1. Atenció precoç a la síndrome coronària
aguda
Pla director de malalties de l’aparell circulatori (PDMAC)
Malalties cardiovasculars

2. Guió de la sessió
1. Fonaments i activació del CODI IAM
2. El dolor toràcic al CAP
3. SCAEST

3. Objectius del curs
Que els professionals sàpiguen:
1. Valorar el pacient amb DT no traumàtic
2. Identificar els pacients amb SCA
3. Activar els circuits en els pacients amb SCAEST

4. 1
COMPONENTS DEL RETRÀS EN l’ATENCIÓ A LA
SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA

5. Fonaments i justificació del
CODI IAM

6. Definició del Codi IAM
● El Codi infart és el conjunt de mesures encaminades a què
tot pacient amb un IAM amb aixecament del segment ST
rebi les intervencions diagnòstiques i terapèutiques en els
intervals de temps adequats.
● Aquestes mesures s’inicien en el moment en que un pacient
amb un possible infart entra en contacte amb el sistema
assistencial (CAP, CUAP, hospitals, SEM).

7. OBJECTIU del CODI IAM
Optimitzar el tractament de reperfusió als malalts amb
infart agut de miocardi amb aixecament del segment
ST, impulsant com a tractament d’elecció l’angioplàstia
primària i la pràctica de l’angioplàstia de rescat en els
casos de fracàs del tractament amb fibrinolítics o en
pacients d’alt risc de mortalitat.

8. Angioplàsties primàries per milió d’habitants
Espanya 2008

9. Actuacions
 Elaboració d’una normativa (04/2009 del CatSalut) per a
l‘atenció de pacients amb infart agut de miocardi (IAM) amb
aixecament del segment ST per a realitzar:
 Angioplàstia primària,
 Angioplàstia de rescat, en el cas de fracàs del tractament
amb fibrinolítics
 Disseny d’un sistema d’informació per al CODI IAM
 Elaboració d’un pla funcional per cada centre de CODI IAM

10. Canvis en el funcionament assistencial:
actuacions per instaurar el CODI IAM
 10 centres de referència en tot el territori (centres de Codi Infart).
 Sectorització del territori amb zones d’influència que orienta els fluxos
de preferència en el trasllat i atenció dels pacients candidats a
l’angioplàstia primària o la de rescat.
 Sectorització segons distribució territorial de la població, dels 10
centres, de les comunicacions i l’horari dels recursos disponibles per a
realitzar l’angioplàstia.
 El SEM coordina tot el procés assistencial fins que el pacient ingressa
en un dels 10 centres de referència.

11. 10 centres de referència del CODI IAM
Disponibilitat angioplàstia
primària
5 Hospitals 24/7:
Bellvitge
Clínic
Germans Trias i Pujol
Sant Pau
Vall d’Hebron
5 Hospitals horari parcial:
Mar
Trueta
Mútua de Terrassa
Joan XXIII
Arnau Vilanova

12. Principals indicadors de temps declarats:
Temps resposta SEM
Temps diagnòstic
Temps activació CODI IAM
Temps trasllat
Temps porta -baló
Temps porta-agulla
Temps inici dolor-reperfusió
....
Hospital Arnau de Vilanova de Lleida
Hospital Joan XXIII de Tarragona
Hospital Josep Trueta de Girona
Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
Hospital de Bellvitge
Hospital General de la Vall d’Hebron
Hospital Clínic
Hospital Sta. Creu i Sant Pau
Hospital del Mar
Mútua de Terrassa
Hospitals declarants
Des de 1 de gener de 2010
Registre Codi Infart
Departament de Salut

13. Lloc 1a Assistència Codi IAM Nombre codis activats
(%)
2010
Nombre codis activats
(%)
2011
Hospital de referència per a Codi IAM 404 (24,8) 380 (13,1)
Altres hospitals de la XHUP 1.072 (37,2) 1.107 (38,3)
CAP 489 (17,0) 510 (17,6)
CUAP 34 (1,2) 49 (1,7)
SEM 238 (8,3) 244 (8,4)
Domicili (SEM) 584 (20,2) 599 (20,7)
No informat o no disponible 63 (2,2) 5 (0,2)
Total 2.884 (100) 2.894 (100)
Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011
Codi IAM. Lloc de la primera assistència.
Catalunya, 2010 i 2011

