ostial coronary intervention

1. BS LÝ ÍCH TRUNG
Khoa TMCT- BV Chợ Rẫy

2. I. TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa và phân loại sang thương lỗ(STL)
1.2 Đặc điểm sang thương lỗ
1.3. Chỉ địng can thiệp sang thương lỗ
II. CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP SANG THƯƠNG LỖ
2.1 Sang thương lỗ chủ vành
2.1 Sang thương lỗ không chủ vành và sang thương lỗ
nhánh bên
III. KẾT LUẬN
NỘI DUNG

3. ❖STL: Tổn thương ở 3 mm đầu tiên
kể từ lỗ xuất phát của mạch máu.
❖Phân loại: theo vị trí và chia thành
3 nhóm:
❑STL xuất phát từ ĐMC(Aorto-
ostial lesions): LMCA, RCA, lỗ
cầu nối chủ vành
❑STL không xuất phát từ ĐMC (non
aorto-ostial lesions): LAD, LCx
❑STL nhánh bên (Branch ostial
lesions): Medina 0,0,1 và 0,1,0
1. Định nghĩa và phân loại
Percy Jokhi1*, Nicholas. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. Eurointervention 2009; 5: 1-00

4. • STL chiếm 2.7% sang thương mạch vành có chỉ định can
thiệp, trong đó 7,2% sang thương lỗ bên hệ ĐMV trái, 18%
sang thương lỗ bên hệ ĐMV phải và 4,8% ở cả 2 bên trái và
phải
• Sang thương lỗ đơn độc khoảng 17%, hay gặp ở nữ hơn nam
và sang thương lổ ĐMV phải phổ biến hơn sang thương lổ
ĐMV trái.
• Sang thương lỗ thường bị xơ và vôi hóa, đặc biệt STL chủ
vành kèm theo sự dày của lớp cơ và mô đàn hồi của thành
động mạch chủ.
• STL thường bị che lấp không bộc lộ rõ được trên hình chụp
mạch
2. Đặc điểm STL
Percy Jokhi1*, Nicholas. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. Eurointervention 2009; 5: 1-00

5. Theo chỉ định can thiệp chung của sang thương mạch vành, có:
 Hẹp ≥ 50% đối với lỗ ĐMV trái
 Hẹp ≥ 70% đối với lỗ ĐMV phải, liên thất trước và nhánh mũ
 Hẹp ≥ 75% đối với lỗ các nhánh bên: nhánh chéo, nhánh bờ,
nhánh quặc ngược thất và nhánh liên thất sau
 Đường kính mạch máu ≥ 2.5mm và diện tích vùng cơ tim chi
phối ≥ 10%
3. Chỉ định can thiệp sang thương lỗ ĐMV
Hiện nay, can thiệp STL vẫn còn là thách thức với các nhà tim
mạch can thiệp, do STL thường bị che lấp, chồng ngắn, và dễ bị
sai vị trí khi bung stent do nhịp tim và nhịp thở của bệnh nhân

6. 1. PP truyền thống: dựa vào nhiều mặt cắt((Angiographic
Views)
2. Kỹ thuật tháo cài ống thông (Guiding catheter
disengagement)
3. Kỹ thuật thả nổi dây dẫn trong động mạch chủ (aorta free
floating wire technique)
4. Kỹ thuật Szabo hay còn gọi là kỹ thuật dây neo(Anchor wire
technique)
5. Hệ thống chuyên dụng để đặt stent tại sang thương lỗ và stent
lỗ chuyên dụng(Ostial Pro-Stent Placement System and
dedicated Ostial stent)
Các kỹ thuật can thiệp đặt stent STL chủ vành

7.  Percy Jokhi, Nicholas (2009). “Percutaneous coronary intervention of ostial lesions”. Eurointervention; 5: 1-00
Đặt stent STL theo PP truyền thống
• Dựa trên nhiều mặt cắt chụp cản quang (Angiographic Views)
để canh chỉnh- đặt stent tại STL.
• Thường stent không đúng tại lỗ sang thương, do STL thường
không bộc lộ được rõ và stent dễ bị di lệch theo nhịp tim và
nhịp thở của bệnh nhân.
Stent đúng tại lỗ Stent nhô vào phần gần
sang thương lỗ
Stent trượt vào phần xa
sang thương lỗ

8. 1. Kỹ thuật tháo cài ống thông (Guiding catheter
disengagement)
• Đẩy stent sâu vào STL và giữ
cố định đầu gần stent ở mép ống
thông, xong kéo lùi cả hệ thống
ống thông-stent ra đúng vị trí
STL và bung stent
• Ưu điểm: hạn chế được sự
chuyển động giữa stent và đầu
ống thông can thiệp
• Thích hợp: STL được bộc lộ rõ
và đầu ống thông không di
chuyển nhiều theo nhịp tim-
nhịp thở của bệnh nhân
Percy Jokhi1*, Nicholas. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. Eurointervention 2009; 5: 1-00

