1. 1
BORANG PERMOHONAN CUTI
1 DATA PERIBADI / PERKHIDMATAN
1.1 Nama : _ALEXANDER GAI ANAK MANSOR________
1.2 Jawatan dan Gred : PPPLD / DGA 32( KUP) __________
1.3 No. Fail Peribadi : S. 34I55 ____
1.4 Tarikh lantikan tetap oleh SPP : 14.01.2012 ____
2 MAKLUMAT PEPERIKSAAN
2.1 Nama Peperiksaan : PEPERIKSAAN AKHIR SEMESTER 3 ____
Mata Pelajaran Tarikh
2.1.1 BUDAYA DAN PEMBELAJARAN 13.05.2013
2.1.2 PENDIDIKAN LUAR 14.05.2013
2.1.3 PENDIDIKAN KESIHATAN SEKSUALITI 15.05.2013
2.1.4
2.1.5
2.2 Pusat Peperiksaan :_IPG TUN ABDUL RAZAK SAMARAHAN____
2.3 Angka Giliran : 2012311360056__________________________________
2.4 Menduduki Peperiksaan yang sama kali yang :________________________________
( Jika Berkenaan )
PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD MENUDUKI PEPERIKSAAN
Di Bawah Perkara 44 Perintah Am Bab C dan
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 9 Tahun 1991 ( PINDAAN )
Alamat Pemohon :
ALEXANDER GAI ANAK
MANSOR__________
SK SUMPAS, 94700 SERIAN____
Pegawai Pelajaran Daerah,
Pejabat Pelajaran Daerah Serian,
Batu 1, Jalan Serian / Sri Aman,
94700 Serian, Sarawak.
Melalui dan Salinan
Guru Besar
Sekolah Kebangsaan Sumpas
94700 Serian, Sarawak.
Telefon (Pejabat)
(Rumah) : ___________
Rujukan Kami : ___________
Tarikh : 9 MEI 2013_

2. 2
3
TARIKH / TEMPOH CUTI TANPA GAJI YANG DIPERLUKAN
( JIKA BERKENAAN )
3.1 Sebelum Peperiksaan _____________________________(________hari)
3.2 Semasa Peperiksaan _____________________________(________hari)
3.3 Selepas Peperiksaan _____________________________(________hari)
Tarikh :__9 Mei 2013___
(Tandatangan Pemohon)
4 ULASAN OLEH KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas diperiksa dengan teliti dan didapati
benar, betul dan teratur.
Cuti bagi tempoh untuk meninggalkan tugas selama __________ hari (termasuk masa
perjalanan, jika berkaitan) yang dipohon itu diperakui / tidak diperakui.
Tarikh : ________________
5 PERHATIAN
5.1 Sertakan sesalinan Jadual Waktu
5.2
Cuti Tanpa Rekod hanya dipertimbangkan pada hari peperiksaan (hari ketika
ada kertas peperiksaan sahaja). Pemohon perlu memohon Cuti Tanpa Gaji
atau Cuti Rehat (jika berkenaan) untuk pengambilan hari selebihnya.
5.3
Calon peperiksaan dikehendaki mendaftar / menduduki peperiksaan di pusat
terdekat dengan stesen / tempat bertugas.
5.4
Hanya satu salinan borang ini perlu dikemukakan ke Ibu Pejabat Jabatan
Pelajaran Negeri Sarawak.
5.5
Potongan gaji (elaun) akan dikenakan terhadap pemohon yang belum dilantik
ke jawatan tetap oleh kuasa-kuasa tertentu.
(Tandatangan Dan Cop
Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar )