Pasien perempuan berusia 2 tahun 11 bulan dengan keluhan utama tidak ada keluhan saat ini. Riwayat penyakit jantung bawaan dan sering infeksi paru. Pemeriksaan menunjukkan pneumonia bilateral dan cardiomegaly. Diagnosa utama adalah penyakit jantung bawaan post occluder dengan gizi baik. Tatalaksana meliputi diet, obat, dan rencana echocardiografi evaluasi.

1. ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN 11 BULAN
DENGAN pjb asianotik
pembimbing
dr. Nurul Fajar Ramadhany
Nafis nabila irfan khodijah agyt ineke tazkia naufal

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SA
Usia : 2 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Giriwoyo, Wonogiri
No RM : 0145xxxx
Tanggal MRS : 18/09/2021
Tanggal Periksa : 21/09/2021
BB : 11,5 kg
TB : 90 cm

3. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Saat ini pasien tidak ada keluhan

4. ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
● Saat pemeriksaan pasien tidak ada keluhan. Pasien datang ke RSDM pada
18 September 2021 dirujuk dari RSUD Wonogiri untuk pemasangan
kateter. Awalnya, saat berusia 0-1 tahun pasien sering sakit, napas
berbunyi, sering batuk, dan sering mengalami infeksi paru berulang.
Beberapa bulan terakhir berat badan pasien mengalami kenaikan namun
sedikit-sedikit.

5. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan Serupa : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Mondok : Beberapa kali di RSDM karena infeksi paru
Penyakit jantung : sudah ada sejak pasien berumur
Riwayat penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
DM : disangkal
HT : disangkal
Penyakit jantung : disangkal

6. RIwayat Imunisasi
Pasien usia 2 tahun 9 bulan, Imunisasi terakhir sesuai kemenkes
● 0 bulan : Hepatitis B1, Polio 0
● 1 bulan : BCG, polio 1
● 2 bulan : Polio 2, DTP-HB-HiB 1
● 4 bulan : Polio 2, DTP 2, HiB 2, IPV
● 6 bulan : Polio 3, DTP 3, HiB 3
● 9 bulan : MR
Kesan imunisasi dasar lengkap

7. RIwayat TUMBUH KEMBANG
Pasien berusia 2 tahun 9 bulan dengan berat 11,5 kg dan tingginya 90 cm. Pasien
bisa bergaul dengan teman sebayanya, sosialisasi dan komunikasi baik.
Pasien bisa berjalan pada umur 15 bulan
KESAN PERTUMBUHAN NORMAL DAN PERKEMBANGAN NORMAL
RIwayat NUTRISI
Makan teratur 3x1 (Hanya lauknya saja. Nasi dan sayur tidak suka)
Konsumsi buah sering
ASI eksklusif sampai 1 tahun, lanjut sufor untuk menaikkan BB
Berat badan naik namun sedikit demi sedikit
KESAN KUANTITAS DAN KUALITAS KURANG

8. Riwayat Sosial ekonomi
Ibu pasien seorang Ibu Rumah Tangga. Ayah pasien bekerja
wiraswasta.
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS. Pasien belum pergi ke sekolah
Kesan sosial ekonomi cukup
Riwayat kehamilan
Ibu hamil usia 32 tahun.
Usia kehamilan 37 Minggu.
Ibu pasien rutin melakukan ANC di dokter umum
Lahir di
Kesan kehamilan normal

9. Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal spontan, lahir langsung menangis kuat, gerak aktif,
tidak sianosis maupun ikterik, BBL: 3200 gram PBL: 49 cm
Tidak ada penyulit persalinan
Kesan persalinan normal

10. Status gizi
Usia : 2 tahun 11 bulan
BB Aktual : 11,5 kg
TB Aktual : 90 cm
-2 SD < BB/U < +2 SD
NORMOWEIGHT
BB ideal menurut usia: 12,5 kg

11. Status gizi
Usia : 2 tahun 11 bulan
BB Aktual : 11,5 kg
TB Aktual : 90 cm
-2 SD <TB/U< +2 SD
NORMOHEIGHT
Height Age : 2 tahun 5 bulan
Status gizi menurut Waterlow
(BB aktual/BB ideal) x 100
= (11,5/12,5) x 100
= 92% (Gizi cukup)

12. Status gizi
SKALA NELLHAUS
Usia 2 tahun 11 bulan
LK 47 cm
LK/U :
0 SD/ Mean
Mesocephal

13. TINGGI POTENSIAL GENETIK
TB Anak: 90 cm
TB Ayah : 175 cm
TB Ibu : 156 cm
Jenis Kelamin Anak : Perempuan
= [(TB Ayah - 13) + TB Ibu)] / 2 ± 8.5
cm
= [(175 cm - 13) +156 )] / 2 ± 8.5 cm
= (162 cm + 156 cm) / 2 ± 8.5 cm
= (318/2) ± 8.5 cm
= 159 ± 8.5 cm
150.5 cm s/d 167.5 cm

