Tiếp cận bệnh nhân ngất tại khoa cấp cứulong le xuan
Ngất là một triệu chứng thường gặp tại khoa cấp cứu, các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được đánh giá sớm trước khi nghĩ đến các nguyên nhân lành tính hơn. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài dịch về phương pháp tiếp cận bệnh nhân ngất tại khoa cấp cứu.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
2. ĐỊNH NGHĨA
Choáng = mất cân xứng giữa khối
lƣợng tuần hoàn (lƣợng máu lƣu thông)
và khả năng thích ứng của lòng mạch
hạ HA làm giảm tưới máu mô
giảm oxy TB
suy giảm chuyển hóa TB
suy đa cơ quan
TỬ VONG
3. ĐỊNH NGHĨA
Giảm cung cấp lƣợng máu:
- choáng giảm thể tích máu
- choáng tim ( tim không đủ sức co bóp
tống máu)
SK hay gặp choáng giảm thể tích / mất
máu cấp
Giảm khả năng sử dụng oxy của TB: gặp
trong choáng nhiễm trùng SK hay gặp
choáng nhiễm trùng từ CQ sinh dục
4. Tưới máu mô thất bại do:
Suy tim
Giảm hay mất trƣơng lực mạch máu
Choáng nhiễm trùng
Choáng phản vệ
Giảm lƣợng máu trong lòng mạch
Choáng giảm thể tích
Hẹp van 2 lá khít
5. Có 4 loại choáng:
Do tim
Giảm thể tích
Do RL phân phối dịch
Nhiễm trùng
Choáng phản vệ
Loại hỗn hợp
7. (1) CHOÁNG CÒN BÙ
Giảm cung lƣợng tim
Thể cảnhđáp ứng giao cảm thƣợng thận
Tiết catecholamin, epinorephrine, norepinephrin
Co mạch ngoại vi
8. Triệu chứng
- Suy tuần hoàn khó nhận ra
- HA bình thƣờng hay tăng nhẹ
- Nhịp tim có thể hơi nhanh
9. (2) CHOÁNG MẤT BÙ
Triệu chứng của giảm tƣới máu cơ
quan
RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG
CƠ CHẾ BÙ TRỪ
10. Đầy đủ các triệu chứng choáng
- M nhanh, nhẹ
- HA tụt, kẹp
- Tím, lạnh đầu chi
- Vã mồ hôi
…
11. (3) CHOÁNG KHÔNG HỒI PHỤC
GIẢM TƢỚI MÁU RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ
TỔN THƢƠNG TBGIẢM HA VÀ CLT
12. Choáng liên quan đến thai
Chảy máu
BHSS
Thai sớm
Khi mang thai và chuyển dạ
Nhiễm trùng
Khác
Choáng tim
Thuyên tắc ối
Thuyên tắc phổi
13. (1)CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH
Thƣờng gặp nhất
Phân loại choáng theo lƣợng máu mất
và biểu hiện LS khác với không có thai
Trung bình SP 60kg có 6L máu (30w)
Thể tích huyết tƣơng tăng 42%
TB máu tăng 24%
14. LÂM SÀNG
Phân độ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Máu mất (%) 10-15 15-30 30-40 >40
Tri giác Tỉnh táo, hơi khát Lo âu, không yên Kích động Lơ mơ, mất tri giác
Nhịp thở BT Tăng nhẹ Tăng Tăng
Màu da BT BT Tái Tím
Đầu chi BT BT Lạnh Lạnh
Capillary refill BT >2s >2s Rất chậm
Mạch BT BT Tăng Nhanh yếu
HA max BT BT BT, giảm nhẹ Tụt HA
Nước tiểu BT Giảm Giảm Vô niệu
15. ĐÁNH GIÁ LƢỢNG MÁU MẤT
Chủ quan lâm sàng
Túi chứa máu sau sanh BRASSS-V
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<250mL 250-
500mL
>500mL
visual
BRASSS-V
16. XỬ TRÍ
Kêu gọi hổ trợ
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Giải quyết nguyên nhân gây
giảm thể tích
17. BỒI HOÀN THỂ TÍCH
Duy trì M HA ổn định, không còn dấu
hiệu thiếu oxy não
Nâng Hct >20% , HC >2triệu
Hct >25%, HC >2,5triệu (bệnh lý tim
mạch)
Hb >10g/dL
18. (2) CHOÁNG TIM
Có thể xảy ra trong thai kỳ
Thất trái không bơm đủ lƣợng máu =
nhu cầu chuyển hóa của mô
GĐ còn bù: thất trái tăng số lần co
bóp nhịp tim nhanh
GĐ mất bù: HA tăng, tăng áp phổi
và phù toàn thân
19. Dấu hiệu của choáng tim:
TM cổ nổi
Khó thở, thở nhanh
Gallo T3, thổi tâm thu hay tâm trƣơng
Phù toàn thân
Nguyên nhân
Bệnh cơ tim thai kỳ
Bệnh mạch vành
Co thắt mạch vành nguyên phát
20. Bệnh cơ tim thai kỳ
Xuất hiện từ tháng cuối thai kỳ 6
