ECG

1. CCaarrddiiaacc
ttaacchhyyaarrrrhhyytthhmmiiaass
DDrr MMaajjiidd SShhoojjaaeeee
AAssssiissttaanntt pprrooffeessssoorr ooff EEmmeerrggeennccyy MMeeddiicciinnee
SSBBMMUU
11

2. 22

3. CCaassee 11
 AA 3300--yyeeaarr--oolldd wwoommaann ssuuddddeennllyy hhaass rraappiidd
ppaallppiittaattiioonnss aaccccoommppaanniieedd bbyy cchheesstt
ttiigghhttnneessss aanndd ddiizzzziinneessss..
 PPrreevviioouuss ssiimmiillaarr eeppiissooddeess oovveerr llaasstt 1122
mmoonntthhss ––uussuuaallllyy 2200 --3300 mmiinn
 PPRR==119900//mmiinn ,,BBPP==8855//5555 mmmm HHgg..
OOtthheerrwwiissee nnoorrmmaall
ccaarrddiioovvaassccuullaarr
eexxaammiinnaattiioonn
33

4. EEvvaalluuaattiioonn aanndd mmaannaaggeemmeenntt
44

5. EEvvaalluuaattiioonn aanndd mmaannaaggeemmeenntt
 ssiiggnnss ooff iinnccrreeaasseedd wwoorrkk ooff bbrreeaatthhiinngg aanndd ooxxyyhheemmoogglloobbiinn ssaattuurraattiioonn
aass ddeetteerrmmiinneedd bbyy ppuullssee ooxxiimmeettrryy.. ((OO22))
 AAttttaacchh aa mmoonniittoorr ttoo tthhee ppaattiieenntt,,
 EEvvaalluuaattee bblloooodd pprreessssuurree,,
 EEssttaabblliisshh IIVV aacccceessss..
 IIff aavvaaiillaabbllee,, oobbttaaiinn aa 1122--lleeaadd EECCGG
 TThhiiss((EECCGG)) sshhoouulldd nnoott ddeellaayy iimmmmeeddiiaattee ccaarrddiioovveerrssiioonn iiff tthhee ppaattiieenntt
iiss uunnssttaabbllee.. WWhhiillee iinniittiiaattiinngg ttrreeaattmmeenntt,, eevvaalluuaattee tthhee ppaattiieenntt’’ss cclliinniiccaall
ssttaattuuss aanndd iiddeennttiiffyy ppootteennttiiaall rreevveerrssiibbllee ccaauusseess ooff tthhee ttaacchhyyccaarrddiiaa
55

6. What is tthhee ddiiffffeerreennttiiaall ddiiaaggnnoossiiss ??
66

7. SSuupprraavveennttrriiccuullaarr ttaacchhyyccaarrddiiaa
SSiinnuuss ttaacchhyyccaarrddiiaa
PPSSVVTT
AAttrriiaall ttaacchhyyccaarrddiiaa ((mmuullttiiffooccaall))
AAttrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn // fflluutttteerr
JJuunnccttiioonnaall ttaacchhyyccaarrddiiaa
VVeennttrriiccuullaarr ttaacchhyyccaarrddiiaa
77

8. 88

9. FFiirrsstt sstteepp
 SSTTAABBLLEE oorr UUNNSSTTAABBLLEE??
99

10.  AAccuuttee aalltteerreedd mmeennttaall ssttaattuuss,,
 IIsscchheemmiicc cchheesstt ddiissccoommffoorrtt,,
 AAccuuttee hheeaarrtt ffaaiilluurree,,
 HHyyppootteennssiioonn,, oorr
 OOtthheerr ssiiggnnss ooff sshhoocckk ssuussppeecctteedd ttoo bbee dduuee
ttoo aa ttaacchhyyaarrrrhhyytthhmmiiaa
1100

11. UUnnssttaabbiilliittyy iiss PPrriimmaarryy oorr sseeccoonnddaarryy??
 WWiitthh vveennttrriiccuullaarr rraatteess <<115500//mmiinnuuttee iinn tthhee
aabbsseennccee ooff vveennttrriiccuullaarr ddyyssffuunnccttiioonn,, iitt iiss mmoorree
lliikkeellyy tthhaatt tthhee ttaacchhyyccaarrddiiaa iiss sseeccoonnddaarryy ttoo tthhee
uunnddeerrllyyiinngg ccoonnddiittiioonn rraatthheerr tthhaann tthhee ccaauussee ooff tthhee
iinnssttaabbiilliittyy
 RRaattee>> 222200--aaggee
 AAccuuttee oonnsseett oorr ggrraadduuaall
 JJVVDD
 FFeevveerr,, hheemmoorrrrhhaaggee,, ddeehhyyddrraattiioonn……
1111

12. UUAANNSSTTAABBLLEE
 dduuee ttoo aa ttaacchhyyaarrrrhhyytthhmmiiaa,, pprroocceeeedd ttoo iimmmmeeddiiaattee
ssyynncchhrroonniizzeedd ccaarrddiioovveerrssiioonn
 IIff ppoossssiibbllee,,
--eessttaabblliisshh IIVV aacccceessss bbeeffoorree ccaarrddiioovveerrssiioonn
--aaddmmiinniisstteerr sseeddaattiioonn iiff tthhee ppaattiieenntt iiss ccoonnsscciioouuss..
 DDoo nnoott ddeellaayy ccaarrddiioovveerrssiioonn iiff tthhee ppaattiieenntt iiss
eexxttrreemmeellyy uunnssttaabbllee
1122