14. KEBUTUHAN KALORI RDA
Recommended Dietary Allowance
Usia 2 tahun 11 bulan
BBI 12,5 kg
BB Aktual 11,5 Kg
TB Aktual 90 cm
(Height Age 2 Tahun 5 bulan)
Kebutuhan kalori:
BB x RDA
= 11,5 x 102 = 1173 kkal/hari
Kebutuhan Protein:
BB x RDA
= 11,5 x 1,23 = 14,145 g/hari
Kebutuhan Cairan
Formula Darrow
= (10x100)+(1,5x50)
= 1000+75
= 1075 ml/hari

15. POHON KELUARGA
An. S, 2Tahun, 11.5 Kg

16. PEMERIKSAAN FISIK

17. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM: sakit sedang
KESADARAN: Compos mentis
TANDA VITAL:
HR : 110 x/menit
T : 36.2 C
RR : 24 x/menit
SpO2 : 99 %
BB : 11.5 kg
TB : 90 cm

18. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), edema
palpebra (-/-)
Hidung : epistaksis (-), NCH (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : simetris (+/+), retraksi (-/-).

19. PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo:
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris,
retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus teraba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-)
Cor :
Auskultasi : BJ I- II reguler, bising (+) sistolik
murmur pada ICS 4 parasternal kiri
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran
Hepar dan lien.
Extremitas
Akral hangat (+/+/+/+)
Capillary Refill Time <2 detik

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG

21. Kesan
Eritrosit: mikrositik
Lekosit: Jumlah dbn,
limfositopenia,
eusinopenia.
Trombosit: Jumlah dbn,
sebaran ukuran merata.
Pemeriksaan
Laboratorium
20/09/2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
12.8 g/dL 11.5 - 13.5
Hematokrit
38 % 34 - 40
Leukosit
7.4 ribu/µl 5.5 – 17.0
Trombosit
308 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit
4.95 juta/µl 3.90 – 5.30
Indeks Eritrosit
MCV
77.6 (L) /um 80.0 – 96.0
MCH
25.8 (L) pg 28.0 – 33.0
MCHC
33.3 g/dl 33.0 – 36.0
RDW
13.4 % 11.6-14.6
MPV
9.7 fl 7.2-11.1
PDW
16 (L) % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil
0.50 (L)
% 1.00-2.00
Basofil
0.10
% 0.00-1.00
Netrofil
60.80
% 29.00-72.00
Limfosit
36.80 (L)
% 60.00-66.00
Monosit
1.80
% 0.00-6.00

22. Thoraks pa (17/9/2021)
Kesimpulan:
1. Pneumonia bilateral
2. Cardiomegaly dengan konfigurasi LAH

23. EKG
20/09/2021
Interpretasi
- Irama sinus rhythm

24. DAFTAR MASALAH
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
● Bising (+) sistolik
murmur pada ICS 4
parasternal kiri.
•Saat ini tidak ada keluhan fisik
•Riwayat mondok, infeksi paru
berulang, dan penyakit jantung
bawaan
Lab
● Eritrosit mikrositik
● Limfositopenia, eusitopenia
Thoraks PA
● Pneumonia bilateral
● Cardiomegaly dengan
konfigurasi LAH

25. ASSESSMENT
1. DE: PJB Asianotik
DA: VSD post occluder (post closure)
DF: NYHA I
1. Gizi baik

26. TATALAKSANA
TERAPI
1. O2 ruangan
2. Diet: nasi lauk 1000 kkal/hari
3. Cairan : Inf D5 1/4 NS 4 ml/jam
4. Bisoprolol 1 mg/12 jam
5. Paracetamol (10 mg/kg/kp) 120mg/kp
po
PLAN
1. Bila KU baik usul BLPL
2. Echocardiography evaluasi (21/9/21)

27. EDUKASI
● Mengedukasi pasien mengenai penyakit yang diderita
● Mengedukasi pada pasien untuk menjaga pola makan seperti diet
dsb
● Mengedukasi pasien untuk tetap menjaga gizi
● Mengedukasi pasien untuk menggunakan obat sesuai dengan
anjuran dari dokter
● Mengedukasi pasien untuk kontrol rutin di poliklinik

28. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia et bonam
Ad Sanationam : dubia et bonam
Ad Fungsionam : dubia et bonam

29. CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik
TERIMA KASIH