Downloaded 49 times
![desfăşurat de Institutul Naţional de Sănătate Mentală, a indicat că prevalenţa combinată a
tulburării de panică, TOC şi a fobiilor s-a situat între 5.7% şi 33% în rândul persoanelor în vârstă
(Jenike, 1996). Fobiile au fost cea mai comună tulburare psihică în rândul femeilor vârstnice
şi a doua cea mai comună tulburare la bărbaţii vârstnici, iar aproximativ 10–15% dintre femeile
cu vârsta peste 65 de ani au experimentat anxietatea într-o măsură suficient de severă
pentru a necesita intervenţia medicală. Un studiu cu subiecţi vârstnici care locuiau în imobile
comunitare a demonstrat că 20% din populaţia studiată a experimentat nivele îngrijorătoare
de anxietate, iar în cadrul cabinetelor de medicină primară s-a observat că ocurenţa
anxietăţii creşte odată cu vârsta, aproape 30% dintre persoanele cu vârsta de 70 de ani
prezentând anxietate.
Numeroşi factori, precum pierderea prietenilor şi a celor dragi, degradarea sănătăţii, declinul
intelectual, sentimentele de neajutorare şi inutilitate şi pierderea controlului asupra mediului
lor imediat, precum şi schimbările neurologice care survin cu vârsta, îi pot sensibiliza pe
vârstnici, astfel încât să dezvolte anxietate.
Diagnostic
Primele simptome ale unei tulburări anxioase (vezi Tabelul 2) survin de obicei relativ timpuriu în viaţă,
iar evoluţia bolii este adeseori cronică, cu episoade recurente sau de recidivă şi cu perioade de
dizabilitate.
Tulburările anxioase sunt manifestări mentale şi psihice ale anxietăţii. Sentimentele de anxietate nu
pot fi atribuite unui pericol real şi se prezintă fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stări
persistene.
Tabelul 2: Simptomele uzuale ale tulburărilor anxioase
· Fobia: o teamă nefirească, iraţională faţă de un obiect sau o situaţie,
despre care persoana anxioasă realizează că nu este
periculos/periculoasă, însă continuă să ia măsuri de a-l/ a o evita
· Egodistonic: gânduri, sentimente sau acţiuni care nu sunt obişnuite sau
care nu se încadrează într-un comportament normal (ego [sine]; distonic
[străin])
· Compulsie: un impuls, imbold sau o dorinţă de a realiza o acţiune
iraţională, care reduce anxietatea şi care este văzut/văzută ca fiind
egodistonic/ă; spre exemplu, spălatul pe mâini în mod repetat sau
numărarea paşilor făcuţi
· Obsesie: o idee, emoţie sau un gând ori impuls care este repetitiv/ă,
nedorit/ă şi care provoacă anxietate; spre exemplu, impulsul constant de
a se spăla pe mâini sau de a număra obiecte; persoana anxioasă se poate
simţi neliniştită că s-a gândit la o acţiune, dar că nu a săvârşit-o
· Panica: o anxietate bruscă, copleşitoare care produce spaimă şi schimbări
fiziologice şi psihologice](https://image.slidesharecdn.com/atlascerebral-141019144624-conversion-gate02/85/Atlas-cerebral-23-320.jpg)
![Parkinsonism secundar
Provocarea diagnosticării MP estre departe de a fi neînsemnată, deoarece anumite forme de
parkinsonism secundar nu pot fi diferenţiate clinic de MP. Câteva cauze notabile ale parkinsonismului
secundar sunt enumerate în Tabelul 4.
O seri de alte afecţiuni degenerative, prezentate în Tabelul 5, pot produce akinezie şi/sau rigiditate pe
durata evoluţiei naturale. Orice detalii privind aceste afecţiuni nu intră în sfera de incidenţă a acestei
discuţii.
Scala de Evaluare a Maladiei Parkinson
Evaluarea cantitativă a MP prin intermediul tehnicilor de imagistică este încă imposibil de inclus în
practica clinică de rutină şi în evaluările calitative standardizate – scalele de evaluare – rămân metoda
optimă de evaluare şi urmărire a evoluţiei persoanelor cu MP.
Cea mai răspândită asemenea scală de evaluare este Scala Unificată de Evaluare a Maladiei Parkinson
(UPDRS), formată din 42 de itemi, fiecare punctat pe o scală de cinci puncte (0–4). Scala permite o
evaluare relativ consecventă a stării psihice a unei persoane, activităţilor vieţii cotidiene, funcţiei
motorii şi complicaţiilor terapiei.
UPDRS poate fi completată, în special prin testul „Second Step” de evaluare a nivelului de
dizabilitate. În plus, persoanele cu MP suferă deseori de afecţiuni comorbide [Legătură către
secţiunea Comorbiditate din secţiunea despre maladia Parkinson], precum depresia; utilizarea
scalelor specifice acestor afecţiuni va fi deseori adecvată pe parcursul gestionării MP.
Evoluţie
Degenerarea neuronală în maladia Parkinson (PD) poate începe cu mulţi ani anterior manifestării
simptomelor clinice. În consecinţă, debutul este atât de insidios, încât persoanele cu MP pot rareori
menţiona momentul observării primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi atât de uşoare,
încât un diagnostic clinic nu poate fi stabilit.
Unele persoane cu MP raportează apariţia primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres,
dispariţia şi apoi reapariţia acestora câţiva ani mai târziu (Goetz şi alţii, 1995). Alte persoane cu MP
descriu un istoric al dizabilităţilor care corespunde parkinsonismului, prezent cu mulţi ani anterior
stabilirii unui diagnostic clar. Familiile persoanelor cu MP îşi amintesc deseori modificări motorii şi
psihice subtile care precedă cu câţiva ani diagnosticarea.
Există numeroase dovezi care sugerează progresia rapidă a MP pe parcursul stadiului sub-clinic şi în
primii ani ulteriori apariţiei simptomelor, cu o deteriorare ulterioară mai lentă (Poewe şi Wenning,
1996). Conform studiului privind terapia antioxidativă cu Deprenil şi Tocoferol (DATATOP) şi Scala
unificată de evaluare a maladiei Parkinson (UPDRS), scorurile la examinarea motorie se reduc cu 8–](https://image.slidesharecdn.com/atlascerebral-141019144624-conversion-gate02/85/Atlas-cerebral-149-320.jpg)
![Subiecte rezolvate la examenul de Neurologie [REMASTERED]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/neurorezolvatremastered-160615202416-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Atlas cerebral
- 1. Atlas cerebral Introducere "Din creier şi numai din creier, provin plăcerile noastre, bucuriile, râsetele şi glumele, la fel ca şi amărăciunea, durerea şi suferinţa" Hipocrat Sistemul nervos central (SNC) este format din creier şi măduva spinării , imersate în lichidul cerebrospinal (LCS). Cântărind aproximativ 3 pounds (1.4 kilograme), creierul este format din trei structuri principale: encefal , cerebel şi trunchi cerebral . Encefalul – împărţit în două emisfere (stângă şi dreaptă), fiecare formată din patru lobi (frontal, parietal , occipital şi temporal). Stratul exterior al creierului este cunoscut drept scoarţa cerebrală sau ‘materia cenuşie’. Aceasta acoperă nucleii din adâncul emisferei cerebrale, cunoscuţi drept ‘materia albă’. · Materia cenuşie – corpii învecinaţi ai celulelor neuronale formează materia cenuşie a creierului. Materia cenuşie include regiuni ale creierului implicate în controlul muscular, percepţiile senzoriale, precum văzul şi auzul, memorie, emoţii şi vorbire. · Materia albă – ţesutul neuronal care conţine în principal axoni lungi, mielinizaţi, este cunoscut drept materia albă sau diencefalul. Situată între trunchiul cerebral şi cerebel, materia albă este formată din structuri aflate în centrul creierului, precum talamusul şi hipotalamusul . Nucleii materiei albe sunt implicaţi în transmiterea informaţiilor senzoriale din restul corpului către scoarţa cerebrală, precum şi în reglarea funcţiilor autonome (inconştiente), precum temperatura corporală, bătăile inimii şi tensiunea arterială. Anumiţi nuclei din materia albă sunt implicaţi în exprimarea emoţiilor, eliberarea hormonilor din glanda pituitară şi în reglarea consumului de alimente şi apă. În general se consideră că aceşti nuclei fac parte din sistemul limbic . Cerebelul – responsabil pentru funcţia psihomotorie, cerebelul coordonează comenzile senzoriale care vin de la nivelul urechii interne şi muşchii, pentru a asigura un control precis al poziţiei şi al mişcării. Trunchiul cerebral – aflat la baza creierului, el face legătura dintre scoarţa cerebrală, materia albă şi coloana vertebrală. Trunchiul cerebral contribuie la controlul respiraţiei, somnului şi circulaţiei. Alte regiuni importante ale creierului includ ganglionii bazali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii , sistemul limbic şi sistemul reticulat activator.
- 2. Ganglionii bazali Nucleulcaudat, putamenul şi globul palid formează împreună ganglionii bazali şi sunt implicaţi în controlul mişcării. Aceste grupuri de celule/nuclei foarte specializate se găsesc în interiorul materiei albe, sub scoarţa cerebrală. Talamusul şi hipotalamusul Talamusul şi hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. Talamusul are conexiuni vaste cu cortexul şi cu multe alte părţi ale creierului, precum ganglionii bazali, hipotalamusul şi trunchiul cerebral. Are capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate localiza cu precizie. Hipotalamusul are câteva funcţii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele sexuale şi răspunsul la anxietate. Ventriculii În interiorul creierului există mai multe cavităţi numite ventriculi. Ventriculii sunt umpluţi cu LCS, care este produs în interiorul peretelui ventriculului. LCS înconjoară şi suprafeţele externe ale creierului şi ‘protejează’ creierul de traumatisme, menţine şi controlează mediul extracelular şi pune în circulaţie hormonii endocrini. Atunci când unui pacient i se efectuează o puncţie lombară (PL) se obţine LCS din coloană. Rezultatele unei PL pot arăta dacă LCS are un nivel normal de glucoză şi o concentraţie electrolitică normală şi dacă există o infecţie în interiorul sau în jurul creierului. Sistemul limbic Sistemul limbic nu este o structură, ci o serie de căi nervoase care încorporează structuri ce se află în profunzimea lobilor temporali, precum hipocampul şi amigdala. Având conexiuni cu scoarţa cerebrală, materia albă şi trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat în controlul şi exprimarea dispoziţiei şi emoţiilor, în procesarea şi stocarea amintirilor recente şi în controlul apetitului şi răspunsurilor emoţionale la alimente. Toate aceste funcţii sunt frecvent afectate în depresie, iar sistemul limbic a fost implicat în patogeneza depresiei. Sistemul limbic are legături şi cu părţi ale sistemului neuroendocrin şi ale sistemului autonom, iar unele tulburări neurologice, precum anxietatea, sunt asociate atât cu modificările hormonale, precum şi cu cele autonome. Sistemul reticulat activator În centrul trunchiului cerebral se află un grup de nuclei numiţi formaţiunea reticulată. Aceşti nuclei primesc comenzi de la majoritatea sistemelor senzoriale ale corpului (precum văz, miros, gust, etc.) şi de la alte părţi ale creierului, precum cerebelul şi emisferele cerebrale. Unii neuroni ai formaţiunii reticulate se extind şi întâlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale şi influenţează funcţii precum controlul cardiovascular şi respirator. În plus, există şi neuroni care se extind în cea mai mare parte din restul creierului. Fibrele ascendente ale formaţiunii reticulate
- 3. formează o reţeanumită sistemul reticulat activator, care influenţează starea de veghe, nivelul global de excitare şi conştienţă – toţi aceştia fiind factori care pot fi afectaţi în rândul pacienţilor cu depresie. Creierul şi diferitele regiuni ale acestuia pot fi ilustrate utilizând imagini ale creierului în diverse orientări sau ‘secţiuni’. Cele mai utilizate secţiuni sunt secţiunile sagitale mediane (pur şi simplu, dinspre faţă înspre spate) şi secţiunile coronale. Deşi de o extremă complexitate, creierul este format în cea mai mare parte din doar două tipuri principale de celule: celulele neuronale şi celulele gliale. Există peste 100 000 de milioane de neuroni în creier şi un număr şi mai mare de celule gliale . Se estimează că există peste 10 000 de milioane de celule numai în scoarţa cerebrală. Neuronii Neuronii sunt implicaţi în transmiterea informaţiilor – receptarea, procesarea şi transmiterea informaţiilor prin intermediul structurii lor înalt specializate. Neuronii sunt formaţi dintr-un corp celular şi două tipuri de ramificaţii - dendritele şi un axon. Majoritatea neuronilor au multe dendrite, însă doar un singur axon. Majoritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin diviziune sau regenerare celulară. Această limitare are ca rezultat deteriorarea ireversibilă a sistemului nervos în urma unui traumatism, intoxicaţii, deficienţe de oxigen sau accident vascular cerebral. Neuronii îşi utilizează structura înalt specializată atât pentru a trimite, cât şi pentru a primi semnale. Neuronii individuali primesc informaţii de la mii de alţi neuroni şi, în schimb, trimit informaţii către alte mii. Informaţiile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. Acesta este un proces indirect care are loc în regiunea dintre capătul nervului (terminaţia nervoasă) şi următorul corp celular. Această zonă este numită fantă sinaptică sau sinapsă. Celulele gliale Celulele gliale sunt componente majore ale sistemului nervos central şi, deşi nu au un rol direct în neurotransmisie, celulele gliale joacă un rol de susţinere care ajută la conturarea contactelor sinaptice şi la menţinerea abilităţilor de semnalizare ale neuronilor. Anumite tipuri de celule gliale se pot găsi în creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oligodendroglia şi microglia. Numărul total de celule gliale îl depăşeşte pe cel de neuroni de aproximativ trei ori. Celulele gliale sunt mai mici decât neuronii şi nu au axoni şi dendrite. Rolurile bine definite ale celulelor gliale includ: reglarea ratei de propagare a impulsului nervos; controlul absorbţiei neurotransmiţătorilor şi au un rol esenţial pe parcursul dezvoltării şi vârstei adulte. Unele date sugerează că celulele gliale ajută (sau, în unele cazuri, previn) recuperarea după leziunile neuronale şi
- 4. că sunt implicateîn unele boli, precum boala Alzheimer, scleroza multiplă şi alte neuropatii centrale şi periferice. Aristotel (384-322 î.Hr.) ştia că, atingând creierul, nu se provoca nici o senzaţie. El a concluzionat că inima trebuie să fie structura care controlează senzaţiile. Prozencefalul Prozencefalul este partea cea mai mare din creier, în majoritate formată din encefal . Alte structuri importante ale prozencefalului sunt talamusul , hipotalamusul şi sistemul limbic . Encefalul este împărţit în două emisfere cerebrale, legate printr-o masă de materie albă cunoscută drept corpul calos . Fiecare emisferă este împărţită în patru lobi : frontal, parietal , occipital şi temporal. Suprafaţa fiecărei emisfere este alcătuită din materie cenuşie , cunoscută drept scoarţa cerebrală şi este foarte încreţită pentru a creşte regiunea suprafeţei corticale disponibile în interiorul craniului. Scoarţa controlează percepţia, memoria şi toate funcţiile cognitive superioare, inclusiv capacitatea de concentrare, raţionamentul şi forma abstractă de gândire. Dacă circumvoluţiunile scoarţei cerebrale ar fi desfăşurate, aceasta s-ar întinde pe o suprafaţă de peste 2 metri pătraţi. Sub scoarţă se găseşte materia albă, în interiorul căreia se află anumiţi nuclei (materie cenuşie), cunoscuţi drept nucleii bazali . Nucleii bazali primesc informaţii de la scoarţă pentru a regla mişcările scheletale şi alte funcţii motorii superioare. Talamusul are ca funcţii transmiterea de informaţii senzoriale de la scoarţa cerebrală la hipotalamus, reglarea funcţiilor viscerale, precum temperatura, funcţiile de reproducere, mâncatul, dormitul şi exprimarea emoţiilor. Sistemul limbic conţine unele structuri din interiorul prozencefalului, inclusiv amigdala hipocampul . Cunoscut şi drept 'creierul emoţional', sistemul limbic este important în alcătuirea amintirilor şi în controlul emoţiilor, deciziile, motivaţiaşi învăţarea. Tulburări care afectează prozencefalul Regiune Tulburare Scoarţa cerebrală depresie, boala Huntington, manie Encefalul epilepsie, accidentul vascular cerebral · Lobul frontal boala Alzheimer, depresie, manie · Lobul parietal boala Alzheimer
- 5. · Lobul temporalboala Alzheimer, depresie, manie Sistemul limbic manie · amigdala depresie · hipocampul boala Alzheimer, manie Mezencefalul Mezencefalul se află între prozencefal şi rombencefal , având o lungime de aproximativ 2 cm. Alcătuieşte cea mai mare parte a trunchiului cerebral , nume dat porţiunii din creier care leagă coloana vertebrală şi prozencefalul. Suprafaţa dorsală a mezencefalului formează tectumul , care înseamnă ’boltă’. Suprafaţa ventrală se caracterizează prin prezenţa a două mari fascicule de fibre, pedunculii cerebrali, care conţin axoni ce se ramifică între scoarţa cerebrală , trunchiul cerebral şi coloana vertebrală. Pedunculii cerebrali împart cereierul în două jumătăţi. Fiecare jumătate este mai departe împărţită într-o parte anterioară şi una posterioară printr-o bandă de materie cenuşie , denumită substanţa neagră . Aceste structuri realizează conexiuni importante între scoarţa cerebrală, trunchiul cerebral şi coloana vertebrală, pentru a controla procesele senzoriale, precum vederea şi mişcarea. Tulburări care afectează mezencefalul Regiune Tulburare Substanţa neagră boala Parkinson NB: accidentul vascular cerebral poate avea loc în mezencefal Rombencefalul Rombencefalul include cerebelul , puntea şi bulbul rahidian , care funcţionează împreună pentru a sprijini procesele vitale ale corpului. Bulbul este legat de coloana vertebrală şi controlează unele funcţii inconştiente, şi totuşi esenţiale, precum respiraţia, deglutiţia, circulaţia sanguină şi tonusul muscular. Deasupra bulbului se află
- 6. puntea, care serveştedrept legătură între trunchiul cerebral şi cerebel. Puntea primeşte informaţii de la zonele vizuale pentru a controla mişcările oculare şi cele ale corpului; de asemenea, joacă un rol în controlul excitării şi al tiparelor de somn. Informaţiile sunt transmise de la punte la cerebel pentru a controla coordonarea mişcărilor musculare şi pentru a menţine echilibrul. Trunchiul cerebral este format din punte, bulb şi mezencefal . Bulbul leagă creierul de coloana vertebrală, iar tracturile sale motorii şi cele senzoriale permit comunicarea între creier şi restul corpului. Tulburări care afectează rombencefalul Regiune Tulburare Cerebelul Accident vascular cerebral Bulbul rahidian Accident vascular cerebral Puntea tulburări ale somnului, accident vascular cerebral Coloana vertebrală Coloana vertebrală se află în canalul vertebral, iar la adulţi începe în partea superioară a primei vertebre cervicale şi se termină la capătul primei vertebre lombare (o distanţă cuprinsă între 42 şi 45 cm). Coloana vertebrală se împarte în regiunea cervicală, toracică, lombară, sacrală şi coccigeală. Nervii periferici care inervează corpul pornesc din coloana vertebrală sub forma a 31 de perechi de nervi spinali segmentali. Informaţiile senzoriale sunt transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici şi intră în coloana vertebrală prin rădăcinile dorsale . Comenzile motorii pleacă de la coloana vertebrală prin rădăcinile ventrale , de unde sunt transmise de-a lungul axonilor nervilor către periferie. La fel ca şi prozencefalul , coloana vertebrală este alcătuită din materie cenuşie şi materie albă . Interiorul coloanei conţine materia cenuşie, aceasta fiind înconjurată de o masă de materie albă, organizată în regiuni separate care au legătură cu funcţiile specifice ale corpului pe care le controlează.
- 7. Reţeaua vasculară cerebrală Aproximativ 18% din volumul total de sânge din corp circulă în creier, reprezentând aproximativ 2% din greutatea corporală. Creierul primeşte sânge de la două perechi de vase mari: arterele carotide interne , care pornesc de la nivelul arterelor gâtului, şi arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din zona pieptului. Sistemul arterial vertebral alimentează trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipita l al encefalului şi unele părţi din talamus , în timp ce arterele carotide alimentează restul prozencefalului . Reţeaua vasculară cerebrală transportă oxigen, substanţe nutritive şi alte substanţe importante pentru asigurarea unei funcţionări adecvate a creierului. Creierul utilizează aproximativ 20% din oxigenul absorbit de plămâni. Pentru o funcţionare normală a creierului este important să se menţină o alimentare constantă cu sânge a acestuia. În cazul în care ţesuturile din creier sunt private de oxigen mai puţin de 1 minut se poate ajunge la pierderea conştienţei şi după aproximativ 5 minute fără alimentare cu sânge ţesutul este expus riscului de a fi permanent distrus. Tulburări care afectează reţeaua vasculară cerebrală Regiune Tulburare Reţeaua vasculară cerebrală migrenă, accident vascular cerebral Controlul neurologic Introducere Această parte a Brain Explorer furnizează informaţii asupra funcţionării creierului, inclusiv mecanismele şi controlul neurotransmiţătorilor şi neurotransmisiei. Înţelegerea profundă a compoziţiei chimice şi a funcţionării complexe a creierului uman ne va permite să descoperim patologia afecţiunilor cerebrale şi va stimula dezvoltarea unor noi terapii şi tratamente pentru aceste boli care pot fi foarte debilitante.
- 8. Pentru a menţineconţinutul Brain Explorer cât mai corect posibil, Institutul Lundbeck vă încurajează în mod activ să vă prezentaţi reacţiile şi doreşte să primească orice comentarii pe care le aveţi de făcut asupra conţinutului actual, precum şi orice sugestii în legătură cu subiectele ce ar putea fi incluse în viitor. Neurotransmisia Comunicarea dintre neuroni este posibilă datorită sinapselor, care pot fi ori electrice, ori chimice. Mai multe informaţii despre: Neurotransmis ia într-o sinapsă Se iniţiază un semnal bioelectric, cunoscut drept potenţial de acţiune , la nivelul unei sinapse, care circulă de-a lungul axonului până la extremitatea acestuia. Aici semnalul electric este convertit într-un semnal chimic (cunoscut drept neurotransmiţător), care este difuzat în afara neuronului, dincolo de sinapsă, la neuronul vecin. La nivelul neuronului postsinaptic, semnalul chimic este reconvertit într-un semnal electric încă o dată. Împreună, aceste două mecanisme de semnalizare – potenţialele de acţiune şi semnalele sinaptice – sunt baza tuturor capacităţilor creierului în procesarea informaţiilor. Potenţialul de acţiune Neuron i i au un mecanism de semnalizare elaborat, care se bazează pe permeabilitatea lor selectivă la anumiţi ioni şi pe circulaţia lor prin canalele şi spaţiile din membrana plasmatică. Neuronii în repaus au un potenţial membranar negativ, determinat de un eflux regulat de ioni de potasiu şi o impermeabilitate la ionii de sodiu, iar potenţialul de acţiune reprezintă modificările tranzitorii din acest potenţial membranar de repaus. Pentru majoritatea tipurilor de axoni , depolarizarea iniţiază potenţialul de acţiune şi determină o modificare tranzitorie în membrană, care îi schimbă pe moment permeabilitatea de la permiterea ionilor de potasiu să treacă la permiterea ionilor de sodiu să treacă. Deschiderea în membrană a canalelor electrosensibile permite ionilor de sodiu să scadă gradul de concentraţie pentru a intra în celulă. Acest lucru produce faza de ascensiune, sau urcare, a potenţialului de acţiune, însemnând că potenţialul membranar devine pozitiv pentru scurt timp. Faza descendentă a potenţialului de acţiune este cauzată de închiderea ulterioară a canalelor de sodiu, fapt care reduce influxul de sodiu, şi de deschiderea canalelor de potasiu electrosensibile, fapt care permite creşterea efluxului de ioni de potasiu dinspre celulă, pentru a restabili potenţialul membranar negativ de repaus. În majoritatea
- 9. celulelor nervoase, potenţialelede acţiune sunt urmate de o hiperpolarizare tranzitorie. Pe parcursul acesteia, efluxul ionilor de potasiu dinspre celulă este mai mare decât în timpul stării de repaus şi, în consecinţă, membrana este hiperpolarizată în raport cu valoarea sa normală de repaus. Semnalul sinaptic Odată ce potenţialul de acţiune ajunge la extremitatea axonului, modificarea potenţialului membranar atrage activarea canalelor de calciu, care permite Mai multe informaţii despre: creşterea concentraţiei ionilor de calciu din neuronul presinaptic. Neurotransmisia într-o Această creştere a calciului intracelular determină ca veziculele sinapsă sinaptice să se unească cu membrana presinaptică, iar unul sau mai mulţi neurotransmiţători sunt eliberaţi în fanta sinaptică . Neurotransmiţătorii sunt produşi şi stocaţi în interiorul unui neuron şi sunt eliberaţi doar în urma depolarizării neuronale, când sunt difuzaţi în fanta sinaptică şi se leagă de anumiţi receptori de pe membrana neuronului postsinaptic sau de un autoreceptor. Adeseori se utilizează ipoteza ‘lacătului şi cheii’ pentru a ilustra interacţiunea dintre un neurotransmiţător şi receptorul său. Cheia (neurotransmiţătorul) poate doar să deschidă (activeze) un lacăt (receptorul) dacă se potriveşte perfect în gaura cheii (locul de legare a neurotransmiţătorului) cu care este prevăzut lacătul. Receptorii şi autoreceptorii sunt sensibili la concentraţia neurotransmiţătorilor din fanta sinaptică. Autoreceptorii reglează eliberarea neurotransmiţătorului din neuronul presinaptic – atunci când aceşti receptori presinaptici sunt complet ocupaţi, producerea de neutrotransmiţători se opreşte. Hipersensibilitatea autoreceptorilor poate fi implicată în dezvoltarea depresiei. Aproape fiecare neurotransmiţător se poate lega de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare neurotransmiţător poate iniţia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. Toate acestea accentuează complexitatea semnalizării chimice. Legarea unui neurotransmiţător de receptorul său pe membrana postsinaptică poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinând modificarea potenţialului membranar. Acest lucru creează un potenţial postsinaptic excitator sau inhibitor care schimbă excitabilitatea neuronului postsinaptic şi iniţiază un potenţial de acţiune. Astfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronală. Odată ce potenţialul de acţiune a fost iniţiat, transmiţătorul trebuie să fie apoi rapid îndepărtat din fanta sinaptică, pentru a permite celulei postsinaptice să se angajeze într-un alt ciclu de generare a unui semnal. Rolul răspunsurilor receptorilor Multe tulburări psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un exces sau o insuficienţă de neurotransmiţători, precum serotonina, noradrenalina şi glutamatul. Totuşi, se acordă un tot mai
- 10. mare interes roluluipe care îl poate avea în afecţiunile psihiatrice modificarea răspunsului receptorilor la neurotransmiţători. Ipoteza privind influenţa monoaminei asupra depresiei susţinea că în creierul persoanelor cu depresie există o concentraţie scăzută de monoamine. Totuşi, actualmente se consideră că în depresie s-ar putea să existe o creştere a numărului total de receptori postsinaptici, mai degrabă decât o diminuare a moleculelor de monoamine. Această ‘reglare ascendentă’ a receptorilor ar avea ca rezultat o creştere a concentraţiei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un răspuns. A fost dificil să se se dovedească producerea reglării ascendente în rândul pacienţilor cu depresie, dar există dovezi că tratamentul cu antidepresive reduce numărul de receptori – acest efect al antidepresivelor este uneori cunoscut drept ‘reglarea descendentă’ a receptorilor. Acest fenomen este destul de bine dovedit în cazul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresivelor triciclice şi inhibitorilor monoamin-oxidazei. O sugestie alternativă ar fi că antidepresivele pot cauza o creştere a sensibilităţii receptorilor postsinaptici, iar concentraţiile reduse ale neurotransmiţătorilor pot produce un răspuns care să fie mai aproape de normal. O altă teorie este că depresia creşte sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care moderează eliberarea monoaminei prin intermediul unui mecanism de feedback. Drept urmare, se poate ca mai puţini neurotransmiţători să fie eliberaţi înainte ca producerea să fie ‘oprită’. Neurotransmiţătorii Moleculele neurotransmiţătorilor În mare, Neurotransmiţătorii pot fi împărţiţi în două grupe – cea ‘clasică’, a neurotransmiţătorilor cu moleculă mică şi cea a neurotransmiţătorilor mai mari, neuropeptidele. În categoria neurotransmiţătorilor cu moleculă mică, aminele biogene (dopamina, noradrenalina, serotonina şi histamina) sunt adeseori considerate un grup separat datorită similarităţii lor în ceea ce priveşte proprietăţile lor chimice. Neurotransmiţătorii cu moleculă mică Tip Neurotransmiţător Efect postsinaptic Acetilcolina Excitator Aminoacizi Acid gama-aminobutiric GABA Inhibitor Glicina Inhibitor Glutamat Excitator Aspartat Excitator
- 11. Amine biogene DopaminaExcitator Noradrenalina Excitator Serotonina Excitator Histamina Excitator Faceţi clic pe legăturile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai importanţi neurotransmiţători. Neurotransmiţători de tip neuropeptide Hormonul de eliberare a corticotropinei Corticotropina (ACTH) Beta-endorfina Substanţa P Neurotensina Somatostatina Bradikinina Vasopresina Angiotensina II Serotonina Deşi SNC conţine mai puţin de 2% din cantitatea totală de serotonină din corp, aceasta joacă un rol foarte important în mai multe funcţii ale creierului. Este sintetizată din amino acidul triptofan. La nivelul creierului, serotonina este localizată în principal în căile nervoase care provin din nucleii rafeului, un grup de nuclei aflat în centrul formaţiunii reticulate din mezencefaln , punte şi bulb. Aceste căi serotoninergice se extind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoarţei cerebrale şi coloanei vertebrale . Alături de controlul dispoziţiei, serotonina a fost asociată cu o mare varietate de funcţii, inclusiv cu reglarea somnului, percepţia durerii, temperatura corporală, tensiunea arterială şi activitatea hormonală. În afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, în mod special implicând sistemul gastrointestinal şi pe cel cardiovascular. Noradrenalina Noradrenalina este clasificată drept un neurotransmiţător monoamină, iar neuronii noradrenergici se află în locus ceruleus , punte şi formaţiunea reticulată din creier. Aceşti neuroni se ramifică în scoarţă, hipocamp , talamus şi mezencefal. Eliberarea de noradrenalină tinde să crească nivelul
- 12. activităţii excitatorii dincreier, iar căile noradrenergice sunt considerate a fi în mod special implicate în controlul funcţiilor, precum atenţia sau excitaţia. În afara creierului, noradrenalina joacă un rol important în sistemul nervos simpatic – sistemul care coordonează răspunsul de tip ‘luptă sau fugi’. Aşadar, schimbările la nivelul activităţii noradrenergice pot induce în mod sistematic schimbări într-o varietate de funcţii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea arterială şi activitatea gastrointestinală. Acest lucru explică profilul vast al efectelor secundare asociate cu medicamentele care afectează neurotransmiţătorii monoamină, precum antidepresivele triciclice. Aflaţi mai multe despre noradrenalină şi serotonină Dopamina Dopamin a este clasificată tot drept un neurotransmiţător monoamină şi se găseşte în grupuri foarte specifice de neuroni, numiţi împreună ganglionii bazali. Neuronii dopaminergici sunt amplu distribuiţi în tot creierul în trei importante sisteme (căi) ale dopaminei: calea nigrostriată, mezocorticolimbică şi tuberohipofizară. O concentraţie scăzută de dopamină la nivelul creierului este un factor care contribuie la apariţia bolii Parkinson, în timp ce o creştere a concentraţiei de dopamină are un rol în dezvoltarea schizofreniei. Acetilcolina Acetilc olina ‘acţionează’ sau ‘este transmisă’ în căile colinergice, care sunt concentrate în principal în regiuni specifice ale trunchiului cerebral şi se consideră că sunt implicate în funcţiile cognitive, în special în memorie. Lezarea severă a acestor căi este cauza probabilă a bolii Alzheimer. În afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmiţător din sistemul nervos parasimpatic – sistemul care controlează funcţii precum ritmul cardiac, digestia, secreţia de salivă şi funcţia vezicii. Medicamentele care afectează activitatea colinergică produc modificări în aceste funcţii ale corpului. Unele antidepresive acţionează blocând receptorii colinergici, iar această activitate colinergică este o cauză importantă a efectelor secundare, precum xerostomia. Receptorii neurotransmiţătorilor Neurotransmiţătorii îşi exercită efectul legându-se de anumiţi receptori de pe membrana neuronală postsinaptică. Un neurotransmiţător poate fie să ‘excite’ neuronul vecin, sporindu-i astfel activitatea, sau să ‘inhibe’ neuronul vecin, suprimându-i activitatea. În general, activitatea unui neuron depinde de echilibrul dintre numărul de procese excitatorii şi inhibitorii care îl afectează, iar acestea pot avea
- 13. loc simultan. Majoritateareceptorilor neurotransmiţătorilor pot fi împărţiţi în două tipuri – receptori activaţi de ligand şi receptori cuplaţi cu proteina G. Stimularea unui receptor activat de ligand dă posibilitatea unui canal din receptor să se deschidă şi să permită influxului de clorură şi potasiu să intre în celulă. Încărcătura pozitivă sau negativă care intră în celulă fie excită, fie inhibă neuronul. Liganzii acestor receptori includ neurotransmiţători excitatori, precum glutamatul şi, într-o măsură mai mică, aspartatul. Legarea acestor liganzi de receptor produce un potenţial postsinaptic excitator (PPSE). Pe de altă parte, legarea liganzilor neurotransmiţătorilor inhibitori, precum GABA şi glicina, produce un potenţial postsinaptic inhibitor (PPSI). Aceşti receptori activaţi de liganzi sunt cunoscuţi şi ca receptori rapizi sau ionotropici. Receptorii cuplaţi cu proteina G sunt legaţi în mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al doilea sistem mesager, care implică proteinele G şi adenilat ciclaza. Aceşti receptori nu sunt în mod precis nici excitatori, nici inhibitori şi reglează acţiunile neurotransmiţătorilor excitatori şi inhibitori clasici, precum glutamatul şi glicina. Aceşti receptori tind să aibă un efect inhibitor dacă sunt legaţi de proteina Gi din membrana celulară şi un efect mai excitator dacă sunt legaţi de proteina Gs. Receptorii cuplaţi cu proteina G sunt cunoscuţi ca receptori metabotropici sau lenţi, iar ca exemple avem receptorii GABA-B, glutamatului, dopaminei (D1 şi D2), 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT2A, 5-HT2C . Receptorii serotoninici Tipe Distribuire Roluri presupuse 5-HT1 Creier, nervii intestinali Inhibiţie neuronală, efecte comportamentale, vasoconstricţie cerebrală 5-HT2 Creier, inimă, plămâni, controlul muşchilor netezi, sistemul GI, vase de sânge, trombocite Excitare neuronală, vasoconstricţie, efecte comportamentale, depresie, anxietate 5-HT3 Sistemul limbic, SNA Greaţă, anxietate 5-HT4 SNC, muşchi netezi Excitare neuronală, GI 5-HT5, Creier Necunoscut 6, 7 Receptorii noradrenalinei
- 14. Tip Distribuire Roluripresupuse Alfa1 Creier, inimă, muşchi netezi Vasoconstricţie, controlul muşchilor netezi Alfa2 Creier, pancreas, muşchi netezi Vasoconstricţie, efect presinaptic în GI (relaxant) Beta1 Inimă, creier Ritm cardiac (creştere) Beta2 Plămâni, creier, muşchi scheletici Relaxarea bronhiilor, vasodilatare Beta3 Celule efectoare postsinaptice Stimulare a celulelor efectoare Receptorii dopaminei Tip Distribuire Roluri presupuse De tip D1, 5 Creier, muşchi netezi Stimulator, rol în schizofrenie? De tip D2, 3, 4 Creier, sistem cardiovascular, terminal nervos presinaptic Inhibitor, rol în schizofrenie? Receptorii acetilcolinei Tip Distribuire Roluri presupuse M1 Nervi Excitare SNC, secreţie de acid gastric M2 Inimă, nervi, muşchi netezi Inhibiţie cardiacă, inhibiţie neuronală M3 Glande, muşchi netezi, endoteliu Contractarea muşchilor netezi, vasodilatare M4 ?SNC? Necunoscut M5 ?SNC? Necunoscut NM Muşchi striaţi, joncţiune neuromusculară Transmisie neuromusculară NN Dendritele corpului celular postganglionar Transmisie ganglionară Cotransmisie Dintr-un singur terminal nervos pot fi eliberaţi mai mulţi neurotransmiţători diferiţi, inclusiv neurotransmiţătorii de tip neuropeptide şi neurotransmiţătorii cu moleculă mică. Pe lângă faptul că se comportă ca nişte adevăraţi neutrotransmiţători, neuropeptidele se pot comporta şi drept cotransmiţători. Ca şi cotransmiţători, acestea pot activa anumiţi receptori pre- şi postsinaptici
- 15. pentru a modificasensibilitatea membranei neuronale la acţiunea neurotransmiţătorilor ‘clasici’, precum noradrenalina şi serotonina. Serotonina, noradrenalina şi dopamina sunt implicate în controlul multora din stările noastre mentale, uneori acţionând individual, alteori împreună (după cum se arată în schema de mai jos). Este posibil ca aceşti neurotransmiţători şi alţii să joace un rol crucial în fundamentul patologic al bolilor şi tulburărilor mentale. Multe din dovezile care susţin acest lucru rezultă din faptul că se consideră că majoritatea antidepresivelor eficiente acţionează modificând fie metabolismul serotoninei şi/sau al noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceşti neurotransmiţători. Înţelegerea numeroşilor neurotransmiţători, a receptorilor acestora, locaţiile şi interacţiunile unora cu ceilalţi a fost importantă în elaborarea medicamentelor pentru bolile mentale. Dobândirea acestei cunoaşteri a condus la dezvoltarea unor produse de succes pentru multe afecţiuni cerebrale, inclusiv epilepsia, schizofrenia, boala Parkinson, depresia, tulburările anxioase şi migrenele . Recaptarea şi degradarea monoaminei După eliberarea din membrana presinaptică, serotonina şi noradrenalina sunt eliminate din sinapsă prin procesul cunoscut drept recaptare. Acesta stopează efectul neurotransmiţătorului. În plus, monoaminele ‘utilizate’ sunt degradate de enzime, precum monoamin oxidaza din sinapsă.
