Dokumen tersebut membahas tentang pelaksanaan pemilihan umum legislatif tahun 2014, termasuk peraturan yang mengatur pelaksanaannya, prinsip-prinsip dasar, jenis-jenis formulir yang digunakan, serta tata cara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS.

1. PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF
DPR, DPD, DPRD PROVINSI, DPRD Kab/Kota
Tahun 2014

2.  UU No 15/2011
 UU No. 08/2012
 Peraturan KPU No. 26/2013
 Peraturan Bersama KPU, Bawaslu, dan DKPP, No.
13/2012, No. 11/2012, No. 01/ 2012,
 Peraturan KPU No. 03/2013 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan KPU Nomor 11 Tahun
2013.
 Peraturan KPU No. 07/2012 Sebagaimana Diubah
Terakhir Dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 21 Tahun 2013

3.  mandiri;
 jujur;
 adil;
 kepastian hukum;
 tertib;
 kepentingan umum;
 keterbukaan;
 proporsionalitas;
 profesionalitas;
 akuntabilitas;
 efisiensi;
 efektifitas; dan
 aksesibilitas.

4. JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN DAN PEGHITUNGAN SUARA DI TPS
1. Model C mengenai Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan
Suara Di Tempat Pemungutan Sura Untuk Pemilu Anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota .
2. Model C1 mengenai Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara Dalam Pemilu Tahun 2014.
3. Lampiran C1 DPR mengenai Rincian Penghitungan Perolehan
Suara Sah berdasarkan Model C1 Plano DPR.
4. Lampiran C1 DPD mengenai Rincian Penghitungan Perolehan
Suara Sah berdasarkan Model C1 Plano DPD.
5. Lampiran C1 DPRD Provinsi mengenai Rincian Penghitungan
Perolehan Suara Sah berdasarkan Model C1 Plano DPRD
Provinsi.
6. Lampiran C1 DPRD Kabupaten/Kota mengenai Rincian
Penghitungan Perolehan Suara Sah berdasarkan Model C1
Plano DPRD Kabupaten/Kota.

5. 8. Model C1 DPR Plano Berhologram mengenai Catatan Hasil
Penghitungan Perolehan Suara Setiap Partai Politik dan Calon
Anggota DPR Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilu
Tahun 2014.
9. Model C1 DPD Plano Berhologram mengenai Catatan Hasil
Penghitungan Perolehan Suara Setiap Calon Anggota DPD Di
Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilu Tahun 2014.
10. Model C1 DPRD Provinsi Plano Berhologram mengenai Catatan
Hasil Penghitungan Perolehan Suara Setiap Partai Politik dan
Calon Anggota DPRD Provinsi Di Tempat Pemungutan Suara
Dalam Pemilu Tahun 2014.
11. Model C1 DPRD Kabupaten/Kota Plano Berhologram mengenai
Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara Setiap Partai Politik
dan Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota Di Tempat
Pemungutan Suara Dalam Pemilu Tahun 2014.
12. Model C2 mengenai catatan kejadian khusus dan keberatan
saksi dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara
di TPS, masing-masing untuk Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota;

6. 12. Model C3 mengenai surat pernyataan pendamping Pemilih dalam Pemilu
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
13. Model C4 merupakan surat pengantar penyampaian berita acara
Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS dari KPPS kepada PPS.
14. Model C5 merupakan tanda terima penyampaian berita acara dan
sertifikat hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS kepada Saksi dan PPL.
15. Model C6 merupakan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada
Pemilih dalam Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014.

