Choáng là tình trạng tưới máu cung cấp không đủ, dẫn đến rối loạn chức năng tế bào và có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Có ba giai đoạn choáng: choáng còn bù, choáng mất bù và choáng không hồi phục, mỗi giai đoạn có đặc trưng và triệu chứng khác nhau. Nguyên nhân choáng có thể do tim, giảm thể tích, phân phối hoặc tắc nghẽn mạch máu, với các biến chứng nguy hiểm như suy đa cơ quan và ARDS.

1. CHOÁNG
BS Bùi Xuân Phúc
Bộ môn Nội- ĐHYD Tp.HCM

2. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP
1. Ñònh nghóa.
2. Sinh lyù beänh.
3. Nguyên nhân và phân loại.
4. Bieán chöùng.
5. Chaån ñoaùn.
6. Xöû trí.

3. I. Ñịnh nghĩa:
 Choáng là tình trạng tưới máu cung
cấp các chất dinh dưỡng cần thiết
cho các mô và các cơ quan không đủ.
 Hậu quả cuối cùng là rối loạn chức
năng màng tế bào, rối loạn chuyển hoá
tế bào và chết tế bào.

4. II. Sinh lý bệnh:
Đặc điểm của choáng là giảm tưới máu mô
hệ thống, mất cân bằng cung-cầu oxy
của mô, thiếu oxy cho mô (hypoxia).
Tổn thương tế bào trong choáng: rối loạn
chức năng bơm ion của màng tế bào,
phù nội bào, rò rỉ các thành phần nội bào
vào gian bào, mất điều hoà pH nội bào.

5. Rối loạn hệ thống:
Thay đổi PH máu.
Rối loạn chức năng nội mạc.
Kích hoạt hệ thống viêm và kháng viêm của
cơ thể.
Choáng kéo dài sẽ dẫn đến chết tế bào, suy đa
cơ quan và tử vong. Do đó cần nhận biết
choáng sớm và điều trị kịp thời.

6. •CAP is a common condition and continues to
be an important cause of mortality.
•In the United States, CAP is the 6th leading
cause of death.
•More than 80% of cases of CAP are managed
in the community, where the mortality rate is
around 1%.
•Among those approximately 500,000 patients
admitted to the hospital each year, 10%-14%
will die, with the mortality rate rising to 30%-
40% for those requiring intensive care.

8. Choáng giai đoạn 1: Choáng còn bù.
Tụt huyết áp có thể do giảm cung lượng tim hoặc
dãn mạch ngoại vi.
Các cơ chế bù trừ được khởi kích nhằm phục hồi
áp lực động mạch và tưới máu cho các cơ
quan quan trọng như não, tim.
Triệu chứng khó nhận biết. Nếu phát hiện và điều
trị kịp thời thì nhiều trường hợp qua khỏi.
Nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường hoặc giảm
nhẹ, hiệu áp giảm, co mạch ngoại biên nhẹ,
bứt rứt.

9. Choáng giai đoạn 2: Choáng mất bù.
Tình trạng giảm tưới máu các cơ quan:
Não: rối loạn tri giác.
Thận: thiểu niệu.
Tim: thiếu máu cơ tim.
Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng của choáng:
Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.
Huyết áp tụt.
Thở nhanh
Co mạch ngoại biên, tím đầu chi, vã mồ hôi.

10. Choáng giai đoạn 3:
Choáng không hồi phục.
 Giảm tưới máu mô kéo dài → thay
đổi chức năng màng tế bào, kết tập
tế bào máu trong vi tuần hoàn →
nghẽn mao mạch → tổn thương tế
bào.
 Huyết áp giảm nặng → giảm tưới
máu các cơ quan sống còn → vòng
xoắn bệnh lý suy sụp tuần hoàn →
suy đa cơ quan.

11. Multiple Organ System Failure (MOSF)
 Hoại tử ống thận cấp.
 Hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa.
 Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu → RL tính thấm
màng mao mạch → mất dịch và protein nội mạch →
giảm thể tích tuần hồn và giảm HA.
 Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu → DIC.
 Độc tố của vi khuẩn phản ứng với bạch cầu →
polypeptides → giãn mạch → giảm HA.
 Giảm tưới máu cơ tim → giảm co bóp cơ tim → giảm
cung lượng tim và giảm HA.
 → Tế bào bị hủy hoại → choáng không hồi phục.

