngg ddiisseeaassee
MMaannoommeettrriicc ssttuuddiieess ooff tthhee rreeccttuumm ddeemmoonnssttrraattee tthhee
ffaaiilluurree ooff tthhee iinntteerrnnaall aannaall sspphhiinncctteerr ttoo rreellaaxx wwhheenn
ddiisstteennddeedd..
CCoonnffiirrmmaattiioonn ooff tthhee ddiiaaggnnoossiiss rreeqquuiirreess rreeccttaall bbiiooppssyy..
TThhee aaggaanngglliioonniicc bboowweell hhaass nneerrvvee ffiibbeerrss ssttaaiinniinngg ffoorr
aacceettyyllcchhoolliinneesstteerraassee

40. NNeeuurroonnaall ddyyssppllaassiiaa
NNeeuurroonnaall ddyyssppllaassiiaa,, iinn ccoonnttrraasstt ttoo aaggaanngglliioonniicc
ddiisseeaassee,, iiss aassssoocciiaatteedd wwiitthh iinnccrreeaasseedd nnuummbbeerrss ooff
ggaanngglliioonn cceellllss ((hhyyppeerrggaanngglliioonnoossiiss)) iinn tthhee lloowweerr
ccoolloonn..
IItt mmaayy pprreesseenntt tthhrroouugghhoouutt cchhiillddhhoooodd wwiitthh vvaarriiaabbllee
ccoonnssttiippaattiioonn oorr ffeeaattuurreess ooff ppsseeuuddoo--oobbssttrruuccttiioonn..
IItt iiss mmoorree ffrreeqquueenntt aammoonngg cchhiillddrreenn wwhhoo hhaavvee
nneeuurrooffiibbrroommaattoossiiss aanndd hhaass bbeeeenn aassssoocciiaatteedd wwiitthh
MMEENN ttyyppee IIIIbb dduuee ttoo gglliioonneeuurroommaass ooff tthhee iinntteessttiinnaall
ttrraacctt..

41. NNeeuurroonnaall ddyyssppllaassiiaa ((ccoonntt..))
SSuurrggiiccaall iinntteerrvveennttiioonn iiss iinnddiivviidduuaalliizzeedd aanndd bbaasseedd oonn
tthhee sseevveerriittyy ooff ssyymmppttoommss aanndd mmaannoommeettrriicc
ddeemmoonnssttrraattiioonn ooff sseevveerreellyy iimmppaaiirreedd rreeccttaall
rreellaaxxaattiioonn..
RReedduucceedd nnuummbbeerrss ooff ggaanngglliioonn cceellllss
((hhyyppooggaanngglliioonnoossiiss)) uussuuaallllyy iiss aann aaccqquuiirreedd ddiisseeaassee ooff
ggaanngglliioonn cceellll ddeessttrruuccttiioonn sseeeenn iinn CChhaaggaass ddiisseeaassee oorr
ppaarraanneeooppllaassttiicc ssyynnddrroommee..

42. OObbssttrruuccttiivvee
CCoonnggeenniittaall
AAnntteerriioorr eeccttooppiicc aannuuss iiss
ddeeffiinneedd bbyy aa mmeeaassuurraabbllee
ddiissppllaacceemmeenntt ooff tthhee aannaall
ooppeenniinngg bbaasseedd oonn tthhee rraattiioo ooff
tthhee aannuuss--ttoo--ffoouurrcchheettttee ttoo tthhee
ccooccccyyxx--ttoo--ffoouurrcchheettttee bbeeiinngg
lleessss tthhaann 00..3344 iinn ffeemmaalleess aanndd
lleessss tthhaann 00..4466 iinn mmaalleess..
Anal opening
Anal sphincter
urethra
No vaginal
opening

43. CCOONNTT..,,
• tthhee sshhiifftt ccrreeaatteess aa bbrrooaadd
ppoosstteerriioorr rreeccttaall sshheellff tthhaatt
iinnccrreeaasseess wwiitthh ddiisstteennssiioonn
ooff tthhee aammppuullllaa..
• SSuurrggiiccaall ccoorrrreeccttiioonn
ooccccaassiioonnaallllyy iiss rreeqquuiirreedd,,
bbuutt mmoosstt ppaattiieennttss ddoo wweellll
iiff ddiisstteennssiioonn ooff tthhee
aammppuullllaa iiss mmiinniimmiizzeedd..

