Rencana tindakan keperawatan tersebut memberikan ringkuman singkat tentang 5 diagnosa keperawatan yang ada pada pasien dan rencana intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan penyembuhan.

1. 81
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn.O Tanggal masuk : 24 Maret 2014
Umur :62 thn Tanggal pengkajian : 09 April 2014
Jenis kelamin : laki-laki No RM : 00 01 35 36 47
Alamat : kp sukamaju desa padalarang Diagnosa medis : Post Op Nefrostomi a/i Batu
Ureter POD I
Tabel 4. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontunuitas jaringan
ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah pinggang sebelah kanan.
- Klien mengatakan nyerinya
dirasakan terus menerus.
- Klien mengatakan nyerinya
bertambah berat sekali
melakukan aktivitas dan
bertambah ringan saat istirahat.
DO :
- Ekspersi wajah tampak meringis.
- Skala nyeri 7 ( 0 – 10).
- Nyeri tekan pada pinggang kanan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 hari, nyeri
dapat berangsur-
angsur berkurang
dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri 3
(0-10)
- Ekspresi wajah
tenang
- Keluhan nyeri
berkurang
1. Kaji skala nyeri.
2. Atur posisi klien senyaman
mungkin.
3. Anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang dapat
memperparah nyeri.
4. Berikan dan ajarkan klien tentang
manajemen nyeri non farmakologi.
5. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi (terapi analgetik).
1. Mengetahui tingkat keparahan
nyeri.
2. Posisi yang nyaman dapat
meringankan nyeri.
3. Mencegah terjadinya parahnya
nyeri oleh aktifitas klien.
4. Menambah wawasan klien
tentang manajemen nyeri non
farmakologi.
5. Terapi analgetik berfungsi
untuk menghilangkan rasa
nyeri.

2. 82
2 Perubahan pola eliminasi urine
berhubungan dengan pemasangan alat
invasif ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan sulit BAK dan
dibantu menggunakan kateter
urin.
DO :
- Tampak terpasang kateter dan
selang nefrostomi pada klien.
- tampak jumlah urine pada selang
kateter urine yaitu 500 ml/14 jam
dan berwarna kuning bening,
tampak jumlah urine pada urine
bag sambungan selang
nefrostomi 300 ml/14 jam dan
berwarna kuning kemerahan.
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 hari,
perubahan pola BAK
klien tidak
mengalami gangguan
dengan kriteria hasil :
- selang kateter
dab nefrostomi
tidak terlipat.
- tidak terdapat
hambatan pada
pengeluaran
urine.
- klien dan
keluarga dapat
memehami
maksut
pemasangan
selang kateter
dan nefrostomi.
1. Berikan informasi pada klien
indikasi dan perubahan berkemih
yang dipasang dengan alat invasif.
2. Observasi ketepatan kedudukan
selang nefrostomi dan kateter.
3. Observasi keluaran urine pada
urine bag.
4. Anjurkan pada keluarga maupun
klien agar mengeluarkan urine
pada urine bag jika telah penuh.
5. Posisikan urine bag kateter dan
nefrostomi pada posisi yang lebih
rendah dari klien.
1. Memberikan pemahaman pada
klien tentang maksut
pemasangan alat invasif.
2. Mencegah penghambatan
keluaran urin akibat lipatan dan
posisi yang salah pada selang
nefrostomi dan kateter.
3. Mengetahui kelancaran urine,
jumlah, dan warna urine yang
keluar.
4. Mencegah hambatan
pengeluaran urine oleh urine
yang telah penuh pada urine
bag.
5. Melancarkan pengeluaran
urine.
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan dan nyeri luka
bekas oprasi ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan merasa lemas.
- Klien mengatakan sulit
melakukan aktifitas.
- Klien mengatakan sulit bergerak
karna nyeri pada bekas oprasinya.
DO :
- Tampak klien lemas.
Tujuan :
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 hari, klien
dapat melakukan
aktifitas secara
mandiri. Kriteria
hasil :
- Keadaan umum
klien baik.
- Tidak lemah.
- Klien mampu
melakukan
1. Obsevasi tingkat aktifitas klien
dengan menggunakan skala 0-4.
2. Ajarkan tehnik ROM minimal 2
kali sehari.
3. Anjurkan keluarga untuk
membantu klien dalam melakukan
aktifitas.
4. Berikan pemahaman pada klien
tentang manfaat melakukan
aktifitas yang mendukung proses
penyembuhan.
1. Mengetahui tinkat kemampuan
klien dalam melakukan
aktifitas.
2. Tehnik ROM dapat mencegah
kekakuan otot ekstremitas
klien.
3. Memudahkan klien dalam
meakukan aktifitas.
4. Menambah wawasan tentang
manfaat pergerakan bagi tubuh.

