TIM MẠCH

1. CHOÁNG TIM
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy

2. 1. Ñònh nghóa ñöôïc choaùng tim
2. Trình baøy ñöôïc baûng phaân loại nguy cô cuûa Killip
vaø cuûa Forrester.
3. Keå ñöôïc các nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa choaùng
tim
4. Trình baøy ñöôïc sinh lyù beänh cuûa choaùng tim
5. Trình baøy ñöôïc trieäu chöùng hoïc laâm saøng vaø caän
laâm saøng cuûa choaùng tim.
6. Trình baøy ñöôïc các bieän phaùp ñeå ñieàu trò choaùng
tim.
Mục tiêu

3. Định nghĩa
Choaùng laø một hội chứng suy tuần hoàn cấp tính kéo dài làm
giảm tưới máu và cung cấp oxy cho mô, đưa ñeán tình traïng suy
đa phủ tạng và roái loaïn chöùc naêng teá baøo.
Choaùng tim laø tình traïng giảm trầm trọng tưới máu tuần hoàn
cơ thể do giảm nặng chức năng tim.

4. Định nghĩa
Choaùng tim ñöôïc ñònh nghóa döïa treân hai nhoùm tieâu chuaån
veà huyeát ñoäng vaø laâm saøng:
 Tieâu chuaån veà huyeát ñoäng: Giảm cung lượng tuần hoàn:
 Huyeát aùp taâm thu < 80 mmHg (<90 mmHg neáu beänh nhaân
ñang duøng thuoác trôï tim,vaän maïch, hay ñang coù boùng noäi
ñoäng maïch chuû )
 Chæ soá tim < 2,2 L/phuùt/m2
 AÙp löïc mao maïch phoåi > 18 mmHg
 Khaùng löïc maïch heä thoáng > 2100 dynes-giaây x cm-5( BT: 700
-1600)
 Tieâu chuaån veà laâm saøng: Giaûm töôùi maùu moâ:
 Da aåm, laïnh
 Tím taùi
 Roái loaïn tri giaùc
 Löôïng nöôùc tieåu < 0,5 ml/kg/giôø hoặc < 30 ml/giôø

5. Nguyên nhân
1- Nhồi máu cơ tim cấp: diện rộng, tái phát, biến chứng cơ
học: Hở 2 lá cấp, Thủng vách liên thất, TDMNT.
2- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, thường là trên nền
rối loạn chức năng thất trái.
3- Bệnh lý van tim nặng: ví dụ hẹp van động mạch chủ
nặng.
4- Giai đoạn cuối của suy tim mãn do mọi nguyên nhân
5- Viêm cơ tim tối cấp
6- Bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn đường ra thất trái
nặng
7- Bệnh Tako- Tsubo
8- Thuyên tắc phổi nặng.
9- Chèn ép tim cấp

6. Cơ chế bệnh sinh
RLCN tâm thu RLCN tâm trương
Thể tích nhát bóp
 Cung lượng tim
 HA
 Tưới máu ĐMV Tưới máu
ngoại biên
Kích hoạt
TK-Nội tiết
Co
mạch
Áp lực đổ đầy thất trái
Ứ huyết phổi
Oxy máu
Tổn thương cơ
tim tiến triển
Choáng tim
Tổn thương cơ tim
NMCT cấp

7. Baûng 1: Phaân loại Laâm saøng NMCT caáp
cuûa Killip
Phaân loại
theo Killip
Trieäu chöùng laâm saøng Tæ leä
BN
(%)
Tỉ lệ töû vong
trong BV
(%)
I Khoâng trieäu chöùng 40 – 50 6
II T3, ran aåm 2 ñaùy 30 – 40 17
III Phuø phoåi caáp 10 – 15 38
IV Choaùng tim 5 – 10 81