tháng sau sanh
1/ 1500 – 4000 thai kỳ
Yếu tố nguy cơ: mẹ lớn tuổi, đa sản,
đa thai và TSG
Tỷ lệ tử vong 25 – 50%
Điều trị: lợi tiểu, giãn mạch làm giảm
hậu tải, digoxin, TD đặc biệt
21. Bệnh mạch vành
Ít xảy ra ở PN độ tuổi sinh sản
NMCT có thể xảy ra trong SK do tăng
quá mức lƣu lƣợng tuần hoàn khi có
thai
Điều trị tƣơng tự với khi không có thai
22. Co thắt mạch vành nguyên phát
Nguyên nhân hiếm của choáng
tim đột tử ở PN hậu sản trẻ
LS: cơn đau thắt ngực, nhồi máu
cơ tim, choáng tim và tử vong
Không có yếu tố nguy cơ đặc biệt
đƣợc ghi nhận
23. (3) THUYÊN TẮC ỐI
Bệnh lý nƣớc ối đi vào tuần
hoàn mẹ
Do:
Có lổ rách màng ối và
màng đệm
Các tĩnh mạch TC hay CTC
bị hở
P buồng TC đủ mạnh đẩy
nƣớc ối vào TM
Gây tắc là các TB nội
mạc, TB vẩy và nút nhầy
Mạch TC và các tạng
24. THUYÊN TẮC ỐI
Tỷ suất 1/ 20000 – 30000 thai kỳ
Chiếm 10% nguyên nhân tử vong mẹ
Có thể xảy ra trong thai kỳ / CD
Clark (1995) / 46 cases TTO:
70% xảy ra trong CD
11% sau sanh ngã AD
19% khi MLT (có / không có CD )
25. THUYÊN TẮC ỐI
Đột ngột , khó dự báo / phòng ngừa
> 80% bị ngƣng tim ngƣng thở, trong
đó 50% tử vong
Nếu qua đƣợc: có RL đông máu / xuất
huyết trong vòng 4 giờ sau
Tử vong 86%
26. THUYÊN TẮC ỐI
Phải nghĩ đến thuyên tắc ối trƣớc những bất thƣờng
không giải thích đƣợc, xuất hiện đột ngột:
Bất thường nhịp TT
Thiếu oxy, tím, nhợt
Ho, giảm O2 trong máu, tăng áp lực đường thở
Đông máu rải rác trong lòng mạch – Tiêu sợi huyết
Co giật
Tụt HA , phù phổi cấp
Chảy máu (ho-nôn ra máu, chảy máu TC)
Ngưng tim ngưng thở
27. THUYÊN TẮC ỐI - Điều trị
Thở oxy 100% qua mask, đặt NKQ, thở máy
Hỗ trợ tim phổi và điều trị tụt HA = Dobutamin,
Noradrenaline
Điều trị tiêu sợi huyết: Fibrinogen, Tranexamique, huyết
tương tươi đông lạnh, tiểu cầu máu, yếu tố VII
Xử trí chảy máu sau sanh
Bù dịch duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nƣớc
tiểu ≥ 25 mL/h
Steroids tĩnh mạch để điều trị phản ứng viêm tiếp
diễn và quá mẫn cảm
28. (4) THUYÊN TẮC PHỔI
Xảy ra khi huyết khối TM sâu bong
ra, di chuyển đến làm tắc ĐM phổi
Nguy cơ huyết khối TM sâu và TT
phổi tăng đáng kể trong những tháng
cuối, nhiều nhất ở TK hậu sản
Tỉ suất tử vong mẹ: 2,6/ 100.000 trẻ
sinh sống
29. THUYÊN TẮC PHỔI
LS từ không triệu chứng đến ADRS
Tâm phế cấp: Tắc nghẽn >60-75% tuần hoàn phổi
gồm ngất, tụt HA hoặc ngƣng tim, tím tái
Nhồi máu phổi: Tắc một nhánh xa của hệ tuần hoàn
phổi: đau ngực, khó thở, ho, khái huyết
Khó thở cấp không giải thích đƣợc, ngất xỉu ở BN
thuyên tắc phổi vừa, lo âu, sợ hãi, tim nhanh, thở
nhanh
Có thể có dấu hiệu của thuyên tắc tĩnh mạch sâu
30. THUYÊN TẮC PHỔI
Lâm sàng:
Dãn TM cổ
Tiếng ngựa phi S3 gallop, tăng âm P2
Phổi: Ran, ran rít, tràn dịch màng phổi
Dấu hiệu thuyên tắc TM sâu có thể có
31. THUYÊN TẮC PHỔI - CLS
Khí máu ĐM : PO2 bình thƣờng/giảm, PCO2 giảm
D-Dimer: >500 ng mL
Đông máu PT, PTT
Huyết đồ
ECG
Dạng S1Q3T3 pattern
Sóng T-đảo ngƣợc ở V2 và V3
Block nhánh phải không hoàn toàn
XQuang phổi: Thƣờng không đặc hiệu, có thể thấy thâm nhiễm nhu
mô phổi, tràn dịch MP, xẹp phổi, đông đặc phổi, hiện rõ ĐM trung
tâm, giảm tƣới máu khu trú và/hoặc dấu hiệu nửa bên cơ hoành
nâng lên cao
CLS khác: SA tim, CT
32. THUYÊN TẮC PHỔI - Điều trị
Duy trì chức năng tim phổi, đề phòng tái phát
thuyên tắc
Liệu pháp oxygen
Điều trị chống đau
Thuốc kháng đông: heparin trọng lƣợng phân tử
thấp, Warfarin chỉ đƣợc sử dụng sau sanh
Tiếp tục sử dụng kháng đông ít nhất 3 tháng, sau
khi điều trị chống đông hoàn tất