13. 1133

14. CCaarrddiioovveerrssiioonn
 SSyynncchhrroonniizzeedd
TThhiiss ssyynncchhrroonniizzaattiioonn aavvooiiddss sshhoocckk ddeelliivveerryy
dduurriinngg tthhee rreellaattiivvee rreeffrraaccttoorryy ppeerriioodd ooff tthhee
ccaarrddiiaacc ccyyccllee wwhheenn aa sshhoocckk ccoouulldd pprroodduuccee
VVFF
1144

15. SSyynncchhrroonniizzeedd ccaarrddiioovveerrssiioonn iiss
rreeccoommmmeennddeedd ttoo ttrreeaatt
 ((11)) uunnssttaabbllee SSVVTT,,
 ((22)) uunnssttaabbllee aattrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn,,
 ((33)) uunnssttaabbllee aattrriiaall fflluutttteerr,,
 ((44)) uunnssttaabbllee mmoonnoommoorrpphhiicc ((rreegguullaarr)) VVTT..
1155

16. Rhythm (Biphasic (J (Monophasic (J
AF 120-200 200
A flutter / SVT 50-100 200
Monomorphic VT 100 100
1166

17.  IIff aa ppaattiieenntt hhaass ppoollyymmoorrpphhiicc VVTT,, ttrreeaatt tthhee rrhhyytthhmm aass VVFF
aanndd ddeelliivveerr hhiigghh--eenneerrggyy uunnssyynncchhrroonniizzeedd sshhoocckkss ((iiee,,
ddeeffiibbrriillllaattiioonn ddoosseess))..
 IIff tthheerree iiss aannyy ddoouubbtt wwhheetthheerr mmoonnoommoorrpphhiicc oorr
ppoollyymmoorrpphhiicc VVTT iiss pprreesseenntt iinn tthhee uunnssttaabbllee ppaattiieenntt,, ddoo nnoott
ddeellaayy sshhoocckk ddeelliivveerryy ttoo ppeerrffoorrmm ddeettaaiilleedd rrhhyytthhmm aannaallyyssiiss::
pprroovviiddee hhiigghh--eenneerrggyy uunnssyynncchhrroonniizzeedd sshhoocckkss ((iiee,,
ddeeffiibbrriillllaattiioonn ddoosseess))..
1177

18. SSTTAABBLLEE
1188

19. NNaarrrrooww OORR WWiiddee CCoommpplleexx??
>> oorr << 112200 mmsseecc..
2200

20. Regular Narrow QRS
Tachycardias therapy
2211

21. 2222

22. 2233

23. 2244

24. PPRR==119900
BBPP==8855//5555
HHeerr EECCGG
2255

25. VVaaggoottoonniicc MMaanneeuuvveerrss
 VVaallssaallvvaa mmaanneeuuvveerr
 FFaacciiaall iiccee ppaacckk ((““ddiivviinngg rreefflleexx”” ffoorr kkiiddss))
 CCaarroottiidd ssiinnuuss mmaassssaaggee
2266

26. VVaallssaallvvaa mmaanneeuuvveerr
 TThhee VVaallssaallvvaa mmaanneeuuvveerr ppeerrffoorrmmeedd iinn tthhee
ssuuppiinnee ppoossiittiioonn aappppeeaarrss ttoo bbee tthhee mmoosstt
eeffffeeccttiivvee vvaaggaall mmaanneeuuvveerr ffoorr tthhee
ccoonnvveerrssiioonn ooff rreeeennttrraanntt SSVVTT..
 FFoorr mmaaxxiimmaall eeffffeeccttiivveenneessss tthhee ssttrraaiinn
pphhaassee mmuusstt bbee aaddeeqquuaattee ((uussuuaallllyy aatt lleeaasstt
ll00 sseeccoonnddss)),, wwiitthh sslloowwiinngg oorr ccoonnvveerrssiioonn
sseeeenn dduurriinngg tthhee rreelleeaassee pphhaassee
2277

27. FFaacciiaall iiccee ppaacckk ((““ddiivviinngg rreefflleexx””))
 PPllaacciinngg aann iiccee ppaacckk oonn tthhee ffaaccee oorr ffaacciiaall
iimmmmeerrssiioonn iinn ccoolldd wwaatteerr iiss uussuuaallllyy
rreesseerrvveedd ffoorr iinnffaannttss aanndd iiss ddoonnee ffoorr 66 ttoo 77
sseeccoonnddss wwiitthh tthhee nnoossttrriillss hheelldd cclloosseedd
((ddiivviinngg rreefflleexx))
2288