8. Baûng 2: Phaân loại Laâm saøng, Huyết động
NMCT caáp cuûa Forrester
Phaân loại laâm saøng
Theo Forrester
Trieäu chöùng laâm saøng
Huyết động
Tæ leä BN
(%)
Tỉ lệ töû vong
trong BV
(%)
I Khoâng sung huyeát phoåi ;
Khoâng giaûm töôùi maùu moâ ;
CI > 2,2 L/phuùt/m2 ;
PCWP < 18 mmHg.
25 1-3
II Chæ coù sung huyeát phoåi;
CI > 2,2 L/phuùt/m2 ;
PCWP > 18 mmHg.
25 9-11
III Chæ coù giaûm töôùi maùu moâ ;
CI < 2,2 L/phuùt/m2 ;
PCWP < 18 mmHg.
15 18 -23
IV Sung huyeát phoåi ;
vaø giaûm töôùi maùu moâ;
CI < 2,2 L/phuùt/m2 ;
PCWP > 18 mmHg.
35 51- 60

9. Cơ chế bệnh sinh
1- Hở 2 lá cấp: 1% , do đứt cơ trụ,
2- Thủng vách liên thất: 3% , shunt T –P ,
3- Thủng thành tự do thất trái:  TDMNT,
4- NMCT cấp thất phải: 10 – 20 % NMCT cấp thành dưới.
5- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, thường là trên nền
rối loạn chức năng thất trái.
6- Chèn ép tim cấp

10. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Nguyên nhân gây choáng tim hàng đầu

11. 1/21/2014
11
Hồng cầu Bạch cầu
Tiểu cầu
Mảng xơ
vữa

12. CAÁU TRUC TOÅN THÖÔNG TAÉC MAÏCH VAØNH

13. Lâm sàng
1. Bệnh sử:
- Cơn đau ngực điển hình, kéo dài , kèm vã mồ
hôi
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi cao, ĐTĐ,
THA, hút thuốc lá nhiều, NMCT cũ, bệnh mạch
máu ngoại biên gợi ý nguyên nhân choáng tim.
- Biến chứng cơ học của NMCT cấp: phù phổi
cấp, ngưng tim đột ngột, có triệu chứng đau ngực
báo trước.
- Rối loạn nhịp tim: hồi hộp, ngất, cảm giác tim
đập mạnh.

14. 2.Khám lâm sàng
- Sinh hiệu: Mạch: nhanh, yếu; HA thấp; Nhịp thở
tăng, thở co kéo; Nhịp tim tăng, da niêm lạnh,
xanh nhợt, vã mồ hôi.
- Tri giác: rối loạn tri giác, lú lẫn, ngủ gà.
- Hô hấp: Phế âm thô, ran ẩm lan tỏa hai phổi.
- Tim mạch:
+TM cổ nổi.
+Mỏm tim lệch xuống dưới ra ngoài ở BN dãn
lớn thất trái.
+Tiếng tim mờ khi có TDMNT hay chèn ép tim.
+ Dấu hiệu Kussmaul , Mạch nghịch.

15. + Tiếng ngựa phi T3 khi chức năng thất T giảm
nặng.
+ Âm thổi tâm thu mới do hở 2 lá cấp, thủng vách
liên thất.
- Bụng: gan to, gan đập theo nhịp tim, phản hồi gan
tĩnh mạch cổ (+), báng bụng;
- Da niêm: da niêm tím tái, ẩm, lạnh, nổi bông khi co
mạch ngoại biên nhiều ± phù chân.
Khám lâm sàng( tt)

16. Cận lâm sàng
1. Sinh hóa máu.
2. Men tim.
3. Điện tâm đồ.
4. X-Quang ngực.
5. Siêu âm tim.
6. Theo dõi huyết động học.
7. Độ bão hòa oxy.

17. 1. Sinh hóa máu:
-Toan huyết do tăng axit lactic, tăng creatinin máu,
giảm oxy máu động mạch.
-BNP(brain natriuretic peptide)
+BNP <100 pg/ml: loại choáng do tim(gttđ âm
>90%).
+BNP >500 pg/ml: nghĩ nhiều choáng do tim(
gttđ dương >90%).
2. Men tim:
- CK-MB; Troponin I,T  NMCT cấp.
- Men tim tăng kéo dài: hoại tử cơ tim còn tiếp tục
diễn tiến.