- 16. Controlul presinaptic aleliberării neurotransmiţătorilor Eliberarea unui neurotransmiţător din terminalul său nervos nu depinde doar de traversarea unui potenţial de acţiune , ci şi de concentraţia intersinaptică a transmiţătorului. Aceasta este cunoscută drept inhibiţie presinaptică. În anumite sinapse, precum sinapsele noradrenergice, GABAergice, dopaminergice şi serotonergice, eliberarea neurotransmiţătorului poate fi redusă de prezenţa unor concentraţii mari ale transmiţătorului în fanta sinaptică . Eliberarea unui neurotransmiţător poate fi afectată şi de o varietate de alţi neurotransmiţători , de exemplu, stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrenergice poate conduce la creşterea eliberării de noradrenalin ă . Aceşti receptori sunt numiţi heteroreceptori. Neuron i i şi sinapsele sunt incluse în modele specifice ale creierului, producând circuite neuronale complexe. Acest lucru are ca rezultat specializarea diferitelor regiuni ale creierului pentru diferite funcţii şi permite integrarea informaţiilor, precum sunetul, vederea, mirosul, gustul şi atingerea. Fiecare neurotransmiţător este alcătuit dintr-un număr mic de neuroni ale căror corpuri celulare sunt grupate în anumite regiuni din creier. De exemplu, noradrenalina este sintetizată în principal de neuronii din trunchiul cerebral , şi anume în locus ceruleus , care se află în punte ; corpurile celulare ale neuronilor dopaminei sunt grupate în câteva regiuni ale creierului, cele mai importante fiind cele din profunzimea mezencefalului , în substanţa neagră . Totuşi, axonii acestor neuroni se extind în tot creierul şi influenţează aproape tot organul. Fiecare neuron din creier realizează în medie 1000 de conexiuni sinaptice cu alţi neuroni, iar creierul conţine între o sută de trilioane şi un septilion de conexiuni sinaptice. Noradrenalina Localizare, sinteză şi eliberare Noradrenalin a este sintetizată din tirozină în câteva regiuni diferite ale creierului. Este eliberată din veziculele sinaptice în fanta sinaptică , unde se poate lega de anumiţi receptori ai noradrenalinei atât de pe membrana presinaptică, cât şi de pe cea postsinaptică. Adrenoreceptorii şi receptorii ß1 postsinaptici Există două tipuri principale de receptori ai noradrenalinei, aflaţi în membrana postsinaptică - α1 şi ß1. Cel mai important este subtipul ß1, care are un efect stimulator asupra neuronului postsinaptic.
- 17. Receptorii presinaptici α2 Spre deosebire de membrana postsinaptică, principalul tip de adrenoreceptor găsit pe membrana presinaptică este receptorul α2. Activarea acestui receptor are un efect negativ, inhibând eliberarea noradrenalinei din neuronul presinaptic. Receptorii presinaptici ß2 Activarea receptorului presinaptic ß2 are ca rezultat o eliberare crescută de noradrenalină din neuronul presinaptic. Nivelele scăzute de noradrenalină din fanta sinaptică determină activarea sa. Degradarea noradrenalinei Noradrenalina este degradată fie de monoamin oxidază în neuronul presinaptic, fie de COMT, care se află în membrana postsinaptică. Serotonina Localizare, sinteză şi eliberare Seroton i na (5HT) este sintetizată în neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase ale serotoninei inervează cea mai mare parte din creier. Ca şi noradrenalina, serotonina este eliberată din veziculele sinaptice în fanta sinaptică unde se poate lega de receptorii săi specifici. Receptorii postsinaptici 5HT1A Receptorul 5HT1A are un efect negativ asupra propagării impulsului nervos. Legarea serotoninei de receptorul său determină deschiderea canalelor ionice şi activarea altor proteine, având ca rezultat inhibarea impulsului nervos. Receptorii postsinaptici 5HT2A Spre diferenţă de receptorul 5HT1A, activarea receptorului 2A are un efect stimulator asupra transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat şi de canalele ionice şi de alte proteine. Degradarea serotoninei Spre deosebire de noradrenalină, serotonina este degradată de monoamina oxidazadoar în neuronul presinaptic şi nu poate fi degradată de COMT.
- 18. Serotonina şi tulburărilede dispoziţie Multe tulburări de dispoziţie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. Adeseori se utilizează un tratament care să prevină degradarea serotoninei pentru a trata aceste tulburări afective. Afecţiunile cerebrale. Neurotransmiţătorii joacă un rol major în controlul stării mentale, adică a conştienţei, al emoţiilor şi comportamentului. Chiar şi mici modificări la nivlul sistemelor de neurotransmiţători pot contribui la apariţia problemelor neurologice sau a afecţiunilor cerebrale. Înţelegerea modificărilor circuitelor, sinapselor şi neurotransmiţătorilor în rândul persoanelor cu afecţiuni cerebrale este esenţială pentru dezvoltarea noilor tratamente şi strategii de prevenţie, care pot uşura suferinţa provocată de ceea ce poate fi o boală extrem de debilitantă. Complexitatea creierului nu se încheie la nivelul compoziţiei sale structurale şi chimice. Creierul este un organ dinamic şi se află într-o continuă modificare, guvernată de experienţele vieţii. De fiecare dată când învăţăm ceva nou, când ne formăm o amintire, experimentăm stresul sau o boală, structura biochimică a creierului nostru se modifică la nivel neuronal, iar acest lucru afectează fluxul de informaţii. Aceasta este cunoscută drept plasticitatea neuronală. Sisteme de clasificare Creierul este foarte complex, iar simptomele multor afecţiuni cerebrale sunt heterogene şi adeseori diverse. Sistemele de clasificare au fost dezvoltate de grupuri de psihiatrii experţi pentru a permite clinicienilor să diagnosticheze în mod precis afecţiunile cerebrale. Utilizând aceste sisteme de clasificare, simptomele afecţiunilor cerebrale sunt definite şi grupate în mod clar. Există două sisteme care sunt utilizate în mod obişnuit în toată lumea. Primul, dezvoltat de Asociaţia Americană de Psihiatrie şi Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM), utilizate în principal în SUA. Al doilea, care este mai mult utilizat în Europa, este Clasificarea Internaţională a Bolilor, Partea 10 (ICD-10). Utilizând aceste ghiduri, se poate determina care este boala mentală de care suferă o anumită persoană şi se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare. Citiţi mai mult despre scalele de clasificare şi evaluare pentru afecţiunile cerebrale. Fişă informativă: Scale de evaluare. Psihoterapie
- 19. Impactul mediului şial experienţelor noastre asupra stării noastre mentale este actualmente mai bine înţeles decât în trecut, iar această sporire a cunoaşterii a schimbat în mod semnificativ modul în care sunt gestionate şi tratate anumite afecţiuni cerebrale. În prezent Psihoterapia este recunoscută ca fiind o componentă importantă a tratamentului persoanelor cu tulburări neurologice, iar asocierea terapiei nefarmacologice cu cea farmacologică este de obicei cea mai eficientă opţiune de tratament pentru aceste persoane. De asemenea, educaţia trebuie să fie recunoscută drept o componentă importantă a gestionării bolii, iar aceasta poate fi direcţionată nu numai către persoana bolnavă, ci şi către familia sau prietenii acesteia. Există câteva abordări terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburări neurologice. Abordările terapeutice uzuale includ psihoeducaţia, psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT), intervenţiile la nivelul familiei, terapia de grup şi terapia specifică pentru un caz individual, precum terapia pentru abuzul de substanţe. Citiţi mai multe despre psihoterapie . Terapia farmacologică Medicamentele psihotrope afectează în mod selectiv una sau mai multe etape din sinteza, integrarea, eliberarea, acţiunea sau degradarea unui neurotransmiţător. Determinarea mecanismului de acţiune a multor medicamente psihotrope a facilitat înţelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza unor boli. Medicamentele psihotrope îşi exercită efectele în mai multe feluri. Acestea includ: Efecte presinaptice Medicamentele psihotrope pot afecta sinteza, stocarea, eliberarea şi recaptarea neurotransmiţătorilor şi pot suprima sau accentua acţiunea neurotransmiţătorilor. Câteva tipuri de medicamente antidepresive sunt inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei sau a amândorora. Efecte postsinaptice Majoritatea medicamentelor psihotrope acţionează modificând transmiterea sinaptică fie prin activarea, fie prin inactivarea receptorilor postsinaptici. Aceste medicamente sunt cunoscute drept agonişti, respectiv antagonişti. Un agonist inhibă sau blochează acţiunea unui neurotransmiţător, deseori legându-se de receptor şi împiedicând ca transmiţătorul natural să se lege acolo. Pe de altă parte, un antagonist întrerupe acţiunea neurotransmiţătorului. Adaptarea receptorului este un mecanism care pare să aibe un rol esenţial în efectele pe termen lung ale unor medicamente psihotrope. Multe medicamente, precum antidepresivele, necesită o administrare cronică sau pe termen lung pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se
- 20. poate datora modificărilorsubtile din funcţia receptorului, schimbări care survin ulterior efectelor biochimice iniţiale. Inhibiţia enzimatică Cele două enzime majore implicate în catabolismul neurotransmiţătorilor ‘clasici’ sunt monoamin oxidaza şi acetilcolinesteraza. Aceste enzime sunt implicate în catabolismul aminelor biogene, precum serotonina, noradrenalina, dopamina şi acetilcolina. Inhibarea acestor enzime conduce la creşterea concentraţiilor şi activităţilor neurotransmiţătorilor relevanţi. Exploraţi următoarele afecţiuni cerebrale şi aflaţi modul în care creierul este afectat de fiecare din aceste boli: Tulburări de anxietate Tulburări bipolare Demenţa Depresia Epilepsia Migrenele Scleroza multiplă Tulburarea de panică Boala Parkinson Schizofrenia Tulburările de somn Accident vascular cerebral Afecţiunile cerebrale în prim-plan Introducere
- 21. Creierul este celmai complex organ din corpul uman, atât în ceea ce priveşte structura sa, cât şi compoziţia chimică. Prin contribuţia genelor noastre, experienţelor de viaţă şi mediului din jurul nostru, creierul primeşte, coordonează şi diseminează informaţiile pentru a controla modul în care gândim, ne comportăm, învăţăm şi simţim. Pentru aceasta, toate cele o sută de miliarde de celule din acest organ complex trebuie să comunice în mod eficient unele cu celelalte, iar nerealizarea acestui lucru poate cauza sau poate contribui la apariţia disfuncţiilor cerebrale şi la boala mentală. Tulburările anxioase Introducere Tulburările anxioase sunt un grup de sindroame (vezi Tabelul 1) caracterizate de simptome precum nelinişte excesivă, temeri intense, hipervigilenţă şi/sau simptome somatice, în absenţa unei situaţii periculoase. Tabelul 1: Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale IV (DSM-IV) Definiţia 'Tulburărilor anxioase" · Tulburarea de panică, cu şi fără agorafobie · Agorafobia, fără un istoric de tulburare de panică · Tulburarea anxioasă socială (TAS) · Fobii specifice · Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) · Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT) · Tulburarea acută de stres · Tulburarea anxioasă generalizată (TAG) · Tulburarea anxioasă datorată unei afecţiuni medicale generale · Tulburarea anxioasă indusă de consumul de substanţe · Tulburarea anxioasă nespecificată Tulburările anxioase sunt cele mai comune din toate tulburările psihice (Robins et al, 1984), iar studiile recente trans-naţionale indică faptul că sunt în mod considerabil prevalente. În plus, două dintre tulburările anxioase sunt printre cele patru cele mai comune afecţiuni medicale din SUA; celelalte două sunt, de asemenea, îndeaproape asociate cu anxietatea. Fobiile sunt cea mai comună tulburare anxioasă, urmate de depresie, abuzul de substanţe şi TOC (Karno et al, 1988).
- 22. Studiile de farmaco-economiesugerează că o treime din toate costurile aferente bolilor mentale survin datorită tulburărilor anxioase (Dupont et al, 1997), iar povara economică a tulburărilor precum TAS (Schneier et al, 1992b) şi TOC (Hollander, 1997; Dupont et al, 1995) este extrem de mare. Tratamentul tulburărilor anxioase s-a modificat substanţial în ultimii zece ani, în mare parte datorită dezvoltării unor agenţi mai siguri, care nu sunt pe bază de benzodiazepine, în special inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). ISRS au fost iniţial dezvoltaţi pentru tratamentul depresiei şi s-au dovedit eficienţi în tratamentul anxietăţii datorită activităţii lor serotonergice. Citiţi mai multe despre tratamentul tulburărilor anxioase. Această zonă a Brain Explorer oferă o privire de ansamblu asupra cauzelor şi tratamentului tulburărilor anxioase, fără a se concentra asupra vreuneia dintre tulburări. Epidemiologie Tulburările anxioase sunt prevalente în mod semnificativ, afectând aproximativ 9% din populaţia SUA (Regier et al, 1988), iar estimările sugerează că 19.5% dintre femei şi 8% dintre bărbaţi (Robins et al, 1984) suferă de o tulburare anxioasă. În mod uzual, depresia apare în paralel cu tulburările anxioase, iar 20–65% dintre persoanele care suferă de anxietate dezvoltă şi depresie. Mai mult decât atât, peste 95% dintre persoanele cu depresie au cel puţin un simptom de anxietate: 29% au prezentat atacuri de panică şi 42% au experimentat anxietate somatică. Cele mai frecvente tulburări anxioase care însoţesc depresia sunt tulburarea de panică, tulburarea anxioasă generalizată (TAG) şi tulburarea anxioasă socială (TAS) (Fawcett şi Kravitz, 1993). Citiţi mai multe despre comorbidităţile tulburărilor anxioase. În mod tradiţional se credea că tulburările anxioase sunt mai puţin prevalente în rândul persoanelor în vârstă decât în rândul adulţilor tineri şi că tulburările anxioase cu debut târziu sunt rare (Palmer et al, 1997). Totuşi, se estimează că prevalenţa exactă a tulburărilor anxioase în rândul vârstnicilor este semnificativ complicată de numeroase alte comorbidităţi psihice şi medicale prezente la nivelul acestui grup de vârstă. Tulburările anxioase se prezintă adeseori alături de simptome fizice care maschează boala subiacentă. Mai mult decât atât, criteriile de diagnostic pentru tulburările anxioase au fost dezvoltate pornind de la studiile la tineri adulţi, excluzând populaţia în vârstă. Datele epidemiologice recente sugerează că tulburările anxioase în rândul vârstnicilor sunt mai prevalente decât se credea anterior. Datele asupra tulburării de panică, tulburării de stres post-traumatic (TSPT), fobiilor, TAS, tulburării obsesiv-compulsive (TOC) şi TAG au demonstrat că aceste tulburări sunt semnificative din punct clinic în rândul persoanelor cu vârsta peste 65 de ani (Krasucki et al, 1998). Studiul Epidemiologic Catchment Area,
- 23. desfăşurat de InstitutulNaţional de Sănătate Mentală, a indicat că prevalenţa combinată a tulburării de panică, TOC şi a fobiilor s-a situat între 5.7% şi 33% în rândul persoanelor în vârstă (Jenike, 1996). Fobiile au fost cea mai comună tulburare psihică în rândul femeilor vârstnice şi a doua cea mai comună tulburare la bărbaţii vârstnici, iar aproximativ 10–15% dintre femeile cu vârsta peste 65 de ani au experimentat anxietatea într-o măsură suficient de severă pentru a necesita intervenţia medicală. Un studiu cu subiecţi vârstnici care locuiau în imobile comunitare a demonstrat că 20% din populaţia studiată a experimentat nivele îngrijorătoare de anxietate, iar în cadrul cabinetelor de medicină primară s-a observat că ocurenţa anxietăţii creşte odată cu vârsta, aproape 30% dintre persoanele cu vârsta de 70 de ani prezentând anxietate. Numeroşi factori, precum pierderea prietenilor şi a celor dragi, degradarea sănătăţii, declinul intelectual, sentimentele de neajutorare şi inutilitate şi pierderea controlului asupra mediului lor imediat, precum şi schimbările neurologice care survin cu vârsta, îi pot sensibiliza pe vârstnici, astfel încât să dezvolte anxietate. Diagnostic Primele simptome ale unei tulburări anxioase (vezi Tabelul 2) survin de obicei relativ timpuriu în viaţă, iar evoluţia bolii este adeseori cronică, cu episoade recurente sau de recidivă şi cu perioade de dizabilitate. Tulburările anxioase sunt manifestări mentale şi psihice ale anxietăţii. Sentimentele de anxietate nu pot fi atribuite unui pericol real şi se prezintă fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stări persistene. Tabelul 2: Simptomele uzuale ale tulburărilor anxioase · Fobia: o teamă nefirească, iraţională faţă de un obiect sau o situaţie, despre care persoana anxioasă realizează că nu este periculos/periculoasă, însă continuă să ia măsuri de a-l/ a o evita · Egodistonic: gânduri, sentimente sau acţiuni care nu sunt obişnuite sau care nu se încadrează într-un comportament normal (ego [sine]; distonic [străin]) · Compulsie: un impuls, imbold sau o dorinţă de a realiza o acţiune iraţională, care reduce anxietatea şi care este văzut/văzută ca fiind egodistonic/ă; spre exemplu, spălatul pe mâini în mod repetat sau numărarea paşilor făcuţi · Obsesie: o idee, emoţie sau un gând ori impuls care este repetitiv/ă, nedorit/ă şi care provoacă anxietate; spre exemplu, impulsul constant de a se spăla pe mâini sau de a număra obiecte; persoana anxioasă se poate simţi neliniştită că s-a gândit la o acţiune, dar că nu a săvârşit-o · Panica: o anxietate bruscă, copleşitoare care produce spaimă şi schimbări fiziologice şi psihologice
- 24. · Agorafobia: fricade spaţii aglomerate, spaţii publice sau locuri unde nu se poate obţine ajutor, fapt ce provoacă un atac de panică Fişă informativă: Diagnosticul tulburărilor mentale Simptomele şi diagnosticul unor anumite tulburări anxioase sunt discutate în detaliu mai jos. Tulburarea obsesiv-compulsivă Persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) experimentează gânduri nedorite în mod repetat sau comportamente compulsive care par imposibil de oprit sau controlat. Exemple de astfel de comportamente obsesive ar fi verificarea (dacă luminile sunt stinse) şi curăţatul (curăţenia casei sau igiena personală). Fobia socială Persoanele cu fobie socială prezintă o teamă marcantă de a fi în centrul atenţiei sau o frică de a se comporta într-un mod care va fi jenant sau umilitor, evitând în mod voit situaţiile care sunt percepute ca fiind o şansă, oricât de neînsemnată, ca aceste lucruri să se întâmple. Aceste temeri se manifestă în situaţiile sociale, precum mâncatul sau vorbitul în public sau experimentarea unor situaţii de grup mic. Principalele simptome ale fobiei sociale sunt înroşirea feţei, tremuratul, teama de vărsături şi caracterul imperios sau teama faţă de activitatea vezicii urinare sau cea intestinalăr. Simptomele sau caracterul evitant cauzează un semnificativ disconfort emoţional, iar persoanele care suferă de fobie socială recunosc că au un comportament excesiv şi iraţional. Fobii specifice Persoanele cu o anumită fobie experimentează o frică persistentă, iraţională faţă de anumite obiecte (de exemplu, animale precum şerpi sau păianjeni) sau situaţii (precum zborul cu avionul, înălţimi). Tulburarea de stres post-traumatic Persoanele care au trecut printr-un eveniment traumatizant pot suferi coşmaruri recurente, fragmente de amintiri, vid emoţional, depresie, sentimente de furie şi/sau iritabilitate şi pierderea capacităţii de concentrare. Persoanele care prezintă oricare dintre aceste simptome pot suferi de tulburarea de stres post-traumatic (TSPT). Tulburarea anxioasă generalizată
- 25. Deşi tulburarea anxioasăgeneralizată (TAG) este o formă obişnuită de tulburare anxioasă, adeseori persoanele care suferă de aceasta nu o consideră o formă de boală tratabilă şi în general nu caută ajutor medical. Persoanele cu TAG se simt anxioase în cea mai mare parte din timp, făcându-şi griji pentru chestiuni zilnice normale, precum banii, problemele de familie şi sarcinile gospodăreşti, adeseori fără un motiv anume şi fără ca ele să fi comis vreo greşeală. Anxietatea şi neliniştea resimţite de persoanele cu TAG şi simptomele fizice pe care le experimentează le provoacă suferinţă şi le pot afecta serios munca, familia şi viaţa socială. Conform criteriilor DSM-IV, TAG se defineşte printr-o anxietate sau nelinişte care durează pe o perioadă de 6 luni sau mai mult, însoţite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburări anxioase, incluzând · Senzaţii de oboseală şi lipsă de energie · Iritabilitate, muşchi tensionaţi · Dificultate de a adormi sau de a-şi menţine somnul · Alte simptome fizice, precum tremurat, tresăriri, dureri de cap şi transpiraţii. Atacurile de panică Adeseori, persoanele cu TAG, fobie socială, fobii specifice, TSPT sau tulburarea depresivă majoră prezintă atacuri de panică. Aceste atacuri nu indică întotdeauna o boală mentală şi un procent de 10% dintre persoanele care sunt de altfel sănătoase experimentează un atac de panică separat în fiecare an. Atacurile de panică (şi tulburarea de panică) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de DSM-IV ca incluzând: · palpitaţii · transpiraţii · tremurat · dispnee · senzaţii de a se îneca sau de a se sufoca · dureri toracice · greaţă · ameţeală · senzaţii de furnicături · fiori sau înroşirea feţei · 'bufeuri'. Atacurile de panică încep brusc. Senzaţiile de anxietate prind consistenţă gradual şi ating apogeul după aproximativ 30 de minute. Odată ajunse la apogeul atacului de panică, majoritatea persoanelor susţin că au un sentiment că 'vor muri' sau că 'vor înnebuni'. Aceste sentimente dispar, iar atacurile de panică arareori durează mai mult de 30 de minute.