44. OObbssttrruuccttiivvee ((ccoonntt..))
CCoonnggeenniittaall ((ccoonntt..))
AAnnaall rriinngg sstteennoossiiss pprreesseennttss wwiitthh ppaaiinnffuull ccoonnssttiippaattiioonn
iinn iinnffaannccyy..
AA nnaarrrrooww rriinngg oorr bbaanndd iiss nnootteedd oonn rreeccttaall eexxaammiinnaattiioonn
wwiitthh aa ddiillaatteedd aammppuullllaa aabboovvee iitt..
TThhee sstteennoossiiss uussuuaallllyy rreessppoonnddss ttoo ggrraadduuaall ddiillaattaattiioonn

46. PPoosstt--ooppeerraattiivvee
One week post-operative
45 days post operative

48. EEnnddooccrriinnee//mmeettaabboolliicc
TThhee tteerrmm ““ppsseeuuddoo--oobbssttrruuccttiioonn ssyynnddrroommee”” hhaass bbeeeenn aapppplliieedd
ttoo aallll nnoonn aannaattoommiicc ddiissoorrddeerrss ooff aabbnnoorrmmaall ppeerriissttaallssiiss..
MMoottiilliittyy aabbnnoorrmmaalliittiieess mmaayy mmaanniiffeesstt wwiitthh ddeellaayyeedd ggaassttrriicc
eemmppttyyiinngg,, ssmmaallll bboowweell ssttaassiiss,, aanndd//oorr ccoonnssttiippaattiioonn..
TThhee pprriimmaarryy ffoorrmm iiss ffaammiilliiaall,, pprreesseennttiinngg iinn iinnffaannccyy wwiitthh FFTTTT,,
ddiisstteennssiioonn,, aanndd pprrooggrreessssiivvee ddyyssmmoottiilliittyy wwiitthh ddeellaayyeedd ggaassttrriicc
eemmppttyyiinngg aanndd ccoonnssttiippaattiioonn..

49. EEnnddooccrriinnee//mmeettaabboolliicc
((ccoonntt..))
TThhee sseeccoonnddaarryy oorr aaccqquuiirreedd ffoorrmmss ooff ppsseeuuddoo--
oobbssttrruuccttiioonn eennccoommppaassss aa wwiiddee vvaarriieettyy ooff nneeuurroollooggiicc,,
mmuussccuullaarr,, pphhaarrmmaaccoollooggiicc,, aanndd mmeettaabboolliicc ddiissoorrddeerrss..

50. CCoommpplliiccaattiioonnss ooff ccoonnssttiippaattiioonn
AAbbddoommiinnaall oorr rreeccttaall ppaaiinn aanndd eennccoopprreessiiss
EEnnuurreessiiss iiss aacckknnoowwlleeddggeedd iinn mmoorree tthhaann 4400%% ooff cchhiillddrreenn wwhhoo
hhaavvee eennccoopprreessiiss
IInn ssoommee,, tthhee eennuurreessiiss rreessoollvveess wwhheenn tthhee ppeellvviicc mmaassss ooff
rreettaaiinneedd rreeccttaall ssttoooollss eevvaaccuuaatteedd..
IInnccrreeaasseedd ffrreeqquueennccyy ooff uurriinnaarryy ttrraacctt iinnffeeccttiioonn aanndd ppootteennttiiaall
oobbssttrruuccttiioonn ooff tthhee lleefftt uurreetteerr..
TThhee ddiillaatteedd lloowweerr ccoolloonn mmaayy lloossee eennoouugghh ttoonnee ttoo aallllooww
iinntteerrnnaall pprroollaappssee oorr iinnttuussssuusscceeppttiioonn..