18. 3. Điện tâm đồ(ECG):
Choáng tim do NMCT cấp: dấu hiệu NMCT
cấp diện rộng, dấu hiệu NMCT cũ diện rộng,
dấu thiếu máu cục bộ nặng và lan tỏa trên
nhiều chuyển đạo ECG.
NMCT cấp thành dưới: đo thêm V4R.
ECG còn giúp chẩn đoán rối loạn nhịp.
4. X-Quang tim phổi thẳng:
Bóng tim to, dấu hiệu sung huyết phổi, phù
phổi.

19. Điện tâm đồ: NMCT cấp thành trước

20. Điện tâm đồ: NMCT cấp vùng hoành

21. Điện tâm đồ: NMCT cấp thành sau dưới

22. 5. Siêu âm tim:
- Đánh giá nhanh chức năng thất trái, thất phải
- Hoạt động van tim
- Chẩn đoán biến chứng cơ học của NMCT:
- Ước lượng áp lực thất P, áp lực ĐM phổi,
- Phát hiện luồng thông trong tim
- TDMNT, chèn ép tim.

23. Hình ảnh siêu âm tim

24. Hình ảnh phù phổi cấp

25. 6. Độ bão hòa oxy:
-Sự biến thiên về độ khác biệt giữa hàm lượng
oxy máu ĐM và TM có ích trong đánh giá diễn tiến
LS và đáp ứng điều trị.
-Giúp chẩn đoán thông liên thất.

26. 7. Theo doi huyết động &
Thoâng soá bình thöôøng
 AÙp löïc ÑM phoåi 15-30/ 5-15 mmHg
 AÙp löïc ÑM phoåi bít 4-12 mmHg

27. 7. Theo dõi huyết động học:
• Đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) qua ống
thông Swan –Ganz giúp xác định chẩn đoán, tìm
nguyên nhân choáng tim và theo dõi hiệu quả
điều trị.
• Sóng V cao trên đường biểu diễn áp lực mao
mạch phổi gợi ý tình trạng hở van 2 lá cấp và
nặng.
• Tính hậu tải và kháng lực mạch hệ thống theo
CT:
KLMHT=(HAĐMTB –ALTMTT)×80/CLT
• Áp lực TM trung tâm.
• Chỉ số tim < 2,2 l/phút/m²: choáng tim.

28. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung:
1. Xác định và điều trị nhanh chóng nguyên nhân gây
choáng tim.
2. Theo dõi sát BN trong CCU với ECG liên tục, HAĐM
trực tiếp, lượng nước tiểu /h.
3. Ba biện pháp điều trị chung:
- Đảm bảo thông khí,
- Truyền dịch,
- Hổ trợ tuần hoàn bằng thuốc hoặc biện pháp cơ học: đặt
bóng đối xung ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất T.
4. Biện pháp ĐT triệt để: Tái tưới máu ĐMV bằng dụng cụ
qua da hoặc PT bắc cầu nối ĐMV, PT sữa chữa các biến
chứng cơ học.

29. 1.Đảm bảo thông khí & độ bão hòa oxy máu.
- Giúp tránh được hiện tượng giảm oxy máu làm nặng hơn
tình trạng giảm cung cấp oxy mô.
- Thở oxy 100% qua mặt nạ.
- Nếu có phù phổi cấp phải đặt NKQ và thở máy.
2. Truyền dịch:
BN choáng + không triệu chứng suy tim T cấp:
- Nghiệm pháp truyền dịch nhanh để chẩn đoán và điều trị
giảm thể tích tuần hoàn.
- Nếu theo dõi huyết động bằng PP xâm lấn: truyền dịch
cho đến khi áp lực đổ đầy thất T đạt tối ưu( khoảng 18-
22mmHg NMCT cấp).

30. - NMCT thất P: duy trì tiền tải thất P tối ưu rất quan trọng,
truyền dịch đến khi ALTMTT=15mmHg.
- Khi tình trạng choáng vẫn tồn tại sau bù dịch đủ cần sử
dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim.
- Thiếu máu: truyền HC lắng nâng Hb=10g/dl.