28. CCaarroottiidd SSiinnuuss MMaassssaaggee
 PPrreessssuurree oonn tthhee ccaarroottiidd ssiinnuuss aanndd
BBaarroorreecceeppttoorrss.. CCaarroottiidd mmaassssaaggee sshhoouulldd bbee
ddoonnee ffoorr 1100 sseeccoonnddss aatt aa ttiimmee,,
 ffiirrsstt oonn tthhee ssiiddee ooff tthhee nnoonnddoommiinnaanntt cceerreebbrraall
hheemmiisspphheerree,,
 aanndd nneevveerr ssiimmuullttaanneeoouussllyy oonn bbootthh ssiiddeess..
2299

29. Carotid Sinus Massage
Stimulation of
carotid sinus
triggers
baroreceptor
reflex and
increased vagal
tone, affecting
SA and AV
nodes
3300

30. 3311

31. AAddeennoossiinnee
 66 mmgg ooff IIVV aaddeennoossiinnee aass aa rraappiidd IIVV ppuusshh
tthhrroouugghh aa llaarrggee ((eegg,, aanntteeccuubbiittaall)) vveeiinn
ffoolllloowweedd bbyy aa 2200 mmLL ssaalliinnee fflluusshh..
 IIff tthhee rrhhyytthhmm ddooeess nnoott ccoonnvveerrtt wwiitthhiinn 11 ttoo 22
mmiinnuutteess,, ggiivvee aa 1122 mmgg rraappiidd IIVV ppuusshh uussiinngg
tthhee mmeetthhoodd aabboovvee..
3322

32.  AAss wwiitthh vvaaggaall mmaanneeuuvveerrss,, tthhee eeffffeecctt ooff
aaddeennoossiinnee oonn ootthheerr SSVVTTss ((ssuucchh aass aattrriiaall
ffiibbrriillllaattiioonn oorr fflluutttteerr)) iiss ttoo ttrraannssiieennttllyy ssllooww
vveennttrriiccuullaarr rraattee ((wwhhiicchh mmaayy bbee uusseeffuull
ddiiaaggnnoossttiiccaallllyy)) bbuutt nnoott aaffffoorrdd tthheeiirr
tteerrmmiinnaattiioonn oorr mmeeaanniinnggffuull llaassttiinngg rraattee
ccoonnttrrooll..
3333

33. Termination of SVT
3344

34.  PPrreeggnnaannccyy??
 DDrruugg hhiissttoorryy??
 LLaarrggeerr ddoosseess mmaayy bbee rreeqquuiirreedd ffoorr ppaattiieennttss wwiitthh
aa ssiiggnniiffiiccaanntt bblloooodd lleevveell ooff tthheeoopphhyylllliinnee,, ccaaffffeeiinnee,, oorr
tthheeoobbrroommiinnee..
 TThhee iinniittiiaall ddoossee sshhoouulldd bbee rreedduucceedd ttoo 33 mmgg iinn ppaattiieennttss ttaakkiinngg
 ddiippyyrriiddaammoollee oorr ccaarrbbaammaazzeeppiinnee,, tthhoossee wwiitthh ttrraannssppllaanntteedd
hheeaarrttss,, oorr iiff ggiivveenn bbyy cceennttrraall vveennoouuss aacccceessss..
 CChhiillddss::
 00..11 mmgg//kkgg
3355

35.  Side eeffffeeccttss wwiitthh aaddeennoossiinnee aarree ccoommmmoonn
bbuutt ttrraannssiieenntt;; fflluusshhiinngg,, ddyyssppnneeaa,, aanndd cchheesstt
ddiissccoommffoorrtt aarree tthhee mmoosstt ffrreeqquueennttllyy
oobbsseerrvveedd..
 AAddeennoossiinnee sshhoouulldd nnoott bbee ggiivveenn ttoo ppaattiieennttss
wwiitthh aasstthhmmaa
3366

36.  Because of the ppoossssiibbiilliittyy ooff iinniittiiaattiinngg aattrriiaall
ffiibbrriillllaattiioonn wwiitthh rraappiidd vveennttrriiccuullaarr rraatteess iinn aa
ppaattiieenntt wwiitthh WWPPWW,, aa ddeeffiibbrriillllaattoorr sshhoouulldd bbee
aavvaaiillaabbllee wwhheenn aaddeennoossiinnee iiss aaddmmiinniisstteerreedd ttoo aannyy
ppaattiieenntt iinn wwhhoomm WWPPWW iiss aa ccoonnssiiddeerraattiioonn..
3377

37.  o If adenosine orr vvaaggaall mmaanneeuuvveerrss ddiisscclloossee
aannootthheerr ffoorrmm ooff SSVVTT ((ssuucchh aass aattrriiaall
ffiibbrriillllaattiioonn oorr fflluutttteerr)),, ttrreeaattmmeenntt wwiitthh aa
lloonnggeerr--aaccttiinngg AAVV nnooddaall bblloocckkiinngg aaggeenntt
sshhoouulldd bbee ccoonnssiiddeerreedd
3388

38. CCaallcciiuumm CChhaannnneell BBlloocckkeerrss aanndd
--BBlloocckkeerrss
 IIff aaddeennoossiinnee aanndd vvaaggaall mmaanneeuuvveerrss ffaaiill ttoo
ccoonnvveerrtt PPSSVVTT
3399