- 26. Persoanele care auexperimentat cel puţin două atacuri de panică neaşteptate şi care au dezvoltat o preocupare sau o nelinişte persistentă că vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de panică. Scale de evaluare Există multe scale de evaluare, utilizate pentru a măsura gravitatea tulburărilor psihice, iar Scala Hamilton de evaluare a anxietăţii (HAM-A) este cel mai des utilizată pentru a determina severitatea simptomelor în rândul persoanelor cu tulburări anxioase. Scala HAM-A are 14 itemi şi a fost elaborată de Max Hamilton în 1959. Scala HAM-A măsoară gravitatea simptomelor precum anxietate, tensiune, dispoziţie depresivă, palpitaţii, dificultăţi în a respira, tulburări ale somnului, nervozitate şi alte simptome fizice (vezi Tabelul 3). Acesta este un test utilizat la scară largă şi un criteriu acceptat în studiile clinice pentru a evalua rezultatele. Tabelul 3: Itemul 6 al Scalei de evaluare HAM-A Dispoziţie depresivă Necunoscut. 0 = Dispoziţie naturală. 1 = Când nu se poate stabili cu siguranţă dacă pacientul este mai abătut sau trist decât de obicei; spre exemplu, pacientul arată în mod vag că ar fi mai deprimat decât de obicei. 2 = Când pacientul este în mod clar mai preocupat de experienţele nelăcute, deşi el/ea încă nu experimentează neajutorare sau lipsă de speranţă. 3 = Pacientul arată semne non-verbale clare de depresie şi/sau lipsă de speranţă. 4 = Pacientul se remarcă prin deznădejde şi neajutorare sau pacientul nu poate fi sustras semnelor non-verbale de depresie care domină interviul. Evoluţia bolii Evoluţia tulburărilor anxioase variază de la o anumită tulburare la alta şi de la o persoană la alta. Totuşi, evoluţia tuturor tulburărilor anxioase este de obicei cronică, cu simptome persistente şi cu afectarea funcţionării sociale adeseori mulţi ani după debutul bolii (Angst şi Vollrath, 1991). Frecvent debutul are loc timpuriu în viaţă, între vârsta de 20 şi 30 de ani, iar tulburările anxioase sunt mai comune în rândul femeilor decât în rândul bărbaţilor (Angst şi Vollrath, 1991; Schatzberg, 1991).
- 27. Tulburările anxioase potfi însoţite de depresie şi, alături de gravitatea şi durata simptomelor, comorbiditatea depresiei este un predictor important al consecinţelor tulburărilor anxioase (Angst şi Vollrath, 1991). Există dovezi tot mai multe că evoluţia tulburărilor anxioase la femei este diferită de cea la bărbaţi. Se consideră că această diferenţă se asociază cu ciclul hormonilor de reproducere la femei şi cu riscul afecţiunilor comorbide (Pigott, 2003). Evoluţia anumitor tulburări anxioase În această secţiune se discută pe scurt evoluţia câtorva tulburări anxioase. · Tulburarea anxioasă socială (TAS) debutează de obicei în adolescenţă şi este adeseori confundată cu ‘timiditatea adolescenţilor – TAS nefiind recunoscută şi tratată în măsura necesară. TAS este de obicei o tulburare anxioasă pe viaţă, care nu intră în remisie, prezentând o anxietate mai pronunţată, o afectare mai mare a vieţii sociale şi rezultate mai slabe în comparaţie cu alte tulburări anxioase. De exemplu, doar o treime din persoanele cu TAS ajung în remisie în termen de 8 ani, în comparaţie cu mai mult de două treimi în cazul persoanelor care suferă de tulburarea de panică (Keller, 2003). · Tulburarea anxioasă generalizată (TAG) poate dura până la 20 de ani, având rate scăzute de remisie şi rate moderate de recidivă în cazul remisiilor. Evoluţia TAG este influenţată de mulţi factori, inclusiv sex, afecţiuni comorbide, evenimente de viaţă stresante şi sensibilitate la anxietate (Keller, 2002) · Evoluţia tulburării obsesiv-compulsive (TOC) este, de asemenea, cronică. Totuşi, anumite date recente sugerează că există un subtip de persoane care suferă de TOC şi care experimentează TOC episodică şi un alt subtip al celor care suferă de TOC şi de o tulburare cronică cu ticuri. Comorbiditatea TOC şi a schizofreniei este ridicată, iar obsesiile şi compulsiile sunt mai comune în rândul persoanelor cu schizofrenie (Attiullah et al, 2000). · Fobia este o afecţiune cronică în cazul căreia persoanele arareori experimentează o ameliorare semnificativă fără intervenţie. Există unele dovezi că expunerea la cauzele fobiei îmbunătăţeşte consecinţele pe termen lung în cazul persoanelor cu fobie socială, deşi rezultatele nu sunt concludente (Juster şi Heimberg, 1995). · Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT) este diferită de celelalte tulburări anxioase prin faptul că este necesară experimentarea unui eveniment traumatic pentru ca boala să debuteze, deşi nu toate persoanele care trec printr-un eveniment traumatic vor dezvolta TSPT. Alături de traumă, alţi factori de risc pentru TSPT sunt istoricul psihic, antecedente familiale în sfera afecţiunilor psihiatrice şi simptome de stres acut. TSPT are o evoluţie longitudinală, cu modificări progresive de-a lungul timpului. Evoluţia variază considerabil de la un individ la altul şi este semnificativ influenţată de conservarea traumei şi de caracteristicile individului. Afecţiunile comorbide complică evoluţia TSPT, iar depresia majoră şi abuzul de substanţe sunt în special afecţiuni comorbide comune în cazul TSPT (McFarlane, 2000; Breslau, 2001). Etiologie
- 28. Tulburările anxioase potfi provocate de mai mulţi factori, inclusiv experienţele de viaţă şi trăsăturile psihologice. În special, intensificarea stresului şi mecanismele de adaptare inadecvate pot contribui la apariţia anxietăţii. Antecedentele familiale şi factorii genetici au fost de asemenea implicaţi în etiologia tulburărilor anxioase. Studiile au arătat că există o legătură între tulburările anxioase şi anumite regiuni cerebrale şi că un dezechilibru la nivelul anumitor neurotransmiţători din creier, care reglează anxietatea, precum noradrenalina, serotonina şi acidul gama-aminobutiric (GABA), pot contribui la apariţia simptomelor bolii. Prozencefalul este regiunea cea mai afectată în cazul persoanelor cu tulburări anxioase. Se consideră că sistemul limbic , care este implicat în stocarea amintirilor şi în elaborarea emoţiilor, joacă un rol central şi în procesarea tuturor informaţiilor care au legătură cu anxietatea. Atât locus ceruleus , cât şi rafeul dorsal transmit informaţii circuitului septo-hipocampic, care la rândul său le transmite altor regiuni ale sistemului limbic care mediază anxietatea. Hipocampul şi amigdala au o importanţă specială, deoarece sunt interconectate şi transmit informaţii atât nucleilor subcorticali, cât şi celor corticali. În mod interesant, în cazul unor persoane care suferă de tulburare de stres post-traumatic (TSPT), hipocampul pare să fie mai mic. Acest lucru se poate datora degenerării dendritelor din această regiune cerebrală, degenerare despre care se crede că este provocată de o creştere a concentraţiilor de glucocorticoizi indusă de stres. Alte structuri cerebrale implicate în controlul emoţiilor, precum hipotalamusul , pot avea de asemenea o contribuţie în patogeneza tulburărilor anxioase. Persoanele care suferă de tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) prezintă o activitate crescută la nivelul nucleilor bazali , în special în corpul striat şi în alte regiuni ale lobului frontal din prozencefal. Ipoteza serotoninei Sistemele serotoninergice sunt implicate în controlul anxietăţii şi sunt aproape cu siguranţă implicate în patogeneza tulburărilor anxioase. Deşi s-au efectuat multe cercetări asupra rolului serotoninei la nivel cerebral, în special asupra funcţiei şi influenţei sale în fanta sinaptică , încă nu s-a înţeles pe deplin funcţia sa, mai ales în cazul bolilor (Fuller şi Wong, 1997). Totuşi, descoperirea că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), prin accentuarea neurotransmisiei mediate de serotonă la nivel cerebral, sunt utili în tratamentul tulburărilor anxioase şi a celor de dispoziţie a condus la ipoteza că serotonina este importantă în etiologia acestor boli. Faptul că cel puţin unii agenţi antidepresivi, precum ISRS, par să amelioreze simptomele anxietăţii sugerează că atât tulburările anxioase, cât şi depresia au în comun unele mecanisme etiopatogenice (Boulenger et al, 1997). Acest fapt este pus în evidenţă şi de două studii care demonstrează o susceptibilitate genetică comună a anxietăţii şi depresiei (Kendler et al, 1987, 1992). Descoperirea unui fundament biologic comun pentru tulburările
- 29. anxioase şi depresiear simplifica şi îmbunătăţi tratamentul acestor tulburări asociate (Stahl, 1997). Există anumite teorii care asociază funcţia serotoninei şi receptorii săi cu acţiunile atât ale medicamentelor anxiolitice, cât şi ale antidepresivelor. Manipularea farmacologică pentru a creşte concentraţia de serotonină din creier amplifică anxietatea, iar o reducere a concentraţiilor de serotonină se asociază cu reducerea anxietăţii. Acest lucru sugerează că anxietatea este cauzată de concentraţiile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se datorează concentraţiilor anormal de mici ale serotoninei. Totuşi, acesta este un punct de vedere care simplifică foarte mult lucrurile, emiţându-se ipoteza că receptorii serotoninei se adaptează de fapt concentraţiilor crescute de serotonină şi că există o reglare descendentă a receptorilor inhibitori 5-HT1A, care provoacă un flux excesiv al impulsurilor neuronale (Stahl, 1997). Modelele de anxietate la animale au fost utilizate pentru a clarifica implicarea precisă a mecanismelor serotonergice în tulburările anxioase (Sánchez, 1993). Antagonistul receptorului 5-HT2A/2C, ritanserin, agoniştii parţiali ai receptorului 5-HT1A, buspirona şi ipsapirona, şi antagoniştii receptorului 5-HT3, zacoprid şi ondansetron, au demonstrat toţi efecte anxiolitice în cazul unor diverse modele animale pentru testare (Sánchez, 1993). În plus, cauzând o amplificare globală a activităţii serotonergice, prin intermediul ISRS citalopram şi a agentului de eliberare a serotoninei, fenfluramină, s-au diminuat simptomele anxietăţii în cazul şoarecilor. Mai mult decât atât, s-au demonstrat şi efectele de inducere a panicii şi anxietăţii pe care le are m-CPP, un agonist al receptorilor serotoninei (Eriksson et al, 1991). Comorbiditate Depresia Anxietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociată cu anxietatea. De fapt, în cadrul unei cercetări din 1983, aproximativ 42% din persoanele cu depresie au semnalat simptome de nelinişte, anxietate psihică şi somatică de o severitate cel puţin moderată (Fawcett şi Kravitz, 1983). Depresia atipică – caracterizată prin depresie cu anxietate semnificativă, hiperfagie, hipersomnie, variaţie diurnă inversă şi sensibilitate extremă a reacţiilor – este în mod special asociată anxietăţii care apare în depresie. Eficienţa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) în tratamentul atât al tulburărilor anxioase, cât şi al celor de dispoziţie demonstrează în mod clar o suprapunere între cele două. Mai mult decât atât, un studiu epidemiologic recent efectuat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii asupra asocierii dintre anxietate şi depresie (Sartorius et al, 1996) a confirmat legătura dintre cele două tulburări. Simptomele de anxietate au fost mai pronunţate în rândul vârstnicilor şi al pacienţilor cu o afecţiune medicală concomitentă.
- 30. O altă autoritateîn domeniu (Liebowitz, 1993) confirmă apariţia simultană a celor două tulburări şi recomandă ca, pentru optimizarea consecinţelor tratamentului şi a ratei de recuperare, să se ia în considerare simptomele de anxietate atunci când se evaluează care este cel mai adecvat antidepresiv pentru tratamentul unei persoane cu depresie. Persoanele cu depresie care au nivele înalte ale anxietăţii au nevoie de perioade de timp semnificativ mai lungi, prezintă o rată mai mare a tratamentelor cu mai multe medicamente, o incidenţă mai mare a ratei de suicid şi episoade de depresie mai frecvente în comparaţie cu persoanele cu depresie care nu au simptome de anxietate (Joffe, 1993; Angst, 1997). Relaţia precisă dintre tulburările depresive şi cele anxioase rămâne să fie stabilită în întregime. Anxietatea nu este o condiţie pentru a diagnostica depresia majoră (DSM-IV, 1994; ICD-10, 1992), iar tulburările anxioase şi cele de dispoziţie sunt recunoscute ca tulburări separate şi distincte. Totuşi, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodată complet abandonată, descriindu-se un grup de pacienţi „tampon”, cu simptome atât de anxietate, cât şi de depresie (Angst, 1997). Tulburările bipolare Stanley Foundation Bipolar Network semnalează un procentaj ridicat al afecţiunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolară. Tulburarea de panică, fobia socială, tulburarea de stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) şi tulburările de control al impulsului (precum practicarea patologică a jocurilor de noroc, cleptomania) se prezintă adeseori în paralel cu tulburarea bipolară (NIMH, 2000; Suppes et al, 2000). Institutul Naţional de Sănătate Mentală (NTMH) a semnalat recent o incidenţă ridicată în special a TSPT şi TOC în rândul persoanelor cu tulburare bipolară, unde 43% din persoanele cu tulburare bipolară au prezentat simptome de TSPT. Suicidul Anxietatea severă poate fi un factor de risc pentru suicid (Fawcett şi Kravitz, 1983; Fawcett, 1997). Studiile au arătat că un număr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost diagnosticate cu tulburare anxioasă (Allebeck, 1988), iar o rată semnificativ crescută a suicidului a fost observată în rândul persoanelor cu tulburare de panică (Coryell, 1988). Un studiu din Finlanda, care investiga rolul anxietăţii ca diagnostic comorbid, a demonstrat că într-o perioadă de 1 an, 17% din persoanele care au comis suicid au fost diagnosticate anterior cu depresie alături de o tulburare anxioasă comorbidă, iar 6% au avut o tulburare bipolară cu o tulburare anxioasă comorbidă (Isometsä, 1994). Rolul simptomelor anxietăţii în suicid a fost clarificat într-un studiu prospectiv efectuat de Fawcett et al. (1990), care investiga, de asemenea, comorbiditatea anxietăţii şi suicidului. Fawcett et al au ajuns la concluzia că ideaţia suicidară, un istoric de tentative de suicid anterioare şi gravitatea lipsei de speranţă nu erau corelate semnificativ cu suicidul, în timp ce severitatea anxietăţii psihice şi prezenţa atacurilor de panică au demonstrat o corelaţie semnificativă cu suicidul. Studiile
- 31. ulterioare desfăşurate deaceastă echipă de cercetători au confirmat rolul important al anxietăţii psihice severe cu o săptămână înainte de suicid (Fawcett, 1997). Se cunoaşte că disfuncţia serotoninei are un rol atât în suicid, cât şi în anxietate. Mai mult decât atât, se pare că anumiţi markeri biologici, precum markerii axului hipotalamic–pituitar– suprarenal şi funcţia serotoninei, sunt asociaţi atât cu anxietatea, cât şi cu riscul de suicid în depresie. Disfuncţia axului hipotalamic–pituitar–suprarenal şi a sistemului serotoninei se poate asocia unor stări de anxietate-agitaţie copleşitoare, iar tratamentul decisiv pentru a corecta disfuncţia pare să rezolve criza şi să permită soluţionarea cu succes a episodului. Totuşi, în practica clinică se acordă puţină atenţie rolului anxietăţii în suicid, iar posibilitatea unui suicid adeseori nu este luată în considerare atunci când se planifică regimurile de tratament pentru persoanele cu tulburări anxioase. Tratament Din nefericire, doar prezenţa simptomelor de anxietate nu stimulează suficient o persoană cu tulburare anxioasă să caute ajutor. Un studiu recent a arătat că până şi persoanele cu simptome severe de anxietate aşteaptă până la 12 ani după debutul simptomelor până să solicite tratament (Jenike, 1996). Un alt studiu a evidenţiat că durata de timp de la debutul simptomelor, la vârsta de 14.5 ani, până la începutul unui tratament adecvat, la vârsta de 31.5 ani, este de 17 ani (Hollander et al., 1996a). Tratamentul tulburărilor anxioase a fost vag şi nu s-a bazat întotdeauna pe date ştiinţifice solide; doar recent, de când există tratamente noi şi eficiente, se dezvoltă un algoritm de tratament structurat pentru diferitele tulburări anxioase. Multe tratamente utilizate frecvent, precum benzodiazepinele, au limite şi efecte secundare care afectează negativ complianţa pacientului şi rezultatele. Nu există nici un medicament sau intervenţie care să ‘vindece’ o tulburare anxioasă. Totuşi, tulburările anxioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie şi/sau farmacoterapie. Fără tratament, simptomele de anxietate pot persista, adeseori se pot agrava, dezorganizând viaţa. Unele persoane cu tulburări anxioase ajung chiar să nu-şi mai părăsească domiciliul, suferind în paralel de depresie, abuz de substanţe sau alte tulburări mentale. Farmacoterapie Agenţii farmacologici folosiţi în tratamentul tulburărilor anxioase sunt iniţial prescrişi la doza cea mai mică şi apoi se măreşte doza până când persoana resimte o ameliorare eficientă a simptomelor sale.
- 32. În Tabelul 5se oferă o privire de ansamblu asupra agenţilor farmacologici tradiţionali pentru tratamentul tulburărilor anxioase. Aceste medicamente şi-au dovedit eficienţa în tratamentul tulburărilor anxioase, dar deseori au multe efecte secundare, în mod special hipotensiune ortostatică, creştere în greutate, dependenţă fizică şi dezvoltarea toleranţei (Gorman et al, 1997; DeVane, 1997). Tabelul 5: Agenţi farmacologici pentru tratamentul tulburărilor anxioase Benzodiazepine (BZD) Exemplu: alprazolam, lorazepam, diazepam, oxazepam Activatează un anumit receptor al benzodiazepinei care facilitează transmiterea GABAergică inhibitorie Antidepresive triciclice (ATC) Exemplu: imipramina, amitriptilina, clomipramina Amplifică activitatea funcţională a noradrenalinei şi serotoninei, blocând recaptarea ambilor neurotransmiţători Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) Exemplu: fluoxetina, citalopram, paroxetina Blochează recaptarea serotoninei pentru a-i amplifica activitatea funcţională Inhibitorii monoamino-oxidazei (IMAO) Exemplu: fenelzina Amplifică activitatea funcţională a noradrenalinei şi serotoninei, inhibând degradarea ambilor neurotransmiţători de către monoamin-oxidază Beta-blocante Exemplu: oxprenolol, propranolol Blochează receptorii beta-adrenergici pentru a preveni activitatea funcţională a adrenalinei şi noradrenalinei Antihistaminice Exemplu: hidroxizina Blochează receptorii histaminei pentru a-i preveni activitatea funcţională Azaspirone Exemplu: buspirona Amplifică parţial neurotransmisia noradrenalinei şi dopaminei, în acelaşi timp reducând neurotransmisia serotoninei şi acetilcolinei la nivel cerebral
- 33. Benzodiazepine Benzodiazepinele (BZD)ameliorează starea debilitantă provocată de simptomele acute ale tulburării anxioase, iar benzodiazepina alprazolam poate fi în mod special eficientă în cazul persoanelor cu tulburări anxioase. Persoanele care au o dorinţă puternică de a deţine controlul asupra simptomelor de anxietate preferă să ia BZDs doar când se simt neobişnuit de stresate. Totuşi, datorită caracterului adictiv al acestei clase de medicamente şi riscului crescut de dependenţă asociat cu utilizarea lor prelungită, BZDs nu sunt de obicei recomandate pentru a fi folosite pe termen lung şi trebuie administrate cu prudenţă persoanelor expuse unui risc crescut de abuz de substanţe (Gorman et al, 1997). Reacţiile adverse asociate cu BZDs includ sedare diurnă şi disfuncţii cognitive (Keller şi Hanks, 1995). În plus, datele sugerează că unele BZDs, precum clonazepamul, poate cauza depresie (Lydiard et al, 1988). Antidepresivele triciclice Antidepresivele triciclice (ATC) acţionează inhibând atât captarea noradrenalinei, cât şi a serotoninei din fanta sinaptică ; ele se constituie drept un tratament bine stabilit al depresiei şi tulburărilor anxioase, în special al tulburării de panică. ATCs sunt mai eficiente decât BZDs pentru tratamentul unor tulburări anxioase până la remisie (Tiller et al., 1997, Hoehn-Saric et al., 1988); de exemplu, ATC sunt mai eficiente decât BZDs în tratamentul tulburării anxioase generalizate (TAG) (Rickels et al., 1993). Hoehn-Saric et al. (1988) au comparat imipramina (ATC) cu alprazolamul (BZD) la persoanele diagnosticate cu TAG conform criteriilor DSM-III-R (DSM-III-R). Datorită efectului său imediat de reducere a hipervigilenţei şi simptomelor somatice, alprazolamul a fost mai eficient pe parcursul primelor 2 săptămâni de tratament. Totuşi, începând cu a treia săptămână, imipramina a devenit mai eficientă în reducerea simptomelor psihice. ATC cu proprietăţi antihistaminergice puternice, precum doxepina şi amitriptilina, au proprietăţi sedative care sunt utile în tratamentul persoanelor cu tulburări anxioase care prezintă insomnie. S-a emis ipoteza că efectul sedativ al unorA TC ar fi un avantaj în tratamentul precoce al anxietăţii, dar acest aspect nu a fost demonstrat în cadrul studiilor clinice controlate (Kasper, 1994). Dezavantajele ATC, care conduc la o complianţă redusă, includ sedare diurnă, efecte secundare anticolinergice, cardiotoxicitate, psihoză toxică şi agravarea iniţială a afecţiunii. Alte efecte secundare, precum deteriorarea capacităţilor cognitive şi a abilităţilor psihomotorii, pot avea implicaţii profunde asupra activităţilor cotidiene, incluzând capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utillaje. ATC pot interacţiona cu alţi câţiva agenţi farmacologici, inclusiv IMAO, alcoolul, anticoncepţionalele orale şi medicamentele anticolinergice, fapt care le limitează şi mai mult utilizarea (Bakish et al, 1998). Totuşi, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei supradoze letale în cazul acestor medicamente.
- 34. Din cauza motivelormenţionate mai sus, ATC nu sunt considerate drept o opţiune terapeutică de primă linie în anxietatei (Bakish et al., 1998). Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) acţionează indirect pentru a diminua activitatea receptorilor inihibitori ai serotoninei 5-HT1A. Datorită acţiunii lor indirecte prin reglarea receptorului , durează 1-4 săptămâni până se observă orice beneficiu clinic real. ISRS sunt cel puţin la fel de eficienţi ca BZDs în tratarea tulburărilor anxioase. Pe termen scurt, au o eficienţă echivalentă, însă pe termen mediu şi lung, ISRS s-au dovedit superiori BZDs în tratamentul TAG, tulburării anxioase sociale şi a tulburărilor de panică (Davidson et al., 1994). ISRS au mai puţine efecte secundare decât ATC (Boyer, 1992; Feighner şi Boyer, 1992; Anderson şi Tomenson, 1995; Montgomery şi Kasper, 1995; Nutt, 1995a), fapt ce măreşte complianţa pacienţilor şi îmbunătăţeşte rezultatele tratamentului. Deşi unii pacienţi şi grupuri de pacienţi preferă ATC în detrimentul ISRS datorită costului mai redus per doză în cazul primelor, studiile recente au arătat că, atunci când se calculează costurile tuturor serviciilor pentru pacienţii cu depresie, ISRS nu sunt mai scumpi decât ATC pentru sistemul de servicii de sănătate (Jönson şi Bebbington, 1993). Inhibitorii monoamino-oxidazei Unii clinicieni consideră că inhibitorii monoamin-oxidazei (IMAO) sunt cei mai puternici agenţi în tratamentul anxietăţii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburări anxioase este fenelzina (Bakish et al, 1998). IMAO sunt eficienţi în tratamentul tulburărilor anxioase, deşi utilizarea lor poate fi limitată datorită efectelor secundare semnificative şi restricţiilor alimentare severe (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt consideraţi tratamente de primă linie pentru depresia însoţită de anxietate. Totuşi, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin-oxidazei-A (RIMA), de generaţie mai nouă este eficient în cazul unei varietăţi de tulburări depresive şi anxioase, precum tulburarea de panică şi TSPT. Moclobemida se leagă de MAO-A şi eliberează MAO-B pentru a metaboliza tiramina, eliminând necesitatea restricţiilor dietare (Tiller et al, 1997; Priest et al, 1995). Totuşi, în cadrul unor studii recente, eficienţa acestui medicament a fost contestată (Schneier et al, 1996). Un studiu pentru evaluarea tratamentului TAS a demonstrat că moclobemida nu a fost superioară faţă de placebo ca opţiune de tratament, chiar şi la doze de până la 900 mg/zi (Noyes et al, 1997). Buspirona Tratamentul TAG cu buspironă, un agonist parţial al receptorului serotoninei 5-HT1A, este eficient, nu are efecte secundare severe şi pacienţii cu simptome de anxietate moderate până la severe răspund
- 35. bine la acesta.Buspirona este echivalentă sau superioară BZD în tratamentul simptomelor psihice de anxietate generalizată (Rickels et al, 1982). Buspirona este adeseori utilizată în asociere cu ISRS în tratamentul anxietăţii însoţite de depresie (Thase şi Rush, 1997). Buspirona are un efect specific asupra sistemului serotonergic. Din punct de vedere chimic şi structural, este diferită de BZD şi ameliorează simptomele asociate sistemului muscular şi autonom (Goa şi Ward, 1986); de asemenea, nu are efecte sedative, interacţionează cu agenţii depresivi ai SNC şi nu comportă un potenţial de abuz (Sussman, 1993). Efectele secundare ale buspironei sunt moderate şi includ în principal greaţă, ameţeală şi cefalee, iar acestea sunt deseori tranzitorii, dar se pot dovedi intolerabile pentru unii pacienţi (Bakish et al, 1998). Buspirona nu ameliorează simptomele imediat şi trebuie administrată timp de mai mult de o săptămână înainte ca efectele sale terapeutice să se observe (Hoehn-Saric 1998). Este indicată la pacienţii cu anxietate psihică persistentă şi care din acest motiv necesită tratament pe termen lung. Totuşi, eficienţa totală a buspironei a fost într-o oarecare măsură nesatisfăcătoare (Porsolt, 1993). Deşi există studii controlate, experienţa clinică sugerează că antidepresivele sunt anxiolitice mai eficiente decât buspirona în tratamentul multor tulburări anxioase. Beta-blocantele Beta-blocantele, (antagonişti beta-adrenergici), precum propranolol, atenolol şi pindolol, adeseori reduc în mod rapid anxietatea în cazul tulburării de panică, TAG şi fobiei sociale şi a fobiilor specifice. Beta-blocantele pot fi utile în tratamentul anxietăţii în cazul pacienţilor cu simptome cardiace pronunţate sau tremur , întrucât atenuarea simptomelor fizice are un efect calmant în cazul unor pacienţi. Beta-blocantele au un debut rapid al efectelor clinice şi pot fi administrate fie ca doză unică, fie în mod regulat (Liebowitz et al, 1992). Antagoniştii beta-adrenergici blochează efectele adrenalinei şi noradrenalinei la nivelul beta-receptorilor, iar efectele anxiolitice ale beta-blocantelor sunt mai degrabă mediate de receptorii periferici decât printr-o acţiune la nivel central (Hoehn-Saric, 1998). Din acest motiv, acestea nu au efect direct asupra anxietăţii, ci diminuează preocuparea pacienţilor faţă de starea lor fizică, reducându-le tremurul şi reacţia cardiacă la anxietate (Tyrer, 1976). Acest lucru creşte încrederea pacienţilor de a face faţă situaţiilor stresante. Totuşi, beta-blocantele pot amplifica peristaltismul din tractul gastrointestinal, astfel mai degrabă exagerează decât să diminueze efectele anxietăţii asupra acestui sistem. Beta-blocantele sunt utilizate în special pentru a contracara anxietatea situaţională (precum ‘tracul de scenă’) în rândul muzicienilor şi cântăreţilor, deoarece reduc tremurul. În doze mari, beta-blocantele care pot penetra bariera hematoencefalică (precum propranolol) pot cauza oboseală, vise intense, depresie şi, rar, delir. Din acest motiv, se preferă utilizarea beta-blocantelor care nu penetrează bariera hematoencefalică, precum atenololul. Se recomandă prudenţă la combinarea beta-blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterială, iar beta-blocantele trebuie evitate în cazul pacienţilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficienţă cardiacă, astm
- 36. sau orice formăde bronhospasm. Pacienţii hipertensivi la care beta-blocantele sunt retrase brusc pot prezenta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleranţă sau dependenţă în cazul beta-blocantelor. La pacienţii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta-blocant cu o BZD poate reduce doza necesară de BZD (Hallstrom et al, 1981). În cazul vârstnicilor, beta-blocantele sunt eficiente în tratamentul agitaţiei şi comportamentului violent, putând de asemenea să reducă acest tip de conduită şi în rândul persoanelor tinere. Pindololul este actualmente beta-blocantul de elecţie în cazul vârstnicilor, deoarece cauzează hipotensiune şi bradicardie la un nivel mai redus decât propranolol (Jenike, 1996). Antihistaminicele Antihistaminicele sunt deseori sedative şi astfel sunt uneori utilizate pentru tratamentul tulburărilor anxioase; sedarea debutează repede şi se observă o ameliorare rapidă a simptomelor anxietăţii. Totuşi, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburărilor anxioase în cadrul unor studii clinice controlate. Histamina este un neurotransmiţător care joacă un rol important în excitaţie. Efectul de excitaţie este mediat de receptorul histaminei H1 şi este atenuat de antihistaminice. Antihistaminicele induc somnolenţă, sedare şi, în doze mari, deteriorează activitatea psihomotorie în cazul sarcinilor complexe (Schwartz et al, 1991). Utilizarea pe termen lung poate produce o toleranţă moderată la efectele sedative. Efectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate. Acestea au proprietăţi anticolinergice, producând xerostomie, creşterea bătăilor inimii şi diminuarea activităţii gastro-intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (Hoehn-Saric, 1998). În mod predominant, antihistaminicele par să afecteze hiperexcitaţia. Acestea diminuează vigilenţa şi atenţia, însă au puţine efecte asupra anxietăţii psihice. Antihistaminicele au multe efecte secundare posibile, inclusiv degradarea coordonării, slăbiciune, incapacitate de concentrare, urinare frecventă, palpitaţii şi hipotensiune. În plus, proprietăţile anticolinergice determină să fie alese mai rar în cazul pacienţilor cărora li se administrează alţi agenţi anticolinergici, precum ATC, neuroleptice şi agenţi antiaritmici. Antihistaminicele au efecte anxiolitice mai slabe decât BZD, iar dozele eficiente de antihistaminice pot provoca efecte secundare marcante. Totuşi, acestea sunt acceptate deoarece nu comportă un potenţial de abuz. Au efecte imediate în atenuarea simptomelor acute de anxietate şi pot fi administrate în doze unice sau cu prescripţie pe termen mai lung. Aceşti agenţi farmacologici tradiţionali sunt utilizaţi de mulţi ani, în ciuda efectelor lor secundare şi a lipsei ocazionale de efecte. În orice caz, toţi sunt în continuare consideraţi utili şi prezintă avantaje clare pentru anumiţi pacienţi. Din moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenuează
- 37. funcţiile simpatice (cuimportanţă în tratamentul tulburărilor anxioase), asocierea acestor medicamente cu o BZD sau un beta-blocant se poate dovedi utilă la pacienţii care prezintă o exacerbare situaţională a simptomelor somatice cauzate de anxietate (Hoehn-Saric, 1998) şi care necesită şi o doză mai mică de BZD (Hallstom et al, 1983). Totuşi, această practică nu este recomandată. Psihoterapia Psihoterapia se utilizează în tratamentul tulburărilor anxioase pentru a-i ajuta pe oameni să obţină mecanisme de adaptare mai bune, să îşi reorganizeze atitudinile maladaptive, să îşi dezvolte noi abilităţi şi să îşi modifice stilul de viaţă. Terapia comportamentală şi terapia cognitiv-comportamentală (TCC) au prezentat cele mai clare dovezi experimentale privind eficienţa în tratamentul tulburărilor anxioase şi sunt deseori utilizate împreună (Michels, 1997). Pentru ca aceste terapii să fie eficiente este nevoie de auto-monitorizare, iar persoanele cu tulburări anxioase sunt încurajate să recunoască situaţiile care le provoacă anxietate, să înveţe să detecteze debutul iniţial al simptomelor şi să identifice în mod sincer comportamentul lor, gândurile, imaginile, emoţiile şi reacţiile psihologice (Boulenger et al, 1997). Terapia cognitiv-comportamentală Întrucât neliniştea excesivă este principalul simptom al anxietăţii, abordările cognitive s-au dovedit a fi utile în mod special în tratamentul TAG (Kaplan et al., 1994). Citiţi mai multe despre obiectivele şi tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale. TCC poate avea ca rezultat o reducere de 50% a simptomelor somatice ale persoanelor cu anxietate, iar efectele pozitive ale TCC persistă aparent chiar şi după ce terapia a fost încheiată. TCC poate reduce tensiunea musculară, poate diminua funcţiile autonome şi senzaţiile de disconfort. TCC ar trebui să fie practicată zilnic şi utilizată ori de câte ori persoana se confruntă cu anxietate (Borkovec şi Costello, 1993). Eficienţa TCC a susţinut mai departe presupunerea conform căreia managementul non-farmacologic al pacienţilor cu anxietate poate avea ca rezultat un răspuns mai bun la tratament (Michels, 1997). Studiile care compară TCC cu tratamentele farmacologice indică faptul că pe termen scurt tratamentele farmacologice au un efect superior; acest efect se poate diminua pe termen lung, iar în cazul anumitor tulburări anxioase, TC poate avea pe termen lung rezultate mai bune ale tratamentului în comparaţie cu monoterapia farmacologică. În mod ideal, un pacient ar trebui să beneficieze atât de TCC, cât şi de farmacoterapie (Borkovec şi Costello, 1993).
