1. PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN

2. PT. Askes (Persero)
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan

3. PENGANTAR

4. Sistem Jaminan Sosial Nasional
•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,
tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

5. Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional

6. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS

7. PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
REGULATOR
FASKES
BPJS
KESEHATAN
PESERTA

8. KEPESERTAAN

9. KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14
Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia
Dan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia

10. Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu

11. Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga
tambahan)
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal

12. IURAN

13. Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel
(3% dari Pemberi Kerja dan
2% dari Pekerja)
• PPNPN : 5% dari Penghasilan
tetap (3% dari Pemberi Kerja
dan 2% dari Pekerja)
• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji
dan Tj Tetap (4% dari
Pemberi Kerja dan 0,5% dari
Pekerja  Maksimal pengali
Gaji +Tj Tetap 2 x PTKP (K/1)
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
``
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
PBI
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)

14. GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 3.543.750/bln
KELAS II
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 56.700.000/th
Rp.4.725.000/bl
KELAS I

15. MEKANISME PENDAFTARAN
PESERTA

16. PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi
pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya dan menerbitkan virtual account
atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum
Lainnya
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa
bukti pembayaran untuk dicetakkan
Kartu BPJS Kesehatan
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan
Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran
ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan
menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan
dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang
telah ditentukan BPJS Kesehatan

17. CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
DAN BUKAN PEKERJA
BANK
Teller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :
Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
2. Setelah data diproses oleh
petugas maka akan diberi
nomor Virtual Account3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai
sesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran
untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

18. CONTOH KARTU

19. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

20. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

21. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

22. Peserta
Faskes Tk I :
dokkel, klinik,
Puskesmas
Rumah Sakit
yang kerjasama dg
BPJS Kesehatan
Kondisi Gawat Darurat
Rujuk / Rujuk Balik
Rujukan Sesuai Indikasi
Medis
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan

23. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

24. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

25. Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi

26. ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat
Kesehatan
Nilai Ganti Keterangan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Kelas 2 : Rp.200.000,-
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk
gigi yang sama dan full
protesa
Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk
masing2 rahang

27. ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan
4. Protesa Alat Gerak
Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis

28. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

29. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

30. KOORDINASI MANFAAT

31. JKN
• WAJIB  SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING
SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKN
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR
• TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
INDONESIA  MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COB
• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI  KEINGINAN MEDIS TERPENUHI 
MANFAAT TAMBAHAN  ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA
• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT

32. Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)

33. Koordinasi Manfaat
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang
• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• COB hanya bila naik kelas
FASKES
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN
• RAWAT INAP :
• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati
dengan BPJS Kesehatan
• Sistem rujukan ada perlakuan khusus
• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas
• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi
Tambahan/Badan Penjamin lain
• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C
• PELAYANAN RJTL  TIDAK DITANGGUNG
FASKES
TIDAK
KERJASAMA
BPJS
KESEHATAN

34. www.bpjs-kesehatan.go.id
COB PELAYANAN KESEHATAN
-
-

35. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah
Sakit
BPJS
Kesehatan
Askom/
Penjamin lain
Penggantian klaim
sesuai tarif
INACBG’s sesuai
hak kelas Peserta
Penggantian klaim adalah selisih
antara tarif Rumah Sakit atau INA
CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s
sesuai hak kelas Peserta atau sesuai
dengan polis yang diperjanjikan
pada Pemegang polis
Mekanisme Klaim pelayanan di
Faskes BPJSK
PesertaReimburse
INA
CBG’s
Selisih

36. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah
Sakit
Askom/
Penjamin lain
BPJS Kesehatan
Penggantian klaim
adalah tarif INA
CBG’s paling tinggi
setara RS tipe C
Penggantian klaim
sesuai dengan polis
yang diperjanjikan
pada Pemegang
polis
Mekanisme Klaim pelayanan
Rawat Inap di Faskes Non BPJSK
Peserta Reimburse
Penggantian
klaim sesuai
tarif Rumah
Sakit
Alternatif1

37. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah
Sakit
Askom/
Penjamin lain
BPJS Kesehatan
Penggantian klaim
adalah tarif INA CBG’s
sesuai tipe RS yang
ditetapkan oleh Menkes
dan berdasarkan
regionalisasi
Penggantian klaim
sesuai dengan polis
yang diperjanjikan
pada Pemegang
polis
Mekanisme Klaim pelayanan
Gawat Darurat di Non Faskes BPJSK
Peserta
Penggantian
klaim sesuai
tarif Rumah
Sakit
Alternatif1

38. Ruang
Lingkup
Koordinasi
Koordinasi
Manfaat
Pelayanan
Kesehaan
Koordinasi
Premi &
Iuran
Kordinasi
Kepesertaan
Koordinasi
Penagihan
Klaim
Koordinasi
Sosialisasi
Koordinasi
Sistem
Informasi

39. www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COB
NO ASURANSI NO ASURANSI
1 PT Asuransi Jiwa Inhealth
Inonesia
11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG
2 PT Asuransi Sinar Mas 12 PT Avrost Assurance
3 PT Asuransi Tugu Mandiri 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)
4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia
Raya
5 PT Asuransi Axa Mandiri
Financial Service
15 PT Asuransi Takaful Keluarga
6 PT Asuransi Axa Financial
Indonesia
16 PT Asuransi Jiwa Generali
Indonesia
7 PT Lippo General Insurance 17 PT Asuransi Astra Buana
8 PT Arthagraha General Insurance 18 PT Asuransi Umum Mega
9 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
10 PT Tugu Pratama Indonesia

40. FASILITAS KESEHATAN

41. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta

42. TERIMA KASIH