39. VVeerraappaammiill
 22..55 mmgg ttoo 55 mmgg IIVV bboolluuss oovveerr 22 mmiinnuutteess
((oovveerr 33 mmiinnuutteess iinn oollddeerr ppaattiieennttss))..
 IIff tthheerree iiss nnoo tthheerraappeeuuttiicc rreessppoonnssee aanndd nnoo
ddrruugg--iinndduucceedd aaddvveerrssee eevveenntt,, rreeppeeaatteedd
ddoosseess ooff 55 mmgg ttoo 1100 mmgg eevveerryy 1155 ttoo 3300 mmiinn..
 ttoottaall ddoossee 2200 mmgg
4400

40.  VVeerraappaammiill sshhoouulldd nnoott bbee ggiivveenn ttoo ppaattiieennttss
wwiitthh::
 wwiiddee--ccoommpplleexx ttaacchhyyccaarrddiiaass
 iimmppaaiirreedd vveennttrriiccuullaarr ffuunnccttiioonn
 hheeaarrtt ffaaiilluurree
4411

41. DDiillttiiaazzeemm
 ggiivvee aa ddoossee ooff 1155 mmgg ttoo 2200 mmgg ((00..2255
mmgg//kkgg)) IIVV oovveerr 22 mmiinnuutteess
 iiff nneeeeddeedd,, iinn 1155 mmiinnuutteess
 ggiivvee aann aaddddiittiioonnaall IIVV ddoossee ooff 2200 mmgg ttoo 2255
mmgg ((00..3355 mmgg//kkgg))..
 TThhee mmaaiinntteennaannccee iinnffuussiioonn ddoossee iiss 55
mmgg//hhoouurr ttoo 1155 mmgg//hhoouurr,, ttiittrraatteedd ttoo hheeaarrtt
rraattee..
4422

42. BBeettaa--bblloocckkeerrss
 TThheessee aaggeennttss eexxeerrtt tthheeiirr eeffffeecctt bbyy
aannttaaggoonniizziinngg ssyymmppaatthheettiicc ttoonnee iinn nnooddaall ttiissssuuee,,
 SSiiddee eeffffeeccttss ooff BBeettaa--bblloocckkeerrss ccaann iinncclluuddee
bbrraaddyyccaarrddiiaass,, AAVV ccoonndduuccttiioonn ddeellaayyss,, aanndd
hhyyppootteennssiioonn..
 bbeettaa--bblloocckkeerrss sshhoouulldd bbee uusseedd wwiitthh ccaauuttiioonn iinn
ppaattiieennttss wwiitthh CCOOPPDD oorr CCHHFF
 EEssmmoollooll:: 550000mmiicc//kkgg ssttaatt && 5500mmiicc//kkgg//mmiinn iinnffuussiioonn....
4433

43.  aannttiiaarrrrhhyytthhmmiicc mmeeddiiccaattiioonnss ((eegg,,
aammiiooddaarroonnee,, pprrooccaaiinnaammiiddee,, oorr ssoottaallooll)) ccaann
aallssoo bbee uusseedd ttoo ttrreeaatt SSVVTTss,,
4444

44. 4455

45. NNaarrrrooww
SSuupprraavveennttrriiccuullaarr ttaacchhyyccaarrddiiaa
 SSiinnuuss ttaacchhyyccaarrddiiaa
 RReeeennttrryy:: --AAttrriiaall:: AATT,, AAFF,, AAff
--AAVV nnooddee:: AAVVNNRRTT,, AAVVRRTT((PPSSVVTT))
 AAuuttoommaattiicc ttaacchhyyccaarrddiiaa::
--JJuunnccttiioonnaall ttaacchhyyccaarrddiiaa
--MMAATT
--PPAACC
4466

46. 4477

47. AV Nodal Reentrant Tachycardia Circuit
F = fast AV
nodal
pathway
S = slow
AV nodal
pathway
(His
Bundle)
During sinus rhythm, impulses
conduct preferentially
via the fast pathway
5511

48. Initiation of AV Nodal Reentrant
Tachycardia
PAC =
premature atrial
complex (beat)
PAC
PAC
5522

49. Sustainment of AV Nodal Reentrant Tachycardia
Rate 150-250
beats per min
P waves
generated
retrogradely
(AV node
® atria) and
fall within or
at tail of QRS
5533

50. Sustained AV Nodal Reentrant Tachycardia
P P P P
V1
Note fixed, short RP interval mimicking r’ deflection of QRS
5544

51. “pseudo-R’”

52. Orthodromic AV Reentrant Tachycardia
AP
Anterogade
conduction
via normal
Retrograde pathway
conduction
via accessory
pathway (AP)
5566

53. Initiation of Orthodromic AV Reentrant Tachycardia
AVN
Ventricles
Atria
AP
PAC = premature atrial
complex (beat)
PAC
5577

54. Sustainment of Orthodromic AV Reciprocating Tachycardia
Atria
AP
AVN
Ventricles
Rate 150-250
beats per min
Retrograde P’s fall
in the ST segment
with fixed, short RP
5588

