Vetllar per la seguretat dels pacients es una de les nostres prioritats i tant important es evitar els incidents de seguretat, com detectar-los i notificar-los per evitar-ne de nous.

1. Incidents de seguretat
Roser Marquet
Pedro Subias

2. Cultura de seguretat dels
pacients
• Conjunt de valors, actituds i comportaments
que caracteritzen el funcionament d'un grup o
una organització
• Component essencial de la qualitat assistencial
• Sistema de gestió del risc assistencial
• Clima de lleialtat, comunicació i confiança
• Estandardització de procediments

3. L'escala de la seguretat
• Patològica: si passa rés s'amaga o es minimitza
• Reactiva: es reacciona davant dels problemes
• Calculadora: hi ha sistemes de gestió del risc
• Proactiva: s'avança als problemes
• Creadora: atenció centrada en el pacient

4. Seguretat dels pacients
• Reducció del risc de danys innecessaris
relacionats amb l'atenció sanitaria fins a un
mínim acceptable, segons els coneixements del
moment, els recursos disponibles i el context en
què es presta, ponderades davant del risc de no
realitzar l'actuació o de realitzar-ne una altra

5. Incident de seguretat
• Esdeveniment o circumstància que ha produït o
podria haver produït un dany innecessari a un
pacient

6. Tipus d'incident
• No arriba al pacient
• Circumstància modificable
• Quasi-incident
• Arriba al pacient
• Incident sense dany
• Incident amb dany

7. Circumstància modificable
• Situació amb gran capacitat causar dany, però en
la qual no es produeix cap incident
• Ruptura cadena fred de les vacunes
• Similitud dels envasos de medicació
• No funcionament d'un aparell o manca de material
en carretó d'aturades detectats en un checking
• Fàrmacs caducats
• Envasos muntidosis no rotulats

8. Quasi-incident
• Incident que no arriba al pacient
• Concil.liació de la medicació
• Prescripció de fàrmac erroni (alèrgic,
contraindicat, insegur...)
• Identificació del pacient incorrecte
(analítiques...)
• Sobredosificació pauta ACO...

9. Incident sense dany
• Incident que arriba al pacient, però no causa cap
dany apreciable
• Administració incorrecta d'un fàrmac (mala
dispensació)
• Tractament equivocat
• Prova complementària errònia
• Manca de seguiment d'un pacient crònic
• Error de diagnòstic que origina tractament incorrecte

10. Incident amb dany
• Incident que produeix dany al pacient
• Baix/lleu: observació o tractament addicional
• Moderat: augment del tractament, ingrés...
• Greu: es produeix dany permanent
• Letal: provoca la mort

11. • Dosis incorrecta fàrmac que provoca dany
(depressió respiratoria per morfina, sagnat per
anticoagulació...)
• Administrar un fàrmac a un alèrgic amb reacció
• Mala interpretació d'una prova (ECG, rx torax...)
• Diagnòstic equivocat que origina tractament
incorrecte o no tractament
• Derivació incorrecta o mal tramitada que origina
demora diagnòstica

12. Esdeveniment sentinella
• Qualsevol esdeveniment que hagi comportat la
mort o la pèrdua permanent i important d'una
funció, de caracter imprevist i sense relació amb
l'evolució natural de la malaltia o el trastorn
subjacent del pacient

13. TPSC-Cloud
• Sistema de notificació d'incidents de seguretat del Departament de
Salut
• Requereix crear UFSP
• L'ICS ha promogut la implantació (inicia Tarragona 2011)
• Girona crea la UFSP l'any 2015
• Miquel Quesada i Marta Riqué (qualitat àmbit)
• Àlex Làzaro (formació)
• Mercé Torres (EAP Blanes, adjunta a la direcció)
• Toni Guerrero (farmacòleg)
• Maria Escartin (GIS Àmbit)

14. Què passa quan notifiquem?
• Referent EAP: Pedro Subias
• Fa l'anàlisis
• Referent Àmbit: Marta Riqué
• Revisa la valoració del risc i fa seguiment del temps per
a l'anàlisis
• UFSP Àmbit
• Revisa totes les d'alt risc i la majoria de risc moderat
• No revisa les de risc baix

15. Perquè notificar?
• Perquè els incidents solen ser causats pel disseny
dels sistemes
• Perquè si no analitzem l'incident, no sabrem
quines han estat les seves causes
• Perquè si no sabem què ha fallat, no podrem
canviar el sistema
• Perquè si no canviem el sistema que està fallant,
els incidents es seguiran produïnt