12. III. Nguyên nhân và Phân loại:
Tưới máu cho các cơ quan phụ thuộc vào:
1/ Tim bơm.
2/ Trương lực mạch máu.
3/ Thể tích tuần hoàn.
4/ Sự thông suốt của ống dẫn máu.

13. Tưới máu cơ quan thất bại khi:
1/ Tim suy: choáng tim.
2/ Giảm hoặc mất trương lực mạch máu:
choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ.
3/ Giảm thể tích tuần hoàn: choáng giảm thể
tích.
4/ Tắc nghẽn dòng máu: thuyên tắc động
mạch phổi, hẹp van hai lá khít.

14. Do đó choáng được xếp thành 4 nhóm:
1/ Choáng tim.
2/ Choáng phân phối.
3/ Choáng giảm thể tích.
4/ Choáng do tắc nghẽn mạch máu ngoài tim.

15. 1. Choáng giảm thể tích:
 Là loại choáng thường gặp nhất.
 Choáng giảm thể tích là do giảm số lượng
dịch nội mạch tuyệt đối (thường đột ngột) so
với dung tích của hệ mạch máu, làm giảm
lượng máu về thất phải → cung lượng tim
giảm.
 Khi thể tích nội mạch giảm 10%: HA giảm
nhẹ, giảm cung lượng tim nhẹ.
 Khi thể tích nội mạch giảm 20%: HA giảm
vừa, giảm cung lượng tim vừa.

16.  Khi thể tích nội mạch giảm 40%: HA giảm
nặng, giảm cung lượng tim nặng.
Nếu tình trạng này kéo dài vài giờ thì tử
vong gần như chắc chắn dù hồi sức tích
cực.
 Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp,
thận, não đi kèm thì tình trạng choáng
còn nặng nề hơn.

17. Nguyên nhân:
 Mất máu: chảy máu, xuất huyết nội.
 Mất nước - điện giải:
Đường tiêu hoá: tiêu chảy, nôn ói.
Đường thận: tiểu nhiều.
Qua tổn thương bề mặt cơ thể: bỏng.
Thoát dịch vào ngăn thứ ba: cổ chướng,
tắc ruột.

18. Lâm sàng:
 Có bệnh NN gây mất máu, mất nước.
 Giảm tưới máu các cơ quan
 Dấu mất nước: mắt trũng, da khô, môi lưỡi
khô, véo da(+), TM cổ xẹp, nhãn cầu mềm
 Dấu mất máu: da xanh, niêm nhợt
 CVP giảm, ALĐMP bít giảm.
 CTM:
– Hct giảm khi mất máu.
– Hct tăng khi mất nước làm cô đặc máu.
– BC bình thường.

19. 2. Choáng tim:
Nguyên nhân: 2 nhóm
a. Nhồi máu cơ tim cấp:
 Khi số lượng cơ tim hoại tử 25-40% sẽ
làm sức co bóp cơ tim giảm nặng.
 Choáng còn có thể do các biến chứng cơ
học: thủng vách liên thất, hở van hai lá
cấp, vỡ tim.

20. b. Không do Nhồi máu cơ tim:
 Bệnh van tim nặng: hẹp khít van ĐM chủ.
 Bệnh màng ngoài tim co thắt.
 Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
 Viêm cơ tim.
 Rối loạn nhịp tim.

21. Lâm sàng choáng tim do NMCT cấp:
 Tụt HA (HA trung bình < 60 mmHg).
 Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2
l/phút/m2).
 Tăng áp lực ĐM phổi bít (PAOP > 18
mmHg).
 Tăng sức cản ngoại biên.
 Giảm tưới máu các cơ quan: thiểu niệu,
rối loạn tri giác...

22. 3. Choáng do phân phối dịch:
Kháng lực mạch máu giảm nặng, vượt quá sự
bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim.
a. Choáng nhiễm trùng:
 Thường do nhiễm trùng gram âm: E.coli,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.
 Baát kyø oå nhieãm truøng naøo cuõng coù theå gaây
ra choáng NT: vieâm ñaøi beå thaän, vieâm phoåi,
vieâm phuùc maïc, vieâm ñöôøng maät, vieâm moâ
teá baøo, vieâm maøng naõo, caùc loaïi aùp xe..