55. Accessory Pathway with
Ventricular Preexcitation
(Wolff-Parkinson-White Syndrome)
“Delta” Wave
AP PR < .12 s
Fusion activation
of the ventricles
QRS ³ .12 s
Sinus
beat
Hybrid
QRS shape
5599

56. Varying Degrees of Ventricular
Preexcitation
6600

57. Orthodromic AV Reentrant Tachycardia
NSR with
V Preex
SVT:
V Preex
gone
Note
retrograde
P waves
in the
ST segment
6611

59. 6633

60. TTyyppee AA WWPPWW
6644

61. TTyyppee BB WWPPWW
6655

62. 6666

63. AAFF ++ WWPPWW
6677

64. PPrree--eexxcciittaattiioonn ssyynnddrroommee
((WW--PP--WW ssyynnddrroommee))
 TThheerree aarree sseevveerraall ttyyppee ooff aacccceessssoorryy
ppaatthhwwaayy
11.. KKeenntt:: aaddjjaacceenntt aattrriiaall aanndd vveennttrriiccuullaarr
22.. JJaammeess:: aaddjjaacceenntt aattrriiaall aanndd hhiiss
bbuunnddllee
33.. MMaahhaaiimm:: aaddjjaacceenntt lloowweerr ppaarrtt ooff tthhee
AAVVNN aanndd vveennttrriiccuullaarr
 UUssuuaallllyy nnoo ssttrruuccttuurree hheeaarrtt ddiisseeaassee,,
ooccccuurr iinn aannyy aaggee iinnddiivviidduuaall

65. 6699

66. 7700

67. 7711

68. 7722

69. A 4455 yy//oo mmaallee wwiitthh cchheesstt ppaaiinn
RRaattee:: 220000 RRhhyytthhmm:: nnoonn--ssiinnuuss AAxxiiss:: nnoorrmmaall
DDxx:: PPSSVVTT--AAVVNNRRTT && rraattee rreellaarreedd iisscchheemmiiaa,,
MMaannaaggeemmeenntt:: AAddeennoossiinn oorr ccaarrddiioovveerrssiioonn
7733

70. WWPPWW
7744

71. LLGGLL LLoonnee--GGaannoonngg--LLeevviinn
7755

72. WWPPWW
7766

73. LLGGLL ++ PPVVCC ++ RRBBBBBB
7777

74. SSiinnuuss TTaacchhyyccaarrddiiaa
7788

75. Sinus Tachycardia (100 to 180+
beats/min)
• P waves oriented normally
• PR usually shorter than at rest
7799

76. Causes ooff SSiinnuuss TTaacchhyyccaarrddiiaa
 HHyyppoovvoolleemmiiaa (( bblloooodd lloossss,, ddeehhyyddrraattiioonn))
 FFeevveerr
 RReessppiirraattoorryy ddiissttrreessss
 HHeeaarrtt ffaaiilluurree
 HHyyppeerrtthhyyrrooiiddiissmm
 CCeerrttaaiinn ddrruuggss ((ee..gg..,, bbrroonncchhooddiillaattoorrss))
 PPhhyyssiioollooggiicc ssttaatteess ((eexxeerrcciissee,,
eexxcciitteemmeenntt,, eettcc))
8800

77. Atrial Tachyarrhythmias
8811

78. V5
Premature Atrial Complex
(PAC)
Non-Compensatory
Pause
P P P P’ P
Timing of
Expected P
8822

79. Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)
• RP intervals can be variable
• RP often > PR
• (Example slower than more common rate
150-250 beats per min)
V1
Differs from
AV nodal or
AV reentrant
SVT
8833

80. Atrial Flutter (“Typical,” Counterclockwise)
Reentrant
mechanism
8855

81. II
V1
Atrial Flutter
4:1 2:1
Classic
inverted
“sawtooth”
flutter waves
at 300/min
(best seen in
II, III and AVF)
Note variable
ventricular
response
8866

82. Atrial Flutter
2:1
Conduction
(common)
2:1 & 3:2
Conduction
1:1
Conduction
(rare but
dangerous)
V. rate
140-160
beats/min
8877

83. AAttrriiaall FFiibbrriillllaattiioonn
8888

84. Atrial
Fibrillation
Focal firing
or
multiple
wavelets
Chaotic, rapid
atrial rate at
400-600
beats per min
8899

85. V5
Atrial Fibrillation
V1
• Rapid, undulating baseline (best seen in V1)
• Most impulses block in AV node ® Erratic conduction
9900

86. Atrial Fibrillation: Characteristic
“Irregularly Irregular” Ventricular
Response
II
9911

87. PPRR==119900
BBPP==8855//5555
HHeerr EECCGG
9922

88. TTyyppiiccaall AAVVNNRRTT
9933

89. AAfftteerr 66 mmgg AAddeennoossiinnee
9944

90. Responses ooff nnaarrrrooww ccoommpplleexx
ttaacchhyyccaarrddiiaass ttoo aaddeennoossiinnee
9955

91. NNeexxtt
9966

92. CCaassee 22
 3333 yyeeaarr oolldd ffeemmaallee pprreesseennttss wwiitthh iinntteennssee
ppaallppiittaattiioonnss aanndd cchheesstt ttiigghhttnneessss
 SSiimmiillaarr eeppiissooddeess sseevveerraall ttiimmeess aa yyeeaarr ffoorr
tthhee llaasstt 55 yyeeaarrss
 EEppiissooddee ooff ssyynnccooppee 33 mmoonntthhss aaggoo
 SShhee iiss ccoonnffuussee,, BBPP==8855//5555 PPRR==119900,,
 HHaass ccoolldd sswweeeettiinngg,,
9977