51. CCoommpplliiccaattiioonnss ooff ccoonnssttiippaattiioonn
CChhrroonniicc llooww--ggrraaddee iinntteerrnnaall pprroollaappssee ccrreeaatteess aann iisscchheemmiicc
uullcceerr ooff tthhee rreeccttaall wwaallll ((ssoolliittaarryy rreeccttaall uullcceerr ssyynnddrroommee))..
TThhee ddiiffffuussee iirrrriittaattiioonn ooff tthhee ccoolloonn ccaauusseedd bbyy ffiirrmm ssttooooll eevveenn
mmaayy lleeaadd ttoo pprrootteeiinn--lloossiinngg eenntteerrooppaatthhyy..
TThhee ssoocciiaall ssttiiggmmaa aassssoocciiaatteedd wwiitthh eennccoopprreessiiss ccaann bbee vveerryy
ddeebbiilliittaattiinngg ttoo aannyy cchhiilldd..

52. DDiiaaggnnoossttiicc aapppprrooaacchh
HHiissttoorryy
bbiirrtthh hhiissttoorryy ooff ggeessttaattiioonnaall ccoommpplliiccaattiioonnss,, bbiirrtthhwweeiigghhtt,,
ttiimmiinngg ooff ppaassssaaggee ooff mmeeccoonniiuumm,, aanndd ttoolleerraannccee ooff eeaarrllyy
ffeeeeddiinnggss..
iinnttrroodduuccttiioonn ooff ccooww mmiillkk iiss tthhee mmoosstt ccoonnssttiippaattiinngg
ccoommppoonneenntt ooff tthhee yyoouunngg cchhiilldd’’ss ddiieett..
TTrraannssiittiioonnss ttoo cchhiilldd ccaarree,, aallll--ddaayy sscchhooooll,, ddiiaappeerr ttoo ttooiilleett
ttrraaiinniinngg
FFaammiillyy hhiissttoorryy iiss rreevviieewweedd ffoorr eevviiddeennccee ooff ggeenneettiicc
ffaaccttoorrss,, aass aaggaanngglliioonnoossiiss,, ccyyssttiicc ffiibbrroossiiss,, hhyyppootthhyyrrooiiddiissmm,,
nneeuurrooffiibbrroommaattoossiiss,, oorr mmyyooppaatthhiieess

53. HHiissttoorryy ((ccoonntt..))
TThhee cchhaarraacctteerr ooff tthhee ssttoooollss iiss rreevviieewweedd ffrroomm bbiirrtthh,,
eessppeecciiaallllyy ffoorr tthhee ffiirrsstt 2244 hhoouurrss,, ffoorr ccoonnssiisstteennccyy,,
ccaalliibbeerr,, vvoolluummee,, aanndd ffrreeqquueennccyy..
TThhee aaggee aanndd cciirrccuummssttaanncceess aatt oonnsseett ooff eennccoopprreessiiss
sshhoouulldd bbee ddooccuummeenntteedd..
EEnnccoopprreessiiss iinn tthhee aabbsseennccee ooff ccoonnssttiippaattiioonn ssuuggggeessttss
aann oorrggaanniicc oorr bbeehhaavviioorraall oorriiggiinn..
AA hhiissttoorryy ooff ppoossssiibbllee sseexxuuaall oorr rreeccttaall aabbuussee sshhoouulldd
bbee eelliicciitteedd

54. HHiissttoorryy ((ccoonntt..))
 OOff pprriioorr ssuurrggeerryy
nneeoonnaattaall ccoommpplliiccaattiioonnss ((NNEECC))
ccoouurrsseess ooff mmeeddiiccaattiioonnss tthhaatt mmaayy ccoonnttrriibbuuttee ttoo
ccoonnssttiippaattiioonn

55. PPhhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn
DDooccuummeennttaattiioonn ooff ggrroowwtthh aanndd wweeiigghhtt ggaaiinn
SSiiggnnss ooff ssyysstteemmiicc ddiisseeaasseess iinncclluuddee aa tthhoorroouugghh
nneeuurroollooggiicc eevvaalluuaattiioonn..
TThhee aabbddoommeenn iiss eexxaammiinneedd ffoorr ddeeggrreeee ooff ddiisstteennssiioonn
BBoowweell ssoouunnddss aarree ddooccuummeenntteedd,,
ppeerriinneeuumm iiss iinnssppeecctteedd ffoorr eevviiddeennccee ooff eennccoopprreessiiss,,
ssttrreeppttooccooccccaall oorr mmoonniilliiaall iinnffeeccttiioonn,, ffiissssuurreess,, aanndd
ttrraauummaa ((aabbuussee))
TThhee aannaall ooppeenniinngg iiss oobbsseerrvveedd,, wwaattcchh ffoorr ppeerriirreeccttaall
mmaanniiffeessttaattiioonnss ooff CCrroohhnn‘‘ss ddiisseeaassee

56. PPhhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn
((ccoonntt..))
AA ddiillaatteedd aammppuullllaa ffiilllleedd wwiitthh rreettaaiinneedd ffiirrmm ssttooooll iiss aa
ffeeaattuurree ooff ffuunnccttiioonnaall rreetteennttiioonn..
TThhee aabbddoommiinnaall eexxaammiinnaattiioonn mmaayy ddeemmoonnssttrraattee
ppaallppaabbllee ddiillaatteedd llooooppss ooff ssiiggmmooiidd aanndd ddiissttaall ccoolloonn..
TThhee bbaacckk sshhoouulldd bbee eexxaammiinneedd ffoorr ssaaccrraall sskkiinn cclluueess ttoo
lloowweerr ssppiinnee ddeeffoorrmmiittyy..
TTeennddoonn rreefflleexxeess sshhoouulldd aallssoo bbee aasssseesssseedd ttoo rruullee oouutt
nneeuurroollooggiiccaall pprroobblleemm..

57. LLaabboorraattoorryy iinnvveessttiiggaattiioonnss
TThhyyrrooiidd ffuunnccttiioonnss
SSeerruumm ccaallcciiuumm,, eelleeccttrroollyyttee lleevveellss,, mmaaggnneessiiuumm aanndd
uurreeaa nniittrrooggeenn..
UUrriinnaallyyssiiss aanndd uurriinnee ccuullttuurree
TThhee ppllaaiinn aabbddoommiinnaall rraaddiiooggrraapphh mmaayy bbee ooff vvaalluuee iinn
tthhee cchhiilldd iinn wwhhoomm aann aabbddoommiinnaall eexxaammiinnaattiioonn iiss
ddiiffffiiccuulltt oorr ttoo mmoonniittoorr ccoommpplliiaannccee..
LLuummbboossaaccrraall ssppiinnee rraaddiiooggrraapphhss oorr mmaaggnneettiicc
rreessoonnaannccee iimmaaggiinngg iiff iinnddiiccaatteedd..