7. 1. Daftar Pemilih Tetap (DPT / Model A3) adalah susunan nama penduduk Warga
Negara Indonesia yang telah memenuhi syarat sebagai Pemilih berdasarkan
undang-undang dan berhak menggunakan haknya untuk memberikan suara di
TPS.
2. Daftar Pemilih Tambahan (DPTb / Model A4) adalah daftar pemilih yang telah
terdaftar dalam DPT tetapi karena keadaan tertentu tidak dapat menggunakan
hak pilihnya untuk memberikan suara di TPS tempat Pemilih yang bersangkutan
terdaftar dalam DPT dan memberikan suara di TPS lain.
3. Daftar Pemilih Khusus (DPK / Model A Khusus KPU) adalah susunan nama
penduduk Warga Negara Indonesia yang telah memenuhi syarat sebagai Pemilih
berdasarkan Undang-Undang tetapi tidak memiliki identitas kependudukan
dan/atau memiliki identitas kependudukan tetapi tidak terdaftar dalam Daftar
Pemilih Sementara (DPS), Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan (DPSHP),
Daftar Pemilih Tetap (DPT), atau Daftar Pemilih Tambahan (DPTb).
4. Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb / Model A.T Khusus KPU) adalah
susunan nama penduduk Warga Negara Indonesia yang telah memenuhi syarat
sebagai Pemilih berdasarkan undang-undang yang tidak terdaftar di DPT, DPTb
maupun di DPK.

9. a) menjalankan tugas di tempat lain pada hari
dan tanggal pemungutan suara; (termasuk
petugas pemilu)
b) menjalani rawat inap di rumah sakit;
c) menjadi tahanan di rumah tahanan atau
lembaga pemasyarakatan;
d) tugas belajar;
e) pindah domisili; dan
f) tertimpa bencana alam

10.  untuk pindah memilih, Pemilih melapor kepada
PPS asal untuk memperoleh formulir Model A5-
KPU dengan menunjukkan KTP atau Identitas
Lain.
 Bagi pemilih yang tidak memungkinkan
mendapatkan A5-KPU dari PPS asal, KPU
Kab/Kota Tujuan dapat mengeluarkan A5-KPU
melalui PPS untuk Pemilih yang bersangkutan
paling lambat H-10
 PPS yang bersangkutan mendaftar Pemilih
tersebut di dalam Daftar Pemilih Tambahan
(DPTb/A4) dan menempatkan Pemilih tersebut
di TPS dengan memperhatikan tempat tinggal
dan ketersediaan Surat suara

11.  Daftar Pemilih Tetap (DPT)
- Menunjukkan Formulir C6
- Memilih Pukul 07 – 13.00 waktu setempat
 Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
- menunjukkan Form A5 dan KTP/Paspor
- Memilih Pukul 07 – 13.00 waktu setempat
 Daftar Pemilih Khusus (DPK)
- Menunjukkan Form C6
- Memilih Pukul 07 – 13.00 waktu setempat
 Daftar Pemilih Khusus Tambahan
(DPKTb)
- Menunjukkan KTP dan KK/Paspor
- Memilih Pukul 12.00 – 13.00 waktu setempat

12.  Mendaftarkan di TPS kepada KPPS dengan
menunjukkan KTP dan KK
 Memberikan suara di TPS 1 (satu) jam sebelum
berakhirnya waktu pemungutan suara.

14.  Ketua KPPS wajib mengumumkan hari,
tanggal, dan waktu Pemungutan Suara, serta
nama TPS kepada Pemilih di wilayah kerjanya,
paling lambat 5 (lima) hari sebelum hari dan
tanggal Pemungutan Suara.
 Ketua KPPS menyampaikan formulir Model C6
untuk memberikan suara kepada Pemilih
yang terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK di
wilayah kerjanya paling lambat 3 (tiga) hari
sebelum Hari dan tanggal pemungutan suara.

15.  Ketua KPPS dibantu oleh Anggota KPPS dan
masyarakat menyiapkan lokasi dan pembuatan
TPS paling lambat 1 hari sebelum hari H
 Ukuran TPS 10 X 8 M atau disesuaikan dgn
kondisi yg ada.
 Akses keluar masuk harus memudahkan bagi
semua orang termasuk penyandang cacat.
 Bisa dibuat di ruang terbuka atau tertutup
dengan syarat terlindung dari panas dan hujan.
 Tidak dibuat di tempat ibadah.