3. 83
- Tampak klien sulit melakukan
aktifitas.
- Kekuatan otot
aktifitas secara
mandiri.
4 Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kesulitan melakukan aktifitas
ditandai dengan
DS :
- klien mengatakan sulit
melakukan akktifitas.
- klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas karna nyeri
pada daerah punggung kananya
- klien mengatakan selama sakit
jarang mandi,sikat gigi,ganti
pakaian,keramas dan potong
kuku.
DO :
- Tampak klien sulit melakukan
aktifitas.
- Kulit kepala klien tampak kotor
- Kuku klien tampak panjang
- Kulit klien tampak lengket dan
kotor.
Tujuan :
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 hari,
kebutuhan personal
hyginie klien dapat
terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- Kulit bersih.
- Klien mampu
memenuhi
kebutuhan
personal hyginie
dengan mandiri.
1. Observasi kemampuan klien dalam
melakukan keperawatan diri.
2. Bantu klien dalam merawat dirinya
khususnya personal hyginie.
3. Libatkan keluarga dalam
membantu klien memenuhi
kebutuhan personal hyginie.
4. Anjurkan klien untuk mandiri
dalam memenuhi kebutuhan
personal hyinie.
1. Mengetahui kemampuan klien
dalam melakukan aktifitas
merawat diri.
2. Memudahkan klien klien dalam
memenuhi kebutuhan personal
hyginie.
3. Memudahkan klien dalam
memenuhi kebutuhan personal
hyginie dengan bantuan
keluarga.
4. Memandirikan klien dalam
memenuhi kebutuhan personal
hyginienya.
4 4
4 4

4. 84
5 Reiko tinggi infeksi berhubungan
dengan terputusnya kontunuitas
jaringan ditandai dengan
DS :
DO :
- Suhu tubuh klien 380C.
- Tampak terdapat bekas luka
oprasi pada daerah pinggang
sebelah kanan.
- Tampak luka belum sembuh dan
tertutup ferban.
Tujuan :
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 hari, tidak
ada tanda tanda
infeksi yang terjadi
terhadap klien denan
kriteria hasil :
- Tidak terdapat
tanda tanda
infeksi.
- Luka dan kering.
- Luka tidak
bernana.
- Suhu tubuh
normal.
1. Observasi TTV.
2. Lakukan tindakan ganti perban
dengan menggunakan tehnik steril.
3. Lakukan tindakan hand hyginie
sebelum melakukan tindakan.
4. Gunakan alat steril setiap kali
melakukan tindakan.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian terapi antibiotik.
1. Mengetahui keadaan
umum klien.
2. Tindakan ganti ferban
dengan tehnik steril steril
dapat mencegah terjadinya
infeksi.
3. Hend hyginie dapat
mencegah terjadinya
penyebaran
mikroorganisme.
4. Alat steril dapat mencegah
penyebaran
mikroorganisme.
5. Pemberian terapi antibiotik
dapat membunuh
mikrorganisme penyebab
infeksi.

5. 85
4. Implementasi Dan Evaluasi
Tabel 5. Implementasi Dan Evaluasi
NO
DX
Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi
I Rabu
09 april 2014
08 : 00
08 : 40
08 : 40
08 : 30
1. Mengkaji skala nyeri.
Hasil :
- Skala nyeri 7 (0-10).
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien.
Hasil :
- Klien nyaman dengan posisi semi
fowler.
3. Menghindari aktifitas yang dapat memperparah
nyeri.
Hasil :
- Klien tampak tidak melakukan banyak
aktifitas dan hanya istirahat saja
ditempat tidur.
4. Berkaloborasikan dengan dokter tentang terapi
analgetik.
Hasil :
- Terapi tramadol 2 x 100 mg drips.
13 : 00 S :
- Klien mengatakan masi merasa nyeri
pada area bekas oprasinya.
- Klien mengatakan nyerinya
bertambah saat melakukan aktifitas.
O :
- Ekspresi wajah tampak meringis.
- Nyeri tekan pada daerah pinggang.
- Skala nyeri 7 (0-10).
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Intervensi dilanjutkan.
II Rabu
09 april 2014
09 : 00
09 : 10
1. Menginformasikan pada klien tentang perubahan
pola berkemih yang dipasang oleh nefrostomi.
Hasil :
- Klien memahami maksud dan
pemasangan nefrostomi.
13 : 00 S :
- Klien mengatakan mengerti maksud
pemasangan kateter dan nefrostomi.
- Klien mengatakan merasa nyaman
disangkan kateter dibandingkan
setelah dipasankan kateter.