23. SINH LYÙ BEÄNH
OÅ nhieãm truøng
Taêng sinh vaø lan roäng cuûa vi khuaån
Hoaït hoùa heä thoáng khaùng cöï cuûa kyù chuû
Phoùng thích hoùa chaát trung gian
AÛnh höôûng caùc cô quan
Choáng nhiễm trùng

24. Các giai đoạn của choáng nhiễm trùng:
 Choáng NT có 3 kiểu huyết động học:
 Choáng ấm = GÑ 1
 Choáng lạnh = GÑ 2
 MOSF = GÑ 3
 Ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng.
Cần chẩn đoán sớm.

25.  ĐỊNH NGHĨA (consensus, critical care medicine 2001)
SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome:
Ít nhất có 2 trong 5 tiêu chuẩn:
* Tần số tim > 90l/ph
* Nhịp thở > 20/ph hay PaCO2 < 32 mmHg (hay cần
phải thở TKNT)
* Tăng hay giảm thân nhiệt (T > 38°C hay < 36°C)
* Tăng hay giảm BC ( > 12000/mm3 hay < 4000/
mm3) hay có >10% dạng chưa trưởng thành.
* Các chỉ điểm sinh học của viêm: C-reactive protein,
Interleukin-6, D-dimer
Laâm saøng:

26.  Sepsis : SIRS + chắc chắn hay nghi ngờ do
nhiễm trùng.
 Severe sepsis: sepsis + suy 1 hay nhiều cơ
quan + giảm HA hay giảm tưới máu (= nhiễm
toan lactic, thiểu niệu và rối loạn ý thức).
 Septic Shock: Severe sepsis + Tụt HA kéo dài
không đáp ứng với bù dịch mà phải cần dùng
thuốc vận mạch.
Laâm saøng:

27. b. Choáng phản vệ:
Phản vệ (Anaphylaxis):
 Là phản ứng dị ứng cấp tính, toàn thân, mức độ từ
nhẹ đến rất nặng và tử vong.
 Bản chất là phản ứng miễn dịch, phụ thuộc vào sự
thành lập IgE, là 1 globulin miễn dịch chịu trách nhiệm
các phản ứng dị ứng.
Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction):
 Không qua trung gian IgE.
 Lâm sàng không phân biệt được với phản vệ. Điều trị
giống phản vệ.

28. Cô cheá beänh sinh cuûa choaùng phaûn veä

29. Lâm sàng:
Triệu chứng thường xảy ra nhanh sau khi tiếp
xúc với dị nguyên.
 Da: ngứa, nổi mề đay, phù mạch.
 Hô hấp: khó thở, thở rít (phù thanh quản), khò
khè (co thắt phế quản).
 Tuần hoàn: mạch nhanh, tụt HA, rối loạn tri giác.
 Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.
Tử vong thường do suy hô hấp, tụt HA.

30. 4. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn:
Chèn ép tim cấp
Tràn khí màng phổi áp lực.
U nhầy nhĩ trái.
Thuyên tắc phổi diện rộng (do huyết khối, khí,
nước ối...
Choáng kết hợp:
Nhiều cơ chế choáng trên cùng 1 bệnh nhân.
Ví dụ: choáng NT + Choáng giảm thể tích...

31. IV. Biến chứng:
1. DIC: Đông máu nội mạch lan toả
 Là biến chứng thường gặp trong choáng,
đặc biệt là choáng nhiễm trùng gram âm.
Khi có HC này thì tỷ lệ tử vong rất cao.
 Là tình trạng đông máu nội mạch và tiêu
fibrin xảy ra đồng thời.
 Biểu hiện lâm sàng là tình trạng xuất huyết.
 Gây hoại tử vỏ thận, tổn thương các cơ
quan, tiêu hao yếu tố đông máu, góp phần
gây choáng phổi.