16.  Ruangan atau tenda;
 Alat pembatas;
 Papan pengumuman untuk menempel DCT, DPT,
DPTb, dan DPK;
 papan pengumuman untuk menempel Formulir-
formulir;
 Tempat duduk dan meja Ketua dan Anggota KPPS
 Meja/papan untuk menempatkan kotak suara
dan bilik suara;
 Tempat duduk Pemilih, Saksi, dan PPL;
 Alat penerangan yang cukup.

17.  surat suara;
 formulir-formulir;
 tinta;
 sampul kertas;
 segel;
 kotak suara;
 bilik suara;
 alat dan alas untuk mencoblos pilihan;
 stiker nomor kotak suara;
 label kotak suara;
 alat bantu tunanetra untuk Surat Suara DPD.

18.  tanda pengenal;
 karet pengikat Surat Suara;
 lem/perekat;
 kantong plastik;
 pulpen;
 gembok dan kunci;
 spidol; dan
 tali pengikat alat pemberi tanda pilihan.

19.  DCT DPR, DPD, DPRD Provinsi, DPRD
Kab/Kota
 salinan DPT, DPTb, dan DPK untuk tiap TPS,
masing-masing untuk KPPS, Ditempel, Saksi,
PPL

20.  Ketua dan Anggota KPPS harus sudah datang di TPS
selambat-lambatnya pukul 06.00.
 memeriksa TPS dan sarana pelaksanaan pemungutan
suara dan penghitungan suara
 memasang DCT Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD
 memasang DPT, DPTb, dan DPK di papan pengumuman
yang ditempatkan pada pintu masuk TPS
 menempatkan kotak suara yang berisi surat suara beserta
kelengkapan administrasinya di depan meja Ketua KPPS
 mempersilakan dan mengatur pemilih untuk menempati
tempat duduk yang telah disediakan
 Ketua KPPS memberi penjelasan kepada Anggota KPPS
mengenai pelaksanaan pemungutan dan penghitungan
suara, serta pembagian tugas Anggota KPPS

21.  Ketua KPPS membuka rapat pemungutan
suara tepat pukul 07.00
 Apabila pemilih atau saksi belum hadir, rapat
pemungutan suara ditunda sampai dengan
ada pemilih dan/atau saksi yang hadir,
paling lama sampai pukul 07.30
 Ketua KPPS memandu pengucapan
sumpah/janji Anggota KPPS

22.  “Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji: Bahwa
saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya
sebagai Anggota KPPS dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dengan
berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
 Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang
akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil,
dan cermat demi suksesnya Pemilu Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan
kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
daripada kepentingan pribadi atau golongan

23.  Membuka, memperlihatkan Kotak Suara
 Menghitung Surat Suara
 Mengidentifikasi Surat Suara
 Memeriksa Kesesuaian Surat Suara
 Menempatkan Kotak Suara kosong pada
tempatnya
 Menjelaskan Tata Cara Pemberian Suara

24.  Menerima dan memeriksa nama Pemilih
 Pemberian Surat Suara
 Memberikan Suara di Bilik Suara
 Memasukkan Surat Suara ke Kotak Suara
 Menandai Jari Tangan sebagai Tanda Telah Memilih
 Pada pukul 12.00 Ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih
yang tercantum dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan
(Model A.T Khusus KPU) mulai dapat memberikan suaranya,
sepanjang surat suara masih tersedia.
 Pada pukul 13.00, Ketua KPPS mengumumkan bahwa
Pemungutan Suara telah selesai, dan hanya
memberikan kesempatan kepada pemilih yang telah
hadir di TPS dan sedang menunggu giliran untuk
memberikan suara

26.  Saksi parpol/DPD yang membawa surat mandat
dari parpol tingkat Kab/Kec berhak memperoleh
salinan DPT, DPTb dan DPK.
 Semua pemilih diberikan 4 jenis surat suara.
 Identitas surat suara dapat dipakai stempel/cap,
tanda tangan ketua KPPS asli (basah).
 Meja Ketua KPPS, Anggota ke 2 dan ke 3 harus
cukup menampung berbagai peralatan dan
kelengkapan pungut hitung.
 Anggota KPPS Keempat dan Ketujuh merangkap
sebagai petugas ketertiban TPS.

