Rencana persalinan yang akan dilakukan baik dengan dokter/bidan.

1. Nama :…………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Nama Suami : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
G.P.A : …………………………………………………………………………………….
HPL : …………………………………………………………………………………….
Proses persalinan adalah sebuah peristiwa yang sakral dan tentunya merupakan sebuah
pengalaman yang tidak akan pernah terlupakan sepanjang hidup Saya. Saya menginginkan
proses persalinan menjadi sebuah momen indah yang layak untuk dikenang. Saya dan suami
telah mengetahuiproses persalinan seperti apa yang ideal bagi keluarga kami, Untuk itu Kami
merasa perlu membuat rencana persalinan sehingga setiap orang baik bidan dan dokter yang
merawat saya tahu apa yang saya inginkan dalam proses persalinan nanti.
Siapa saja yang harus memiliki salinan rencana persalinan saya?
1. Saya, suami/pasangan, dan keluarga.
2. Bidan atau dokter yang merawat, baik nanti di ruang bersalin maupun ruang nifas.
3. Rumah sakit/klinik bersalin/bidan praktik swasta (BPS) tempat Anda memutuskan untuk
bersalin nanti (agar ditempel di status).
Berikut ini beberapa point yang ingin saya tanyakan sebelumnya :
ˆ Mobilitas selama persalinan (kala 1).
ˆ Mencukur rambut pubis (ini sudah jarang dilakukan, namun beberapa rumah sakit masih
mempunyai kebijakan ini).
ˆ Pemasangan infus secara rutin (ini sudah jarang dilakukan, namun beberapa rumah
sakit masih mempunyai kebijakan ini).
ˆ Enema (baik di rumah atau tempat kelahiran) atau biasa
disebut huknah atau lavement yaitu ibu bersalin diberikan cairan khusus melalui anus
untuk merangsang agar buang air besar.
ˆ Tindakan pemecahan ketuban.
ˆ Kebebasan untuk memilih posisi persalinan (ingat posisi persalinan lithotomy atau
telentang adalah posisi persalinan TERBURUK bagi ibu bersalin).
ˆ Episiotomi.

2. ˆ Kehadiran pendamping persalinan di ruang bersalin (suami, orang tua, dan kerabat
lainnya).
ˆ Proses pemotongan tali pusat oleh suami atau pendamping persalinan.
ˆ Makan dan minum selama persalinan.
ˆ Obat pereda sakit yang biasa digunakan atau epidural.
ˆ Menyusui segera setelah lahir (Inisiasi Menyusu Dini/IMD).
ˆ Forsep atau vakum ekstraksi.
ˆ Berbagai teknik relaksasi, termasuk mandi, aromaterapi musik, dan pijat.
ˆ Jika diperlukan C-Section.
ˆ Anestesi epidural jika mungkin.
ˆ Menyusui di kamar nifas (rooming in). Poin yang ini tolong benar-benar ditanyakan.
Berikut ini adalah hal-hal yang saya ingin saya miliki selama persalinan (berikan tanda
contreng (√) di item yang saya ingini)).
Saat dalam Persalinan (Kala I)
ˆ Tetap aktif (mobile) selama persalinan.
ˆ Tidak mencukur rambut pubis.
ˆ Tidak dilakukan pemasangan infus secara rutin.
Tidak dilakukan enema, klisma atau huknah yaitu memasukkan cairan sabun atau
gliserin untuk mengosongkan usus besar untuk merangsang kontraksi
ˆ Buang air kecil sendiri dan usahakan sering buang air kecil
ˆ Suami atau orang tua SELALU hadir mendampingi.
ˆ Pengaturan ruang bersalin dengan cahaya yang rendah (tidak terlalu terang).
ˆ Makan dan minum selama persalinan.
ˆ Hanya pemantauan janin intermiten (bukan menetap).
ˆ Membiarkan ketuban pecah secara spontan (tidak dilakukan pemecahan).
ˆ Menggunakan berbagai posisi selama persalinan.
ˆ Menggunakan terapi aroma.

3. ˆ Membawa iPod atau MP3 player selama persalinan.
ˆ Dilakukan pijatan selama proses persalinan.
ˆ Membawa birthing ball di ruang persalinan.
ˆ Dilakukan pendampingan hypno-birthing selama persalinan.
ˆ TIDAK dilakukan induksi.
Apabila Dokter yang merawat saya berhalangan maka dokter yang akan menggantikan saya
adalah……………………………………………….
Saat Persalinan (Kala II)
ˆ Tidak dilakukan episiotomi.
ˆ Dilakukan perineal massage atau bisa juga kompres hangat pada perineum
ˆ Pasangan atau pendamping saya yang memotong tali pusat.
ˆ Dilakukan penundaan pemotongan tali pusat hingga … menit/… jam.
ˆ IMD secara penuh segera setelah bayi lahir.
ˆ Berada dalam posisi yang paling nyaman bagi saya untuk mengejan.
ˆ Tidak dalam posisi lithotomy saat bersalin dan mengejan.
ˆ Dilakukan pendampingan hypno-birthing selama persalinan.
ˆ Saat persalinan apabila ada indikasi harus SC, pasangan diperbolehkan masuk ke
dalam ruang operasi.
ˆ Pasangan saya yang memegang bayi di ruang bersalin atau ruang operasi.
ˆ IMD segera setelah bayi lahir.
ˆ Penundaan pemotongan tali pusat.
Setelah Melahirkan
ˆ Pijat bayi.
ˆ Rooming in.
ˆ Saya ingin tetap menyusui segera setelah bayi lahir.
ˆ Saya ingin tidak ada pemisahan Antara saya dan bayi saya

4. Saya ingin ada penundaan segala macam prosedur seperti menimbang berat badan,
mengukur tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar dada serta pemberian vit K sampai
saya selesai IMD.
Demikianlah Birth Plan kami susun.
Atas perhatiannya dan atas kesediaannya memenuhi permintaan saya, kami ucapkan terima
kasih sebaik-baiknya.
...................., …………………………………………..20….
Hormat Kami, Menyetujui,
Bidan/Dokter yang Merawat
(…………………………………) (…………………………………)