- 38. Totuşi, Westra şiStewart (1998) au semnalat că tratamentul anxietăţii cu TCC şi farmacoterapie nu poate fi complementar, ci chiar incompatibil în unele cazuri. Ei descriu factorii cognitivi, precum fatalitatea convingerilor, auto-eficienţa, atenţia şi memoria selectivă, care pot avea un efect dăunător asupra răspunsului la tratament, deşi studiile asupra persoanelor cu simptome de anxietate sugerează că o asociere a psihoterapiei şi farmacoterapiei îmbunătăţeşte consecinţele tratamentului (Luborsky et al., 1975). Psihoeducaţia Citiţi mai multe despre obiectivele şi tehnicile psihoeducaţiei. Tratamentul psihoterapeutic al persoanelor care suferă de o tulburare anxioasă trebuie luat în considerare în mod individual şi va depinde de: · Tipul, gravitatea şi cronicitatea simptomelor · Factorii care provoacă şi agravează simptomele · Factorii de viaţă stresanţi · Abilitatea de adaptare · Potenţialul de învăţare · Trăsăturile specifice de personalitate · Motivaţia de schimbare. Abordarea necesară persoanelor care prezintă în mod predominant simptome psihice va fi diferită de abordarea necesară pentru cei care suferă de o tulburare anxioasă, dar care prezintă şi simptome somatice semnificative. Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor anxioase este extrem de important, deoarece poate ameliora cu succes simptomele. Tratamentul anumitor tulburări anxioase Anumite tulburări anxioase sunt tratate de obicei după cum urmează: · Tulburarea de panică este tratabilă şi majoritatea persoanelor răspund bine la tratamentul farmacologic. O parte importantă a tratamentului este ca persoana să înveţe să recunoască debutul unui atac de panică, iar psihoterapia ar trebui să se constituie drept un element important al planului de tratament. TCC este forma de terapie cea mai cunoscută şi susţinută de cercetări. Respectarea sesiunilor şi exerciţiilor de urmărire este esenţială. Dacă se impune administrarea de medicamente, BZD, ISRS sau ATC sunt de obicei prescrise ca o măsură secundară. · TOC. Terapia prin expunere şi prevenire a răspunsului, un tip de TCC, ar trebui să fie o parte importantă a planului de tratament. Tratamentele farmacologice prescrise pentru TOC adeseori necesită o doză mai mare de ISRS decât dozele utilizate pentru tratamentul depresiei. În fond, nici un tratament nu poate vindeca, însă majoritatea vor reduce simptomele cu 50–80%.
- 39. · Fobia socială.Tratamentul farmacologic este similar celui pentru tulburarea de panică şi poate include ISRS, IMAO (de exemplu, moclobemida) şi beta-blocante (pentru anxietăţile specifice susţinerii unor spectacole). Ar trebui ca înainte de prescrierea medicaţiei să se încerce terapiile cognitiv-comportamentale, iar terapia prin expunere este de obicei eficientă. · Fobiile specifice. În esenţă, tratamentul fobiilor specifice este psihoterapia. Tratamentul medicamentos este util în cazurile în care fobiile au legătură cu o anumită situaţie, precum zborul cu avionul. În aceste situaţii sunt utile fie BZD cu acţiune pe termen scurt, fie beta-blocantele. · TAG. Psihoterapia ar trebui să se centreze pe terapia comportamentală şi să se orienteze spre reducerea senzaţiilor de anxietate de intensitate slabă, constante. Trebuie să se aplice tehnici de relaxare şi să se accentueze importanţa respectării acestor tehnici. Trebuie să se acorde ajutor persoanelor în a identifica şi apoi în a învăţa să gestioneze factorii de stres individuali. Dacă simptomele de anxietate sunt grave, trebuie prescrise BZD, ATC sau buspirona. Unele persoane cu TAG pot beneficia de pe urma auto-perfecţionării, întrucât grupurile de suport le permit oamenilor să îşi împărtăşească experienţele şi sentimentele comune de anxietate. Prevenţie Tulburările anxioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanşatori, iar aceştia pot fi gestionaţi eficient prin medicaţie şi psihoterapie. Totuşi, chiar şi după iniţierea medicaţiei şi psihoterapiei, unele persoane vor continua să experimenteze pe toată durata vieţii nivele de anxietate mai mari decât normalul şi care se pot agrava în special în momentele de stres. Intervenţiile care pot ajuta la prevenirea dezvoltării unei tulburări anxioase sunt: · Exerciţii fizice regulate · Practicarea relaxării sau yoga şi frecventarea unor cursuri de meditaţie, care vor ajuta la reglarea respiraţiei · Odihna atunci când este necesară · Simplificarea sarcinilor zilnice şi prioritizarea lor · Respiraţie adâncă atunci când se prevede debutul unui atac de panică · Înscrierea într-un grup de suport. Tulburarea bipolară Introducere
- 40. Tulburarea bipolară esteun tip de tulburare de dispoziţie. Tulburările de dispoziţie pot fi împărţite în linii mari în tulburare unipolară şi tulburare bipolară. Citiţi mai multe despre diferenţele dintre tulburarea bipolară şi cea unipolară. Citiţi mai multe despre tulburările de dispoziţie . Tulburarea bipolară (anterior denumită 'boala maniaco-depresivă') este o afecţiune psihică cronică şi relativ frecventă, în cazul căreia pacienţii experimentează episoade de manie şi depresie, de obicei intercalate cu perioade de stabilitate relativă a dispoziţiei. Tulburarea bipolară este asociată cu dificultăţi cognitive şi comportamentale, iar în cazurile severe stările maniacale şi cele depresive se pot prezenta cu psihoză. Raportul din 2002 al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a semnalat că dintre toate afecţiunile neuropsihice, tulburarea bipolară este a patra cauză de dizabilitate la nivel mondial (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2002). Adeseori cu un debut în adolescenţă sau la începutul vârstei adulte, tulburarea bipolară are un profund efect negativ asupra domeniului interpersonal, social, familial şi profesional, fiind un factor de risc pentru abuzul de substanţe şi suicid (Cassidy et al, 2001; Jamison, 2000; Maj et al, 2002). Unele rapoarte recente evidenţiază că până la 25% dintre pacienţii cu tulburare bipolară vor încerca să se sinucidă într-un moment sau altul pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001). Deşi cauza exactă a tulburării bipolare nu a fost elucidată, este posibil să existemai mulţi factori care contribuie la etiologia patologică a bolii. Câteva studii au susţinut implicarea câtorva regiuni cerebrale şi şi-au centrat atenţia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale funcţionării cerebrale, precum receptorii celulari şi efectele neurotransmiţătorilor. De curând, studiile au explorat posibilitatea unei degenerări neuronale drept o potenţială cale finală a bolii. Unele tratamente farmacologice s-au dovedit eficiente în tratamentul stărilor maniacale şi a celor depresive şi în profilaxia episoadelor. Agenţii frecvent folosiţi includ litiu, agenţi anti-convulsivanţi şi anti-psihotici. Alte tratamente non-farmacologice, precum terapia electroconvulsivantă, sunt de asemenea eficiente şi pot salva vieţi în anumite cazuri. Epidemiologie Deşi procentele pot fi uşor diferite, câteva studii epidemiologice desfăşurate în toată lumea au stabilit că prevalenţa pe viaţă a tulburării bipolare este de aproximativ 1% (Bland, 1997; Maj et al, 2002). Prevalenţa tulburării bipolare este similară la bărbaţi şi femei şi aparent nu există nici o diferenţă în ratele de prevalenţă la nivelul diferitelor grupuri rasiale (Bland, 1997; Montgomery & Cassano, 1996). Momentul debutului este adeseori situat în anii adolescenţei sau la începutul vârstei
- 41. adulte; în modobişnuit episoadele depresive precedă debutul primului episod maniacal (Akiskal et al, 2000; Bland, 1997; Robb, 1999). Există două forme distincte de tulburare bipolară, care diferă în epidemiologie. Tulburarea bipolară de tip I este o boală caracterizată de episoade maniacale şi depresive – aceasta este forma ‘clasică’ a bolii. Tulburarea bipolară de tip II este o boală caracterizată de hipomanie (o formă mai puţin severă a maniei) şi de episoade depresive. Tulburarea bipolară de tip I este la fel de des întâlnită la femei şi bărbaţi, în timp ce tulburarea bipolară de tip II este mai mult întâlnită la femei decât la bărbaţi (Montgomery & Cassano, 1996). Există unele dovezi că femeile cu tulburare bipolară sunt mai predispuse episoadelor depresive decât bărbaţii (Montgomery & Cassano, 1996). Prevalenţa tulburărilor bipolare de tip I şi II, aşa cum au fost evidenţiate de studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA) şi de Studiul Naţional privind Comorbiditatea (NCS) (Departamentul Statelor Unite pentru Sănătate şi Servicii Umane, 1999) Prevalenţa ECA Prevalenţa NCS Cea mai bună estimare Oricare dintre tulburările de dispoziţie 7.1 11.1 7.1 Tulburarea bipolară de tip I 1.1 1.3 1.1 Tulburarea bipolară de tip II 0.6 0.2 0.6 Limitele intervalului de vârstă pentru debutul primelor simptome ale tulburării bipolare sunt între 15 şi 19 ani, cu o vârstă medie a debutului egală cu 18 ani. Tulburarea bipolară poate apare înainte de pubertate, dar acest lucru este rar şi se poate distinge cu greutate de alte tulburări psihice severe precum schizofrenia (Torrey, 1999). Pacienţii vârstnici pot de asemenea să prezinte simptome ale tulburării bipolare pentru prima oară la o vârstă înaintată. Totuşi, simptomele maniacale şi cele depresive în cadrul acestui grup de vârstă au fost de obicei prezente de mulţi ani, iar în cazurile uşoare adeseori ar fi putut rămâne netratate. Debutul tulburării bipolare la vârstnici este de obicei asociat cu leziuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (Marnevos & Angst, 2000; Shulman & Tohen, 1994). Diagnostic Tulburarea bipolară se caracterizează prin cicluri de manie şi depresie, care variază în intensitate, durată şi frecvenţă. În modul său clasic de prezentare, în special când este însoţită de simptome maniacale, tulburarea bipolară nu reprezintă o dilemă în diagnostic pentru medic. Totuşi, cazurile mai uşoare de episoade maniacale şi depresive, intercalate cu hipomanie, pot face diagnosticarea mai dificilă. Debutul precoce al tulburării bipolare – în special înainte de pubertate – poate, de asemenea,
- 42. să reprezinte oprovocare pentru diagnostic. Când se prezintă în asociere cu simptome psihotice, unii clinicieni diagnostichează în mod automat o schizofrenie. Totuşi, tulburarea bipolară se poate asocia cu simptome psihotice atât în fazele maniacale, cât şi în cele depresive şi acest lucru poate determina ca tulburarea bipolară să fie diagnosticată în mod greşit drept schizofrenie. Faza depresivă a tulburării bipolare precedă în mod obişnuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aşa încât, pe măsură ce boala progresează în timp, este dificil să se prevadă dacă rezultatul unui episod depresiv iniţial va fi bipolaritatea. Următoarele simptome ar trebui să permită diferenţierea tulburării bipolare de alte afecţiuni psihotice: · Antecedente familiale de tulburare bipolară · Un debut rapid al simptomelor · Un răspuns hipomaniacal la tratamentul cu antidepresive · O dispoziţie instabilă care precedă episodul depresiv · Simptome adecvate dispoziţiei (dacă este prezentă psihoza). În cazurile moderate până la severe, pacienţii cu tulburare bipolară sunt de obicei identificaţi rapid. Totuşi, în cazurile uşoare identificarea şi tratamentul pot fi amânate – de obicei drept urmare a unui diagnostic greşit sau al absenţei diagnosticului. La adolescenţi, anticiparea unui comportament haotic şi a dezorganizării dispoziţiei, ca parte a unei dezvoltări normale, pot împiedica recunoaşterea unei semnificative tulburări de dispoziţie. Aşadar, în cadrul unităţilor de medicină primară trebuie să se acorde o atenţie specială identificării tulburărilor de dispoziţie. Un studiu a evidenţiat că în cazul unor pacienţi cu tulburare de dispoziţie a trecut o perioadă de până la 5 ani până la stabilirea unui diagnostic adecvat (Evans, 2000). Acest lucru s-a datorat parţial faptului că pacienţii nu au solicitat tratament; 35% dintre pacienţi nu au solicitat tratament pentru o perioadă de până la 10 ani de la primul episod. Amânarea diagnosticului se datorează şi dificultăţii de a diagnostica tulburarea bipolară; 34% dintre pacienţi au primit un alt diagnostic, diferit de tulburarea bipolară, prima oară când au consultat un medic (Evans, 2000). Criteriile de diagnostic pentru episoadele depresive şi cele maniacale sunt enumerate mai jos. Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod depresiv major (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) · Cinci sau mai multe dintre simptomele următoare au fost prezente pe durata celor 2 săptămâni anterioare şi reprezintă o modificare a funcţionării anterioare. Cel puţin unul dintre simptome trebuie să fie (1) dispoziţie depresivă sau (2) pierderea interesului sau a plăcerii. NB nu includeţi simptomele care se datorează unei afecţiuni medicale sau iluziilor sau halucinaţiilor care nu sunt concordante cu dispoziţia. 1. Dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, semnalată fie prin declaraţii subiective, fie prin observaţiile făcute de alţii. NB: la copii şi adolescenţi poate fi o dispoziţie iritabilă.
- 43. 2. Interes sauplăcere semnificativ diminuat/ă faţă de toate sau aproape toate activităţile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, semnalate fie prin declaraţii subiective, fie prin observaţiile făcute de alţii. 3. Pierdere semnificativă în greutate fără a urma o dietă sau creştere în greutate (adică o schimbare la nivelul a mai mult de 5% din greutatea corporală într-o lună) sau diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape în fiecare zi. NB: la copii luaţi în considerare posibilitatea unei incapacităţi de a atinge greutatea anticipată. 4. Insomn i e sau hipersomnie aproape în fiecare zi. 5. Agitaţie sau retard psihomotor aproape în fiecare zi (observat de ceilalţi, nu senzaţii subiective de nelinişte sau lentoare). 6. Oboseală sau pierderea energiei aproape în fiecare zi. 7. Sentimente de inutilitate sau vină excesivă ori necorespunzătoare (care poate fi iluzorie) aproape în fiecare zi (nu doar auto-reproşuri sau culpabilitatea de a fi bolnav). 8. Abilitatea diminuată de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie semnalate prin declaraţii subiective, fie observate de ceilalţi). 9. Gânduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), ideaţie suicidară recurentă fără un plan specific sau tentativă de suicid sau un plan specific de a comite suicidul. · Simptomele nu se conformează criteriilor pentru un episod mixt. · Simptomele cauzează un disconfort sau o degradare semnificative din punct de vedere clinic la nivelul domeniului social, ocupaţional sau în alte zone importante în care funcţionează persoana. · Simptomele nu se datorează influenţelor fiziologice directe ale unei substanţe (precum abuzul de droguri, medicamente sau alt tratament) ori unei afecţiuni medicale generale (precum hipotiroidismul). · Simptomele nu sunt susţinute de doliu (după pierderea unei persoane dragi); simptomele persistă mai mult de 2 luni sau se caracterizează de o degradare funcţională marcantă, preocuparea morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau retard psihomotor. Citiţi mai multe despre diagnosticul depresiei unipolar e . Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod maniacal (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) · O perioadă separată de anomalie şi dispoziţie crescută, expansivă în mod persistent sau iritabilă, care a durat cel puţin o săptămână (sau orice durată, dacă se impune spitalizarea). · Pe parcursul perioadei de dereglare a dispoziţiei, 3 (sau mai multe) dintre simptomele următoare au fost persistente (4 dacă dispoziţia a fost doar iritabilă) şi au fost prezente într-o măsură semnificativă: 1. Stimă de sine exagerată sau grandomanie. 2. Nevoie scăzută de somn (adică persoana se simte odihnită după numai 3 ore de somn). 3. Vorbeşte mai mult decât de obicei sau manifestă presiune de a continua să vorbească. 4. Fugă de idei sau senzaţia subiectivă de accelerare a gândurilor.
- 44. 5. Distractibilitatea (adicăatenţia îi poate fi distrasă cu uşurinţă de către stimuli neimportanţi sau irelevanţi). 6. Creşterea activităţii orientate către un scop (fie social, la serviciu sau şcoală, fie sexual) sau agitaţie psihomotorie. 7. Implicarea excesivă în activităţi care îi provoacă plăcere, dar care au potenţialul de a cauza urmări neplăcute (precum angajarea fără reţineri în cumpărături, petreceri, indiscreţii sexuale sau investiţii necugetate în afaceri). · Simptomele nu se conformează criteriilor pentru un episod mixt. · Dereglarea dispoziţiei este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare marcantă a funcţionării ocupaţionale sau a activităţilor sociale obişnuite sau a relaţiilor cu ceilalţi ori necesită spitalizare pentru a preveni rănirea proprie sau a altora sau caracteristicile psihotice ale acestora. · Simptomele nu se datorează influenţelor fiziologice directe ale unei substanţe (precum abuzul de droguri, medicamente sau alt tratament) ori unei afecţiuni medicale generale (precum hipotiroidismul). NB: episoadele similare celor maniacale, care sunt în mod clar cauzate de tratamentul somatic cu antidepresive (precum medicaţie, terapie electroconvulsivantă şi terapie cu lumină) nu trebuie să contribuie la diagnosticul de tulburare bipolară de tip I. Stările maniacale Episoadele maniacale pot fi împărţite în trei grupuri: manie, hipomanie şi manie mixtă. Mania este starea maniacală acută clasică, aşa cum este descrisă în criteriile DSM-IV de mai sus. Hipomania are aceleaşi caracteristici clinice ca mania pură, dar este mai puţin gravă, este posibil să nu necesite spitalizare şi poate cauza o mai mică deteriorare funcţională. Simptomele sunt totuşi observabile pentru ceilalţi şi sunt deseori asociate cu semnificative dificultăţi sociale şi profesionale (Evans, 2000; NIMH, 2000). În majoritatea cazurilor, pacienţii vor experimenta episoade diferite de manie şi depresie. Totuşi, simptomele depresive pot surveni deseori în timpul unui episod maniacal. Acesta se numeşte un episod mixt şi se defineşte prin apariţia concomitentă a simptomelor depresive şi maniacale, suficiente astfel încât ambele criterii de diagnostic să fie întrunite. Aproximativ 30% dintre pacienţii cu tulburare bipolară vor experimenta un episod mixt pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001). Mania secundară Mania secundară este mania (sau hipomania/mania mixtă) care survine drept urmare a unei afecţiuni medicale concomitente. Poate fi diferenţiată de mania primară prin debutul mai târziu la pacienţii care nu au un istoric de manie sau tulburări afective. Tratamentul maniei secundare poate fi diferit de cel al maniei primare. Mania secundară asociată cu o afecţiune a sistemului nervos central (SNC) sau o afecţiune renală poate fi tratată mai eficient cu anticonvulsive, în timp ce mania secundară asociată cu o boală hepatică poate fi tratată mai eficient cu litiu (Evans, 2000). Citiţi despre tratamentul tulburării bipolare .
- 45. Tulburarea bipolară detip I şi II Există două forme diferite de tulburare bipolară, iar pentru diagnosticarea oricăreia dintre ele trebuie să se respecte criterii de mai jos. Necesare pentru diagnosticul tulburării bipolare I (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000): · Prezenţa a cel puţin unui episod maniacal sever (cu sau fără episoade depresive majore anterioare) · Episodul maniacal nu este justificat de o tulburare schizoafectivă · Episodul maniacal nu se suprapune peste schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare halucinatorie sau tulburare psihotică, acestea nefiind specificate în vreun mod. Necesare pentru diagnosticul tulburării bipolare II: · Unul sau mai multe episoade de depresie majoră · Cel puţin un episod hipomaniacal (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000) · Nici un episod maniacal. Instrumente de diagnostic şi scale de evaluare Există instrumente de diagnostic pentru a asista clinicianul în diagnosticul tulburării bipolare. Există mai multe teste utile, incluzând Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (SCID), Programul de Diagnostic pentru Tulburări Afective şi Schizofrenie (SADS) şi Scala de evaluare a stării mentale Mini- Mental State Exam (MINI). Toate acestea necesită o instruire amplă a clinicianului pentru a putea fi utilizate în mod optim şi nu sunt adecvate pentru selecţie. De curând este disponibil un nou chestionar de examinare a tulburării bipolare – Chestionarul Tulburărilor de Dispoziţie (MDQ). Deşi a fost testat doar pe 198 de pacienţi ca un instrument de selecţie pentru spectrul psihiatric bipolar, a demonstrat că este un test atât specific, cât şi sensibil în deosebirea tulburării bipolare de alte afecţiuni psihice (Hirschfeld et al, 2000; Maj et al, 2002). Gravitatea episoadelor depresive şi a celor maniacale poate fi măsurată în mod obiectiv, utilizând o varietate de scale de evaluare a simptomelor. Unele dintre instrumentele cel mai des utilizate în evaluarea pacienţilor cu tulburare bipolară sunt Scala de Manie Young şi Scala Scurtă de Evaluare Psihică; ambele necesită instruirea evaluatorului pentru a asigura validitatea evaluării. Evoluţie
- 46. Evoluţia tulburării bipolaredepinde de anumiţi factori, precum gravitatea bolii, vârsta de debut, afecţiuni comorbide, frecvenţa episoadelor, model ciclic şi prezenţa sau absenţa 'ciclicităţii rapide'. Frecvenţa episoadelor Timpul scurs între primul, al doilea şi al treilea episod este mult mai lung decât cel scurs între episoadele ulterioare. După primele trei episoade există o creştere generală a frecvenţei şi o relativă stabilizare (Suppes et al, 2000). Există un subgrup de pacienţi care experimentează patru sau mai multe episoade de dispoziţii pe an, iar acest fapt este denumit 'ciclicitate rapidă'. Prezentă la 5–20% din adulţii cu tulburare bipolară, ciclicitatea rapidă este mai întâlnită la femei decât la bărbaţi. Într-un studiu 72% din femei au prezentat ciclicitate rapidă, în comparaţie cu 28% din bărbaţi (Suppes et al, 2000). Tulburarea bipolară cu debut în adolescenţă se prezintă drept o ciclicitate rapidă cu stabilizarea episoadelor de-a lungul timpului. Ciclicitate Unii pacienţi au o ciclicitate bine stabilită – oscilând de la depresie la manie sau de la manie la depresie, în timp ce alţi pacienţi au un model variat şi impredictibil. Ciclul episoadelor poate avea efecte asupra evoluţiei bolii, existând unele dovezi că pacienţii care trec de la manie la depresie răspund mai bine la tratamentul farmacologic cu stabilizatori de dispoziţie decât pacienţii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, 2000). Episoade mixte Un episod mixt se defineşte printr-un nivel suficient de simptome depresive şi maniacale, care au loc simultan, astfel încât să se întrunească ambele criterii de diagnostic. Nu se cunoaşte clar efectul pe care îl are această concurenţă a simptomelor asupra evoluţiei tulburării bipolare. Unele cercetări sugerează că pacienţii cu episoade mixte se recuperează mai lent dintr-un episod şi au un prognostic mai slab decât cei care prezintă manie sau hipomanie pură. Episoadele mixte sunt asociate cu o incidenţă crescută a abuzului de substanţe, cu ideaţia suicidară şi cu tentativele de suicid (Suppes et al, 2000). În plus, este posibil ca episoadele maniacale care au loc în adolescenţă şi la vârsta adultă tânără să fie episoade mixte. Vârsta de debut Majoritatea pacienţilor bipolari vor experimenta primele simptome înainte de vârsta de 25 de ani sau mai devreme, dacă există un antecedente familiale în sfera tulburărilor afective (Bland, 1997; Suppes et al, 2000). Totuşi, în multe cazuri, episoadele depresive vor preceda de obicei un episod maniacal (Marnevos & Angst, 2000). O vârstă precoce de debut se asociază adeseori cu o evoluţie mai severă a bolii; acest lucru poate avea legătură cu
- 47. numărul şi gravitateaepisoadelor depresive. De asemenea, debutul precoce al episoadelor depresive a fost de asemenea asociat şi cu un risc mai crescut (Suppes et al, 2000). Afecţiuni comorbide Ratele de prevalenţă pe viaţă a altor afecţiuni psihice şi medicale sunt mult mai mari la pacienţii cu tulburare bipolară, iar aceste afecţiuni comorbide pot determina ca boala să fie mai greu de tratat şi de gestionat (Suppes et al, 2000). Cele mai comune două afecţiuni comorbide sunt tulburarea anxioasă şi abuzul de substanţe; Studiul Naţional privind Comorbiditatea, efectuat în 1999, a semnalat o prevalenţă de 93% pentru tulburarea anxioasă şi 64% pentru abuzul de substanţe în rândul pacienţilor cu tulburare bipolară I (Marnevos & Angst, 2000). Pacienţii cu tulburare bipolară şi tulburare anxioasă comorbidă prezintă o evoluţie mai severă a bolii decât cei fără anxietate comorbidă. Pacienţii cu tulburare bipolară care au şi un istoric de abuz de substanţe au o evoluţie mai complicată a bolii decât cei care nu au un istoric de abuz de substanţe (Suppes et al, 2000). Aflaţi mai multe despre afecţiunile comorbide. Suicid Suicidul este una dintre cauzele majore ale mortalităţii în rândul pacienţilor cu tulburări de dispoziţie, iar pacienţii cu tulburare bipolară sunt expuşi unui risc mai crescut de a comite suicid decât pacienţii cu alte tulburări psihice. Prevalenţa pe viaţă a suicidului în cazul pacienţilor cu tulburare bipolară este de 15% în comparaţie cu 6% în cazul pacienţilor cu tulburare de dispoziţie. Majoritatea studiilor asupra riscului de suicid în rândul pacienţilor cu tulburare bipolară au reunit pacienţi foarte grav bolnavi, spitalizaţi, având ca rezultat o eşantionare eronată, iar acest lucru înseamnă că rata efectivă de suicid la nivelul întregii populaţii de pacienţi bipolari poate fi mai mică. Studiul Epidemiologic Catchement Area a arătat că 25–50% din pacienţii cu tulburare bipolară au cel puţin o tentativă de suicid de-a lungul vieţii, iar pacienţii au prezentat adeseori un plan detaliat şi o dorinţă fermă de a muri. Riscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abuz de alcool şi cu intervalul de timp scurs de la externarea din spital. Femeile au tentive de suicid de 2-3 ori mai des decât bărbaţii, însă în general folosesc mijloace mai puţin letale (Jamison, 2000). Alţi factori Alţi factori care pot influenţa evoluţia tulburării bipolare includ: stresul; stilul de viaţă; ritmul circadian; utilizarea substanţelor şi alcoolului şi administrarea pe termen lung a medicaţiei pe bază de prescripţie (Suppes et al, 2000).
