Download to read offline
Case conference orthopedic
- 1. By Kritima Tarunotai Medicalstudent Phramongkutklao college of medicine CASE CONFERENCE ORTHOPEDIC IN MAHARAT NAKHON RATCHASIMA HOSPITAL
- 2. PATIENT PROFILE • Caseผู้ป่วยหญิงไทย • อายุ 60 ปี • ภูมิลาเนาจังหวัดนครราชสีมา • อาชีพ ค้าขาย
- 3. CHIEF COMPLAINT • ปวดบวมเข่าซ้าย1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
- 4. PRIMARY SURVEY • A– Can talk, no stridor, not tender along c-spine • B – equal breath sound, RR 18/min, CCT neg • C – BP 171/80 mmHg, PR 98 bpm • D – E4V5M6, pupil 2mm RTLBE • E – no wound at back, swelling and tender at left knee with palpable bony stepping with limit ROM due to pain
- 5. SECONDARY SURVEY • A– none • M – amlodipine(5) 2x1 PO pc, simvastatin(10) 1 tab PO hs, MFM(300) 2x2 PO pc, Enalapril(5) 1x1PO pc, Glipizide(5) 2x2 PO ac, ASA(81) 1 tab PO hs • P – HT, DM, DLP • L – not known • E – Fall from standing height
- 6. PRESENT ILLNESS • 1ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยให้ประวัติว่า กาลังตื่น นอนลุกขึ้นจากเปลที่นอน แต่พลาดท่า ล้มเอาเข่าซ้ายลง กระแทกพื้น ปวดเข่าซ้ายมาก pain score 8/10 เข่า ซ้ายบวม เดินลงน้าหนักไม่ได้ ไม่มีหมดสติ ไม่มีล้มศีรษะ กระแทก จึงได้มาที่โรงพยาบาลชุมชนพระทองคา • วันรุ่งขึ้นจึงส่งตัวมารักษาต่อที่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา
- 7. PAST HISTORY Underlying disease– DM , hypertension, DLP No history of surgery No history of accident
- 8. PERSONAL HISTORY No historyalcohol drinking and smoking No herbal medication No drug and food allergy
- 9. PHYSICAL EXAMINATION • Vitalsigns – BT 36.8 C HR 98 /min RR 18 /min BP 171/80 mmHg • General appearance – good consciousness, not pale, no jaundice, hyperstehenic built • HEENT – not pale conjuctivae, anicteric sclerae • Cardiovascular – pulse full and regular, normal s1&s2 sound, no murmur • Lungs and chest – equal chest expansion, equal breath sound
- 10. PHYSICAL EXAMINATION • Abdomen– soft, not tender, no distension • Extremities – tender and swelling at left knee, loss of extensor mechanism, neurovascular intact, DP/PT pulse 2+, capillary refill <2 sec • LN – no lymphadenopathy • Neuro exam – E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE • Motor : grade V all extremities • Sensation : intact • DTR : 2+
- 11. IMPRESSION • R/O • ClosedFracture left patella • Patella tendon tare
- 12. MANAGEMENT AT ED •Tramol 50mg v prn q 6hr • Plasil 10mg v q 6hr • CXR • Film Left knee AP, lateral • On cylindrical slab
- 13.
- 14. FILM LEFT KNEEAP • Patella in midline • Seen transvers fracture line and vertical line • Distal pole higher than tangential line < 20 mm • No condylar or plateau fracture • No bipartite patella
- 15. FILM LEFT KNEELATERAL Post Cylindrical slab intraarticular displaced 5.58 mm displaced patella fracture 3.46 mm
- 16. FINDINGS • Closed completetransverse fracture of left patella • Displaced patella fracture 3.46 mm (>3mm) • Intraarticular displaced 5.58 mm (>2mm) • Joint stepping • Insall-Salvati ratio normal (height: patella/patella tendon) • No soft tissue swelling • No tibial fracture • Normal alignment of Femur, Tibia and Fibula
- 17. PLAN FOR MANAGEMENT •Admit • Regular diet • Record v/s • CBC, BUN, Cr, Electrolyte • Tramol 50mg v q6hr • Plasil 10mg v q6hr • Paracetamol(500) 1 tab PO prn for pain q 4hr
- 18. LABORATORY • CBC Hb 11.4g/dL Hct 35.7% WBC 10,500 /uL Neutrophil 61.4% Lymphocyte 30.1% Monocyte 7.8% Eosinophil 0.6% Basophil 0.1% Platelet 249,000 /uL MCV 79.4 fl • Anti HIV negative
- 19. LABORATORY • Electrolyte Sodium 140mmol/L Potassium 3.85 mmol/L Chloride 102.4 mmol/L Bicarbonate 26.7 mmol/L • BUN = 11.3 mg/dL • Creatinine = 0.7 mg/dL
- 20. TREATMENT ผ่าตัดแบบ ORIF withtension band construct
- 21.
- 22. PATELLA FRACTURE • Patellafractures account for 1% of all skeletal injuries • male to female 2:1 • most fractures occur in 20-50 year olds
- 23. ANATOMY • Patella islargest sesamoid bone in body • Articular cartilage thickest in body (up to 1cm) • Most important blood supply to the patella is located at the inferior pole
- 24. MECHANISM • Direct impactinjury – almost affected only bone comminuted fracture • Indirect eccentric contraction eg Quadriceps contracture – almost injury bone and soft tissue tranverse fracture
- 25.
- 26. PRESENTATION • Anterior kneepain and swelling • Non weight bearing • palpable patellar defect • significant hemarthrosis • unable to perform straight leg raise indicates failure of extensor mechanism (ไม่สามารถเหยียดหัวเข่า maintain ได้) • retinaculum disrupted
- 27. IMAGING • Film anteroposterior(AP),lateral ( initial ) view • Lateral view can identify fracture pattern and associated extensor mechainsm disruption
- 28. IMAGING • Tangential oraxial view of patelllofemoral joint ( for osteochondral fx of patella ) • Fracture displacement • best evaluated on lateral x-ray • degree of fracture displacement correlates with degree of retinacular disruption
- 30.
- 31.
- 32. NON-OPERATIVE TREATMENT knee immobilizedin extension (brace or cylinder cast) and partial weight bearing in 6-8 weeks indications • intact extensor mechanism (patient able to perform straight leg raise) • nondisplaced or minimally displaced fractures • vertical fracture patterns --Follow up in 3 weeks: x-ray knee to check displaced-- --Rehabilitation program ROM after off cast 3-4 weeks--
- 33. early active ROMwith hinged knee brace • early WBAT in full extension • progress in flexion • after 2-3 weeks NON-OPERATIVE TREATMENT
- 34. OPERATIVE TREATMENT ORIF withtension band construct indications • extensor mechanism failure (unable to perform straight leg raise) • fracture articular displacement >2mm • displaced patella fracture >3mm • open fractures • preserve patella whenever possible • patella sleeve fractures in children
- 35. partial patellectomy indications • comminutedsuperior or inferior pole fracture measuring <50% patellar height ONLY if ORIF is not possible techniques • quadricep or patellar tendon re-attachment • reattachment close to articular surface prevents patellar tilt • medial and lateral retinacular repair essential
- 36. total patellectomy indications • reservedfor severe and extensive comminution not amenable to salvage • quadriceps torque reduced by 50% • medial and lateral retinacular repair essential Significant Quadricep weakness
- 37.
- 38. FOR THIS PATIENT •ผู้ป่วยรายนี้ เมื่อดูจากอาการ ตรวจร่างกาย ทาให้ทราบได้ว่า ผู้ป่วย มีอาการที่เข้าได้กับ fracture patella เพราะมีเข่าบวมแดง และ เจ็บบริเวณด้านหน้าเข่า รูปทรงของ patella เปลี่ยนแปลง คลาได้ stepping และยังไม่สามารถยกขาขึ้นลอยค้างจากเตียงได้ (loss of extensor mechanisim) ซึ่งบ่งบอก ว่าน่าจะมีการขาดของ retinacular sleeve ด้วย • จากแผ่นฟิล์ม X-ray left knee AP and lateral view : พบ มี patella fracture แบบ transverse and joint stepping
- 39. • วางแผนการรักษา จาเป็นต้องผ่าตัดแบบORIF with tension band construct เนื่องจาก -ผู้ป่วยมี ปัญหา loss of extensor mechanism (unable to perform straight leg raise) -ฟิล์มเจอ patella displaced มากกว่า 3 มม. -patella bone เป็น sesamoid bone ที่ลอยอยู่ใน intraarticular ทาให้การเชื่อมของกระดูกเป็นไปได้ไม่ดีนัก -ผู้ป่ วยรายนี้ ฟิ ล์มเจอ joint stepping
- 40.