27.  Menghadiri persiapan, pembukaan TPS serta pelaksanaan
pemungutan suara dan penghitungan suara di dalam area
TPS.
 Mengikuti pemeriksaan terhadap perlengkapan pemungutan
suara dan penghitungan suara di TPS.
 Menyaksikan pelaksanaan pemungutan suara dan
penghitungan suara di TPS.
 Meminta penjelasan mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di TPS kepada Ketua KPPS.
 Mengajukan keberatan atas terjadinya kesalahan dan/atau
pelanggaran dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
penghitungan suara ke KPPS.
 Menerima Salinan DPT, DPTb, DPK dan DPKTb serta;
 Menerima salinan Formulir Model C, Model C1 dan
Lampirannya

28.  Mempengaruhi dan mengintimidasi pemilih
dalam menentukan pilihannya.
 Melihat pemilih mencoblos surat suara dalam
bilik suara.
 Mengerjakan atau membantu mempersiapkan
perlengkapan pemungutan dan penghitungan
suara serta mengisi formulir pemungutan suara
dan hasil penghitungan suara.
 Mengganggu kerja KPPS dalam melaksanakn
tugas dan wewenangnya.
 Mengganggu pelaksanaan pemungutan suara
dan penghitungan suara

31.  Rapat penghitungan Suara Dimulai pada
pukul 13.30
 KPPS Memasang Formulir Model C1 Plano di
papan pengumuman
 Ketua KPPS mengatur pembagian Tugas
anggota KPPS
 Mengeluarkan Surat Suara dari Kotak Suara
 Mengumumkan Jumlah Surat Suara yang
berasal dari Kotak Suara

32. : Nomor 3 : Beji
Kecamatan : Beji : Kota Depok
: Jawa Barat Daerah Pemilihan : Kota Depok 3
NO.
1
A
2 2 5 2 3 1 4 5 6
0 0 2 0 0 0 0 0 2
0 1 0 0 0 3 0 1 3
0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 3 7 2 3 5 4 7 2
B
2 1 7 2 2 0 4 3 7
0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 7 0 0 3 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 2 5 2 2 4 4 4 9
II.
1
1 4 6 5 4 6 6 4 6 7 4 6 5
2 0 0 3 0 0 4 0 0 3 0 0 2
3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 4
4 4 4 9 4 4 9 4 4 9 4 4 9
SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN
DALAM PEMILU 2014
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Provinsi
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
DATA PEMILIH
MODEL C 1
Desa/Kelurahan*)
Kabupaten/Kota*)
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
JUMLAH
2 3 4 5
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
1. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
3. Pemilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb) /pengguna KTP dan KK/ nama
sejenis lainnya
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS lain
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
KTP dan KK/Nama sejenis lainnya
5. Jumlah seluruh pengguna hak pilih (1+2+3+4)
NO. URAIAN
2 3
JUMLAH
DPR DPD DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA
6
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2+3
+4)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
/keliru coblos
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
jumlah surat suara yang digunakan
4 5

33.  Membuka Satu persatu Surat Suara dan
diperlihatkan kepada Saksi, PPL, Pemantau
dan Masyarakat yang hadir
 Menentukan dan mengumumkan Sah atau
Tidak Sahnya Surat Suara
 Mencantumkan hasil Suara SAH dan TIDAK
SAH ke dalam Model C1 Plano
 Penghitungan Suara dilakukan harus
berdasarkan urutan lembaga perwakilan yang
benar (DPR – DPD – DPRD Provinsi – DPRD
Kab/Kota)