93. 9988

94.  DDxx ??
 PPSSVVTT ((AAVVRRTT))
TThheerraappyy??
5500JJ ssyynncchh.. sshhoocckk
9999

95. NNeexxtt
110000

96. CCaassee 33
 7722 yyeeaarr oolldd pprreesseennttss wwiitthh ppnneeuummoonniiaa
 LLoonngg hhiissttoorryy ooff ssmmookkiinngg // CCOOPPDD
110011

97. 110022

98. WWhhaatt wwoouulldd yyoouu ddoo nneexxtt ??
110033

99. 110044

100. NNeexxtt
110055

101. AAttrriiaall FFiibbrriillllaattiioonn
110066

102. Atrial Fibrillation
The most common sustained arrhythmia in clinical practice
5% of people over age 70 years of age and 15% of those over age 80 years 110077

103. Atrial Fibrillation: Triggers
• Initiation of atrial fibrillation with a single PAC
• Most of these triggers originate in the PVs
110088

104. AAttrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn ––
iinniittiiaall aasssseessssmmeenntt
 OOnnsseett ((ppaarrooxxyyssmmaall vvss ppeerrssiisstteenntt//cchhrroonniicc))
 SSyymmppttoommss
 HHaaeemmooddyynnaammiicc ssttaabbiilliittyy
 CCoo--eexxiissttiinngg ccoonnddiittiioonnss (( AASS ,,HHOOCCMM ,,CCAADD ,, CCHHFF))
 TTrriiggggeerrss
110099

105. AAFF MMaannaaggeemmeenntt??
111100

106. 111111

107. RRhhyytthhmm ccoonnttrrooll
 SSyynncchhrroonniisseedd DDCC ccaarrddiioovveerrssiioonn
 CChheemmiiccaall ccaarrddiioovveerrssiioonn
 AAmmiiooddaarroonnee (( iivv // ppoo ))
111122

108. Atrial Fibrillation with Rapid
Conduction Via Accessory Pathway
111133

109. NNeexxtt
111144

110. Premature VVeennttrriiccuullaarr CCoommpplleexx
((PPVVCC))::
AAlltteerrnnaattiivvee TTeerrmmiinnoollooggyy
 PPrreemmaattuurree vveennttrriiccuullaarr ccoonnttrraaccttiioonn
 VVeennttrriiccuullaarr eexxttrraassyyssttoollee
 VVeennttrriiccuullaarr pprreemmaattuurree bbeeaatt
 VVeennttrriiccuullaarr eeccttooppiicc bbeeaatt
 VVeennttrriiccuullaarr pprreemmaattuurree ddeeppoollaarriizzaattiioonn
111155

111. Premature Ventricular Complex (PVC)
Compensatory
Pause
111166

112. PVCs: Bigeminal Pattern
“Regularly Irregular” Rhythm
111177

113. 111188

114. 111199

115. NNeexxtt
112200

116. CCaassee 44
 7700 yyeeaarr--oolldd--mmaann pprreesseennttss ttoo tthhee EERR wwiitthh aa
33 hhoouurr hhiissttoorryy ooff ppaallppiittaattiioonnss tthhaatt ssttaarrtteedd
ssuuddddeennllyy wwhhiillee ggaarrddeenniinngg
 SSiimmiillaarr sshhoorrtteerr eeppiissooddeess ffoorr llaasstt 33 yyeeaarrss
 22--33 eeppiissooddeess //mmoonntthh ,, uussuuaallllyy 11--22 hhoouurrss
 AAssssoocciiaatteedd SSOOBB aanndd ffaattiigguuee
112211

117.  What eellssee ddoo yyoouu wwaanntt ttoo kknnooww ffrroomm tthhee
hhiissttoorryy??
 DDiiffffeerreennttiiaall ddiiaaggnnoossiiss ??
112222

118. WWiiddee--CCoommpplleexx TTaacchhyyccaarrddiiaa
 TThhee ffiirrsstt sstteepp ::
ssttaabbllee oorr uunnssttaabbllee??
 AAnn uunnssttaabbllee ppaattiieenntt wwiitthh aa wwiiddee--ccoommpplleexx
ttaacchhyyccaarrddiiaa sshhoouulldd bbee pprreessuummeedd ttoo hhaavvee
VVTT aanndd iimmmmeeddiiaattee ccaarrddiioovveerrssiioonn sshhoouulldd
bbee ppeerrffoorrmmeedd
112233

119.  PPrreeccoorrddiiaall tthhuummpp mmaayy bbee ccoonnssiiddeerreedd ffoorr
ppaattiieennttss wwiitthh wwiittnneesssseedd,, mmoonniittoorreedd,,
uunnssttaabbllee vveennttrriiccuullaarr ttaacchhyyccaarrddiiaa iiff aa
ddeeffiibbrriillllaattoorr iiss nnoott iimmmmeeddiiaatteellyy rreeaaddyy ffoorr
uussee
112244

