Permohonan faedah terbitan bagi kematian dalam persaraan Borang permohonan faedah terbitan bagi kematian seorang pesara yang meninggal dunia. Borang ini perlu diisi oleh waris pesara tersebut untuk mendapatkan faedah terbitan. Borang ini meminta maklumat pesara, pemohon, dokumen sokongan, dan pengesahan pihak berkuasa.

1. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN
ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C,
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN,
62510 PUTRAJAYA JPA.BP.SPT.B01d
PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / No. Fail :
BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / /
3. Sila tandakan pada ruang bertanda (*).
Hari Bulan Tahun
Peringatan untuk pemohon
UNTUK KEGUNAAN
a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini: PEJABAT
i) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak
ii) Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada
kad pengenalan (yang berkenaan sahaja)
iii) Salinan Sijil Mati
iv) Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan.
v) Kad Pesara yang asal.
vi) Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank.
vii) Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini.
viii) Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan
Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen
Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum
melaporkan perkara ini).
ix) Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan
borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang
menuntut di luar negeri.
b) Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini
secara berasingan bagi setiap balu/anak.
c) Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai
yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:-
Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis,
Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan
ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri.
A MAKLUMAT GEMULAH
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa*
01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis
2. Nama gemulah
3. Tarikh mati 4. No. sijil mati
/ /
Hari Bulan Tahun
5. Sebab kematian
-1-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

2. B MAKLUMAT PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT
02 Lama 04 Polis
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir
02 Lama 04 Polis
3. Nama
4. Alamat
5. Poskod
Kod negeri
6. Bandar 7. Negeri
8. Negara 9. No. telefon
Kod negara
10. Alamat
e-mel
11. Tarikh lahir
12. Jantina 13. Bangsa
/ /
L – Lelaki
Hari Bulan Tahun P – Perempuan
14. Agama 15. Taraf pemastautin negara lain Kod negara
Y – Ya
T – Tidak Jika ya, nyatakan negara _____________________
16. Tarikh kahwin dengan gemulah
17. Perkahwinan berlaku
/ / Kod hubungan
0 - Sebelum bersara
Hari Bulan Tahun 1 - Selepas bersara
18. Hubungan dengan gemulah 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai
Kod tanggungan
/ /
Hari Bulan Tahun
C GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON
Gambar
Pemohon
(Ukuran Paspot)
Cap Ibu Jari Kiri -2- Cap Ibu Jari Kanan
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

3. MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPT.B01d
D
(Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT
2. No. Sijil Lahir 02 Lama 04 Polis
3. Nama
4. Jantina 5. Tarikh lahir 6. Bangsa
L – Lelaki / /
P – Perempuan
Hari Bulan Tahun
7. Agama 8. Hubungan dengan gemulah Kod hubungan
Kod tanggungan
9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya
T – Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________
Kod negara
10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa)
11. Poskod
12. Bandar
Kod negeri
13. Negeri 14. Negara
Kod negara
15. No. telefon
16. Alamat
e-mel
-3-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

4. E PENGAKUAN PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari
saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan
Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa
perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas.
(Tandatangan Pemohon)
Tarikh :
F PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan)
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.
______________________________________
(Tandatangan Pegawai )
Nama :
Disemak Oleh :
Jawatan :
Nama :
Cop Rasmi : Jawatan:
Unit :
Tarikh :
Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
-4-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

5. Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007
SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH
Saya,_______________________________________________________
No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan
sesungguh dan sebenar mengaku bahawa:
(a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________
___________________________________ pada ______________
(sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________
______________________________________________________
(sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada)
(b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan /
telah bersara.*
(c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.*
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13).
…………………………….
(Tandatangan Balu/Duda)
Tarikh : _____hb_____20__
Di hadapan saya,
_________________________
Nama : ___________________
No.KP:___________________
Jawatan : _________________
Cop Rasmi : _______________
* potong mana yang tidak berkenaan.
* Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua
Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat
Kerajaan atau Ketua Anak Negeri
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

6. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007
MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Fail :
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / /
3. Sila tandakan pada ruang berkenaan. Hari Bulan Tahun
A MAKLUMAT PEMOHON
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis
2. Nama
B MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja)
1. Nama Bank
2. No. akaun
3. Kategori Akaun
01 Simpanan 02 Semasa
Catatan : Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan
butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.
C PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.
______________________________________
(Tandatangan Pemohon)
Tarikh :
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,

7. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN JPA.BP.SKP.B08(pinda)
PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM A
ARAHAN
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil.
4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen.
5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri.
6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja.
7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen.
[A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN
Nama :
No. K/P Semasa : No. K/P Lama :
Alamat :
No. Akaun Pencen : 1.
2.
No. Akaun Bank :
3.
4.
Nama Bank :
Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran
pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal dengan
pelantikan wakil baru ini.
---------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen
Tarikh :
[B] MAKLUMAT WAKIL
1. Nama
2. No K/P Semasa 3. No. K/P Dahulu 4. Tarikh Lahir :
- -
5. Alamat
Poskod : Bandar :
Negeri : No. Telefon :
Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil
kepada pesara / penerima pencen seperti di A.
---------------------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil.
Tarikh :
Catatan :-
Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar.
Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.