9. • Dùng 2 dây dẫn: dây 1 đặt ở
mạch máu có STL để đặt
stent, dây 2 xuyên qua đầu
ống thông vào ĐMC để giữ
không cho đầu ống thông cài
vào lỗ ĐMV.
• Ống thông được đưa vào tiếp
cận với mép STL
• Stent đẩy sâu vào STL-kéo lùi
lại tới đầu ống thông và bung
stent
2. Kỹ thuật thả nổi dây dẫn trong động mạch
chủ (aorta free floating wire technique)
Perfection of Precise Ostial Stent Placement . j invasive cardiol 2012;24(7):354-358
Dây thả nổi

10. →Ưu điểm:
Giúp ổn định đầu ống
thông ở mép STL
→Hạn chế:
Phải bộc lộ rõ STL
2. Kỹ thuật thả nổi dây dẫn trong động mạch
chủ (aorta free floating wire technique)
Dây thả nổi
Perfection of Precise Ostial Stent Placement . j invasive cardiol 2012;24(7):354-358

11. 3. KT Szabo trong can thiệp STL chủ vành
 Sử dụng 2 guidewires:
- Guidewire 1 đặt ở mạch máu có
STL để đặt stent
- Guidewire 2 đặt ở gốc ĐMC để
neo mắt cáo gần nhất của stent
 Mắt cáo gần nhất của stent được
mở ra với áp lực khoảng 4 atm
bên ngoài cơ thể bệnh nhân
 Stent được đẩy vào mạch máu có
sang thương cho đến khi nó dừng
lại tại mép STL và bung stent
dây 2
dây 1
Perfection of Precise Ostial Stent Placement . j invasive cardiol 2012;24(7):354-358

12.  Ưu điểm:
➢Hiệu quả trong các trường hợp STL không được bộc
lộ rõ và đầu ống thông di chuyển nhiều theo nhịp tim
, nhịp thở bệnh nhân
 Hạn chế:
➢Không thích hợp cho mạch máu vôi hóa nặng hoặc
xoắn vặn, gấp góc
Szabo technique
Perfection of Precise Ostial Stent Placement . j invasive cardiol 2012;24(7):354-358

13. Hệ thống chuyên dụng để đặt stent tại sang thương lỗ và
Stent lỗ chuyên dụng: hiện không phổ biến

14. 1. Sử dụng nhiều mặt cắt chụp mạch cản quang
(Multiple angiographic views)
2. Kỹ thuật kéo lùi stent(Stent draw-back
technique)
3. Kỹ thuật đặt 1 stent bắt ngang(Cross-over 1 stent
technique)
4. Kỹ thuật Szabo hay còn gọi là kỹ thuật dây
neo(Anchor wire technique)
Các kỹ thuật can thiệp đặt stent STL không
không xuất phát từ ĐMC: STL của LAD, LCx và
các phân nhánh khác

15. • Dây 1 đặt vào mạch máu có
STL để đặt stent, dây 2 và
bóng được đặt vào mạch máu
bên cạnh- đối diện STL
• Stent được đưa sâu vào mạch
máu có STL, bóng được đặt
đối diện STL và bơm lên áp
lực thấp 6 atm
• Kéo lùi stent lại cho đến khi
thấy đầu gần stent ấn lõm
bóng thì giữ cố định vị trí và
bung stent.
B>45
1. Kỹ thuật kéo lùi stent (Stent draw-back
technique): Dùng 2 dây dẫn kèm 1 bóng
Percy Jokhi1*, Nicholas. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. Eurointervention 2009; 5: 1-00

16. 2. Kỹ thuật 1-stent bắt ngang (Cross-over1stent
technique)
✓Ưu điểm là chắc chắn stent
phủ hết sang thương lỗ
✓Thường có sự chênh lệch
đường kính đáng kể giữa
nhánh chính và nhánh bên
→Phải kết thúc bằng kissing
bóng, hoặc dùng bóng ngắn
có đường kính lớn hơn để
nong đoạn stent trong
nhánh chính
B<45
B<45
Perfection of Precise Ostial Stent Placement . j invasive cardiol 2012;24(7):354-358

17. 3. Kỹ thuật Szabo/ kỹ thuật dây neo (Anchor-wire
technique):
Sử dụng 2 dây dẫn để neo-đặt stent đúng tại sang
thương lỗ:
1. Dây dẫn thứ nhất (dây đặt stent)
đặt ở mạch máu có sang thương để
đặt stent,dây dẫn thứ hai (dây neo)
đặt ở mạch máu kề bên không có
sang thương
Dây đặt stent
Dây neo
2. Dây neo được luồng qua mắt cáo
gần nhất của stent.