6. 86
09 : 10
09 : 20
09 : 10
2. Mengobservasi ketepatan dan kedudukan selang
nefrostomi dan kateter.
Hasil :
- Nefrostomi dan selang kateter berada
pada posisi yang tepat dan tidak terlipat.
3. Mengobsevasi keluaran urine pada urine bag.
Hasil :
- Urine bag pada nefrostomi berisi 500 cc
dengan warna kuning kemerahan dan
urine bag pada kateter berisi 300 cc
dengan warna kuning bening.
4. Menganjurkan keluarga mampu klien untuk
mengeluarkan urine yang ada bdi urine bag sewaktu
penuh.
Hasil :
- Keluarga mengosongkan urine bag.
5. Memposisikan urine bag pada posisi yang lebih
rendah dari klien.
Hasil :
- Posisi urine bag lebih rendah dari tubuh
klien.
O :
- Nampak selang kateter tidak terlipat.
- Nampak posisi urine bag lebih
rendah dari dari klien.
- Nampak aliran urine lancar.
A :
Tujuan tercapai.
P :
Intervensi dipertahankan.
III Rabu
09 april 2014
08 : 00
10 : 30
1. Mengobsefasi tingkat aktifitas klien dengan
menggunakan skala 0-4.
Hasil :
- Tampak kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas berada pada skala 3
(membutuhkan bantuan perawat atau
keluarga).
2. Mengajarkan tehnik ROM minimal 2 kali sehari.
Hasi :
- Klien tampak koperatif dalam meakukan
13 ; 00 S :
- Klien megatakan belum bisa
melakukan aktifitas secara mandiri
dan masih membutuhkan bantuan
keluarganya.
O :
- Tampak klien belum bisa melakukan
aktifitas secara mandiri.
- Tampak aktifitas klien dibantu oleh
keluaraga.

7. 87
10 : 40
10 : 50
kegiatan ROM.
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam melakukan aktifitas.
Hasil :
- Tampak keluarga membantu klien saat
mengganti pakaian.
4. Memberikan pemahaman pada klien tentang manfaat
melakukan aktifitas yang mendukung proses
penyembuhan.
Hasil :
- Klien tampak telah mengerti manfaat
melakukan aktifitas dan mampu
menjawab pertanyaan dari perawat.
- Tampak kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas berada pada
skala 3 (membutuhkan bantuan
keluarga atau perawat).
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Intervensi dilanjutkan.
IV Rabu
09 april 2014
08 : 00
09 ; 40
10 : 00
10 : 10
1. Mengabsorsi kemampuan kien dengan melakukan
perawatan diri.
Hasil :
- Nampak klien tidak mampu merawat
kebersihan dirinya sendiri.
2. Membantu klien dalam merawat dirinya khusus
personal hyginie.
Hasil :
- Membantu klien melakukan keramas.
3. Melibatkan keluarga dalam membantu klien
memenuhi personal hyginie.
Hasil :
- Keluarga membantu klien dalam
membersihkan dirinya yaitu mandi.
4. Menganjurkan klien untuk mandiri dalam memenuhi
kebutuhan personal hyginie.
Hasil :
- Klien memotong kuku dengan
sendirinya.
13 : 00 S :
- Klien mengatakan hanya mampu
memenuhi personal hyginie sebagian
saja yaitu potong kuku dan ganti
pakaian sendiri.
- Klien mengatakan merasa nyaman
seteah dikeramas.
O :
- Nampak klien memoton kuku dengan
sendirinya.
- Nampak kulit klien bersih.
- Nampak kulit kepala klien bersih dan
tidak berketombe.
A :
Tujuan tercapai.
P :
Intervensi diperhatikan.

8. 88
V Rabu
09 april 2014
08 : 00
07 : 40
08 : 30
1. Mengobservasi TTV.
Hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- P : 18x/menit
- S : 380C
- N : 78x/menit
2. Melakukan tindakan heand higinie sebelum
melakukan tindakan keperawatan.
Hasil :
- Mencuci tangan menggunakan sabun
melakukan tindakan keperawatan.
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic.
Hasil :
- Injeksi cefatoxim 1x 1gram 1V.
13 : 00 S :
O :
- Nampak tidak terdapat tanda tanda
infeksi pada luka.
- Suhu tubuh 36,60C.
A :
Tujuan tercapai.
P :
Intervensi dipertahankan.