58. Unprepared barium eenneemmaa ffoorr tthhee ttrraannssiittiioonn zzoonnee oorr
ssttrriiccttuurreess ffrroomm nneeccrroottiizziinngg eenntteerrooccoolliittiiss..
TThhee ccoonnttrraasstt eenneemmaa ddeeffeeccooggrraamm hhaass aa ddeeffiinniittee rroollee iinn
aasssseessssiinngg ppeellvviicc mmuussccllee ffuunnccttiioonn ffoolllloowwiinngg ssuurrggeerryy oorr iinn
tthhee ccoonntteexxtt ooff cceennttrraall nneerrvvoouuss ssyysstteemm ddiisseeaassee..
AAnnoorreeccttaall mmaannoommeettrryy iiss aavvaaiillaabbllee ttoo eevvaalluuaattee iinntteerrnnaall
aannaall sspphhiinncctteerr rreellaaxxaattiioonn aanndd ddeetteerrmmiinnee tthhee lleevveell ooff
pprreessssuurree aawwaarreenneessss iinn oollddeerr cchhiillddrreenn..
IItt aallssoo wwiillll iiddeennttiiffyy tthhee 2255%% ooff cchhrroonniiccaallllyy ccoonnssttiippaatteedd
cchhiillddrreenn wwhhoo eexxhhiibbiitt aa ppaarraaddooxxiicc iinnccrreeaassee iinn eexxtteerrnnaall
aannaall sspphhiinncctteerr pprreessssuurree..

59. RReedd FFllaaggss

60. LLaabboorraattoorryy iinnvveessttiiggaattiioonnss
((ccoonntt..))
AA ffeeww cceenntteerrss nnooww ooffffeerr ttoottaall ccoolloonniicc mmoottiilliittyy,, aa
vvaalluuaabbllee ttooooll iinn tthhee eevvaalluuaattiioonn ooff nneeuurrooppaatthhiicc oorr
mmuussccuullaarr ddyyssmmoottiilliittyy iinn cchhrroonniicc iinntteessttiinnaall ppsseeuuddoo--
oobbssttrruuccttiioonn..
TThhee vvaalluuee ooff tthhee ssuuccttiioonn rreeccttaall bbiiooppssyy hhaass iinnccrreeaasseedd
wwiitthh tthhee aabbiilliittyy ttoo ssttaaiinn tthhee ttiissssuuee ffoorr bbootthh ggaanngglliioonn
cceellllss aanndd aacceettyyllcchhoolliinneesstteerraassee..
TThhee rreeccttaall bbiiooppssyy aallssoo ccaann bbee ooff ddiiaaggnnoossttiicc vvaalluuee iinn
tthhee cchhiilldd wwhhoo hhaass aammyyllooiiddoossiiss,, ggrraafftt vveerrssuuss hhoosstt
ddiisseeaassee,, lliippiidd ssttoorraaggee ddiisseeaassee,, oorr CCrroohhnn ddiisseeaassee..

61. IInnvveessttiiggaattiioonn
PPllaaiinn XX RRaayy..
 tthhee LLeeeecchh ssyysstteemm ,,ddiivviiddeess
tthhee aabbddoommiinnaall XX--RRaayy iinnttoo
tthhrreeee sseeccttiioonnss,,
 aasscceennddiinngg ccoolloonn aanndd
pprrooxxiimmaall ttrraannssvveerrssee ccoolloonn;;
 ddiissttaall ttrraannssvveerrssee ccoolloonn;;
ddeesscceennddiinngg ccoolloonn
 rreeccttoossiiggmmooiidd aarreeaa..
 EEaacchh sseeggmmeenntt iiss tthheenn
aasssseesssseedd ffoorr tthhee pprreesseennccee ooff
ssttoooollss ((ssccoorree 00--55wwhheerree 00
iinnddiiccaatteess nnoo ssttooooll;; 55 mmeeaannss
ggrroossss ffeeccaall llooaaddiinngg wwiitthh
bboowweell ddiillaattiioonn))..
Presence of firm, packed hard stool in the rectum cor-relates
closely with radiological evidence of faecal reten-tion,
with sensitivity and positive predictive values
exceeding 90%

62. MMaannaaggeemmeenntt ooff cchhrroonniicc
ccoonnssttiippaattiioonn aanndd eennccoopprreessiiss
TThhee tthhrreeee pphhaasseess ooff mmaannaaggeemmeenntt::
ccoommpplleettee eevvaaccuuaattiioonn oorr ddiissiimmppaaccttiioonn
ssuussttaaiinneedd eevvaaccuuaattiioonn ttoo rreessttoorree nnoorrmmaall ccoolloorreeccttaall ttoonnee
wweeaanniinngg ffrroomm iinntteerrvveennttiioonn..
TThhee ssuucccceessss ooff eeaacchh ddeeppeennddss oonn tthhee ccooooppeerraattiioonn aanndd
uunnddeerrssttaannddiinngg ooff tthhee ppaarreenntt aanndd,, wwhheenn ppoossssiibbllee,, tthhee
cchhiilldd..