- 48. Etiologie Ce seîntâmplă la nivel cerebral? Principalele două circuite neuroanatomice implicate în reglarea dispoziţiei sunt: · circuitul limbo-talamo-cortical · circuitul limbo-strio-palido-cortical. O disfuncţie la nivelul oricăreia dintre regiunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de reglare a dispoziţiei, poate conduce la dezvoltarea unei tulburări de dispoziţie. Totuşi, nu se cunoaşte cu certitudine dacă o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale cauzează debutul tulburărilor de dispoziţie sau dacă sunt afectate pe parcursul evoluţiei bolii. Este posibil ca anomaliile din aceste circuite să confere o vulnerabilitate biologică, care în asociere cu factorii de mediu cauzează tulburări de dispoziţie (Soares & Mann, 1997). Principalele regiunicerebrale implicate în tulburarea bipolară includ lobul frontal şi cel temporal din prozencefal , cortexul prefrontal , ganglionii bazali şi părţi din sistemul limbic . Hipocampul poate, de asemenea, să joace un rol în tulburarea bipolară, întrucât schimbările structurale din această regiune cerebrală au fost asociate cu această tulburare în cazul unor persoane. Scoarţa cerebrală este implicată în procesele de gândire şi este posibil ca anomaliile din această regiune a prozencefalului să fie responsabile de gândurile negative care sunt asociate cu episoadele depresive din tulburarea bipolară. Studiile imagistice structurale au demonstrat recent fundamentul neuroanatomic al tulburării bipolare (Manji & Lenox, 2000). Deşi descoperirile nu sunt la fel de consistente precum cele din cazul schizofreniei, acestea demonstrează o reducere a volumului cerebral total. În special, o mărire a ventriculului trei şi al celui lateral şi o reducere a volumului materiei cenuşii în anumite părţi din cortexul medial şi prefrontal orbital, corpul striat ventral şi cortexul mesoisotemporal. Rata metabolismului şi a fluxului sangvin în aceste zone sunt, de asemenea, dereglate în depresie. Volumul cerebral micşorat se datorează parţial reducerii numărului de neuroni şi celule gliale din straturile II şi III ale prozencefalului la pacienţii cu depresie. S-a demonstrat că aceste două straturi sunt importante în tulburarea bipolară (Manji & Lenox, 2000). Biochimie N eurotransmiţători i sunt implicaţi în etiologia tulburărilor de dispoziţie, în special monoaminele (noradrenalina,serotonina şi dopamina) şi acetilcolina. Deşi teoriile simpliste anterioare au sugerat că în timpul unui episod maniacal se produce un exces de neurotransmiţători, iar în timpul depresiei are loc o diminuare a acestora, nu aceasta este explicaţia. În schimb, eficienţa funcţionării celulelor în condiţiile modificării şi sub controlul neurotransmiţătorilor este cea care stă la baza etiologiei patologice a tulburărilor de dispoziţie.
- 49. Sistemul colinergic Îneritrocitele pacienţilor bipolari s-au găsit nivele mai joase decât cele normale ale colinei – determinându-i pe cercetători să creadă că dezechilibrul dintre activitatea colinergică şi cea catecolaminergică este important în patofiziologia tulburării bipolare. Alte dovezi ale implicării sistemului colinergic în tulburarea bipolară sunt proprietăţile antimaniacale ale agoniştilor colinergici şi reglarea simptomelor maniacale de către inhibitorul colinesterazei, figostigmina (Manji & Lenox, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Sistemul monoaminei Ipoteza implicării monoaminei în stările depresive susţine că depresia este cauzată de nivelele reduse ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei şi/sau dopaminei din sistemul nervos central (Schildkraut, 1965). Deşi se cunoaşte că acest model simplist nu permite o înţelegere a etiologiei patologice a tulburărilor de dispoziţie, el continuă să fie valoros, furnizând pacienţilor o explicaţie a fundamentului biochimic al dereglării dispoziţiei. Studiile semnalează că, în cazul pacienţilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatică este redusă la nivelul capacităţii normale din starea de repaus (Manji & Lenox, 2000). În cazul pacienţilor cu manie concentraţiile crescute de noradrenalină şi ale metabolitului noradrenalinei, 3-metoxi-4- hidroxifenilglicol (MHPG), din urină şi lichidul cerebrospinal sugerează că productivitatea noradrenalinei şi MPHG este mai crescută în manie decât în depresie şi că se evidenţiază valori mai mari în cazul depresiei unipolare decât în cazul celei bipolare (Manji & Lenox, 2000). De asemenea, cercetările semnalează că modificarea sensibilităţii receptorilor α2- şi β2 adrenergici poate juca un rol în etiologia tulburărilor de dispoziţie, posibil prin intermediul intensificării activităţii autoreceptorului α2, care conduce la o scădere a eliberării de noradrenalină (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). De asemenea, s-a demonstrat că densitatea şi afinitatea receptorilor α2 sunt crescute la nivelul hipotalamusului , amigdalei , hipocampului şi cerebelului la victimelor suicidului care au suferit de depresie (Delgado, 2000). Studiul receptorilor serotoninei a furnizat dovezi substanţiale privind rolul serotoninei în cazul pacienţilor cu tulburare bipolară. Câteva cercetări au evidenţiat o creştere a densităţii receptorilor de tip 2 ai serotoninei la nivelul trombocitelor şi creierului pacienţilor cu depresie. Această creştere se poate datora unei reglări adaptative ascendente a răspunsului la cantitatea micşorată de serotonină din fanta sinaptică. De asemenea, s-a evidenţiat diminuarea densităţii receptorilor serotoninei de tip 1A în câteva regiuni cerebrale la pacienţii cu depresie, în special la cei cu tulburare bipolară (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). Studiile asupra serotoninei şi metabolismului serotoninei au evidenţiat o concentraţie redusă a metabolitului serotoninei, acidul 5-hidroxiindolacetic(5-HIAA), la pacienţii cu tulburare bipolară, în mod special la pacienţii agresivi şi la cei care au avut tentative de suicid. Triptofanul este un amino acid esenţial de care depinde sinteza serotoninei. Prescrierea triptofanului pentru pacienţii cu
- 50. depresie poate determinaocazional o inversare a efectului terapeutic al administrării inhibitorului selectiv al recaptării serotoninei şi să iniţieze recurenţa depresiei. În cele din urmă, studiile genetice au fost concepute pentru a investiga asocierea dintre tulburarea bipolară şi polimorfismele transportorului serotoninei şi triptofan hidrolazei – molecule importante, implicate în etapele cheie ale metabolismului serotoninei (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). Una din cele mai convingătoare explicaţii ale rolului dopaminei în tulburarea bipolară este rolul vital pe care îl joacă dopamina în circuitul motivaţiei prin răsplată şi/sau stimulare. De fapt, pierderea motivaţiei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistentă descoperire biochimică în sfera depresiei este diminuarea concentraţiei acidului homovanilic (HVA), un metabolit important al dopaminei, aflat în lichidul cerebrospinal (Manji & Lenox, 2000). Rolul pe care îl au agoniştii dopaminei în precipitarea maniei sugerează funcţia dopaminei în etiologia tulburării bipolare. S-a postulat că anomaliile dopaminei sunt implicate în hiperactivitatea asociată cu stadiile severe ale maniei, în timp ce noradrenalina se asociază cu hipomania, aşa cum se poate observa în cazul tulburării bipolare de tip II (Manji & Lenox, 2000). Axul hipotalamic–pituitar–suprarenal (axul HPA) Axul HPA constă într-un circuit de autoreglare care include hipotalamusul, glanda pituitară şi glandele suprarenale. Hormonii care reglează axul HPA sunt hormonul eliberator de corticotropină (CRH), arginin vasopresina (AVP), hormonul adrenocorticotrop (ACTH) şi cortizolul. Axul HPA este implicat în reacţiile la stres şi anomaliile de la nivelul axului HPA sunt implicate în tulburările de dispoziţie. Amplificarea activităţii axului HPA a fost asociată cu stările maniacale mixte, cu depresia şi cu episoadele maniacale clasice (Manji & Lenox, 2000; Varghese & Sherwood Brown, 1999). Substanţa P (SP) SP este o neuropeptidă, amplu distribuită în tot sistemul nervos central şi cel periferic. Se găseşte alături de serotonină în nucleii rafeului, alături de dopamină în mezencefal şi corpul striat şi alături de GABA şi acetilcolină în scoarţa cerebrală. Are importante efecte neuroreglatoare. De exemplu, SP reglează eliberarea acetilcolinei în scoarţa cerebrală. Există unele sugestii că SP poate fi implicată în etiologia tulburărilor de dispoziţie, întrucât se găsesc neuroni care conţin SP în regiuni cerebrale implicate în etiologia tulburărilor de dispoziţie, inclusiv locus ceruleus şi sistemul limbic. De asemenea, studiile la şobolani au demonstrat că administrarea cronică de antidepresive triciclice determină o reglare descendentă a SP din sistemul limbic. Un studiu recent a arătat chiar că antagoniştii receptorului NK-1 – receptorul NK-1 este receptorul pentru SP – au o importantă acţiune antidepresivă şi anxiolitică. Totuşi, se impune efectuarea mai multor cercetări înainte ca rolul SP în tulburările de dispoziţie să fie pe deplin elucidat şi posibilele beneficii terapeutice să fie descoperite (Lieb et al, 2002). Disfuncţia sistemelor de semnalizare
- 51. Studiile desfăşurate pânăîn prezent nu au reuşit să identifice o acţiune comună a antidepresivelor la nivelul monoaminelor şi receptorilor acestora. O ipoteză recentă sugerează că antidepresivele modifică o cale rezultată în urma eliberării monoaminei şi legării receptorului (Duman et al, 1997). În urma eliberării neurotransmiţătorului şi legării de membrana post-sinaptică, se provoacă o cascadă de semnalizare a mesagerilor secunzi, care în cele din urmă determină răspunsul celular. Aceasta este o cale extrem de complexă, iar disfuncţiile de la nivelul acestor mecanisme ale mesagerilor secunzi au fost implicate în etiologia patologică a tulburării bipolare. Unii agenţi implicaţi în aceste răspunsuri includ AMP ciclic, protein kinaze şi fosfoinozitol. AMP ciclic şi protein kinaza A Există dovezi ale modificării sensibilităţii post-receptorului sistemului generator de AMP ciclic (cAMP) în cazul tulburărilor de dispoziţie, în timp ce numărul de receptori în sine rămâne neschimbat. Investigarea sistemului cAMP/protein kinaza A (PKA) a evidenţiat prezenţa unor concentraţii mai mici ale subunităţilor reglatoare ale PKA din citoplasmă în cortexul frontal, temporal, occipital şi parietal , cerebelul şi talamusul pacienţilor cu tulburare bipolară. De asemenea, studiile au demonstrat o concentraţie mai mare a fosforilării stimulate de cAMP a Rap1, o proteină găsită în trombocitele pacienţilor bipolari (Manji & Lenox, 2000). Fosforilarea Rap1 se leagă de căile de semnalizare intracelulară ale calciului. Anomaliile semnalizării calciului au fost implicate în tulburarea bipolară; s-a descoperit o creştere a concentraţiilor intracelulare de calciu în trombocitele, limfocitele şi neutrofilele pacienţilor cu tulburare bipolară. Calciul este foarte important în majoritatea căilor de semnalizare intracelulară şi în reglarea sintezei şi eliberării neurotransmiţătorilor. Clarificarea anomaliilor din aceste căi pot fi benefice în tratamentul tulburării bipolare (Manji & Lenox, 2000). Factori neurotrofici La pacienţii trataţi cu antidepresive are loc activarea prelungită a sistemului cAMP în anumite regiuni cerebrale. Acest lucru conduce la expresia sporită a factorului de transcripţie al ‘proteinei care cuplează elementul de răspuns la cAMP ’ (CREB), fapt care determină accentuarea expresiei anumitor factori neurotrofici derivaţi din creier în cadrul neuronilor hipocampului şi scoarţei cerebrale. Anumiţi factori neurotrofici sunt vitali pentru supravieţuirea şi funcţionarea anumitor neuroni. Aceste observaţii au condus la o nouă ipoteză, ‘teoria moleculară şi celulară a depresiei’. Teoria moleculară şi celulară a depresiei sugerează că atrofierea neuronilor hipocampului şi diminuarea acestor factori neurotrofici, care promovează supravieţuirea, pot fi implicate în depresie. Studiile clinice imagistice recente au susţinut acest lucru, evidenţiind diminuarea volumului anumitor structuri cerebrale în rândul pacienţilor cu depresie. De asemenea, această teorie sugerează că, prin intermediul sistemelor de semnalizare ale mesagerilor secunzi, antidepresivele măresc concentraţia
- 52. factorilor neurotrofici caresunt esenţiali pentru supravieţuirea neuronilor (Duman et al, 1997; Duman, 2002). Fosfoinozitolul şi protein kinaza C Câteva studii la pacienţii bipolari au evidenţiat anomalii la nivelul sistemului de semnalizare al fosfoinozitolului/protein kinazei C (PKC). Un astfel de studiu a demonstrat prezenţa unor concentraţii semnificativ mai mari ale 4,5-difosfatului (PIP2) în membranele trombocitelor pacienţilor din faza maniacală a tulburării bipolare; de asemenea, s-a descoperit că nivelele PIP2 au crescut la trecerea de la starea eutimică la starea maniacală. În plus, s-a arătat că activitatea PKC din trombocite a fost mai intensă la pacienţii aflaţi în timpul unui episod maniacal al tulburării bipolare (Manji & Lenox, 2000). Proteinele G Câteva studii independente au evidenţiat concentraţii crescute ale subunităţii stimulatoare (Gs) a proteinei G din creierul pacienţilor cu tulburare bipolară, în mod special în cortexul frontal, temporal şi occipital. Alte studii au sugerat, de asemenea, o prezenţă/activitate crescută a proteinelor G în leucocitele pacienţilor maniacali netrataţi şi în leucocitele mononucleare ale pacienţilor bipolari, nu şi a celor unipolari. Actualmente, nu există dovezi care să indice că o concentraţie crescută a Gs este cauzată de mutaţii genetice; s-a sugerat că poate fi cauzată de o schimbare în oricare dintre căile biochimice, conducând la transcripţia şi translaţia genei Gs (Manji & Lenox, 2000). Factori genetici Există o componentă genetică recunoscută în etiologia tulburării bipolare; mai multe studii familiale au demonstrat că există o prevalenţă mai mare a tulburării bipolare în rândul membrilor familiilor din care provin pacienţi cu tulburare bipolară, în comparaţie cu grupurile de control sănătoase din punct de vedere psihic (Alda , 1997). Riscul de a dezvolta de-a lungul vieţii o tulburare bipolară în cazul rudelor de gradul I ale unui pacient cu tulburare bipolară este de 40–70% pentru un geamăn monozigot şi de 5–10% pentru toate celelalte rude de gradul I (Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Există unele dovezi care sugerează că tulburările bipolare de tip I şi II sunt subtipuri diferite din punct de vedere genetic. Totuşi, forma cu ciclicitate rapidă a tulburării bipolare nu este aparent diferită din punct de vedere genetic de forma fără ciclicitate rapidă (Alda, 1997). Cercetările sugerează că tiparul congenital al tulburării bipolare este complex şi non-mendelian. În cazul tulburării bipolare, interacţiunile multiplelor gene şi a factorilor negenetici conferă vulnerabilitate, în care au rol şi amprentarea genomică, moştenirea mitocondrială, factorii de mediu şi cei de dezvoltare (Muller-Oerlinghausen et al, 2002; NIMH, 2000). S-au propus câteva ipoteze privind natura transmisiei genetice a tulburării bipolare, inclusiv modul de moştenire dominantă a cromozomului X şi ipoteza continuităţii a lui Goldin et al, 1983, însă nici una nu a fost susţinută în mod consistent (Alda, 1997).
- 53. Studiile genetice moleculareau dezvăluit loci genetici potenţial relevanţi pentru tulburarea bipolară: 18p11, 18q22, 4p16, 21q21 şi Xq26. Totuşi, nu s-au identificat gene specifice care să contribuie la dezvoltarea tulburării bipolare. Acest lucru se datorează parţial dificultăţii de a diferenţia această tulburare de alte tulburări psihice, având drept rezultat eşantionarea pe populaţii heterogene. Genele care ar putea contribui la dezvoltarea acestei boli ar fi genele pentru transportorul şi receptorii serotoninei, receptorii dopaminergici, monoaminoxidaza-A, catecol-O-metiltransferaza, izozima fosfolipazei C-g1 şi gena proenkephalin (Alda, 1997; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Comorbiditate Abuzul de substanţe Aproximativ 60% dintre persoanele cu tulburare bipolară au o problemă de abuz de substanţe (NIMH, 2000), iar un studiu recent al Institutului Naţional pentru Sănătate Mentală (NIMH) a descoperit că 46% dintre pacienţii cu tulburare bipolară sunt dependenţi de alcool şi aproximativ 40% prezintă abuz sau dependenţă de droguri (Evans, 2000). Abuzul de substanţe poate agrava boala sau poate înrăutăţi evoluţia bolii, exacerbând simptomele sau precipitând episoadele (Evans, 2000). Factorii care pot creşte riscul abuzului de substanţe comorbid sunt un istoric familial de abuz de substanţe, o vârstă precoce de debut al tulburării bipolare şi prezenţa episoadelor mixte (NIMH, 2000). Afecţiuni psihice Stanley Foundation Bipolar Network semnalează un procentaj ridicat al afecţiunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolară. Una dintre cele mai comune afecţiuni bipolare este tulburarea anxioasă, inclusiv tulburarea de panică şi fobia socială. Simptomele de anxietate şi panică, urmate de hipomanie, pot complica evoluţia tulburării bipolare (Suppes et al, 2000). Alte afecţiuni psihice care pot surveni alături de tulburarea bipolară includ tulburarea de stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) şi tulburările de control al impulsurilor (practicarea patologică a jocurilor de noroc, cleptomania) (NIMH, 2000; Suppes et al, 2000). Recent NIMH a semnalat o incidenţă mare a TSPT şi TOC la pacienţii cu tulburare bipolară, cu 43% dintre pacienţi prezentând simptome de TSPT. Totuşi, doar 2% au avut simptomele de TSPT menţionate în rapoartele medicale, sugerând că îmbunătăţirea diagnosticului acestei afecţiuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al tulburării bipolare (NIMH, 2000). Acest lucru poate fi relevant în special în cazul TOC, întrucât evoluţia TOC şi a tulburărilor de dispoziţie se modifică una în funcţie de cealaltă. Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenţie (ADHD)
- 54. Tulburarea bipolara carese dezvoltă încă de timpuriu în copilărie şi poate fi mai degrabă asociată cu afecţiuni comportamentale disruptive, cum ar fi ADHD sau tulburarea de conduită (CD), decât cu tulburările bipolare care debutează ulterior, pe parcursul vieţii. Într-un studiu realizat de Wozniak et al, 1995, s-a constatat că 11% din 301 copii sub vârsta de 12 ani cu tulburare bipolară întrunesc şi criteriile pentru ADHD. Pe de altă parte, pacienţii care au dezvoltat o tulburare bipolară mai târziu în adolescenţă sau ca adulţi nu au tendinţa de a avea rate ridicate de ADHD sau CD în acelaşi timp (Evans, 2000; NIMH, 2000). Alte afecţiuni comorbide Cercetările privind asocierea dintre mania secundară şi leziunile cerebrale au relevant faptul că mania secundară poate fi asociată unor leziuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale din partea dreaptă şi în regiunile corticale legate de structurile limbice. Mania secundară a fost, de asemenea, asociată cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, migrene şi leziuni craniene, fiind, se pare, mai frecventă la pacienţii cu scleroză multiplă . Dovezile sugerează că mania este asociată şi cu afecţiunile sistemice, precum hipertiroidismul, SIDA, boala Lyme, sindromul Wolfram şi neurosifilis. În urma terapiei antidepresive, corticosteroizii reprezintă medicaţia cel mai frecvent asociată cu mania secundară (Keck, Jr. et al, 2001). Tratament Tratamentul pentru tulburarea bipolară este dificil, din cauza complexităţii şi variabilităţii afecţiunii şi a efectului pe care-l are tulburarea la nivelul cogniţiei, judecăţii şi comportamentului (Muller- Oerlinghausen et al, 2002). Ghidurile de practică ale Asociaţiei Americane de Psihiatrie recomandă pentru tratamentul tulburării bipolare o abordare integrată a tratamentului, adică o asociere între farmacoterapie şi psihoterapie (Rothbaum & Astin, 2000); în scopul unei ameliorări rapide şi eficiente a episoadelor acute, şi pentru prevenirea recurenţei episoadelor, sporirea activităţii profesionale şi interpersonale şi diminuarea frecvenţei actelor de suicid (Young et al, 2000). Farmacoterapia În tabelul de mai jos sunt prezentate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite în tratamentul pentru tulburarea bipolară (tabel adaptat după Keck, Jr. et al, 2001). Medicamente folosite în tratamentul tulburării bipolare Mania acută/episod mixt · litiu · antipsihotice atipice (e.g. olanzapina, risperidona) · antipsihotice tipice (e.x. haloperidol)
- 55. · carbamazepină, valproat Depresie bipolară acută · litiu · carbamazepină · antidepresive (în combinaţie cu stabilizatoare de dispoziţie) · lamotrigină (în plus faţă de stabilizatoarele de dispoziţie) Tratament de întreţinere · litiu · carbamazepină · antidepresive Agenţi investigaţionali · antipsihotice atipice (ex. clozapină, quetiapină, ziprazidonă, aripiprazol) · antiepileptice (e.g. gabapentină, topiramat, zonisamid) Litiul Litiul este un tratament recunoscut în tulburarea bipolară, acesta fiind eficient în tratamentul fazelor maniacale şi depresive (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Analizele recente realizate în UK şi SUA, incluzând Documentele de consens ale expertilor 1998, au raportat că litiul este terapia de primă linie pentru pacienţii cu tulburare bipolară, cu o rată de răspuns de aproximativ 79% (Compton & Nemeroff, 2000). În cazul pacienţilor aflaţi sub terapie cu litiu trebuie monitorizată atât concentraţia plasmatică a litiului cât şi funcţia tiroidiană, iar doza de litiu trebuie titrată pentru a obţine o concentraţie plasmatică de 0.5–1.2 mEq/L. În general, durează 6–8 săptămâni pentru ca pacienţii să prezinte un răspuns terapeutic la litiu (Compton & Nemeroff, 2000). Nu se cunoaşte cu certitudine dacă întreruperea prematură a terapiei cu litiu înrăutăţeşte cursul bolii şi există dovezi care atestă că este posibil ca litiul să nu fie adecvat pentru tratamentul stărilor mixte şi în cazul maniei severe (Licht, 1998). Pacienţii cu episoade de dispoziţie relativ infrecvente în timpul vieţii, cu simptome depresive pe durata maniei şi fără o ciclicitate rapidă sunt cele care răspund cel mai bine la tratamentul cu litiu (Keck, Jr. et al, 2001). Anticonvulsivante Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolară s-a extins de la introducerea anticonvulsivantelor,
- 56. care includ carbamazepină,valproat şi lamotrigină. Este mai probabil ca pacienţii cu ciclicitate rapidă sau cu un episod mixt să beneficieze de tratamentul cu anticonvulsivante în comparaţie cu pacienţii cu alte tipuri de tulburare bipolară. (Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Carbamazepina, în comparaţie cu litiul şi placebo, este eficientă în cazul unui tratament pe termen lung administrat pentru tulburarea bipolară, însă nu este aprobat la nivel global pentru această indicaţie (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Rezultatele câtorva studii sugerează că medicamentul carbamazepină are proprietăţi antimaniacale şi antidepresive, atât ca monoterapie cât şi în asociere cu litiul sau antidepresivele. Într-un studiu, 53% dintre pacienţii cu depresie au răspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarbă, la carbamazepină (Compton & Nemeroff, 2000). Terapia cu litiu este încă mai bună decât carbamazepina, iar terapia de asociere este mai eficientă decât monoterapia, în special în ciclurile rapide. Acest lucru poate fi datorat, în parte, abilităţii carbamazepinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de enzime microsomale ale citocromului P450 (Compton & Nemeroff, 2000). Valproatul este stabilizatorul de dipoziţie cel mai frecvent prescris în SUA, unde este aprobat pentru tratamentul împotriva maniei acute, însă doar atunci când litiul şi carbamazepina nu au fost eficiente sau dacă nu sunt bine tolerate. În timp ce în Europa nu este atât de des răspândit în prezent, frecvenţa folosirii sale este în creştere (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen et al, 2002; Young et al, 2000). Eficacitatea valproatului în tratamentul tulburării bipolare ridică încă semne de întrebare. Un studiu desăşurat în 1994 a confirmat eficacitatea acestuia în tratamentul maniei, cu toate acestea o lucrare mai recentă din 2000 a arătat că tratamentul cu valproat nu a dat rezultate diferite faţă de cel cu placebo în prelungirea timpului până la recurenţa oricărui episod depresiv în decurs de 12 luni (Bowden et al, 2000; Young et al, 2000). Cu toate că sunt necesare studii mai ample pentru a confirma sau infirma aceste date clinice, părerile din prezent sunt că valproatul este mai eficient în tratamentul maniei decât în cel al depresiei, însă poate avea şi anumite proprietăţi antidepresive de la slab la moderat (Compton & Nemeroff, 2000). Lamotrigina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultimă generaţie indicate în tulburarea bipolară. Aceasta a fost studiată intens, considerându-se că efectele sale includ inhibarea aminoacizilor excitatori şi a canalelor de sodiu voltaj-dependente şi blocarea receptorilor de serotonină (Berk et al, 2001). Un număr de studii a evidenţiat că lamotrigina este eficientă în tratamentul fazei depresive din tulburarea bipolară şi din tulburarea bipolară cu ciclicitate rapidă. Reacţiile adverse ale lamotriginei sunt aceleaşi ca şi în cazul altor anticonvulsivante, cu o rată uşor mai ridicată de apariţie a cefaleei (Compton & Nemeroff, 2000). Lamotrigina nu este eficientă în tratamentul fazei maniacale din tulburarea bipolară, în parte datorită necesităţii unei creşteri progresive a dozei (Berk et al, 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton & Nemeroff, 2000). S-a raportat că lamotrigina sporeşte eficienţa valproatului în tulburarea bipolară, există însă riscul apariţiei unei erupţii cutanate în cazul acestui regim de dozare (Compton & Nemeroff, 2000). Pentru a reduce acest risc de apariţie a erupţiilor cutanate, se recomandă o titrare progresivă a dozei. Pe de altă parte, atunci când lamotrigina este coadministrată cu carbamazepina
- 57. se recomandă ocreştere mai rapidă a dozei (Bowden & Karren, 2002). Lamotrigina se prezintă ca un agent destul de eficient în tratamentul tulburării bipolare, totuşi, sunt necesare mai multe studii pentru a clarifica poziţia acesteia în spectrul terapeutic. Antidepresivele Antidepresivele standard sunt eficiente în tratamentul tulburării bipolare tip I, în asoceire cu un stabilizator de dispoziţie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), antidepresive triciclice (ATC), inibitorii monoaminoxidazei (IMAO) şi bupropion (Compton & Nemeroff, 2000). Aflaţi mai multe despre utilizarea antidepresivelor Psihoterapia Pacienţii cu tulburare bipolară au o rată relativ ridicată de neaderenţă la farmacoterapie, estimată la 32–45% dintre pacienţii trataţi (Rothbaum & Astin, 2000). Această complianţă redusă la medicamentele prescrise, asociată cu ratele ridicate de conflicte conjugale, divorţ şi şomaj combinate cu tulburarea bipolară limitează eficacitatea farmacoterapiei. Scopul esenţial al asocierii psihoterapiei cu farmacoterapia este de a creşte complianţa pacienţilor la medicaţia prescrisă. De asemenea, psihoterapia poate reduce numărul şi durata spitalizărilor precum şi recidivările. Poate contribui la creşterea activităţii sociale, îmbunătăţind calitatea vieţii şi reducând riscul de suicid al pacienţilor. Există diferite tipuri de abordare psihoterapeutică, corespunzătoare fiecărei etape a bolii. Acestea pot include psihoeducaţia, terapia comportamental – cognitivă (TCC), intervenţia familiei, terapia de grup şi terapia specifică fiecărui caz în parte, cum ar fi terapia în cazul abuzului de substanţe. Terapia comportamental-cognitivă (TCC) Principalul obiectiv al TCC este de a modifica gândurile negative ale pacientului care suferă de tulburare bipolară. Acestă formă de terapie nu se concentrează doar pe comportamentul pacientului, ci şi pe cunoaşterile acestuia; la ce gândeşte persoana respectivă, cum percepe lucrurile şi cum interpretează ce se întâmplă în jur. TCC încearcă să modifice aceste gânduri negative învăţând pacienţii să înţeleagă cum contribuie modul lor de gândire la simptomele pe care le au şi cum îşi pot modifica gândurile şi comportamentul în aşa fel încât simptomele să se manifeste mai rar (U.S.Department of Health and Human Services, 1999). Pacienţii sunt informaţi şi asupra dificultăţilor pe care le pot întâmpina în activităţile sociale din cauza bolii şi cum să-şi monitorizeze singuri apariţia, parcursul şi gravitatea afecţiunii pentru a se efectua intervenţiile terapeutice corespunzătoare. Pacienţii sunt învăţaţi să îndepărteze toate obstacolele care stau în calea complianţei şi li se oferă strategii comportamentale nemedicamentoase pentru a face faţă consecinţelor maniei şi depresiei. Sunt prezentate strategii specific de acceptare pentru simptome specifice; de exemplu pacienţii cu deficit de concentrare sunt sfătuiţi să reducă zgomotul şi suprastimularea şi să se concentreze, pe