32. 2. ARDS: Hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp caáp
 Còn gọi là choáng phổi.
 Là biến chứng thường gặp của choáng,
đặc biệt là choáng nhiễm trùng.
 Lâm sàng: phù phổi cấp không do tim.
Suy hô hấp cấp giảm oxy máu nặng.
Kém đáp ứng với điều trị oxy.
X quang: thâm nhiễm phổi lan rộng.

33. 3. Suy thaän caáp:
 Là biến chứng thường gặp của choáng.
 Nguyên nhân chính là do giảm tưới máu
thận trong tình trạng tụt huyết áp.
 Lâm sàng:
Thiểu niệu, vô niệu.
Urê, creatinin máu tăng.

34. 4. Biến chứng trên gan, tim, não:
 Gan: tổn thương gan cấp.
Lâm sàng: tăng men gan, tăng bilirubin...
 Tim: nếu huyết áp giảm nặng (< 60 mmHg),
toan máu nặng sẽ gây giảm co bóp cơ tim
→ cung lượng tim giảm.
 Não: khi huyết áp giảm nặng, toan máu
nặng, giảm oxy máu, hạ đường huyết...
bệnh nhân sẽ bứt rứt, vật vã, lơ mơ, lú lẫn,
hôn mê.

35. V. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
 Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.
 Huyết áp tụt (HA tâm thu < 90 mmHg), kẹp.
 Co mạch ngoại biên: da lạnh, rịn mồ hôi;
đầu chi, môi, tai lạnh, tím; thời gian đổ đầy
mao mạch kéo dài > 2 giây.
 Thở nhanh.
 Thiểu niệu (V nước tiểu < 25 ml/giờ).
 Triệu chứng của bệnh nguyên nhân. Cần
hỏi kỹ bệnh sử, tiền căn.

36. 2. Cận lâm sàng- Thủ thuật:
Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán
phân biệt, đánh giá tình trạng choáng.
 Công thức máu. XN đông máu nếu nghi ngờ
có DIC.
 Chức năng gan, thận, ion đồ, khí máu ĐM.
 Đo Lactate máu tĩnh mạch.
 X quang tim phổi, ECG.
 Cấy tìm vi trùng trong đàm, máu, nước tiểu.
 Siêu âm tim, men tim...

37. 2. Cận lâm sàng- Thủ thuật:
 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp đánh giá
thể tích tuần hoàn.
 Đo HA động mạch xâm lấn giúp đánh giá
HA chính xác.
 Áp lực ĐM phổi bít tăng trong choáng tim.
 Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
 Đặt sonde mũi- dạ dày.

38. VI. Xử trí:
Các biện pháp chung:
Điều trị choáng tại Khoa Săn sóc Đặc biệt (ICU).
Thở oxy.
Thở máy khi cần.
Bù đủ thể tích tuần hoàn.
Dùng thuốc vận mạch.
Điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm-toan...
Theo dõi: DHST (M, HA, T0, Nhịp thở, Sp02), lượng
nước tiểu, CVP, HA ĐM xâm lấn.

39. Nâng đỡ tuần hoàn- Goals of therapy
Reasonable goals for initial resuscitation
include- Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu:
 Central venous pressure 8 to 12 mmHg
 Mean arterial pressure ≥ 65 mmHg
 Urine output ≥ 0.5 mL per kg per hour
 Central venous or mixed venous oxygen saturation
≥ 70 percent.

40. Thuốc vận mạch: các loại thụ thể
Các loại thụ thể giao cảm:
α1: nằm chủ yếu ở thành mạch. Kích thích các thụ thể này gây co cơ
trơn thành mạch, tăng huyết áp.
α2: nằm ở tiền synap có tác dụng điều hòa ngược âm tính . Kích
thích các thụ thể này ức chế giải phóng noradrenaline.
ß1: nằm chủ yếu ở tim và cơ trơn thành ruột. Kích thích thụ thể này
gây tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và giãn cơ trơn thành ruột.
ß2: thường thấy ở phế quản, tử cung, cơ trơn thành mạch. Kích thích
ß2 gây giãn mạch và giãn phế quản.