35. a) Tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut, tanda gambar, dan nama
Partai Politik, suaranya dinyatakan SAH untuk Partai Politik;
b) Tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut dan nama calon anggota,
suarany dinyatakan SAH untuk nama calon yang bersangkutan dari Partai Politik
yang mencalonkan;
c) Tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut, tanda gambar dan nama
Partai Politik, serta tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut dan nama
calon dari Partai Politik yang bersangkutan, suaranya dinyatakan SAH untuk
nama calon yang bersangkutan;
d) Tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut, tanda gambar, dan nama
Partai Politik, serta tanda coblos lebih dari 1 (satu) calon pada kolom yang
memuat nomor urut dan nama calon dari Partai Politik yang sama, suaranya
dinyatakan SAH 1 (satu) suara untuk Partai Politik;
e) Tanda coblos pada kolom yang memuat nomor urut dan nama calon anggota
DPD, suaranya dinyatakan sah untuk Calon Anggota DPD yang bersangkutan.
Suara SAH
Setiap satu Surat Suara bernilai satu suara.
Bisa untuk Partai atau untuk calon

36. SAH
Untuk PARTAI

37. Suara
TIDAK SAH

38. SUARA
SAH
Untuk Calon nomor 3

39. SUARA
SAH
Untuk Calon nomor 3

52. Yang Harus Diperhatikan Saat
Pengisian Berita Acara
 Surat Suara yang diterima termasuk cadangan, isi sesuai dengan
yang diterima dari PPS. Jumlahnya tidak harus sama antara DPR, DPD,
DPRD
 Point I.B Nomor 5 (Jumlah seluruh pengguna hak pilih) harus sama
dengan Point II Nomor 4 (Jumlah seluruh pengguna hak pilih)
 Point II Nomor 4 (Jumlah seluruh pengguna hak pilih) harus sama
dengan Point III Nomor 3 (Jumlah suara SAH dan TIDAK SAH)

53. 1. Anggota KPPS Keenam dan Anggota KPPS Ketujuh menyusun dan
mengelompokkan Surat Suara SAH dan TIDAK SAH
2. Anggota KPPS Keenam dan Anggota KPPS Ketujuh menyusun dan
mengelompokkan Surat Suara SAH untuk tiap Partai Politik
3. Mengisi Formulir Model C, Model C1 dan Lampiran Model C1.
4. Memasukkan Surat Suara ke dalam sampul yang tersedia masing-
masing
5. Memasukan Model C, Model C1 berhologram dan Lampiran Model C1
berhologram serta Model C2 yang akan diserahkan kepada PPS ke dalam
Sampul V.S1
6. Ketua, Anggota KPPS dan Saksi menandatangani Formulir Model C,
Model C1 dan Lampiran Model C1 serta Model C1 Plano pada kolom
tanda tangan yang tersedia
7. Menyegel Setiap sampul yang berisi Surat Suara maupun Model Seri C
8. Memasukkan setiap sampul yang telah disegel ke dalam kotak Suara
Setelah penghitungan Suara

54.  Kotak DPR:
- V.S1 (MODEL C, C1, LAMPIRAN) DPR, DPD, DPRD
- V.S3.1 (SUARA SAH DPR)
- V.S2.3 ( SURAT SUARA TIDAK SAH)
- SALINAN DPT, DPTb, DPK, DPKTb yg dipakain proses pemungutan
suara oleh KPPS 4 dan KPPS 2/3
- C1 Plano (DPR, DPD, DPRD)
- JIKA TIDAK MENCUKUPI, C1 PLANO DIMASUKKAN KE KOTAK DPD
 Kotak DPD: V.S3.2 (SURAT SUARA SAH DPD)
 Kotak DPRD PROVINSI:
- SAMPUL V.S3.3 (SURAT SUARA SAH DPRD PROVINSI)
- SAMPUL V.S2.1 (SURAT SUARA RUSAK/SALAH COBLOS)
- SAMPUL V.S2.2 (SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI)
 Kotak DPRD KAB/KOTA:
- SAMPUL VS34 (SURAT SUARA SAH DPRD KAB/KOTA)
ISI KOTAK SUARA SETELAH PENGHITUNGAN SUARA DI
KPPS:

55. ISI KOTAK SUARA SETELAH PENGHITUNGAN SUARA DI
KPPS:
KOTAK SUARA
DPR
ISI :
 C dan Seluruh
Lampirannya
 Seluruh C1
Plano (jika
tidak cukup,
ditempatkan
di Kotak
Suara DPD
KOTAK SUARA
DPD
ISI :
 Surat Suara
DPR
 Surat Suara
DPD
 Surat Suara
Rusak/Keliru
Coblos
 Surat Suara
Tidak Sah
KOTAK SUARA
DPRD Provinsi
ISI :
 Surat Suara
DPRD
 Salinan Daftar
Pemilih
 Alat
Kelengkapan
TPS
KOTAK SUARA
DPRD Kab/Kota
ISI :
 Surat Suara
DPRD
Kab/Kota

56. Berita Acara Dan Peruntukannya
• KPPS Mendapatkan 17 Set Berita Acara dan Lampirannya (Model Seri C)
• 1 rangkap (berhologram) untuk Rekapitulasi di PPS dimasukkan ke
dalam Kotak DPR
• 1 rangkap untuk diumumkan di PPS
• 1 rangkap dimasukkan ke dalam sampul dan disegel untuk
disampaikan kepada KPU Kab/Kota melalui PPK
• 1 rangkap untuk PPL
• Sisanya untuk saksi Partai Politik dan Saksi DPD

57. : Nomor 3 : Beji
Kecamatan : Beji : Kota Depok
: Jawa Barat Daerah Pemilihan : Kota Depok 3
NO.
1
A
2 2 5 2 3 1 4 5 6
0 0 2 0 0 0 0 0 2
0 1 0 0 0 3 0 1 3
0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 3 7 2 3 5 4 7 2
B
2 1 7 2 2 0 4 3 7
0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 7 0 0 3 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 1
2 2 5 2 2 4 4 4 9
II.
1
1 4 6 5 4 6 6 4 6 7 4 6 5
2 0 0 3 0 0 4 0 0 3 0 0 2
3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 4
4 4 4 9 4 4 9 4 4 9 4 4 9
III.
1
1 4 4 5 4 4 7 4 4 5 4 4 6
2 0 0 4 0 0 2 0 0 4 0 0 3
3 4 4 9 4 4 9 4 4 9 4 4 9
SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN
DALAM PEMILU 2014
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Provinsi
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
DATA PEMILIH
MODEL C 1
Desa/Kelurahan*)
Kabupaten/Kota*)
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
JUMLAH
2 3 4 5
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
1. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
3. Pemilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb) /pengguna KTP dan KK/ nama
sejenis lainnya
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS lain
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
KTP dan KK/Nama sejenis lainnya
5. Jumlah seluruh pengguna hak pilih (1+2+3+4)
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
NO. URAIAN
2 3
JUMLAH
DPR DPD DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA
6
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2+3
+4)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
/keliru coblos
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
jumlah surat suara yang digunakan
4 5
6
JUMLAH
DPR DPD DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA
NO.
2 3 4 5
URAIAN
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politik/
Calon Anggota
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
CATATAN :
MODEL C MEMUAT 4 JENIS SURAT SUARA: DPR, DPD, DPRD PROV. DAN DPRD KAB/KOTA
Ketiga
Kolom
ini
Harus
Sama
DIISI SESUAI
SURAT SUARA
YANG DITERIMA
KPPS.
TIDAK HARUS
SAMA ANTARA
DPR, DPD, DPRD
PROV. DAN DPRD
KAB/KOTA.

58. Ketua KPPS menyerahkan Kotak Suara dan
kelengkapan kepada PPS pada hari yang sama.