63. MMaannaaggeemmeenntt ooff cchhrroonniicc ccoonnssttiippaattiioonn aanndd
eennccoopprreessiiss
TThhee oollddeerr cchhiilldd iiss eennccoouurraaggeedd ttoo bbee iinnvvoollvveedd bbyy
kkeeeeppiinngg aa cchhaarrtt oorr ccaalleennddaarr ttoo ddooccuummeenntt eeffffoorrttss,,
ssuucccceesssseess,, aanndd ffaaiilluurreess..
TThheeyy aarree eennccoouurraaggeedd ttoo eessttaabblliisshh aa ““hhaabbiitt”” ooff ttooiilleett
uussee iinnddeeppeennddeenntt ooff tthhee rreesstt ooff ttrreeaattmmeenntt..
UUssee aa ffoooott ssttooooll ffoorr tthhee cchhiilldd ttoo mmaaxxiimmiizzee aabbddoommiinnaall
pprreessssuurree dduurriinngg tthhee VVaallssaallvvaa mmaanneeuuvveerr..

64. DDiieett iinn tthhee mmaannaaggeemmeenntt
TThhee ffaammiillyy iiss ccoouunnsseelleedd ttoo rreedduuccee ccoonnssttiippaattiinngg
ffooooddss ..
AAddddiittiioonnaall ffiibbeerr hhaass nnoo vvaalluuee wwhheenn ccoolloorreeccttaall ttoonnee
iiss ddiimmiinniisshheedd iinn tthhee cchhiilldd wwhhoo hhaass aaccttiivvee ffuunnccttiioonnaall
ffeeccaall rreetteennttiioonn..
IInn tthhee sseeccoonndd pphhaassee,, wwhheenn ttoonnee iiss bbeeiinngg rreessttoorreedd,,
aaddddiittiioonnaall ffiibbeerr iiss ooff ggrreeaatt vvaalluuee ttoo iimmpprroovvee tthhee
““eeffffiicciieennccyy”” ooff eevvaaccuuaattiioonn
OOnnccee rreemmiissssiioonn iiss aacchhiieevveedd,, ddiieettaarryy ffiibbeerr iiss
mmaaxxiimmiizzeedd..

65. PPhhaassee 11:: ccoommpplleettee
eevvaaccuuaattiioonn oorr ddiissiimmppaaccttiioonn
NNoo mmaannaaggeemmeenntt ppllaann wwiillll ssuucccceeeedd iiff ccoommpplleettee eevvaaccuuaattiioonn iiss
nnoott aacchhiieevveedd iinniittiiaallllyy..
OOccccaassiioonnaallllyy mmaannuuaall ddiissiimmppaaccttiioonn iiss rreeqquuiirreedd,, bbuutt tthhee
ggeenneerraall rruullee iiss ttoo mmiinniimmiizzee rreeccttaall mmaanniippuullaattiioonn..
IIff tthhee rreeccttaall eexxaammiinnaattiioonn rreevveeaallss aa ffiirrmm,, wwiiddee iimmppaaccttiioonn ooff
ssttooooll,, eenneemmaass wwiillll bbee rreeqquuiirreedd ffoorr uupp ttoo 22 ttoo 55 ddaayyss
UUssee bbeeyyoonndd 33 ttoo 55 ddaayyss iiss ddiissccoouurraaggeedd bbeeccaauussee ooff tthhee
ppootteennttiiaall ffoorr eelleeccttrroollyyttee ddiissttuurrbbaannccee..
TTaapp wwaatteerr aanndd hheerrbbaall eenneemmaass sshhoouulldd bbee aavvooiiddeedd