41. Thuốc vận mạch: các loại thụ thể
Các thụ thể dopaminergic:
Các loại thụ thể này có ở thần kinh trung ương (nơi dopamine là một
chất dẫn truyền thần kinh quan trọng).
Ở ngoại vi các thụ thể dopaminergic có ở:
D1: mạch máu ngoại biên, mạch thận, mạch mạc treo. Kích thích các
thụ thể này gây dãn mạch.
D2: tiền synap, có tác dụng ức chế phóng thích hóa chất trung gian.
Các thụ thể vasopressine:.
V1 nằm ở cơ trơn thành mạch, có tác dụng gây co mạch.
V2 nằm ống góp, có tác dụng tái hấp thu nước.
V3 nằm ở tuyến yên có tác dụng gây tăng tiết ACTH.

42. 1. Choáng giảm thể tích:
Điều trị chủ yếu là bồi hoàn thể tích tuần
hoàn và điều trị nguyên nhân.
 Dịch truyền:
NaCl 0.9%, Lactate Ringer.
Dung dịch cao phân tử (Dextran...).
Choáng mất máu: truyền máu.
 Tốc độ truyền:
BN không suy tim sung huyết: có thể bolus 500 ml
dịch, sau đó điều chỉnh tốc độ tuỳ theo HA, CVP,
tình trạng tưới máu cơ quan.
 Đường truyền: đường tĩnh mạch ngoại biên, kim lớn.
 Thể tích bù: tuỳ thuộc lượng dịch mất và đáp ứng BN.

43. 2. Choáng phân phối:
a. Choáng nhiễm trùng:
 Bồi hoàn dịch.
 Thuốc vận mạch: Khi đã bù dịch đủ hoặc gần đủ
(CVP bình thường hoặc hơi cao) mà HA không
lên, tình trạng tưới máu cơ quan không cải thiện.
 Dopamin:
Liều thấp (2-3 µg/kg/p): tác dụng Dopaminergic
gây dãn mạch thận.
Liều trung bình (4-5 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể
β1 làm tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim.
Liều cao (> 10 µg/kg/p): tác dụng lên thụ thể α gây
co mạch, tăng huyết áp.

44.  Noradrenaline: tác dụng α và β1.
Là thuốc gây co mạch mạnh, dùng khi HA
giảm nặng, hay khi dùng Dopamin không có
đáp ứng.
Liều: 2-20 µg/p
 Giải quyết tình trạng nhiễm trùng:
Kháng sinh.
Phẫu thuật khi có chỉ định.

45. b. Choáng phản vệ:
ADRENALINE: Thuốc hàng đầu trong điều trị phản vệ.
Giuùp oån ñònh huyeát ñoäng, daõn pheá quaûn, ngaên phoùng thích
hoùa chaát trung gian theâm töø teá baøo mast.
Lieàu: 0.3- 0.5 ml Adrenaline 1/1000 (treû em: 0.01 ml/Kg)
IM, SC.
Tieâm baép (vuøng ñuøi tröôùc- beân) toát hôn tieâm döôùi da.
Laëp laïi moãi 10-15 phuùt khi caàn.
BN naëng (coù trieäu chöùng hoâ haáp naëng hay coù tuït huyeát aùp):
Adrenaline IV 0.1mg (1ml dung dòch 1/10.000) moãi 5 phuùt.
BN tuït huyeát aùp keùo daøi: Adrenaline truyeàn tónh maïch lieàu
khôûi ñaàu 1-4 µg/phuùt vaø taêng lieàu daàn ñeå ñaït HA thích hôïp.

46. 3. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn:
 Cần tìm ra nguyên nhân để giải quyết, vì điều trị nội
khoa ít mang lại kết quả.
 Tràn dịch màng ngoài tim:
Truyền dịch để tăng sức đổ đầy tâm thất.
Chọc tháo màng ngoài tim.
 Thuyên tắc phổi diện rộng:
Truyền dịch.
Thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenalin) để
nâng HA lên tạm thời.
Thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối.

47. 4. Choáng tim:
 Thở oxy. Thở máy khi cần.
 Truyền dịch cẩn thận. Tránh thiếu dịch hay
dư dịch.
 Thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch:
Dopamin, Dobutamin.
 Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn: đặt bóng dội
nghịch trong ĐM chủ giúp giảm công của tim
và tưới máu mạch vành tốt hơn.
 Điều trị triệt để: thông ĐM vành, phẫu thuật
bắt cầu ĐM vành, thay van tim, thay tim.