31. 3. Thuốc tăng co bóp cơ tim và vận mạch
Thuốc kích kích giao cảm beta:
-Dopamine:
Liều <5µg/kg/phút: kích thích các thụ thể dopaminergic làm
dãn ĐM, đặc biệt là ĐM thận.
Liều 5-10µg/kg/phút: kích thích thụ thể β1 làm tăng nhịp
tim, tăng co bóp cơ tim.
Liều >10g/kg/phút: ngoài kích thích β1 còn kích thích thụ
thể α gây co mạch ngoại biên.
-Dobutamine:
Khác với dopamine ở: không gây dãn ĐM thận và có tác
dụng kích thích β2 gây dãn mạch ngoại biên.
Liều thường dùng: 2.5-20µg/kg/phút.

32. -Norepinephrine:
Thuốc kích thích α và β1 mạnh hơn dopamin và hữa ích khi BN
vẫn còn tụt HA sau dùng dopamin liều cao. Không nên dùng
Norepinephrine kéo dài.
HA TT <70mmHg: Norepinephrine liều 2-20µg/ph→ HA TT
>70mmHg: chuyển sang dopamin 5-15g/kg/ph. Khi HA TT
≥90mmHg: dobutamin liều 2.5-20µg/kg/ph và giảm dần liều
dopamine.
70mmHg < HA TT <90mmHg: Dopamine 5-20g/kg/ph. Nếu đến
liều 20µg/kg/ph mà chưa nâng được HA thì chuyển sang
Norepinephrine.
Thuốc ức chế phophodiesterase:Milrinone & Amrinone
Cơ chế: Ức chế quá trình thoái giáng cAMP→kéo dài tác dụng
tăng co bóp cơ tim và tác dụng dãn mạch của cAMP.
Hiệu quả của thuốc không hơn các thuốc kích thích thụ thể beta.

33. Hiệu quả huyết động của các thuốc vận mạch
Thuốc Tăng sức
bóp cơ tim
Co mạch Tiền tải Hậu tải
Dopamine 3 -
10 g/kg/ph
  − − −
Dopamine 10
– 20 g/kg/ph
    − −
Dobutamine
2.5 – 20
g/kg/ph
   −   
Noradrenaline
2 -20g/ph
     − −
Milrinone
0.375 -0.75
g/kg/ph
   −    

34. 4. Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn:
Bóng đối xung nội ĐMC:
Là thiết bị được sử dụng lâu nhất và nguyên cứu nhiều
nhất.
Giúp cải thiện được tình trạng huyết động nhưng không cải
thiện được tiên lượng sống còn.
Chỉ định: choáng tim do NMCT cấp hay TMCBCT mức độ
nặng, thủng vách liên thất và hở van 2 lá cấp.
CCĐ: hở van ĐMC hoặc nghi ngờ có bóc tách ĐMC.
Một số dụng cụ khác:
- thiết bị tim phổi nhân tạo,
- tâm thất trái nhân tạo
- các dụng cụ hỗ trợ thất trái

35. Điều trị triệt để
 Điều trị rối loạn nhịp:
- Rối loạn nhịp nhanh Nhịp nhanh thất &
Nhịp nhanh trên thất  Shock điện
- Rối loạn nhịp chậm: Thuốc Atropin,
Dopamin, Tạo nhịp tạm thời qua da hoặc
qua TM.

36. Điều trị triệt để
 Điều trị tái thông mạch vành
- Thuốc tiêu sợi huyết: tỉ lệ tử vong 70 -80%
- Chụp & can thiệp ĐMV qua ống thông:
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ -vành:
- Nc SHOCK:↓ tỉ lệ tử vong (63  50%), ở
nhóm BN <75 tuổi, Can thiệp sớm trước 6
giờ, có NMCT cũ

37. Điều trị triệt để
 Điều trị các biến chứng cơ học:
- Thủng vách liên thất
- Hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ
- Thủng thành tự do thất trái  tràn máu
màng ngoài tim, chèn ép tim cấp.
 Thường phẩu thuật