- 58. rând, la unsingur lucru, pacienţilor cu manie extremă oferindu-li-se tehnici de relaxare (Rothbaum & Astin, 2000). Psihoeducaţia S-a admis de mult timp necesitatea unei educaţii mai bune în ceea ce priveşte tulburarea bipolară. Oferind pacienţilor şi familiei acestora informaţii cu privire la tulburarea bipolară, psihoterapia îşi propune să promoveze complianţa la tratament şi eliminarea stigmatelor, să promoveze evitarea abuzului de substanţe şi să-i înveţe pe pacienţi cum să identifice simptomele de recădere (Maj et al, 2002). Obiectivul principal al psihoeducaţiei îl reprezintă efectele secundare ale tratamentelor, cursul bolii şi barierele împotriva recuperării (Maj et al, 2002; Rothbaum & Astin, 2000). Rezultatele investigaţiilor în ceea ce priveşte eficacitatea psihoeducaţiei sunt promiţătoare. Majoritatea intervenţiilor psihoeducaţionale au avut ca rezultat o mai bună complianţă la tratament precum şi diminuarea numărului de spitalizări şi recăderi. Un studiu a arătat o îmbunătăţire cu 50% în ce priveşte complianţa la litiu şi o reducere cu 60% a spitalizărilor (Rothbaum & Astin, 2000). Terapia familială Interacţiunile conjugale şi familiale normale sunt adesea dificile pentru pacienţii cu tulburare bipolară. În urma acestor relaţii încordate, pacienţii cu tulburare bipolară pot avea recăderi mai dese şi activităţi reduse. Terapia familială îşi propune să educe pacienţii şi familiile acestora în privinţa tulburării bipolare în scopul de a mări complianţa la medicaţia prescrisă; îmbunătăţind gradul de acceptare a bolii de către pacient; sporind activitătea profesională şi socială; gestionarea factorilor de stres. Familiile sunt instruite în abilităţile de comunicare, terapia familială încercând să refacă relaţiile normale de familie după un episod depresiv. Sesiunile de terapie familială caută, de asemenea, să puncteze simptomele post-traumatice prin care pot trece pacientul şi familia sa după un atac acut sau după o perioadă de spitalizare. Terapia familială este împărţită în trei etape bine definite: o etapă de evaluare, îmbunătăţirea comunicării şi rezolvarea problemelor. Familiile află adesea ‘semnele’ de recădere’, lucru care le permite să identifice semnele şi simptomele recăderii şi să pregătească pacientul pentru următorul episod (Rothbaum & Astin, 2000). Terapia de grup Terapia de grup în cazul tulburării bipolare s-a folosit doar în ultimii 10–15 ani, deoarece pacienţii care suferă de tulburare bipolară au fost consideraţi nepotriviţi pentru acest tip de terapie. Cu toate acestea, studii recente arată că terapia de grup educă pacienţii pentru complianţa la tratament, numărul recăderilor fiind redus cu 15% prin reducerea stigmatului ascociat cu tulburarea bipolară (Rothbaum & Astin, 2000). Pacienţii care au combinat tratamentul de grup cu tratamentul medicamentos pot avea un curs al bolii mai puţin grav decât pacienţii care au primit doar un tratament medicamentos, în ceea ce priveşte interacţiunile familiale deficitare, eşecuri în căsnicie şi nevoia reinternării în spital. În timp ce datele pot fi greu de comparat, din cauza diferenţelor în ceea
- 59. ce priveşte terapiafolosită, acestea susţin în general utilizarea terapiei de grup la pacienţii cu tulburare bipolară (Rothbaum & Astin, 2000). Terapia electroconvulsivă (ECT) ECT este bine cunoscută în tratamentul pentru tulburarea bipolară, cu suficiente dovezi care să ateste eficacitatea atât în tratarea etapelor depresive cât şi în tratarea etapelor maniacale din tulburarea bipolară. Recent, TEC a fost propusă ca terapie de menţinere pentru tulburarea bipolară (Berk et al, 2001). În urma unei analize care a comparat studiile ce investigau dacă TEC sau antidepresivele sunt mai eficiente în tratamentul tulburării bipolare s-a constatat că TEC a fost mai eficient în 5 din 7 studii, din care a rezultat că TEC a fost mai benefic decât antidepresivele triciclice (Compton & Nemeroff, 2000). TEC nu trebuie considerată doar ca un tratament de ultimă instanţă, aceasta putând fi administrată pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv în orice fază a tulburării bipolare atâta timp cât pacientul suportă acest tratament. TEC trebuie considerată ca terapie de primă linie atunci când pacienţii sunt grav bolnavi sau în cazul unor tulburări delirante sau dacă există un risc ridicat de suicid. Tratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de TEC: s-a raportat că această combinaţie poate fi neurotoxică în aumite cazuri. TEC se află în continuare pe o poziţie joasă în algoritmurile terapeutice din cauza controverselor publice existente (Compton & Nemeroff, 2000). Opţiuni de ultimă oră Alte opţiuni terapeutice care se pot dovedi benefice în tratamentul bipolar includ inhibarea sistemelor de transducţie a semnalelor neuronale, de către acizii graşi omega 3. Un studiu de dimensiuni reduse a arătat o perioadă destul de lungă de remisie la pacienţii care au luat acizi graşi omega 3 în comparaţie cu cei care au folosit ulei de măsline. S-au investigat, de asemenea, stimularea nervului vag şi Tamoxifenul ca posibile intervenţii terapeutice, însă, cu toate că cercetările preliminare sunt promiţătoare, sunt necesare mai multe date clinice (Berk et al, 2001). Prevenţie Există câţiva paşi care pot fi urmaţi pentru a preveni debutul tulburării bipolare, în ceea ce priveşte prevenţia primară. Persoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boală trebuie să ştie că sunt supuşi unui risc şi trebuie să cunoască simptomele acestei afecţiuni. Astfel, este posibilă o diagnosticare timpurie a bolii şi se poate obţine ameliorarea rapidă a simptomelor. Sunt disponibile multe strategii de succes pentru prevenţia secundară, acestea încluzând: · identificarea timpurie şi tratarea recăderilor
- 60. · monitorizarea sănătăţii(cum ar fi igiena somnului şi exerciţiile fizice) · evitarea decalajelor de fus orar. Tulburarea bipolară este o tulburare care se manifestă pe toată durata vieţii astfel încât se recomandă un tratament pe termen lung, iar în cele mai multe cazuri se indică un tratament permanent. După iniţierea unui tratament, complianţa la medicaţia prescrisă este hotărâtoare pentru succesul tratamentului. Persoanele cu tulburare bipolară trebue să beneficieze de psihoterapie, în paralel faţă de terapia medicamentoasă prescrisă. Aceasta poate limita numărul de recăderi ale pacientului cu tulburare bipolară, mărind complianţa la tratamentul medicamentos prescris. Demenţa Introducere Demenţa este suspectată, de cele mai multe ori, în urma îngrijorărilor sau raportărilor făcute fie de pacient fie de o persoană apropiată. Prima prezentare este posibil să aibă loc la medicul de familie al pacientului, care poate avea cunoştinţe considerabile cu privire la istoricul medical al pacientului şi situaţia socială a acestuia. Acest lucru poate fi util în evaluarea posibilităţii ca demenţa să stea la baza simptomelor apărute. Dacă demenţa este luată în calcul, stabilirea diagnosticului diferenţial este hotărâtoare pentru gestionarea clinică viitoare a tulburării. Posibilitatea unei tulburări degenerative poate fi stabilită în mod corespunzător încă de la început, în etapa de îngrijire primară, însă din cauză că diagnosticul diferenţial în cazul demenţei necesită, de cele mai multe ori, tehnici şi proceduri specializate, acesta va fi, în general, completat în etapa secundară în urma trimiterii la clinici unde există atât instruirea cât şi experienţa corespunzătoare . Boala Alzheimer (AD) este cea mai frecventă formă de demenţă, reprezintă 50–75% dintre cazurile de demenţă şi se consideră că afectează 5–8% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani. AD se dezvoltă, în general, lent şi constant pe parcursul unui număr de ani. Din momentul diagnosticării, persoanele care suferă de AD trăiesc, în general, între 6 şi 8 ani, chiar dacă unele persoane au trăit şi 20 de ani. Epidemiologia Demenţa afectează persoanele aflate la vârsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot apărea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe
- 61. ori recunoscute decâtmult mai târziu. Frecvenţa bolii Alzheimer (AD) creşte o dată cu vârsta şi este estimată la 0.5% pe an la persoanele cu vârste cuprinse între 65 şi 69 de ani; 1% pe an la persoanele cu vârste cuprinse între 70 şi 74 de ani; 2% pe an între 75 şi 79 de ani; 3% pe an între 80 şi 84 de ani şi 8% pe an la persoanele cu vârste peste 85 de ani. Boala Alzheimer poate apărea în urma unor antecedente familiale, caz în care, moştenirea este, în general, autosomal dominantă iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, AD apare la persoanele vârstnice. Există dovezi că această formă are şi o componentă ereditară şi că persoanele cu o anumită genă (sau gene) pot avea un risc mai ridicat de dezvoltare a bolii. Persoanele cu sindromul Down sunt expuse riscului de dezvoltare a bolii Alzheimer din cauza unei anomalii cromozomiale. Diagnostic Următoarea diagramă prezintă o schiţă a procesului de diagnosticare pentru demenţă. Multe din elemente sunt discutate în profunzime în etiologia demenţei. Evaluarea iniţială a memoriei şi funcţiilor
- 62. O tendinţă îngrijorătoarede a uita evenimentele recente, întâlnirile, facturile şi alte lucruri care nu trebuie uitate îl motivează adesea pe pacient sau pe o persoană apropiată acestuia să afle opinia unui medic. Dacă îngrijorările pacientului sau ale unei alte persoane sunt justificate, acestea pot fi evaluate fără a recurge la procedurile oficiale de testare, în special dacă există o sursă de informare credibilă şi/sau dacă medicul cunoaşte istoricul clinic al pacientului şi întreaga situaţie. Evaluarea problemei începe, în general, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul prezent al funcţionării cognitive şi măsura în care au avut loc modificări faţă de funcţionarea anterioară. De preferinţă, interviul este efectuat în prezenţa unui partener, o rudă apropiată sau al unei alte surse de informare credibilă. Acest interviu preliminar va evalua, în general, nivelurile prezente ale memoriei, capacitatea de exprimare şi funcţia executivă. O memorie afectată poate fi evidentă în modul în care pacientul răspunde la întrebări relativ simple, în modul în care îşi caută cuvintele cu care să se exprime sau în acuze directe. De exemplu, persoanele cu memorie afectată nu-şi amintesc evenimentele recente, uită mâncarea pe foc sau rătăcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii. Atunci când pacientul răspunde la întrebări, este important de remarcat dacă este prezent "semnul întoarcerii capului". O persoană cu deficit cognitiv îşi va întoarce adesea capul la soţ/însoţitor pentru a primi răspunsul de la acesta. Această persoană este adesea hotărâtoare în evaluare, deoarece pacienţii pot fi lipsiţi de discernământ, răspunsurile lor necesitând o verificare. Poate chiar mai important, observatorul poate oferi o evaluare mai corectă a modificărilor în cazul capacităţilor funcţionale. Pe lângă istoricul social şi clinic al pacientului, pot fi folosite şi alte întrebări în această primă evaluare, acestea fiind prezentate în tabelul de mai jos Tip de întrebare pentru evaluarea iniţială Care este numele primului ministru? Care este numele reprezentantului Dvs. Local în parlament? În ce an s-a încheiat cel de-al doilea război mondial în Europa? Obişnuiţi să pierdeţi lucrurile prin casă? Ce aţi mâncat la masa de prânz duminica trecută? Vă luaţi medicamentele prescrise? Pe cine aţi vizitat (sau cine v-a vizitat) săptămâna trecută? Aţi lipsit la vreo întâlnire sau aţi uitat să vă plătiţi facturile la timp? Medicii vor recunoaşte dacă există un declin al memoriei datorat vârstei, luând aceste lucruri în calcul atunci când hotărăşte paşii următori. Cu toate acestea, dacă evaluarea iniţială sugerează un declin neaşteptat care poate duce la dificultăţi funcţionale, trebuie întreprinse alte evaluări mai formale şi mai riguroase în continuare.
- 63. Proceduri de diagnostic Examinarea fizică este prima parte şi cea mai importantă din procedura de diagnosticare. Mobilitatea, auzul şi văzul care pot încurca mai târziu evaluările psihometrice trebuie incluse în mod specific împreună cu pulsul, tensiunea arterială şi reflexele. Trebuie efectuate probe de laborator pentru a exclude afecţiunile similare celor prezentate mai jos. Teste de laborator pentru a identifica posibile condiţii reversibile Hipotiroidism Funcţia tiroidiană: TSH, T3 şi T4 Hipercalcemie Electroliţi, inclusiv niveluri de calciu Hipoglicemie Glucoza din sânge Deficienţe Vitamina B12 şi acid folic nutriţionale Afecţiuni renale şi hepatice Analize complete ale funcţiei renale şi hepatice dn sânge şi urină Infecţii Rata de sedimentare a eritrocitelor, hemoleucograma completă. Neurosifilis şi HIV atunci când stilul de viaţă al pacientului sau istoricul său indică un astfel de risc Sindromul demenţial Pasul următor este de a stabili prezenţa sau absenţa sindromului demenţial. Mai jos sunt enunţate pe scurt caracteristicile sindromului demenţial după cum sunt formulate în DSM-IV Criterii DSM-IV pentru sindromul demenţial Deficite cognitive multiple, inclusiv deteriorarea memoriei şi cel puţin una din următoarele: · Afazie – probleme de limbaj (înţelegere sau exprimare) · Apraxie – incapacitatea de a realiza gesturi adecvate unui scop chiar dacă nu există, în absenţa unor tulburări motorii sau senzoriale · Agnozia - incapacitatea de a recunoaşte, în special persoane
- 64. · Nevoie redusăde somn Deficitele cognitive suficient de grave pentru a interfera cu activitatea socială şi/sau profesională Deficitele cognitive reprezintă un declin al unei funcţionări mai bune în trecut Aceste deficite nu au loc doar în timpul stării de delir Există un număr de scări de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili prezenţa sindromului demenţial, însă cea mai comună este Examinarea minimală a stării mentale (MMSE). MMSE reprezintă un punct de referinţă în evaluarea declinului cognitiv: este încă folosit la scară largă şi este relativ practic pentru personalul calificat atât în etapa de îngrijire primară cât şi în cea secundară. Efectuarea evaluărilor de genul MMSE depinde de inteligenţa, educaţia, limbajul şi capacităţile funcţionale anterioare ale pacientului. Astfel, persoanele inteligente şi educate cu puternice abilităţi compensatorii sau de limbaj pot obţine un scor normal la MMSE atunci când sindromul demenţial este uşor. De asemenea, persoanele cu abilităţi anterioare mai slabe pot obţine scoruri care să sugereze existenţa sindromului demenţial acolo unde acesta nu există. De asemenea, afecţiunile la nivelul funcţiilor vizuale, auditive sau motorii vor duce la rezultate neclare. Prin urmare, pentru determinarea sindromului demenţial este importantă obţinerea unui istoric clinic, familial şi social amănunţit, dacă acesta nu este deja disponibil, efectuându-se o examinare medicală completă pentru a oferi un context corespunzător pentru interpretarea evaluării generale. Evaluarea avansată Trebuie folosite câteva tehnici pentru identificarea sau excluderea unor cauze reversibile ale sindromului demenţial, acestea fiind diferenţiate în cazul probabilităţii existenţei unei demenţe degenerative. Mai jos sunt descrise în detaliu evaluările frecvente. Scanări cerebrale După ce testele de sânge au exclus anumite cauze posibile care să explice simptomele pacientului, se efectuează în anumite cazuri o scanare cerebrală. În mai puţin de 10% din cazurile din UK şi peste 70% în unele centre din Europa se solicită scanări cerebrale. Tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) pot detecta semnele de demenţă vasculară, tumori, hematoame sau hidrocefalie cu presiune normală (NPH) ca şi posibilă cauză pentru demenţă. Scanarea CT este o tehnică radiografică care foloseşte un computer pentru a asimila multiple imagini obţinute cu ajutorul razelor X într-o imagine bidimensională a secţiunii transversale. Aceasta ajută la înfăţişarea structurii cerebrale împreună cu orice anomalie care poate exista. IRM foloseşte influenţa
- 65. unui magnet demari dimensiuni pentru a polariza atomii de hidrogen, şi pentru a aduna energiile de rotaţie, folosind aceste date pentru a produce imagini ale creierului. Atât CT cât şi IRM sunt scanări structurale deoarece acestea prezintă structura anatomică a creierului şi permit vizualizarea în timp a modificărilor morfologice. Este important de reţinut faptul că CT sau IRM nu exclud demenţa în stadiu incipient. Pe lângă aceste metode de scanare, tehnici precum tomografia prin emisie de pozitroni (PET) şi tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) pot oferi informaţii cu privire la modificările funcţionale la nivel cerebral, de ex. modificări la nivelul circulaţiei sanguine cerebrale sau modificări în metabolismul glucozei sau oxigenului. PET este o tehnică de imagistică ce foloseşte izotopi radioactivi de perioadă scurtă pentru a prezenta creierul. Este mai mult o investigaţie decât o tehnică clinică care este disponibilă doar în câteva centre foarte specializate. Mai jos sunt prezentate imagini de acest gen. Imagini PET ale creierului care prezintă demenţă
- 66. DAT = demenţăde tip Alzheimer MID = demenţă multi-infarct Spre deosebire de CT, IRM şi SPECT, PET este costisitor, rareori accesibil şi necesită mult timp. Prin urmare, PET nu este folosit în mod obişnuit în stabilirea unui diagnostic în cazul bolii Alzheimer (AD). Cu toate acestea, imaginile obţinute cu ajutorul tomografiei PET pot oferi informaţii utile în diagnosticul diferenţial, cum ar fi modificări la nivelul lobului parieta l în AD, în cazul în care CT şi IRM nu pot oferi suficiente informaţii. Scale de evaluare Au fost dezvoltate un număr de scale de evaluare care să poată fi folosite iniţial la stabilirea diagnosticului dar şi ulterior în urmărirea şi gestionarea evoluţiei bolii. Scalele pot fi împărţite în cinci tipuri principale: · cognitive · funcţionale · stadiale · comportamentale · Globale Consultul psihologic Psihologii pot fi implicaţi în investigarea demenţei. Rolul unui psiholog este acela de a efectua teste neuropsihologice şi de a evalua capacitatea pacientului şi a îngrijitorului de a face faţă situaţiei. Psihologul poate fi specializat fie în psihologia vârstnicilor, gerontopsihologie sau în neuropsihologie.
- 67. Electroencefalograma (EEG) Lafel ca şi instrumentele de diagnostic discutate până în acest moment, se poate folosi o EEG cu 12 derivaţii. Aceasta reflectă activitatea electrică la nivel cerebral. Traiectoria EEG a unei persoane poate fi comparată cu un rezultat normal sau estimat pentru a stabili dacă există sau nu vreo anomalie. EEG poate fi normală în faza incipientă a bolii Alzheimer, însă, pe măsură ce boala evoluează şi devine mai vizibilă vor apărea şi anomaliile. Puncţia lombară Se poate efectua o puncţie lombară în unele centre de cercetare pentru a obţine mai multe informaţii care pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Puncţia lombară este o procedură prin care se introduce un ac în partea inferioară a coloanei vertebrale, colectându-se lichid cerebrospinal (LCS) pentru analiză. În unele afecţiuni, modificările LCS pot reflecta procese patologice la nivelul sistemului nervos central (SNC). Testele de rutină folosite pentru a analiza CSF includ analizarea glucozei, proteinei şi a celulelor sanguine. În anumite cazuri, pot fi investigate şi nivelurile imunoglobulinei (IgG) şi prezenţa bolii Lyme (borelioza) şi a celulelor tumorale, studiindu-se nivelurile proteinei tau şi beta amiloid (A). A este o proteină care formează depuneri compacte sau plăci de aterom, la nivelul creierului pacienţilor cu AD. Acest lucru se întâmplă şi în cazul unui creier îmbătrânit în mod normal, însă intr-o măsură mult mai mică. Nivelurile mai mici decât nivelul normal sau A (A42) solubil în LCS sugerează existenţa bolii AD. Proteina tau este asociată cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . În AD, degenerarea neuronală duce la formarea ghemurilor neurofibrilare şi la eliberarea proteinei tau în LCS. Nivelurile ridicate ale proteinei tau în LCS sugerează prezenţa bolii Alzheimer sau a altei forme de demenţă. Aceste dezvoltări captivante sunt încă în stadiul de cercetare şi, în prezent, puncţia lombară se efectuează foarte rar, ca făcând parte din diagnosticul diferenţial al sindromului demenţial. Cu toate acestea, în viitor aceasta poate deveni o parte importantă a procesului de investigaţie. Evoluţie Parcursul demenţei este foarte greu de urmărit, însă pentru boala Alzheimer (AD), cea mai comună formă de demenţă, există trei etape în evoluţia acestei boli. 1. Etapa timpurie
- 68. În această etapădemenţa poate fi foarte uşor trecută cu vederea sau diagnosticată în mod incorect ca fiind datorată ‘ vârstei înaintate’. Persoana în cauză se poate confrunta cu probleme de memorie, poate prezenta dificultăţi de exprimare, poate prezenta semne de depresie sau iritabilitate, sau poate avea mai puţină energie şi iniţiativă decât altădată. 2. Etapa moderată În această etapă a bolii, persoana afectată de AD continuă să-şi desfăşoare activităţile curente, însă problemele devin din ce în ce mai pronunţate şi persoana are deja nevoie de supraveghere pentru a realiza anumite activităţi curente. Persoana poate prezenta o incapacitate de a realiza activităţi curente precum îmbrăcatul sau igiena personală; persoana poate avea perioade de uitare, dificultăţi de exprimare şi anomalii comportamentale. 3. Etapa avansată Incapacitatea devine evidentă în această etapă a bolii iar persoana este total dependentă de un îngrijitor, fiind în majoritatea timpului inactivă. Problemele de memorie sunt acum foarte serioase iar persoana prezintă o dizabilitate fizică pronunţată în această etapă. Persoana poate prezenta acum dificultăţi de alimentare şi mers, nefiind în stare să-şi recunoască familia şi prietenii, prezintă incontinenţă urinară şi intestinală şi pierderea simţului de orientare. Etiologie Este esenţial din punct de vedere clinic să se stabilească etiologia de bază a demenţei deoarece sindromul va deveni reversibil în unele cazuri sau în alte cazuri acesta poate fi oprit sau se poate întârzia progresia sa. Mai jos sunt enumerate principalele cauze ale sindromului demenţial. Etiologiile predominante care stau la baza sindromului demenţial Depresie Delir Cauze reversibile Demenţele · Demenţe vasculare (sau demenţă multi-infarct) · Demenţe cu corpi Lewy · Demenţe de lob frontal (de exemplu boala Pick)
- 69. · Demenţe subcorticale(de ex. paralizie supranucleară progresivă sau Huntington) · Sindrom de atrofie corticală focală (cum ar fi afazia primară) · Demenţă metabolică-toxică (cum ar fi hipotiroidism sau carenţa de vitamina B12) · Infecţii (precum sifilisul, neuroSIDA sau meningită cronică) Depresie Tulburarea depresivă majoră poate include o afectare semnificativă a memoriei, împreună cu dificultăţi de gândire şi concentrare precum şi o reducere totală a activităţii intelectuale. Un sindrom de demenţă uşoară poate fi greu de deosebit de pseudodemenţa depresivă. Stabilirea stării de premorbiditate a persoanei, când şi cum a început tulburarea, precum şi parcursul simptomelor cognitive şi depresive poate ajuta la clarificarea etoliogiei afecţiunii. Pseudodemenţa depresivă În continuare sunt prezentate unele diferenţe între demenţa adevărată şi pseudodemenţa depresivă. Comparaţie între demenţă şi pseudodemenţa depresivă Demenţa Pseudodemenţa depresivă La început apar modificări cognitive La început apar modificări de dispoziţie Dispoziţie labilă Dispoziţie disforică Cooperant însă inexact la MMSE Necooperant sau nu se străduieşte la MMSE Prezenţa afaziei Absenţa afaziei Se poate bucura de anumite lucruri Nu se poate bucura de anumite lucruri Delir Delirul este o stare acută de confuzie cu o instalare relativ abruptă şi este, în general, uşor de deosebit faţă de demenţă. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demenţe iminente şi poate coexista cu aceasta, caz în care ambele situaţii trebuie diagnosticate. Delirul diferă de demenţă deoarece pacienţii care suferă de delir au o abilitate deosebit de redusă de a păstra şi de a-şi direcţiona atenţia în mod corespunzător, având şi simptome fluctuante. Acestea sunt în contrast cu simptomele relativ stabile ale demenţei. De asemenea, episoadele de delir sunt în general scurte – zile sau săptămâni, fiind rare cazurile care durează mai mult de o lună.
- 70. În tabelul demai jos sunt prezentate unele diferenţe caracteristice dintre delir şi demenţă. Delir Demenţă Instalare abruptă, clară care poate fi datată cu exactitate Instalare progresivă care nu poate fi datată cu exactitate Afecţiune acută, în general cu o durată de zile sau săptămâni, rar depăşind o lună Afecţiune cronică, care evoluează în mod obişnut în decursul anilor De obicei reversibilă, deseori în totalitate În general ireversibilă, cu o evoluţie cronică Dezorientare timpurie Dezorientare târziu pe parcursul bolii, după luni sau ani Variază de la un moment la altul, de la o oră la alta, de-a lungul zilei Mult mai stabilă de la o zi la alta (în cazul în care nu se dezvoltă delirul) Modificări fiziologice evidente Modificări fiziologice mai puţin evidente Nivelul de conştienţă este schimbător, modificat, întunecat Conştienţa nu este întunecată până în ultima fază Interval deosebit de scurt de atenţie Intervalul de atenţie nu este redus în mod caracteristic Ciclul somn-veghe tulburat cu variaţii de la o oră la alta Ciclul somn-veghe cu inversarea ritmului noapte zi, fără variaţii de la o oră la alta Modificări psihomotorii evidente (hiperactiv sau hipoactiv) Modificări psihomotorii care apar în mod obişnuit mai târziu (dacă nu se dezvoltă depresia) Colegiul medicilor generalişti din Danemarca – cum face diferenţa între demenţă, delir şi depresie. Mai jos sunt prezentate diferenţele dintre demenţă şi depresie, după cum apar ele în DSM-IV. Codurile DSM-IV pentru demenţa de tip Alzheimer Caracteristică Demenţă Delir Depresie Debut Insidios Acut Progresiv Progresie Luni (progresiv) Ore (fluctuaţii) Săptămâni (progresiv) Durata Ani Ore-zile-săptămâni Luni Conştienţă Conştient Confuz/fluctuant Conştient Ritm circadian În general normal Afectat În general normal
- 71. Memorie Afectată AfectatăÎn general normală Emoţii Anxietate, tristeţe, mânie Anxietate, mânie Anxietate, tristeţe Halucinaţii Rare Frecvente Foarte rare Iluzii Rare Scurt, sporadic Rare Cauze reversibile Abuz de substanţe Acesta se referă în general la abuzul de alcool, însă, unele droguri recreaţionale şi expunerea la toxine şi metale grele pot conduce la demenţă, delir sau la ambele. Un istoric clinic şi social complet, în special cu ajutorul unei surse de informare credibile, împreună cu examenul fizic duc la identificarea acestor probleme. În timp ce abstinenţa va conduce la reversibilitatea problemei în majoritatea cazurilor de abuz de substanţe, toxinele şi metalele grele pot conduce la deteriorări neurologice ireparabile asociate cu un sindrom de demenţă adevărată. De asemenea, trebuie luată în calcul posibilitatea ca abuzul de substanţe să se suprapună cu demenţa, astfel încât trebuie continuate investigaţiile etiologice. Tratament medicamentos Unele medicamente, precum sedativele, hipnoticele sau medicamentele cu efecte secundare colinergice, pot conduce la pierderea memoriei sau la alte probleme cognitive. Întreruperea acestora va avea ca reultat restabilirea funcţiei normale atunci când nu este prezentă şi demenţa. Cu toate acestea, trebuie investigate şi alte cauze posibile de demenţă chiar dacă o persoană este dependentă de o substanţă sau a fost expusă la toxine. Unele cauze posibil rezersibile în cazul sindromului demenţial Hipotiroidism Poate conduce la sindromul demenţial Hipercalcemie Poate imita demenţa Hipoglicemia Poate fi asociată cu confuzia şi alte simptome similare demenţei Deficienţe Pot fi asociate cu sindromul demenţial nutriţionale Tulburări renale şi hepatice Disfuncţie, de obicei secundară în afecţiunea hepatică datorată alcoolismului, care poate conduce la apariţia sindromului demenţei (90% dintre persoanele care suferă de alcooliam dezvoltă demenţă) Infecţii Infecţiile cronice pot fi asociate cu o afecţiune similară
- 72. demenţei. Afecţiunile degenul boreliozei, neurosifilisului sau HIV pot conduce la demenţă şi trebuie luate în considerare atunci când stilul de viaţă al pacientului sau istoricul acestuia indică un astfel de risc. Demenţa asociată cu SIDA este probabil o consecinţă directă a infectării cu HIV a sistemului nervos central (SNC) Hidrocefalie cu presiune normală Aceasta este o tulburare cerebrală cauzată de blocarea circuitului de LCS. Aceasta conduce la lărgirea ventriculilor şi la comprimarea ţesutului cerebral. Rezultatul poate fi atrofia cerebrală sau demenţa. Tehnicile structurale de imagistică cerebrală cum ar fi scanarea CT pot stabili dacă boala a provocat sau nu demenţa Diferenţierea demenţelor În majoritatea cazurilor în care s-a stabilit sindromul demenţial, o tulburare neurologică degenerativă poate fi cauza apariţiei acestuia. Totuşi, deoarece acesta este un diagnostic atât de condamnabil în situaţia actuală a terapiei, este esenţial ca toate cauzele posibil reversibile să fie investigate în mod amănunţit. În timp ce Boala Alzheimer (AD) reprezintă etiologia predominantă a demenţelor, diagnosticul diferenţial este adesea complicat de faptul că sunt prezente şi caracteristici ale altor tipuri de demenţă, cum ar fi demenţa vasculară (VaD) sau demenţa cu corpi Lewy (LBD), după cum rezultă din diagrama de mai jos. Boli care provoacă demenţa – tulburări mixte
- 73. Preluat de lafigura 8, pagina 31, Diagnosticul timpuriu şi tratamentul bolii Alzheimer de Simon Lovestone (sprijinit de Novartis) Mai multe societăţi ştiinţifice şi grupuri consensuale au dezvltat anumite criterii şi ghiduri pentru diagnosticarea şi tratamentul demenţei/AD. Cu toate acestea, tradiţiile medicale de investigare a demenţei variază de la o ţară la alta şi de la o specialitate medicală la alta. Necesitatea şi însemnătatea EEG-ului, a puncţiei lombare şi chiar a scanărilor cerebrale sunt în continuare supuse dezbaterilor. Unii medici, în geenral medicii neurologi, recomandă internarea în spital pentru investigaţii; în timp ce alţi medici, în special psihiatrii, recomandă efectuarea investigaţiilori, în mare parte, la locuinţa pacientului. Pentru toate aspectele implicate în detectarea şi diferenţierea demenţelor, este necesară cunoaşterea în totalitate a bunei practici locale şi internaţionale şi a ghidurilor aferente. Una dintre cele mai răspândite definiţii generale pentru diagnosticarea bolii Alzheimer este cea a Institutului naţional de tulburări neurologice şi comunicaţionale şi atac vascular cerebral – Asociaţia pentru boala Alzheimer şi tulburările asociate (NINCDS-ADRDA). NINCDS-ADRDA arată cât se poate de clar că un diagnostic exact al bolii AD poate fi stabilit doar în urma unei examinări patologice a creierului, diagnosticul pre-mortem de AD fiind foarte puţin probabil. Criteriile NINCDS-ADRDA pentru boala Alzheimer (McKhann et al 1984) AD posibilă Demenţă cu variaţii de debut sau parcurs. Prezenţa unei tulburări sistemice sau a altor tulburări cerebrale. Deficit cognitiv progresiv simplu. AD probabilă Demenţă în antecedente şi în urma testărilor neuropsihologice. Deficite progresive de memorie şi într-o altă regiune cognitivă. Fără tulburări de conştienţă. Instalarea între 40 şi 90 de ani. Absenţa unei tulburări sistemice sau de altă natură la nivelul cerebral care să conducă la demenţă. AD clară Criterii clinice pentru un AD probabilă. Histopatologia bolii AD prin biopsie şi autopsie. Având în vedere că o etologie mixtă nu este neobişnuită în cazul demenţei, în multe cazuri se poate stabili un diagnostic corespunzător pentru gestionarea clinică pe baza simptomelor şi semnelor clinice. Mai jos este prezentată o comparaţie a tipurilor majore de demenţă.