66. PPhhaassee 11 ((ccoonntt..))
AA pprreeffeerrrreedd mmaannaaggeemmeenntt iiss tthhee uussee ooff BBiissaaccooddyyll
ttaabblleettss ggiivveenn iinn 33 ccoonnsseeqquueenntt eevveenniinnggss..
IIff tthhee cchhiilldd ffaaiillss ttoo eevvaaccuuaattee wwiitthh tthhee uussee ooff mmiinneerraall
ooiill aanndd pphhoosspphhaattee eenneemmaass,, aa hhyyppeerr--oossmmoollaarr eenneemmaa
uussiinngg aa wwaatteerr--ssoolluubbllee ccoonnttrraasstt mmeeddiiaa ccaann bbee ggiivveenn..
DDiissiimmppaaccttiioonn ooccccaassiioonnaallllyy iiss aacchhiieevveedd wwiitthh oorraall
hhiigghh--ddoossee mmiinneerraall ooiill ffoorr 33 ddaayyss..

67. AAnndd iiff iitt ssttiillll ddooeess nnoott wwoorrkk
IIff ddiissiimmppaaccttiioonn iiss nnoott aacchhiieevveedd wwiitthh eenneemmaass oorr
iirrrriiggaattiioonn,, tthhee cchhiilldd mmuusstt bbee aaddmmiitttteedd ttoo tthhee hhoossppiittaall
ffoorr oorraall llaavvaaggee wwiitthh ppoollyyeetthhyylleenneeggllyyccooll--eelleeccttrroollyyttee
ssoolluuttiioonn..
BBeeccaauussee vvoolluummeess ooff 3300 ttoo 4400 mmLL//kkgg ppeerr hhoouurr aarree
uusseedd,, mmoosstt cchhiillddrreenn wwiillll rreeqquuiirree aa nnaassooggaassttrriicc ttuubbee..
IIff iitt iiss nnoott wwoorrkk ccoolloossttoomm ffoorr 66 mmoonntthhss..
IIrrrriiggaattiioonn ooff tthhee ddiissttaall lloooopp wwiitthh nnoorrmmaall ssaalliinnee ..

68. PPhhaassee 22::ssuussttaaiinn ccoommpplleettee
eevvaaccuuaattiioonn
HHaabbiittuuaall ttooiilleett uussee
SSttooooll ssoofftteenneerrss,, ttoo aacchhiieevvee ddaaiillyy ccoommpplleettee eevvaaccuuaattiioonn..
TThhiiss pphhaassee ccaann llaasstt ffrroomm 22 ttoo 66 mmoonntthhss oorr lloonnggeerr..
TThhee aaiimm iiss ttoo aallllooww tthhee ddiisstteennddeedd ccoolloonn ttoo rreettuurrnn ttoo nnoorrmmaall ccaalliibbrree
aanndd ttoonnee..
TThhee bbeesstt aapppprrooaacchh iiss aa ccoommbbiinnaattiioonn ooff mmeeddiiccaall tthheerraappyy,, bbeehhaavviioorraall
mmooddiiffiiccaattiioonn,, aanndd ccoouunnsseelliinngg..
OOllddeerr cchhiillddrreenn wwhhoo hhaavvee iinnccoonnttiinneennccee,, ppaarraaddooxxiicc ffaaiilluurree ooff aannaall
rreellaaxxaattiioonn,, oorr ppoossttooppeerraattiivvee llooww iimmppeerrffoorraattee aannuuss aarree ccaannddiiddaatteess
ffoorr bbiiooffeeeeddbbaacckk tthheerraappyy wwiitthh aann eexxppeerriieenncceedd tthheerraappiisstt..