14. Codi IAM. Qui fa la primera assistència?
Catalunya, 2010 i 2011
Qui fa la 1a Assistència Codi IAM Nombre codis activats
(%)
2010
Nombre codis activats
(%)
2011
Hospital de referència per a Codi IAM 478 (16,6) 381 (13,2)
Altres hospitals de la XHUP 1.103 (38,2) 1.112 (38,4)
Metge Atenció Primària 451 (15,6) 566 (19,6)
SEM 852 (29,5) 835 (28,9)
Total 2.884 (100) 2.894 (100)
Font: Registre Codi Infart. Departament de Salut ,2010 i 2011

15. 45
40
29
24
35
54
65
29
40
49
24
24
24
24
24
0 20 40 60 80 100 120 140
CAP
Htal 1ª Assistència
Htal Codi IAM
SEM
Total
1ªassist-Decisió
Decisió-Sala
Sala-obertura
Intèrvals de temps del Códi Infart segons el lloc de la
1a. assistència. Catalunya, 2011
Temps (mediana en minuts)
Angioplàstia primària
Font Registre Codi Infart. Departament de Salut, 2011

16. Tot pacient amb dolor precordial i
elevació persistent del ST de < 12 h
d’evolució és tributari a rebre
tractament de reperfusió
Criteri de tractament de la SCAEST

17. CRITERIS DE QUALITAT

18. Evolució de la mortalitat en relació a la
precocitat del tractament
Fibrinòlisi ICP Primari

19. El dolor toràcic al CAP

20. Quatre conceptes bàsics:
2. En pacients amb ST aixecat: reperfusió immediata
3. En pacients sense ST aixecat, estratificació del risc amb
clínica, ECG i Troponina / CKMB
4. Optimització dels recursos
Dolor toràcic agut: identificar els
pacients d’alt risc

21. La valoració precoç del
pacient amb dolor toràcic no
traumàtic comença al
Triatge

22. Triatge del
dolor toràcic
1
BOX DOLOR
TORÀCIC !!
Identificació precoç dels pacients amb possible SCA
per part del personal de la UAU
valoració per l´infermera i ecg
valoració per el metge
BOX
URGENCIES

23. La majoria de decisions clíniques en relació amb
la SCA a urgències estan basades en:
• Història clínica
• ECG
Identificació precoç dels pacients amb possible
SCA per part de la infermera de triatge
Valoració precoç per part
d’infermeria

24. Característiques Puntuació Valor específic
Localització
Retroesternal + 3
Precordial + 2
Coll, mandíbula, epigastri + 1
Apical (submamari) - 1
Irradiació
Un dels dos braços + 2 4,1 (2,5-6,5)
Espatlla, esquena, coll + 1 4,7 (1,9-12)
Caràcter
Opressiu important + 3
Molèstia opressiva + 2
Punxada - 1 0,3 (0,2-0,5)
Gravetat
Greu + 2 1,8 (1,6-2,0)
Moderada + 1
Varia amb nitrits + 1
Postural - 1 0,3 (0,2-0,5)
Respiració - 1 0,2 (0,1-0,3)
Símptomes associats
Dispnea + 2
Nàusees o vòmits + 2 1,9 (1,7-2,3)
Sudoració + 2 2,0 (1,9-2,2)
Antecedent de àngor esforç + 3 2,4 (1,5-3,8)
SWA. Hama 2005;294:2623-9Geleijnse. Eur Hearth J 2000;21:397-406
Valoració precoç: història clínica

25. Característiques del dolor:
• Qualitat
• Localització
• Irradiació
• Intensitat
• Durada
• Desencadenants
• Resposta a la
nitroglicerina
Valoració precoç: història clínica
ràpida
• Factors de risc coronari
• Antecedents de
cardiopatia isquèmica
• Tractament farmacològic

26. Altres formes de presentació de la SCA:
• Dispnea
• Síncope
• Vegetatisme
• Confusió mental
Valoració precoç: història clínica
ràpida