18. 4. Stent được bơm lên với áp lực chuẩn
(8-10atm)
5. Sau đó làm xẹp bóng và kéo dây neo
ra
3. Stent được đẩy vào mạch máu có
sang thương lỗ cho đến khi nó dừng
lại tại vị trí lỗ sang thương.
6. Nong lại với áp lực cao 16-18atm để
bảo đảm stent được bung hết và áp sát
tại lỗ sang thương

20. Kỹ thuật mở mắt cáo stent gần nhất
bước1 bước 2 bước 3
Áp lực bơm để mở mắt cáo stent 4 atm

21. KỸ THUẬT SZABO

22. Can thiệp đặt stent STL RCA bằng KT Szabo
Bung stent với áp lực chuẩn
Guiding catheter JR 6F- 4.0. Guidwire Runthrough NS/ RCA; Galeo / Ao
Dây neo
Đầu ống thông di chuyển nhiều

23. Can thiệp đặt stent ostial
RCA bằng KT Szabo
Stent Orsiro 3.0 x 40mm
Rút dây neo nong lại với áp lực cao 18atm Final result

24. Case 1: Szabo in Ostial LAD PCI
Hẹp 80 % LAD I từ lỗ, bóng di chuyển nhiều theo nhịp tim/ nhịp thở Bn
CLS 6F- 3.0; Stent wire in LAD, Anchor
wire in LCx; Nong bóng 2.5 x 15 (14atm)
Dây neo
Đưa stent vào cho đến khi dừng lại ở
mép lỗ LAD nhờ dây neo
Dây neo
Bung stent DES 3.0 x 15 với áp lực
chuẩn của stent

25. Case 1: Szabo in Ostial LAD PCI
Rút dây neo, nong lại với áp lực cao 18atm Kết quả sau đặt stent

26. Hẹp 70 % LAD I từ lỗ, lỗ LAD bị che lấp, chồng ngắn- không bộc lộ rõ
được
Case 2: Szabo in Ostial LAD PCI

27. Case 2: Szabo in Ostial LAD PCI

28. ❖Đặc điểm can thiệp STL:
• STL cứng –dễ co hồi, nên phải nong bóng trước và sau
đặt stent, chọn stent có khả năng chống lực hướng tâm tốt
• STL xuất phát từ ĐMC(LMCA, RCA) phải thận trọng vì
liên quan vùng tưới máu rất lớn và nguy cơ bóc tách
ngược vào gốc ĐMC.
KẾT LUẬN

29. ❖Kỹ thuật:
• STL xuất phát từ ĐMC(LMCA, RCA): KT thả nổi dây
dẫn trong ĐMC đơn giản, an toàn và hiệu quả.
• STL LAD/ LCx: KT Szabo an toàn và hiệu quả, đặt biệt
trong trường hợp STL không bộc lộ rõ hoặc di chuyển
nhiều theo nhịp tim/ nhịp thở.
• STL nhánh bên(Medina 0,0,1 or 0,1,0) có góc < 45: KT
stent crossover thích hợp hơn, đảm bảo stent phủ hết STL.
➢Việc áp dụng KT nào còn tùy theo kinh nghiệm và thói
quen cùa thủ thuật viên
KẾT LUẬN

30. •Tak W. Kwan, David James, Yili Huang, Michael Liou, Sally Wong, John
Coppola. “Perfection of Precise Ostial Stent Placement" . j invasive cardiol
2012;24(7):354-358
•Percy Jokhi, Nicholas. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions.
Eurointervention 2009; 5: 1-00
•M Mohandes, L Krsticevic, J Guarinos, A Bonet, A Camiñas, A Bardaji.
Success Rate of Szabo Technique in Ostial Coronary Pci. Techniques,
Angiographic and IVUS Findings. Iranian Cardiovascular Research Journal
Vol.3, No.3, 2009
•Yang Shengli. “Safety and feasibility of szabo technique in percutaneous
coronary intervention of ostial lesions”. Heart2012;98: E1–E319.
•JLGutierre-Chico. Szabo technique vs. conventional angiographic placement
in bifurcations 010- 001 and aorto-ostial lesion: safety and procedural result.
Euro PCR 2009; Barcelona
•Gilberto Sierra, et al. Simultaneous Szabo technique and mini-crush stenting
for ostial LAD and proximal LAD-1D bifurcation stenosis. Euro PCR 2008,
Barcelona
TÀI LIỆU THAM KHẢO