69. TThhee ““hhaarrdd”” ggrroouupp
TTooddddlleerrss aarree tthhee mmoosstt rreessiissttaanntt ttoo eeaarrllyy ttrreeaattmmeenntt..
TThheeyy aarree hhaarrdd--ccoorree ffeeccaall wwiitthhhhoollddeerrss
 ppoooorrllyy ccoommpplliiaanntt wwiitthh mmeeddiiccaattiioonn
 rreessiissttaanntt ttoo bbeehhaavviioorr mmooddiiffiiccaattiioonn..
TThhee ppaarreennttss aallssoo tteenndd ttoo uunnddeerrmmeeddiiccaattee uunnlleessss tthheeyy
aarree ccoonnvviinncceedd ooff tthhee nneeeedd ffoorr aanndd ssaaffeettyy ooff ssuucchh
aaggeennttss..
TTooiilleett ttrraaiinniinngg sshhoouulldd nnoott bbee aatttteemmpptteedd uunnttiill bbootthh
tthhee pphhyyssiiccaall aanndd ppssyycchhoollooggiiccaall ccoommppoonneennttss ooff tthhee
ccoonnssttiippaattiioonn aarree uunnddeerr ccoonnttrrooll..

70. LLaaccttuulloossee iiss bbeegguunn aatt 55 ttoo 1100 mmLL BBIIDD,, iinnccrreeaassiinngg aass rreeqquuiirreedd uupp ttoo
4455 mmLL BBIIDD..
IInnccrreeaasseedd ggaass aanndd lloooosseerr--tthhaann--ddeessiirreedd ssttoooollss ooccccuurr iinniittiiaallllyy..
EEmmuullssiiffiieedd mmiinneerraall ooiill iiss aann aalltteerrnnaattiivvee ffoorr ttooddddlleerrss aanndd oollddeerr
cchhiillddrreenn.. IItt iiss bbeegguunn aatt 22 mmLL//kkgg ppeerr ddoossee BBIIDD aanndd iinnccrreeaasseedd aass
nneeeeddeedd uupp ttoo 66 ttoo 88 oozz ppeerr ddaayy..
TTrraannssiieenntt ooiill lleeaakkaaggee mmaayy ooccccuurr uunnttiill tthhee rriigghhtt ddoossee iiss aacchhiieevveedd..
CCoonncceerrnnss aabboouutt mmiinneerraall ooiill iinntteerrffeerriinngg wwiitthh aabbssoorrppttiioonn ooff ffaatt--
ssoolluubbllee vviittaammiinnss hhaavvee nnoott bbeeeenn ssuubbssttaannttiiaatteedd iinn sshhoorrtt--tteerrmm ssttuuddiieess..

71. PPhhaassee 33:: wweeaanniinngg ffrroomm
mmeeddiiccaattiioonnss
OOnnccee rreegguullaarr eevvaaccuuaattiioonn hhaass bbeeeenn ssuussttaaiinneedd,, tthhee uussee ooff
llaaxxaattiivveess iiss rreedduucceedd ggrraadduuaallllyy..
SSoofftteenniinngg aaggeennttss aarree ccoonnttiinnuueedd ddaaiillyy..
IInnggeessttiioonn ooff iinnssoolluubbllee oorr ssoolluubbllee ffiibbeerr sshhoouulldd bbee iinnccrreeaasseedd..
MMoosstt ffiibbeerr ssuupppplleemmeennttss aarree ssoolluubbllee,, ffeerrmmeenntteedd iinn ppaarrtt bbyy
ffeeccaall bbaacctteerriiaa,, wwhhiicchh ccoonnttrriibbuutteess ttoo iinnccrreeaasseedd ffeeccaall mmaassss..
DDoosseess aarree iinnccrreeaasseedd sslloowwllyy ttoo mmiinniimmiizzee ggaass pprroodduuccttiioonn aanndd
ddiisstteennssiioonn..
RRaatteess ooff rreeccuurrrreennccee aapppprrooaacchh 5500%%..