- 74. Simptom Boala Alzheimer Demenţă vasculară Corpi Lewy difuzi Fronto-temporal Agitaţie psihomotorie +++ +++ +++ + Comportament agresiv ++ ++ ++ + Iluzii ++ ++ +++ + Halucinaţii + + +++ - Depresie ++ +++ ++ + Anxietate ++ +++ + + Apatie/ reacţii încetinite ++ +++ ++ ++++ Modificări ale somnului ++ ++ ++ +++ Modificări ale apetitului + + + +++ alimentar Dezinhibiţie sexuală + + + +++ Parcursul evoluţiei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiologia care stă la baza acesteia. Mai jos este prezentată o reprezentare schematică. Criterii DSM-IV pentru boala Alzheimer Criteriile de diagnosticare DSM-IV pentru demenţa de tip Alzheimer A. Dezvoltarea deficitelor cognitive multiple manifestate prin următoarele: 1. Afectarea memoriei (capacitate defectuoasă de a asimila noi informaţii
- 75. sau de a-şiaminti informaţiile deja asimilate). 2. Una (sau mai multe) din următoarele tulburări cognitive: · Afazie (tulburare a limbajului) · Apraxie (incapacitatea de a desfăşura activităţi motorii în pofida unei funcţii motorii intacte) · Agnosia (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele uzuale în pofida păstrării intacte a organelor de simţ) · Tulburare a funcţiei de execuţie (ex. planificare, organizare, ordonare, analizare) B. Deficitele cognitive în A1 şi A2 provoacă, fiecare dintre ele, o deteriorare semnificativă a activităţii sociale şi profesionale şi reprezintă un declin semnificativ faţă de nivelul precedent. C. Parcursul este caracterizat prin debut progresiv şi printr-un declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive din criteriile A1 şi A2 nu se datorează niciuneia din următoarele afecţiuni: 1. Alte afecţiuni ale sistemului nervos central care provoacă deficite progresive de memorie şi cogniţie (ex. afecţiune cerebrovasculară, boala Parkinson, boala Huntington, hematomul subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră craniană) 2. Condiţiile sistemice care sunt cunoscute ca provocând demenţă (ex. hipotiroidism, carenţă de vitamina B12 sau de acid folic, carenţa de niacină, hipercalcemie, neurosifilis, infecţie cu HIV) 3. Afecţiuni induse de substanţe E. Deficitele nu au loc doar pe perioada delirului F. Tulburarea nu este justificată de o altă afecţiune din Axa I (ex. tulburare depresivă majoră, schizofrenie) Codurile DSM-IV pentru demenţa de tip Alzheimer Cod bazat pe tipul de debut şi caracteristicile predominante. Cu debut timpuriu: dacă se instalează la vârsta de 65 de ani sau mai devreme 290.11 Cu delir: dacă delirul se suprapune peste demenţă 290.12 Cu iluzii: dacă iluziile reprezintă caracteristica predominantă 290.13 Cu stare depresivă: dacă există stare depresivă (incluzând prezentările care întrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv major) este caracteristica predominantă. Nu s-a stabilit un diagnostic separat al tulburării de dispoziţie din cauza unei afecţiuni medicale generale
- 76. 290.10 Fără complicaţii:dacă niciuna din cele de mai sus nu este predominantă în prezentarea clinică actuală Cu debut târziu: dacă instalarea are loc după vârsta de 65 de ani 290.3 Cu delir: dacă delirul se suprapune peste demenţă 290.20 Cu iluzii: dacă iluziile reprezintă caracteristica predominantă 290.21 Cu stare depresivă: dacă starea depresivă (incluzând prezentările care întrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv major) este caracteristica predominantă. Nu s-a oferit un diagnostic separat al tulburării de dispoziţie din cauza unei condiţii medicale generale 290.0 Fără complicaţii: dacă niciuna din cele de mai sus nu este predominantă în prezentarea clinică actuală Specificaţi dacă: Însoţită de tulburare comportamentală Comorbiditate După cum s-a menţionat anterior, un episod depresiv major poate conduce la un sindrom de pseudo demenţă care va fi rezolvat cu o terapie antidepresivă eficientă. Cu toate acestea, depresia comorbidă şi demenţa sunt frecvente, în special în stadiile timpurii ale tulburărilor degenerative atunci când pacientul are încă discernământ. Acest lucru poate complica diagnosticul timpuriu, însă un studiu corespunzător al terapiei cu antidepresive ar trebui să ajute la deosebirea celor două sindroame. Chiar dacă demenţa este considerată ca diagnostic primar, depresia comorbidă va degrada în mod serios funcţia cognitivă păstrată, astfel încât trebuie tratată împreună cu măsurile care pot fi luate pentru tratamentul demenţei. În cazul în care un pacient întruneşte criteriile pentru o tulburare depresivă majoră, cum ar fi cele indicate în DSM-IV, diagnosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite. Tratament În cazul în care se cunoaşte cauza demenţei, este posibilă stabilirea unui tratament corespunzător. De exemplu, pentru principala cauză a demenţei, boala Alzheimer (AD),
- 77. sunt disponibile medicamentecare să trateze simptomele comportamentale ale bolii şi care să trateze simptomele deteriorării cognitive, chiar dacă în prezent nu există niciun remediu pentru AD. Tratamentul medicamentos Deteriorarea cognitivă poate fi tratată cu ajutorul medicamentelor care să crească nivelele de acetilcolin ă la nivel cerebral, permiţând neuronilor să comunice între ei în mod mai eficient. Aceste medicamente blochează acţiunea acetilcolinesterazei, enzima cheie implicată în descompunerea acetilcolinei în fanta sinaptică , putând, de asemenea, să amelioreze unele simptome non-cognitive, precum iluziile. Inhibitorii acetilcolinesterazei includ rivastigmină, donepezil şi galantamină. În afară de medicamentele care cresc valorile acetilcolinei la nivel cerebral, manipularea receptorului NMDA (o parte din neuron primeşte un anumit semnal chimic la nivelul sinapsei) este aparent o nouă oportunitate promiţătoare de tratament. Stimularea excesivă a receptorilor NMDA poate conduce la moartea celulelor neuronale. Studii recente sugerează că memantina, un compus care blochează o astfel de stimulare în exces, încetineşte evoluţia bolii Alzheimer moderată sau severă. Studii recente au sugerat că estrogenii, antioxidanţii şi medicamentele antiinflamatoare ar putea întârzia debutul bolii. Beneficiul vitaminei antioxidante E şi al inhibitorului de monoaminoxidază B, deprenil, este în curs de investigare în prezent la persoanele care suferă de AD. Studiile sugerează că un regim alimentar corespunzător poate ajuta la încetinirea evoluţiei bolii. Toate aceste abordări necesită o cercetare amănunţită înainte de a fi recomandate ca tratamente. Tratamente pentru simptomele non-cognitive de demenţă Demenţa este un sindrom complex cu multe alte simptome pe lângă pierderea memoriei sau pierderea capacităţilor funcţionale. Aceste simptome includ depresia, anxietatea, agitaţia şi agresivitatea ocazională, tulburări de somn şi simptome psihotice. Simptomele psihotice includ halucinaţii vizuale (vedenii), halucinaţii auditive, olfactive sau gustative, iluzii (adesea convigerea că s-a furat ceva) şi confundarea identităţii (de ex. convingerea că o rudă a fost înlocuită cu un impostor). Majoritatea persoanelor cu demenţă suferă de o formă de simptom non-cognitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt cunoscute, în general, ca Simptome comportamentale şi psihologice ale demenţei (BPSD). Tratamentul BPSD este cel puţin la fel de important ca şi tratamentul simptomelor cognitive, deoarece simptomele non-cognitive pot provoca un grad ridicat de stres şi anxietate atât persoanei cu demenţă cât şi îngrijitorului acesteia. BPSD este, de asemenea, un factor major în deciziile legate de îngrijirea pe termen lung, centrele de îngrijire sau în cazul în care o persoană cu demenţă are nevoie de o îngrijire intensivă.
- 78. Prima etapă atratamentului constă întotdeauna într-o evaluare a naturii şi coordonării simptomelor. BPSD poate fi accentuată sau chiar provocată de o boală fizică concomitentă sau de influenţele mediului înconjurător. Astfel, o infecţie a tractului urinar poate provoca un somn tulburat; gripa poate accentua starea depresivă, durerile artritice pot provoca anxietate sau agresiune iar o infecţie pulmonară accelerează simptomele psihotice. În fiecare caz, tratamentul corespunzător poate fi dat pentru afecţiunea fizică de bază şi nu pentru BPSD. Factorii declanşatori din mediu ai BPSD includ o modificare în rutina zilnică sau un nou îngrijitor sau BPSD poate să apară doar în timpul unei anumite sarcini de îngrijire - ex. agitaţie atunci când persoana este ajutată să meargă la toaletă. În aceste cazuri tratamentele sunt, în general, îndreptate către un mediu mai favorabil, pentru a-i ajuta pe îngrijitori să se adapteze la pacienţi sau prin dezvoltarea unui regim de distragere a atenţiei sau prin intervenţii comportamentale. Tulburările de somn pot fi tratate în mod eficient prin adoptarea unei igiene optime a somnului - fără odihnă în timpul zilei, aşteptări corespuzătoare pentru perioada de somn şi durata somnului, fără consum de cafea începând cu după-amiaza şi o activitate fizică crescută. În multe cazuri, tratarea bolii fizice de fond sau o intervenţie comportamentală sau la nivelul mediului este suficientă pentru tratamentul BPSD; chiar dacă se recomandă totuşi un tratament medicamentos. Abordarea adoptată trebuie să aibă în vedere ca 'în primul rând să nu dăuneze cu nimic' iar tratamentele alese trebuie să fie bine tolerate de către vârstnici şi de către cei cu demenţă. De exemplu, multe medicamente psihoactive, incluzând aici unele antidepresive triciclice (ATC), au o acţiune anticolinergică şi pot afecta în mod negativ abilităţile cognitive ale persoanelor cu AD (acolo unde funcţia colinergică este compromisă). Există dovezi care susţin acest fapt şi dovezi care susţin că inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) au relativ mai puţine efecte secundare în cazul pacienţilor cu demenţă. Alte medicamente folosite în tratamentul BPSD includ medicaţia antipsihotică, cuprinzând atât antipsihoticele vechi cât şi cele noi, 'atipice'. Aceste medicamente trebuie folosite pentru a trata anumite simptome şi nu pentru a seda persoanele cu demenţă. Utilizarea acestora trebuie analizată în permanenţă, cea mai bună metodă fiind folosirea acestor medicamente doar atunci când este neapărat necesar, în cele mai mici doze posibile şi pentru o perioadă cât mai scurtă de timp. Alte medicamente folosite câteodată pentru gestionarea BPSD şi a tulburării somnului, în special, au efect sedativ puternic şi includ benzodiazepinele (BDZs). Mulţi medici consideră că aceste tipuri de medicamente pot spori confuzia pacienţilor cu demenţa şi evită prescrierea acestora pentru respectivii pacienţi atunci când acest lucru este posibil. Încep să iasă la iveală dovezi recente potrivit cărora medicamentele anticolinesterază pot avea un efect benefic nu doar asupra memoriei şi a funcţionării dar şi în unele BPSD. Utilizarea medicamentelor în tratamentul BPSD trebuie întotdeauna să vină în plan secundar după tratarea bolii fizice de fond sau după modificarea comportamentală sau de mediu, iar tratamentul medicamentos psihoactiv trebuie administrat pe o perioadă cât mai scurtă şi
- 79. într-o doză câtmai redusă. Cu toate acestea, nu există nicio îndoială că tratamentul eficient şi corect al BPSD este esenţial pentru gestionarea demenţei. Tratamentul eficient poate permite unei persoane să rămână acasă lângă familia sa şi nu să fie internată pentru îngrijiri pe termen lung cu toate consecinţele pentru calitatea vieţii pe care pe implică îngrijirea unui pacient internat. Tratamentul psihosocial Treatmentul psihosocial este extrem de important în AD, nu doar pentru pacient dar şi pentru îngrijitor. Sprijinul pentru îngrijitorii din familie este esenţial deoarece aceştia pot suferi de depresie, anxietate şi tulburări ale somnului , ca rezultat al îngrijirii permanente pe care o acordă unui membru al familiei care poate fi grav bolnav. Toţi îngrijitorii au nevoie de sprijin, iar unii dintre ei pot deveni deprimaţi sau anxioşi şi pot avea nevoie de tratament, cum ar fi consiliere sau terapie comportamentală pentru a îmbunătăţi, de exemplu, calitate somnului. Programele psihoeducaţionale pot promova o îngrijire mai bună a pacientului. Multe persoane cu AD solicită în cele din urmă asistenţă la domiciliu, iar membrii familiei au nevoie de sprijin în această perioadă dificilă. Persoanele cu AD beneficiază uneori de terapie pentru îmbunătăţirea stării de deteriorare cognitivă. De exemplu, trebuie oferită instruire în utilizarea adjuvantelor de memorie precum mnemonicele, dispozitive computerizate de memorie sau luarea de notiţe, deoarece acestea pot ajuta persoanele cu demenţă uşoară să comunice. Cea mai bună terapie este păstrarea pacientului în mediul său familial cât mai mult timp posibil. Cu cât persoana este mai activă din punct de vedere mental şi psihic cu atât simptomele bolii pot fi ţinute mai mult timp la distanţă, benefciind astfel de o mai bună calitate a vieţii. Prevenţie Demenţa nu poate fi prevenită decât prin evitarea anumitor cauze precum alcoolul şi drogurile. Cu toate acestea, pe măsură ce persoanele înaintează în vârstă, exerciţiile regulate ale minţii şi corpului pot fi benefice în încercarea de a proteja creierul de o îmbătrânire prematură. Nu există nicio cale garantată de protejare a creierului împotriva îmbătrânirii sau a altor leziuni la nivelul acestuia, se poate doar păstra un stil de viaţă cât mai activ din punct de vedere mental, fizic şi social astfel încât să se reducă efectele neurodegenerării. Medicamentele antiinflamatorii non-steroidiene, precum aspirina, ibuprofenul şi estrogenele pot avea efecte protectoare împotriva modificărilor neurodegenerative observate în boala Alzheimer, iar beneficiul lor terapeutic în prevenirea bolilor se află în prezent în curs de investigare. Cu toate acestea, unele din aceste medicamente au reacţii adverse grave şi trebuie folosite în mod regulat numai dacă sunt prescrise de medic.
- 80. Depresia Introducere Depresiaeste o tulburare de dispoziţie care provoacă o dereglare la nivelul emoţiilor şi sentimentelor unui individ; dacă o persoană suferă de depresie, sau are o boală depresivă, aceasta va experimenta o modificare continuă şi generalizată a stării sufleteşti, având în mod repetat sentimente de tristeţe, inutilitate şi neajutorare. Aceste sentimente pot fi declanşate de un eveniment din viaţa persoanei respective cum ar fi moartea unei persoane dragi sau pot apărea fără niciun motiv anume. Fără tratament, simptomele pot dura săptămâni sau chiar ani, transformând viaţa victimei într-una fără sens sau fără speranţe. Tulburări de dispoziţie Acestea mai sunt numite şi tulburări afective. Ele includ episoade de depresie, unde dispoziţia este deosebit de scăzută şi de manie, unde dispoziţia este deosebit de ridicată. Aceste tulburări sunt împărţite în linii mari în tulburări unipolare şi tulburări bipolare. Aproape toţi pacienţii care suferă de manie, vor trece până la urmă prin cel puţin o perioadă de depresie. Durata episoadelor singulare în tulburările de dispoziţie variază însă continuă timp de multe luni dacă sunt lăsate netratate. Unii pacienţi au episoade recurente de-a lungul vieţii. Tulburări de dispoziţie unipolare vs. bipolare Se deosebesc cele două tipuri principale de tulburare de dispoziţie pe baza prezenţei sau absenţei episoadelor maniacale şi depresive: · Tulburarea afectivă unipolară, în care pacienţii prezintă doar episoade depresive · Tulburarea afectivă bipolară (depresia maniacală), în care pacienţii prezintă episoade depresive şi maniacale. Depresia unipolară apare din adolescenţă, predominând între 40-50 de ani, şi cu o scădere treptată după vârsta de 60 de ani. Tulburarea bipolară apare, în general, mai devreme decât depresia, majoritatea pacienţilor suferind primele episoade maniacale şi hipomaniacale până la vârsta de 20 de ani. Tulburările unipolare Nu am fi oameni dacă n-am simţi câteodată că ne copleşeşte tristeţea, singurătatea sau nefericirea. În general, avem un motiv evident pentru trăirile noastre, precum un necaz sau o dezamăgire în urma
- 81. unor evenimente traumatizantedin viaţa noastră. Trecem peste ele mai repede sau mai târziu însă, în general, în câteva săptămâni. Depresia clinică este situaţia care se creează atunci când durata sau profunzimea acestor trăiri devine atât de mare încât nu mai sunt deloc 'de înţeles’, ci par iraţionale şi exagerate faţă de circumstanţe. În astfel de cazuri, sentimentele de tristeţe şi lacrimile pot să nu fie cele mai evidente manifestări, apărând mai degrabă alte simptome psihologice şi psihice. Diagnosticul depresiei clinice este stabilit în funcţie de aceste caracteristici distinctive. Se estimează că 17% din populaţie suferă de depresie într-o anumită etapă a vieţii (Kaplan et al., 1994). Tulburări bipolare Aceste tulburări sunt caracterizate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctuaţii. În funcţie de gravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolară este clasificată de DSM-IV ca tulburare bipolară tip I pentru manie severă, şi bipolară II pentru episoade maniacale mai uşoare sau pentru hipomanie. Ocazional, episoadele de manie – şi hipomanie pot apărea în urma unui tratament cu antidepresive; aşa numita manie/hipomanie indusă (bipolară III). Caracteristicile episodului maniacal sunt: · O părere exagerat de bună despre propria persoană sau grandomanie · Activitate intensă de lucru şi multă pălăvrăgeală. · Şiruri de idei sau gândire incoerentă, concentrare scăzută. Comportament impulsiv mergând până în situaţii de risc sau necugetare. Caracteristicile episoadelor depresive vs maniacale Episoade depresive Episoade maniacale Stare depresivă Părere exagerat de bună despre propria persoană sau grandomanie Interes scăzut sau plăcere în legătură cu aproape toate activităţile Activitate intensă de lucru şi multă pălăvrăgeală Oboseală şi pierderea energiei Nevoia scăzută de somn Gânduri repetate despre moarte Şiruri de idei sau gândire incoerentă Tulburări ale apetitului alimentar Epidemiologie Este greu de stabilit cu exactitate răspândirea depresiei deoarece cercetătorii au definit afecţiunea în moduri diferite. Din 1970 s-au realizat studii folosind definiţia acceptată pe plan internaţional de "depresie majoră". Acestea au arătat în mod clar şi fără echivoc faptul că în orice interval dat de 6
- 82. luni, aproximativ 3%- 4% din populaţie suferă de simptome care corespund depresiei majore. Prevalenţa depresiei pe durata vieţii este de 5-12% la bărbaţi şi 12-20% la femei. Cu toate acestea, este puţin probabil, ca toate aceste persoane că apeleze la un tratament. Depresia tinde să fie mai comună la femei decât la bărbaţi. Motivele pentru această tendinţă sunt necunoscute, însă se pare că femeile sunt expuse mai mult la factorii de risc decât bărbaţii (Kaplan et al., 1994). Prevalenţa pe o perioadă de 6 luni a depresiei majore în studiile recente (Paykel, 1989) Locaţie Procentul de persoane care suferă de depresie într-o perioadă de şase luni . Bărbaţi Femei Total Edinburgh* - 7.0 - New Haven, 3.2 5.2 4.3 SUA Diverse, SUA 1.7 4.0 3.0 Puerto Rico 2.4 3.3 3.0 * Bărbaţii nu au fost incluşi în studiul din Edinburgh. Diagnostic Simptome şi prezentare Există multe concepţii greşite cu privire la depresie. Este important de ştiut că depresia nu este: · Doar o stare uşoară ‘de deprimare' - depresia are un efect puternic asupra vieţii de zi cu zi · Un semn de slăbiciune - depresia este esenţialmente cauzată de un dezechilibru la nivelul neurotransmiţătorilor , chiar dacă personalitatea şi întâmplările din viaţa unei persoane care conduc la stres pot contribui la acest dezechilibru · o 'pedeapsă' deoarece persoana respectivă a fost rea - depresia este o boală care poate afecta pe oricine · ceva pentru care trebuie să ne simţim vinovaţi - reţineţi, nu este vina persoanei respective.
- 83. Simptomele psihologice şibiologice pe care le poate prezenta o persoană cu depresie sunt următoarele: Simptome psihologice · stare abătută, nefericită, deseori mai accentuată dimineaţa · anxietate sau iritabilitate · lipsa interesului sau a plăcerii în lucrurile cotidiene · retragerea din lumea exterioară · încetinirea activităţii mentale · indecizie şi dificultate în a gândi limpede · pierderea concentrării şi o memorie slabă · pierderea interesului faţă de ţinută sau înfăţişare · sentimente de vinovăţie care uneori devin delirante · ipohondrie · pierderea libido-ului · preocupare neîncetată însoţită de gânduri morbide, pesimiste · sentimentul că nu există niciun viitor şi gânduri de suicid. Simptome biologice · tulburări ale somnului (de obicei trezirea devreme şi incapacitatea de a adormi la loc) · absenţa apetitului alimentar şi pierderea în greutate (însă se poate întâmpla şi invers) · constipaţie · dureri inexplicabile sau prezenţa unui disconfort în orice parte a corpului · oboseală constantă şi apatie Fişă informativă: Diagnostic de tulburări mentale Subtipuri de depresie Depresie primară vs secundară Această clasificare este bazată pe o etiologie presupusă a simptomelor depresive. Ea deosebeşte: · depresia primară – depresia care nu are o cauză fizică sau psihologică evidentă · depresia secundară – depresia care se pare că a fost provocată de altă afecţiune de fond Această clasificare a fost dezvoltată iniţial în scopuri de cercetare, atunci când se anticipa ca cele două tipuri să fie diferite în ceea ce priveşte simptomele şi răspunsul la tratament. În realitate nu s-a dovedit aşa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosită la scară largă. Depresie endogenă vs reactivă Aceasta este o altă clasificare a etiologiei. Ea identifică:
- 84. · depresia endogenă,care – la fel ca depresia primară – se dezvoltă 'din interior' · depresia reactivă (numită şi depresia exogenă), care se dezvoltă în urma unui eveniment nefericit din viaţa persoanei respective cum ar fi o pierdere dificilă, un divorţ sau un exces. Această schemă este puţin folosită de către psihiatri în zilele noastre, deoarece în practică se pare că în multe cazuri de depresie sunt incluşi atât factori endogeni cât şi factori reactivi. Unii medicii folosesc această schemă, considerând că multe dintre depresiile care se dovedesc a fi ‘reactive’ se pot elimina în mod spontan, fără un tratament medicamentos. Depresie psihotică vs nevrotică Această clasificare se bazează pe simptome. Face diferenţa între: · depresia psihotică, în care pacientul are simptome intense precum halucinaţiile sau iluziile şi este evident că a pierdut contactul cu realitatea · depresie nevrotică, unde simptomele psihotice nu există, însă care este combinată cu simptome nevrotice precum anxietatea şi fobia şi câteva simptome biologice. Această schemă este încă folosită de unii medici, fiind înţeleasă pe scară largă, chiar dacă utilitatea sa este adesea pusă sub semnul întrebării. Depresia postnatală Depresia de după naşterea unui copil este numită depresie postnatală sau postpartum. Episoadele de tulburare afectivă rezultate în urma naşterii unui copil sunt frecvente şi se pot transforma foarte uşor fie în depresie maniacală fie în tulburare depresivă majoră. Tratamentul şi prezentarea clinică sunt foarte similare cu celelalte cazuri tipice de manie sau depresie, însă tratamentul este complicat de câteva probleme. Prima constă în faptul că femeia poate alăpta, reducând astfel opţiunile terapeutice alese, în special cele cu privire la tratamentul medicamentos. A doua constă în faptul că trebuie evaluată nu doar capacitatea funcţională a femeii şi capacitatea acesteia de a avea grijă de ea ci şi capacitatea acesteia de a avea grijă de copilul ei şi de a stabili o legătură cu copilul. A treia se referă la faptul că aceasta este o perioadă ce include un stres fizic şi social enorm. De fapt, episoadele de manie sau depresie sunt aproape la fel de întâlnite şi la taţi şi la mame după naşterea unui copil. Aceste afecţiuni sunt adesea trecute cu vederea din cauza unei mari tulburări a somnului şi a activităţii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil. Depresia atipică Acesta este un subtip specific de depresie care nu se încadrează în alte criterii de subtipuri de depresie. Depresia atipică este caracterizată printr-o reactivitate a dispoziţiei (atunci când dispoziţia pacientului reacţionează neaşteptat la o anumită situaţie, bună sau rea), creştere semnificativă în greutate sau creşterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolenţa excesivă), retard psihomotor şi niveluri de sensibilitate ridicată de respingere interpersonală ce afectează viaţa socială şi
- 85. profesională. Aceşti pacienţirăspund greu la tratamentul cu antidepresive şi dacă nu răspund la inhibitorii ISRS, adesea răspund bine la inhibitorii IMAO. Depresia psihotică Depresia psihotică este un tip de depresie majoră, în care persoana are şi gânduri sau convingeri depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Gândirea este foarte dezordonată şi pot apărea iluzii, iar uneori chiar şi halucinaţii. În depresia psihotică, iluziile sau halucinaţiile sunt ‘conforme cu dispoziţia’. Cu alte cuvinte, halucinaţiile şi iluziile se armonizează cu aspecte din dispoziţia persoanei. De exemplu, credinţa nerealistă că cineva doreşte să le facă rău se potriveşte cu simptomele de stimă de sine scăzută şi cu sentimente de inutilitate. Depresia psihotică poate fi episodică sau cronică. Aproximativ 1 din 10 persoane cu depresie majoră vor avea simptome psihotice. Depresia psihotică este mai severă, are o rată mai ridicată de recurenţă, provoacă afecţiuni mai puternice, necesită mai frecvent spitalizarea, iar episoadele durează mai mult decât în cazul depresiei non-psihotice. Utilizarea antidepresivelor triciclice şi a antipsihoticelor precum şi a terapiei electroconvulsive, s-au dovedit a fi eficiente. Există, de asemenea dovezi ale eficacităţii inhibitorilor ISRS, administraţi singuri sau în combinaţie cu antipsihoticele, în depresia psihotică. Distimia Distimia este o afecţiune recunoscută în DSM-IV care nu se încadrează în modelul „tradiţional” de depresie: pacienţii au simptome mai puţine și mai puţin intense decât în depresia majoră, dar întregul episod are o durată mai lungă – pacienţii sunt deprimaţi majoritatea timpului pe o perioadă de cel puţin 2 ani. Este destul de întâlnită la pacienţii tineri, dar debutul distimiei poate fi dificil de identificat cu exactitate. În ciuda simptomelor mai puţin severe ale distimiei, există riscul crescut de suicid. Când un pacient cu distimie dezvoltă simptome depresive suficiente pentru a îndeplini criteriile pentru depresia majoră, este pus diagnosticul de „dublă depresie”. Episodul singular și recurent Acesta descrie depresia în termenii frecvenţei sale: · Episodul depresiv singular reprezintă acele cazuri în care pacienţii au un singur episod depresiv și rămân „normali” ulterior
- 86. · Depresia recurentădescrie situaţia în care un pacient prezintă două sau mai multe episoade depresive, separate de cel puţin 2 luni de funcţie „normală”. Atât DSM-IV cât și ICD-10 fac distincţie între episodul depresiv singular și episoadele depresive recurente. Scalele de clasificare ale tulburărilor psihice Severitatea depresiei este adesea definită ca „ușoară”, „moderată” sau „severă”. Este necesar să se înţeleagă aceste descrieri în măsura în care viaţa cotidiană a pacientului este afectată: Depresia ușoară afectează doar ușor munca pacientului, viaţa socială și relaţiile cu alţii. De reţinut că depresia majoră poate fi de severitate ușoară. Depresia moderată este asociată cu mai multe simptome evidente și poate fi observată de alte persoane. Depresia severă produce simptome care afectează pacientul atât de grav încât persoana nu poate lucra sau relaţiona cu alţii din punct de vedere social. Severitatea depresiei poate fi măsurată obiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare a depresiei. Există mai multe scale de evaluare pentru măsurarea severităţii tulburărilor psihice. Pentru depresie scalele de evaluare cele mai frecvente sunt: · Scala de evaluare a depresiei Hamilton (Ham-D) · Scala de evaluare a depresie i Montgomery-Åsberg (MADRS) · Scala de depresie în geriatrie (GDS) · Scala de auto-evaluare a depresiei Zung Pentru manie scala de evaluare cel mai frecvent folosită este: · Scala de evaluare a maniei la tineri Pentru anxietate scala de evaluare obișnuită este: · Scala de evaluare a anxietăţi i Hamilton (Ham-A) Pentru TOC scala de evaluare obișnuită este: · Scala de obsesii şi compulsi i Yale-Brown (Y-BOCS) Pentru schizofrenie scalele de evaluare frecvente sunt: · Scala de evaluare a simptomelor pozitive și negative (PANSS) · Scala scurtă de evaluare psihiatrică (BPRS) · Scala de depresie Calgary (CDS)
- 87. Alte scale generalefolosite în psihiatrie includ: · Evaluarea globală a funcţionării (GAF) · Impresia clinică globală (CGI) Scala de evaluare a depresiei Hamilton (Ham-D) O scală frecvent folosită pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost dezvoltată pentru a fi utilizată în principal la pacienţii care au fost deja diagnosticaţi ca suferind de tulburări afective. Există două adaptări ale acestei scale cu ajutorul a 21 sau 17 itemi (HAM-D 21 ) și (HAM-D 17 ) unde scala cu 17 itemi folosește doar primele 17 întrebări ale scalei integrale. Item-ul 18 este împărţit în două întrebări separate a și b. Întrebarea b nu face parte din scala iniţială și, prin urmare, nu este luată în considerare la scorul total. Întrebările sunt legate de simptome precum dispoziţia depresivă, sentimente de vinovăţie, suicid, tulburări ale somnului, nivele de anxietate și pierderea în greutate (Hamilton, 1960). Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Åsberg (MADRS) Iniţial o sub-scală a Scalei de evaluare psihopatologică generală care a fost dezvoltată de Montgomery and Åsberg (1979). Această scală a fost concepută pentru a măsura modificările de tratament în depresie. Aceasta măsoară severitatea multor simptome de depresie precum dispoziţia și tristeţea, tensiunea, somnul, apetitul, energia, concentrarea, suicidul și neliniştea (Montgomery și Åsberg, 1979). Scala de evaluare a maniei la tineri Această scală cu 11 itemi este concepută pentru a fi administrată de un medic clinic instruit. O evaluare a severităţii este efectuată pentru fiecare din itemi pe baza interviului cu pacientul. Scala de evaluare a anxietăţii Hamilton (Ham-A) Această scală constă din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una dintre primele scale de evaluare dezvoltate pentru a măsura severitatea simptomatologiei anxietăţii, această scală a devenit o măsură larg folosită și acceptată pentru evaluarea anxietăţii în studiile clinice. Scala a fost introdusă de Max Hamilton în 1959 și măsoară severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea, tensiunea, dispoziţia deprimată, palpitaţiile, dificultăţile de respiraţie, tulburările de somn, agitaţia și alte simptome fizice (Hamilton, 1959). Scala de obsesii şi compulsii Yale-Brown (Y-BOCS)
- 88. O scală echilibratăcu zece itemi concepută pentru a evalua severitatea și tipul de simptome la pacienţii cu Tulburare obsesiv-compulsivă (TOC). Aceasta include criteriile de timp ocupat, interferenţa cu activităţile sociale obișnuite, gradul de extenuare, rezistenţă și control. Această scală a fost concepută pentru a soluţiona problemele altor scale de evaluare, fiind capabilă să măsoare severitatea simptomelor tulburării obsesiv-compulsive, dar fără a fi influenţată de tipul de obsesii sau compulsii (Gorman et al., 1989). Scala de evaluare a simptomelor pozitive și negative (PANSS) PANSS a fost concepută iniţial ca o metodă riguros operaţionalizată pentru evaluarea simptomelor pozitive, negative și altor tipuri de simptome în schizofrenie. Criteriile PANSS derivă din informaţiile comportamentale observate în timpul interviului, plus un interviu clinic și raportări ale personalului din spital care acordă asistenţă primară sau ale membrilor familiei (Kay et al., 1987). Evaluările furnizează scoruri sumare pe o scală pozitivă de 7 itemi, o scală negativă de 7 itemi și o scală de psihopatologie generale de 16 itemi. Evaluările PANSS trebuie să se bazeze pe totalitatea informaţiilor referitoare la o perioadă specifică, identificată de obicei ca fiind săptămâna anterioară. Fiecare dintre cei 30 itemi este însoţit de o definiţie specifică, precum și criterii de ancorare detaliate pentru toate cele șapte puncte de evaluare. Aceste șapte puncte reprezintă niveluri tot mai ridicate de psihopatologie, după cum urmează: 1, absent; 2, minimal; 3, ușor; 4, moderat; 5, moderat sever; 6, sever; 7, extrem. In realizarea evaluărilor, medicul are în vedere dacă un simptom este prezent, judecând după definiţia itemului. Dacă itemul este absent, el este punctat 1, iar dacă este prezent, medicul trebuie să stabilească severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de ancorare. Cel mai înalt punct de evaluare aplicabil este întotdeauna atribuit, chiar dacă pacientul îndeplinește criteriile și pentru evaluări inferioare. Punctele de evaluare de la 2 la 7 corespund nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. Ele reprezintă cheia proeminenţei simptomelor, frecvenţei lor în faza de observare și în special impactul lor negativ asupra vieţii de zi cu zi. Scala scurtă de evaluare psihiatrică (BPRS) BPRS este probabil scala de evaluare cel mai des folosită în psihiatrie. BPRS are 16 itemi care pot fi clasaţi de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6) pentru simptome somatice, anxietate, dispoziţie depresivă, ostilitate și halucinaţii (Overall and Boodman 1962). BPRS are 16 itemi care pot fi clasaţi de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6). Un scor patologic total poate fi obţinut prin adăugarea scorurilor de la fiecare item. Scala este construită în esenţă pentru schizofrenie, dar include și simptomele depresiei. Interpretarea scorurilor scalelor totale este pentru 0-9, nu reprezintă un caz schizoafectiv; 10-20, caz posibil schizoafectiv; 21 sau peste, caz clar schizoafectiv. Pentru stările de schizofrenie, cei zece itemi de schizofrenie din BPRS trebuie adunaţi.