120. IIff ssttaabbllee
 tthhee sseeccoonndd sstteepp::
 oobbttaaiinn aa 1122--lleeaadd EECCGG
112255

121. DDDDxx
● VVTT oorr VVFF
● SSVVTT wwiitthh aabbeerrrraannccyy
● PPrree--eexxcciitteedd ttaacchhyyccaarrddiiaass ((aassssoocciiaatteedd wwiitthh
oorr mmeeddiiaatteedd bbyy aann aacccceessssoorryy ppaatthhwwaayy))
● VVeennttrriiccuullaarr ppaacceedd rrhhyytthhmmss
112266

122.  TThhee tthhiirrdd sstteepp::
 rreegguullaarr oorr iirrrreegguullaarr
112277

123. Ladder Diagram of AV Dissociation
During Ventricular Tachycardia
S lower atrial ra te
F aster ventricular rate
Impulses invade the AV node retrogradely and anterogradely,
creating physiologic “interference” and block. Under the right
conditions, some anterograde impulses may slip through.
This phenomenon is not equivalent to third degree AV block
112288

124. 112299

125. Monomorphic VT
113300

126. V1
Polymorphic VT
113311

127. “Torsade de Pointes”
(Polymorphic VT Associated with
Prolonged Repolarization)
113322

128. Regular Wide QRS Tachycardia:
VT or SVT with Aberrant Conduction?
V1
113333

129. CClliinniiccaall CClluueess ttoo BBaassiiss
ffoorr RReegguullaarr WWiiddee QQRRSS TTaacchhyyccaarrddiiaa
 RREEMMEEMMBBEERR:: VVTT ddooeess nnoott iinnvvaarriiaabbllyy
ccaauussee hheemmooddyynnaammiicc ccoollllaappssee;; ppaattiieennttss
mmaayy bbee ccoonnsscciioouuss aanndd ssttaabbllee
 HHiissttoorryy ooff hheeaarrtt ddiisseeaassee,, eessppeecciiaallllyy pprriioorr
mmyyooccaarrddiiaall iinnffaarrccttiioonn,, ssuuggggeessttss VVTT
 OOccccuurrrreennccee iinn aa yyoouunngg ppaattiieenntt wwiitthh nnoo
kknnoowwnn hheeaarrtt ddiisseeaassee ssuuggggeessttss SSVVTT
 1122--lleeaadd EEKKGG ((iiff ppaattiieenntt ssttaabbllee)) sshhoouulldd bbee
oobbttaaiinneedd
113355

130. 113366

131. Regular Wide QRS Tachycardia:
VT or SVT with Aberrant Conduction?
113377

132. 113388

133. 113399

134. Artifact Mimicking “VT”
QRS complexes “march through”
the pseudo-tachyarrhythmia
Artifact
precedes
“VT”
114400

135. 114411

136. Accelerated Idioventricular Rhythm
(> Ventricular Escape Rate, but < 100 bpm)
Ectopic
ventricular activation
Normal
Fusion
beat
ventricular activation
Sinus
acceleration
114422

137. CCaassee 55
 6688--yyeeaarr--oolldd mmaann pprreesseennttss wwiitthh aann 88--hhoouurr
hhiissttoorryy ooff ppaallppiittaattiioonnss aanndd cchheesstt ttiigghhttnneessss--
nnoo lliigghhtthheeaaddeeddnneessss
 PPrreevviioouuss hhiissttoorryy ooff mmyyooccaarrddiiaall iinnffaarrccttiioonn 55
yyeeaarrss aaggoo ttrreeaatteedd wwiitthh aannggiiooppllaassttyy aanndd
sstteenntt –– nnoo rreeccuurrrreenntt aannggiinnaa ssiinnccee
WWhhaatt iiss tthhee ddiiffffeerreennttiiaall ddiiaaggnnoossiiss??
114433

138. 114444

139.  VVAA ddiissssoocciiaattiioonn oonn EECCGG pprroovveess VVTT bbuutt
iiss cclleeaarrllyy ddiisscceerrnniibbllee iinn oonnllyy 3300%% --
eevviiddeennccee ooff VVAA ddiissssoocciiaattiioonn oonn pphhyyssiiccaall
eexxaammiinnaattiioonn mmaayy bbee uusseeffuull
 IIrrrreegguullaarr ccaannnnoonn AA wwaavveess iinn tthhee JJVVPP
 VVaarriiaabbiilliittyy iinn lloouuddnneessss ooff SS11
 FFuussiioonn ccoommpplleexxeess // ccaappttuurree bbeeaattss
114455