27. Característiques del dolor de possible origen coronari
(Adaptat del National Heart Attack Program. Emergency Department: rapid identificaton and treatment of patients with acute myocardial
infaction. US Department of Heakth and Human Services. US Public Health Service. National Institutes of Heart, Lung and Blood Institutte;
September 1993;NIH Publication No 93-3278. Also see Table 2 of Anderson JL et al . JACC 2007;50:e1-e157)
 Dolor toràcic o epigàstric no traumàtic amb components típics d’isquèmia
miocàrdica
 Pressió, constricció, pes retroesternal o barra precordial
 Sensació d’opressió, pesadesa, cremor, malestar toràcic, torsió
 Indigestió inexplicable, flatus epigastric
 Irradiació del dolor a coll, mandíbula, espatlles, esquena o ambdós
braços
 Dolor toràcic associat a antecedents personals de cardiopatia isquèmica
 Dolor toràcic associat a díspnea
 Dolor toràcic associat a nàusees i vòmits
 Dolor toràcic associat a diaforesi
 Síncope en malalt diabètic

28. • Data, hora, nom i circumstància
• ECG amb i sense dolor
• Comparar amb ECG previs
• Repetició ECG:
•Modificació dolor
•Persistència dolor
•Post administració de nitrits
Fet i valorat abans de 10 min
ECG precoç

29. SCA amb elevació segment ST
Prevalença 30-42%
SCA sense elevació segment
ST. Prevalença 51-63%
Valoració precoç: ECG
SCAEST SCASEST

30. NUCLI LIPÍDIC
RUPTURA
PLACA
TROMBUS
Fisiopatologia SCA

31. Sense elevació del segment ST
=
¡ cal estratificar el risc !
Per què l’ECG <10 minuts en cas
de dolor toràcic?

32. ECG en la SCASEST
• ST deprimit
• Ona T negativa
• Alteració de la repolarització
• Normal

33. Elevació del segment ST Oclusió coronària
Reperfusió immediata (Fibrinolítics o Angioplàstia)
¡ És una Urgència !
=
Per què l’ECG <10 minuts en cas
de dolor toràcic?

34. SCA: SCAEST
Normal minuts-hores hores-dies 1 setmana mesos
Elevació ST Ona Q Ona Q Ona Q
T hiperaguda T negativa T coronària

35. En tot pacient amb dolor precordial típic i
ECG poc específic o amb T hiperpicudes,
cal fer ECG seriats (< 5 minuts) per
detectar elevacions del ST
Criteri de tractament de la SCAEST

36. La majoria de decisions clíniques en relació amb
la SCA a urgències estan basades en:
• Història clínica
• Lectura de l’ECG
• Exploració física
• Biomarcadors
Valoració mèdica precoç
BOX
URGENCIES

37. 1. Aspecte general
2. TA, FC, FR
3. Crepitants
4. Bufs
5. III o IV soroll
6. Altres (polsos perifèrics i frec pericàrdic)
Valoració precoç: exploració física

38. Tot pacient amb dolor toràcic no traumàtic ha de tenir
ECG valorat per un metge abans de 10 minuts
Inicialment cal distingir els pacients
amb o sense elevació de l’ST
En cas d’elevació de l’ST administrar la teràpia de
reperfusió indicada al més precoçment possible
RESUM: Valoració precoç del pacient
amb dolor toràcic no traumàtic
Seguir el protocol del CODI IAM

40. 0
20
40
60
80
100
Fibinolísi ACTP No reperfusió
Tipus de reperfusió en els pacients amb IAMEST
Catalunya, 2000, 2003, 2006, 2010 i 2011
Font: J Figueras et al. Med Clin (Barc) 2009; 133:694-701 i Registre Codi IAM 2012
58
63
48
7 7 5
10
31
85 87
37
27
8 6
21
Iamcat I (2000)
Iamcat II (2003)
Iamcat III (2006)
Registre Codi IAM (2010)
Registre Codi IAM (2011)

41. Angioplàsties primàries per milió d’habitants
Espanya 2011

42. •  90 % pacients amb infart de < 12 hores d’evolució reperfosos
•  80 % de tractaments amb AP (especialment RS Barcelona)
•  75 % d’AP en ≤ 120 minuts des de PCM i rescat en ≤ 120 minuts
•  90 % de fibrinolísis en ≤ 30 minuts des de PCM
FITES DEL CODI IAM

43. Iniciar ràpid el Codi infart!!!
Dolor brusc al pit…
ECG ≤ 10 minuts
Si aixecament ST
Trucar SEM 061 i activar Codi
Serveis Urgències CAP, CUAP, hospitals
Infermera
Triatge i ECG
Monitorització
Oxigenoteràpia
Via venosa
Analítica
Nitroglicerina
Aspirina
Metge
Història
Exploració física
Interpretació ECG