140. 114466

141. DDiiffffeerreennttiiaall ddiiaaggnnoossiiss ooff wwiiddee
ccoommpplleexx ttaacchhyyccaarrddiiaa
 RReegguullaarr
 SSVVTT wwiitthh bbuunnddllee bbrraanncchh bblloocckk aabbeerrrraannccyy
• PPrree--eexxiissttiinngg
• RRaattee--rreellaatteedd
 AAnnttiiddrroommiicc AAVVRRTT
 AAttrriiaall fflluutttteerr // ttaacchhyyccaarrddiiaa wwiitthh aabbeerrrraannccyy oorr ccoonndduuccttiioonn oovveerr
aacccc..ppaatthhwwaayy ((bbyyssttaannddeerr))
 VVTT
 IIrrrreegguullaarr
 AAFF
 AAttrriiaall fflluutttteerr // aattrriiaall ttaacchhyyccaarrddiiaa wwiitthh vvaarriiaabbllee ccoonndduuccttiioonn aanndd
• BBuunnddllee bbrraanncchh bblloocckk
• AAnntteeggrraaddee ccoonndduuccttiioonn vviiaa aacccceessssoorryy ppaatthhwwaayy
114477

142. WWiiddee ccoommpplleexx ttaacchhyyccaarrddiiaa
 SSttaabbllee vviittaall ssiiggnnss dduurriinngg WWCCTT aarree nnoott
uusseeffuull ffoorr ddiissttiinngguuiisshhiinngg SSVVTT ffrroomm VVTT
 IInn tthhee eevveenntt ooff pprreevviioouuss MMII oorr LLVV
ddyyssffuunnccttiioonn VVTT iiss bbyy ffaarr mmoorree lliikkeellyy
 IIff iinn ddoouubbtt ,, aavvooiidd iivv vveerraappaammiill //
ddiillttiiaazzeemm -- ccaann bbee ccaattaassttrroopphhiicc iinn VVTT
 RReessppoonnssee ttoo aaddeennoossiinnee iiss nnoott pprrooooff
tthhaatt tthhee WWCCTT wwaass SSVVTT
114488

143. CCaauuttiioonn
DDOO NNOOTT uussee vveerraappaammiill ,, ddiiggooxxiinn oorr
bb--bblloocckkeerrss iinn ppaattiieennttss wwiitthh WWPPWW
mmaayy lleeaadd ttoo rraappiidd vveennttrriiccuullaarr rreessppoonnssee aanndd
ccaauussee VVFF iinn ccaassee ooff AAFF
114499

144. Irregular wwiiddee QQRRSS ttaacchhyyccaarrddiiaa--
pprreeeexxcciitteedd AAFF
 AApppprrooxxiimmaatteellyy 3300%% ooff ppaattiieennttss wwiitthh WWPPWW
aallssoo hhaavvee AAFF
 DDCCCCVV iiss pprreeffeerrrreedd
DDOO NNOOTT uussee AAVV nnooddee bblloocckkiinngg ddrruuggss
115500

145. Management ooff wwiiddee QQRRSS ccoommpplleexx
ttaacchhyyccaarrddiiaa
 HHaaeemmooddyynnaammiiccaallllyy uunnssttaabbllee
 DDCC ccaarrddiioovveerrssiioonn
 HHaaeemmooddyynnaammiiccaallllyy ssttaabbllee
 IIVV aammiiooddaarroonnee
115522

146. Case 6
ECG faxed – 70-year admitted with pre-syncope
115533

147. EECCGG aarrttiiffaacctt mmiimmiicckkiinngg VVTT
115544

148. AArrttiiffaacctt oorr VVTT ??
 AAbbsseennccee ooff ssyymmppttoommss oorr hhaaeemmooddyynnaammiicc
ddeetteerriioorraattiioonn dduurriinngg tthhee eevveenntt
((bbuutt ccaann nnoott rreellyy oonn tthhiiss ccrriitteerriioonn))
 NNoorrmmaall QQRRSS ccoommpplleexxeess wwiitthhiinn tthhee aarrttiiffaacctt
 UUnnssttaabbllee bbaasseelliinnee bbeeffoorree,, aafftteerr tthhee eevveenntt
oorr bbootthh
 AAssssoocciiaattiioonn wwiitthh bbooddyy mmoovveemmeenntt oorr
iinntteerrmmiitttteenntt sskkiinn--eelleeccttrrooddee ccoonnttaacctt
115555

149. WWhhaatt iiss tthhee rrhhyytthhmm ??
115566

150. WWhhaatt iiss tthhee rrhhyytthhmm??
115577

151. Pacemaker mmeeddiiaatteedd ttaacchhyyccaarrddiiaa
 AAbbnnoorrmmaall ccoonnsseeqquueennccee ooff nnoorrmmaall ppaacceemmaakkeerr
ffuunnccttiioonn
 RReettrrooggrraaddee ccoonndduuccttiioonn -->>sseennsseedd aanndd ttrraacckkeedd
 CCaann oonnllyy hhaappppeenn iinn dduuaall cchhaammbbeerr ddeevviicceess
WWHHAATT TTOO DDOO ::
 AApppplliiccaattiioonn ooff mmaaggnneett ttoo iinnhhiibbiitt aattrriiaall sseennssiinngg,,
tthheerreebbyy bbrreeaakkiinngg ttaacchhyyccaarrddiiaa lloooopp
115588

152. 80 year oolldd wwoommaann wwiitthh rreeccuurrrreenntt
ssyynnccooppee aanndd pprree--ssyynnccooppee
115599