- 89. Deși psihiatrii vorevalua simptomele și comportamentele în mod diferit, un avantaj major al utilizării BPRS este că schimbarea poate fi documentată folosind o metodă la îndemână care înţeleasă pe scară largă. Medicul trebuie să evalueze prezenţa și gradul pe itemii individuali în termenii stării pacientului la momentul interviului și să evalueze următorii șase itemi pe baza stării din ultimele 3 zile: itemii 2 (anxietate psihică), 10 (ostilitate), 11 (suspiciune), 12 (comportament halucinatoriu), 15 (conţinut neobișnuit al gândurilor) și 16 (afect plat sau inadecvat). Când există neclarităţi, medicul va solicita informaţii de la personalul din secţie sau rude. Scala este cantitativă; ea a fost construită pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent și nu trebuie considerată ca un instrument de diagnostic. Când scala este folosită în evaluări repetate (săptămânale), fiecare evaluare trebuie să fie independentă de celelalte. Prin urmare, medicii trebuie să evite să recitească sau să rememoreze interviuri anterioare și nu trebuie să întrebe despre modificări care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. Ei trebuie să se refere la starea pacientului în cele 3 zile precedente. Pentru toţi itemii, fiecare pas din scală cuprinde pași inferiori, de exemplu, pasul de scală '3' include pașii de scală '2' și '1'. Funcţia normală este întotdeauna clasificată cu '0'. In majoritatea situaţiilor, BPRS poate fi finalizată fără a aloca mult timp interviului psihiatric. Deși scalele și definiţiile itemilor iau ceva timp pentru a fi învăţate, odată ce medicul este familiarizat cu ele, ele pot fi finalizate într-un minut după finalizarea interviului. Medicul va completa evaluările fie când pacientul este prezent, fie după ce pacientul a plecat. Completarea evaluărilor în prezenţa pacientului oferă ocazia de a pune întrebări care au lipsit. Scala de depresie Calgary (CDS) Deoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacienţii nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferenţa între pacienţii psihotici cu manifestări depresive şi cei fără astfel de manifestări. Scala de depresie Calgary a fost concepută pentru evaluarea depresiei în schizofrenie. Aceasta măsoară severitatea simptomelor precum starea deprimată, lipsa speranţei, vinovăţia, insomnia și suicidul (Addington et al., 1993). Evaluarea globală a funcţionării (GAF) Raportarea funcţiei globale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizată cu ajutorul Scalei Evaluării Globale a Funcţionării (GAF). Scala GAF poate fi în special utilă în urmărirea progresului clinic al persoanelor în termeni globali, cu ajutorul unui singur criteriu. Scala GAF trebuie evaluată doar cu privire la funcţionarea psihologică și ocupaţională. Impresia Clinică Globală (CGI) CGI se referă la impresia globală a pacientului și necesită experienţă clinică cu sindromul supus evaluării. Conceptul de ameliorare se referă la distanţa clinică între starea curentă a pacientului și starea înainte de iniţierea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completată doar după sau
- 90. în timpul tratamentului.Există șapte categorii de severitate de la "nu este bolnav" la "Extrem de sever". Evoluţie Depres ia este deseori tratată ca o tulburare cronică datorită frecventelor recidive ale pacienţilor. Peste jumătate din pacienţii care au un prim episod de depresie vor dezvolta două sau mai multe episoade depresive ulterioare. Acest lucru subliniază nevoia de o durată adecvată de tratament pentru a preveni recidiva rapidă a tulburării, dar și supravegherea medicală continuă și cunoaşterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor episoade. Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent prognosticul este foarte bun. 70-75% dintre pacienţi vor răspunde la primul antidepresiv și vor atinge remisia completă în 3-4 luni. Dacă tratamentul este continuat încă 6-9 luni, există o șansă mai mică de recidivă a simptomelor depresive și prognosticul pacientului este bun. Suicidul este o problemă majoră în psihiatrie. Până la 60% din cazurile de suicid apar la pacienţii care suferă de depresie. Rata suicidului reușit este între 7 și 14% în funcţie de modul în care este realizată raportarea și climatul social din anumite ţări. In ţările din Europa de Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari decât oriunde în lume. Acest lucru poate fi asociat cu iernile friguroase şi întunecate și cu rata ridicată de utilizare a alcoolului în aceste ţări. Cu toate acestea, în Europa de Sud, multe ţări catolice și Marea Britanie, stigmatul suicidului este încă mare și numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita rușinea familiei sau a societăţii. Bărbaţii au un procent de 3:1 de suicid reușit în comparaţie cu femeile, în ciuda unei rate mai ridicate a tentativelor de suicid la femei. Aceasta se datorează naturii violente a tentativelor de suicid la bărbaţi, dar ar putea fi atribuit și faptului că bărbaţii cer ajutor mai rar decât femeile atunci când se simt bolnavi sau deprimaţi iar depresia la bărbaţi este adesea numită alcoolism sau este privită ca agresivitate. Etiologia Este important de avut în vedere faptul că foarte puţini medici acceptă că depresia este un fenomen pur biochimic. Mulţi alţi factori sunt consideraţi că ar contribui la depresie; factori biologici și genetici, precum și trăsăturile de personalitate și evenimentele de viaţă pot toate contribui la depresie. In plus, există mai multe teorii psihologice despre etiologia depresiei. Poate cele mai importante zone de acord în ceea ce priveşte depresia sunt următoarele:
- 91. · Afecţiunea estecomplexă · Nu există o explicaţie singulară pentru cauza sa · Nu există un tratament singular care să fie eficient în toate cazurile. Ce se întâmplă la nivel cerebral Zonele creierului implicate în depresie sunt prozencefalul și sistemul limbic . Multe structuri ale prozencefalului sunt aparent implicate în depresie deși nu este clar dacă o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale produce depresie sau dacă ele sunt doar afectate în cursul bolii. Regiunile cerebrale implicate în depresie includ lobii frontali și temporali ai prozencefalului, nucleii bazali , și părţi ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , amigdala și girusul cingular . Cortexul cerebral controlează gândirea și este posibil ca anomaliile din această regiune a prozencefalului să fie responsabile pentru gândurile negative care sunt tipice depresiei. Hipotalamusul și glanda pituitară pot de asemenea juca un rol în depresie pentru că sunt implicate în controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot juca un rol în menţinerea stării depresive. Dacă corpul este sub stres, axa hipotalamo-pituitar-adrenală se activează. Hipotalamusul produce factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) care se presupune că joacă un rol în generarea anumitor forme de depresie. CRF stimulează glanda pituitară să secrete hormonul adrenocorticotropic care la rândul său stimulează glandele suprarenale să elibereze cortizol. Cortizolul deprimă și aproximativ 50% din persoanele cu depresie majoră au nivele ridicate de cortizol. In trunchiul cerebral , nucleii rafeici și locus coeruleus sunt implicaţi în transmiterea de semnale la anumite părţi ale creierului și este posibil să fie implicaţi în depresie. În depresie sunt implicate un dezechilibru sau un deficit de neurotransmiţători , serotonin a , noradrenalina și dopamina, deși modificarea funcţiei receptorului și nu concentraţia de neurotransmiţători ar produce depresia. Biochimie Teoria monoaminelor sugerează că depresia este cauzată de un deficit în neurotransmisia dependentă de monoamine. Această teorie a fost prima dată dezvoltată în 1950s, după observaţia că tratamentul cu rezerpină (medicament antihipertensiv care nu mai este disponibil în multe ţări) ar putea induce depresia. S-a descoperit ulterior că mecanismul de acţiune al rezerpinei a fost epuizarea neuronilor de neurotransmiţătorii lor monoaminici precum serotonina și noradrenalina (Kaplan et al., 1994). Ipotetic, acest fapt ar conduce la un deficit de monoamine, ceea ce împiedică sau reduce neurotransmisia în neuronii serotonergici sau noradrenergici. Un sprijin supliemntar pentru această teorie a fost obţinut când antidepresivele au devenit disponibile și mecanismele lor de acţiune au fost descoperite.
- 92. · Antidepresivele tricicliceși tetraciclice inhibă recaptarea monoaminelor din sinapsă după transmisie. Ele afectează recaptarea noradrenalinei și serotoninei, cu anumite diferenţe între diversele antidepresive triciclice și tetraciclice disponibile. De exemplu, agenţi precum clomipramina afectează recaptarea serotoninei mai mult decat recaptarea noradrenalinei, în timp ce agenţi precum amitriptilina afectează noradrenalina și serotonina în mod egal, iar alte antidepresive triciclice și tetraciclice afectează noradrenalina mai mult decât serotonina. · Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) inhibă monoaminoxidaza, una din enzimele responsabile cu descompunerea serotoninei și noradrenalinei. Aceştia afectează nivelul noradrenalinei cât și nivelul serotoninei. Majoritatea psihiatrilor recunosc că în depresie se produc modificări biochimice și că acestea pot fi influenţate sau modificate ulterior de factorii psihosociali. Echilibrul dintre aceşti factori la nivel individual poate oferi cheia unui tratament de succes prin asocierea medicaţiei cu terapia psihosocială. Rolul serotoninei In depresie, simptomele implică frecvent funcţii precum dispoziţia și comportamentul emoţional, somnul și activitatea hormonală, care sunt controlate de neuronii serotonergici. Intuitiv, se pare că dereglarea activităţii serotoninei joacă un rol în declanşarea depresiei. Există dovezi obţinute în urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid că la persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici decât valorile normale. , Totuși aceste dovezi sunt departe de a fi concludente, deoarece există mai multe studii similare cu rezultate contradictorii. In practică, dovada principală în ceea ce priveşte implicarea serotoninei în depresie rezultă din descoperirea că medicamentele care afectează selectiv serotonina sunt foarte eficiente în tratamentul depresiei. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt antidepresive eficiente care au un efect inhibitor asupra recaptării serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptării altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmiţătorilor. Se pare totuși că și noradrenalina este implicată la rândul ei în depresie. Din punct de vedere anatomic, neuronii serotonergici și noradrenergici sunt strâns legaţi. S-a sugerat că inhibiţia selectivă a recaptării serotoninei lucrează parţial printr-un efect de stimulare a noradrenalinei. Rolul răspunsurilor receptorilor Există un interes tot mai mare în ceea ce priveşte rolul potenţial jucat de răspunsurile modificate ale receptorilor în depresie. Totuși, deprsia este mai mult decât un simplu deficit de neurotransmiţători.
- 93. Reglarea ascendentă esteun termen folosit pentru ipoteza că depresia poate fi asociată cu o creștere totală a numărului de receptori postsinaptici. Există o teorie care susţine că efectul acesteia ar fi creșterea cantităţii de monoamină necesară pentru a produce un răspuns. Existenţa reglării ascendente s-a dovedit dificil de demonstrat la pacienţii depresivi, dar există dovezi că tratamentul antidepresiv tinde să reducă numărul receptorilor – acest efect al antidepresivelor este cunoscut ca reglare descendentă. Fenomenul este acum foarte bine documentat pentru ISRS, TCA și IMAO, precum și pentru terapia electroconvulsivă (TEC). O sugestie alternativă este că antidepresivele produc o creștere a sensibilităţii receptorilor postsinaptici, astfel încât nivelele reduse ale neurotransmiţătorului să poată produce un răspuns apropiat de cel normal. O altă teorie este că depresia crește sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care moderează eliberarea monoaminei printr-un mecanism de feedback. Ca urmare, o cantitate mai mică de neurotransmiţător trebuie să fie eliberată înainte ca producţia să fie „oprită”. Cauze Factorii care contribuie la depresie: Factori predispozanţi Precipitanţi De menţinere . Evenimentele din viaţă Factori sociali Tendinţa familiei spre depresie Pierderea ireparabilă Slaba gospodărire Nesiguranţa Pierderea locului de muncă Mariaj nefericit Dependenţa Boala pe termen lung Griji financiare . Indusă de medicamente Indusă de medicamente Posibile cauze ale depresiei secundare: Alte tulburări psihice Abuzul de medicamente Boala cronică, dureroasă sau gravă Medicaţia Schizofrenia Alcoolism Cancer Antihipertensive Tulburări anxioase . Sindromul Parkinson Antireumatice AINS (ex. aspirina) Tulburări . Atacul vascular cerebral .
- 94. alimentare . .Afecţiuni cardiace . Comorbiditate Depres ia este deseori asociată cu anxietatea iar anxietatea este un simptom obișnuit al depresiei. Relaţia dintre aceste două tulburări este încă studiată și va beneficia de mai mare atenţie în viitor, dar suprapunerea este semnificativă. Aproape jumătate dintre pacienţii depresivi prezintă simptome de anxietate iar jumătate dintre pacienţii anxioși prezintă simptome depresive. Anxietatea nu este o cerinţă pentru diagnosticarea depresiei majore, tulburării bipolare sau distimiei așa cum este prezentat în DSM-IV (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) sau ICD- 10 (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1992), în care tulburările de dispoziţie și tulburările de anxietate sunt recunoscute ca boli separate și distincte. Totuși, ideea că ele se bazează pe un continuum al bolii nu a fost niciodată complet abandonată și conceptul se sprijină pe faptul că fost descris în mod repetat un grup de pacienţi „intermediari’ cu simptome de anxietate și de depresie (Angst, 1997). Există indicii conform cărora anxietatea este unul dintre cele mai predominante simptome în depresia clinică și că atât evaluarea cât și tratamentul anxietăţii severe prezintă o importanţă vitală în tratamentul cu succes al depresiei. Un studiu epidemiologic recent desfăşurat sub auspiciile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, cu privire la asocierea dintre anxietate și depresie (Sartorius et al., 1996), a confirmat asocierile dintre cele două tulburări. Simptomele de anxietate sunt aparent mai pronunţate la vârstnicii depresivi și la pacienţii cu afecţiuni medicale concomitente. O altă autoritate în domeniu(Liebowitz, 1993) a confirmat apariţia concomitentă a celor două tulburări și a sugerat că simptomele de anxietate ar trebui să fie luate în considerare când se evaluează antidepresivul cel mai potrivit pentru un anumit pacient pentru a optimiza rezultatul tratamentului și pentru a grăbi recuperarea. Anxietatea apare frecvent ca o tulburare comorbidă cu depresia, cu 42-72% din pacienţii depresivi raportând simptome de îngrijorare, anxietate psihică și anxietate somatică de o severitate cel puţin moderată (Fawcett and Kravitz, 1983); acești pacienţi depresivi cu anxietate crescută au o perioadă de recuperare mai mare, prezintă o rată crescută de tratamente medicamentoase multiple, o mai mare incidenţă de suicid și episoade depresive mai frecvente. Acest model a fost confirmat şi în alte analize (Joffe et al., 1993; Angst, 1997). Severitatea crescută a depresiei asociate cu anxietate a fost subliniată într-un studiu realizat de Coryell et al. (1988) în care simptomele depresive ale pacienţilor au fost raportate ca fiind semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panică decât la pacienţii care nu aveau atacuri de
- 95. panică. Într-un altstudiu, a existat o întârziere semnificativă în ceea ce priveşte timpul de recuperare în urma depresiei majore la pacienţii cu obsesii comorbide și compulsii (Coryell et al., 1992). Angst et al. (1997) au cerut recunoașterea mai multor categorii inferioare de depresie, anxietate și anxietate mixtă cu depresie, iar incidenţa acestor tulburări a fost mai mare decât s-a admis anterior. Rezultatele studiului lui Angst și a colaboratorilor săi (1997) au dezvăluit că aproape jumătate din adulţii tineri din comunitate au raportat fie anxietate fie depresie cel puţin o dată la 15 ani de observaţie; când cele două categorii inferioare de depresie au avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. Acești pacienţi nu s-au calificat pentru diagnosticele de depresie sau anxietate, dar au prezentat totuși simptome semnificative care au fost însoţite de un grad considerabil de afectare funcţională. Ratele de suicid sunt de asemenea influenţate de comorbiditate. În studiile realizate de Wålinder (2000) și Angst (1997) ratele de suicid ale pacienţilor depresivi au fost de 5-7%, la pacienţii cu atacuri de panică au fost între 4-7% și ratele de suicid ale pacienţilor care sufereau atât de depresie cât și de atacuri de panică au fost de 19% în studiul realizat de Wålinder și de 29% în studiul realizat de Angst. Tulburările de dispoziţie și anxietate se suprapun frecvent și gradul acestei suprapuneri este acum recunoscut mai clar. Acesta este atribuit eficienţei ISRS în tratarea tulburărilor de dispoziţie și anxietate. Este importantă recunoașterea impactului pe care simptomele de anxietate îl pot avea asupra duratei și rezultatului tratamentului la pacienţii depresivi. Tratament Farmacoterapia Tratamentul eficient al depresiei necesită de obicei o combinaţie între farmacoterapie și consiliere sau psihoterapie. Un mare număr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei și acestea pot fi împărţite în mai multe categorii principale: Medicamente antidepresive Antidepresive din prima generaţie Inhibitori i monoaminoxidazei (IMAO) ex. moclobemida, tranilcipromina, fenelzina Inhibă monoaminoxidaza enzimatică care descompune noradrenalina și
- 96. serotonin a, pentrua crește activitatea funcţională a acestor neurotransmiţători Antidepresivele triciclice (ATC) ex imipramina, amitriptilina, amoxapina Cresc activitatea funcţională a noradrenalinei și serotoninei prin blocarea recaptării ambilor neurotransmiţători Antidepresivele din a doua generaţie inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) ex. fluoxetina, citalopram, paroxetina Blochează recaptarea serotoninei pentru a-i crește activitatea funcţională inhibitorii recaptării noradrenalinei (IRNA) ex. reboxetina Blochează recaptarea noradrenalinei pentru a-i crește activitatea funcţională Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN) ex. venlafaxine, milnacipran Blochează recaptarea serotoninei și noradrenalinei pentru a crește activitatea funcţională a acestor neurotransmiţători antidepresivele specifice serotonergice și noradrenalinice (NaSSA) eg mirtazapina Stimulează receptorii de pe neuronii postsinaptici și presinaptici pentru a crește activitatea funcţională a acestor neurotransmiţători Modulatorii receptorului de Serotonină (SRM) ex. trazodona și nefazodona Blochează receptorii specifici ai serotoninei și inhibă recaptarea acestui neurotransmiţător Agenţ i atipic i ex. Nefazodona şi buproprion Acţionează în mai multe moduri Este important de reţinut că antidepresivele nu acţionează imediat, aşa cum se întâmplă în cazul analgezicelor, de exemplu. Pot fi necesare între 4-6 săptămâni de tratament înainte de a observa o ameliorare a simptomelor. În plus, tratamentul trebuie continuat timp de încă 6-9 luni sau chiar mai mult pentru a asigura recuperarea completă și pentru a preveni recurenţa depresiei. Pentru informaţii suplimentare selectaţi tipul de medicament care vă interesează din tabelul de mai sus.
- 97. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) Unii medici consideră că IMAO sunt cei mai eficienţi agenţi în tratamentul depresiei și anxietăţii, fenelzina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afecţiuni (Bakish et al., 1998). Acești agenţi sunt eficienţi în tratamentul acestor afecţiuni deși utilizarea lor poate fi limitată datorită efectelor lor secundare considerabile și restricţiilor alimentare rigide atunci când sunt administrate (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt consideraţi tratament de primă linie pentru depresie sau anxietate. Moclobemida, un inhibitor reversibil selectiv al monoaminoxidazei A (RIMA), care se leagă de MAO A , lăsând MAO B liber să metabolizeze tiramina (eliminând astfel necesitatea restricţiilor alimentare) s-a dovedit eficient într-o vastă gamă de tulburări depresive și anxioase precum atacurile de panică și sindromul de stres posttraumatic (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). Cu toate acestea, în studii recente, eficacitatea acestui agent a fost contestată (Schneier et al., 1996; Noyes et al., 1997). În general, medicii evită iniţierea terapiei cu IMAO. IMAO sunt consideraţi terapii secundare și mulţi medici sunt alarmaţi de riscurile potenţiale asociate cu interacţiunea cu aminoacid tiramina și consideră că restricţiile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. Totuși, unii psihiatri sunt tot mai dornici să utilizeze acești agenţi, în special la pacienţii la care depresia este rezistentă la alte terapii. IMAO de ti mai nou precum moclobemida (Manerix, Aurorix), spre deosebire de IMAO mai vechi (ex. fenelzina (Nardil), isocarboxazid (Marplan) și tranilcipromina (Parnate)), se leagă reversibil de enzima MAOA și prin urmare are o durată mai scurtă de acţiune, ceea ce îmbunătăţește siguranţa și reduce timpul de anulare necesar înainte de începerea unui antidepresiv diferit. Acest lucru devine relevant când este necesar să treceţi pacienţii non-responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv. IMAO mai vechi IMAO mai vechi sunt asociaţi cu un efect secundar cu potenţial fatal cunoscut sub denumirea de „efectul tiraminic” (care derivă din cuvântul grecesc tyros, care înseamnă brânză). Cea mai importantă reacţie caracteristică asociată cu efectul tiraminic este criza hipertensivă. Aceste crize sunt caracterizate prin unele sau toate dintre simptomele următoare: · cefalee · palpitaţii · rigiditate sau dureri la nivelul gâtului · greaţă, vărsături · transpiraţii (însoţite uneori cu febră și alteori cu piele rece și umedă) · pupile dilatate și fotofobie („teama” de lumină puternică).
- 98. Antidepresivele triciclice (ATC) ATC (imipramina, amitriptilina, doxepin, dezipramina și clomipramina) sunt bine stabilite în tratamentul depresiei, dar și în tratamentul atacurilor de panică și a altor tulburări anxioase. ATC acţionează prin inhibarea recaptării noradrenalinei și serotoninei în fanta sinaptică . ATC cu proprietăţi antihistaminergice puternice precum doxepin și amitriptilina au proprietăţi sedative care sunt utile în tratamentul pacienţilor cu insomnie. Dezavantajele ATC pot include sedarea în timpul zilei, efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatică, cardiotoxicitate, psihoză toxică și agravarea iniţială a bolii. S-a constatat că toţi acești factori conduc la o slabă complianţă. Alte efecte secundare precum afectarea capacităţilor cognitive și a abilităţilor psihomotorii pot avea implicaţii profunde asupra activităţilor cotidiene ale pacienţilor precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utilaje și trebuie folosite cu prudenţă la vârstnici. ATC pot interacţiona cu mai mulţi agenţi inclusiv IMAO, alcool, contraceptive orale și medicamente anticolinergice, care limitează și mai mult utilizarea lor (Bakish et al., 1998). Mai problematic este riscul de supradoză letală cu aceste medicamente. Din motivele enunţate mai sus, ATC nu sunt considerate în general ca terapie de primă linie în depresie (Bakish et al., 1998). Cu toate acestea, piaţa antidepresivelor, în ceea ce priveşte numărul de reţete prescrise este dominată de ATC. Prin urmare, veţi întâlni mulţi medici care sunt deja aparent mulţumiţi de aceste antidepresive, în principal din considerente economice. ATC sunt considerate „standardul” faţă de care este măsurată eficienţa altor antidepresive. Cu toate acestea, efectele lor anticolinergice semnificative și riscul mortalităţii în caz de supradozaj sunt binecunoscute la scară largă. Majoritatea medicilor își avertizează pacienţii despre posibilele efecte secundare, în special somnolenţa și efectele anticolinergice, cu speranţa că pacienţii vor fi pregătiţi pentru acestea și vor continua terapia în ciuda lor. Lăsând deoparte experienţa medicilor, datele de pe piaţă arată că marea majoritate a reţetelor sunt prescrise în doze subterapeutice. ATC de primă generaţie, în special amitriptilina și dotiepina (Prothiaden) tind să fie cele mai sedative și pot produce somnolenţă severă în timpul zilei. Unii medici consideră acest lucru un avantaj, pentru că îmbunătăţesc somnul și atenuează simptomele depresiei și anxietăţii. Agenţii din a doua generaţie precum lofepramina (Gamanil) sunt mai puţin sedativi și unii medici îi consideră mai potriviţi pentru vârstnici sau pacienţii letargici. Agenţii tetraciclici
- 99. Trazodona este unantidepresiv tetraciclic modificat într-o clasă aparte. În doze subterapeutice este un antagonist al serotoninei, dar în doze terapeutice inhibă recaptarea serotoninei. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) ISRS sunt disponibili pe piaţă pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. Medicamentele din această clasă au mecanismul comun al acţiunii terapeutice prin inhibarea recaptării serotoninei, după cum se arată mai jos (Stahl, 2000). Mecanismul de bază al acţiunii comune tuturor ISRS. Deși toate medicamentele din această clasă inhibă recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru această localizare variază considerabil. Următoarele descrieri ale compușilor din această clasă includ o ilustrare a spectrului de activităţi ale receptorilor; în multe cazuri, profilul variat al efectelor secundare pentru fiecare compus poate fi explicat prin această activitate „suplimentară” pentru alte localizări decât localizările de recaptare a serotoninei. Următoarele diagrame ilustrează modul în care diverși compuși ISRS de pe piaţă prezintă o activitate distinctă de activitate a receptorilor în alte localizări decât localizările serotoninei. Fluoxetina Fluoxetina (Prozac) nu este doar un inhibitor al recaptării serotoninei, ci poate avea importante acţiuni secundare la receptorii 5-HT 2C, probabil prin stimularea lor directă. În doze foarte mari, poate inhiba şi recaptarea noradrenalinei. În intervalul normal de dozare, este un inhibitor al CYP450 2D6 și 3A4 (Stahl, 2000).
- 100. Farmacologia fluoxetinei Fluvoxamina Receptorii Sigma sunt consideraţi a avea un rol activ în modularea neurotransmisiei colinergice, glutamatergic e și dopaminergice. În modelele cu animale, se sugerează că receptorii sigma sunt implicaţi în învăţare și memorie, psihoză, comportamente agresive și anxietate. Agenţii pentru care proprietăţile sigma pot fi relevante includ în special fluvoxamina, dar și sertralina (Stahl, 2000). Farmacologia fluvoxaminei. Paroxetina Acest compus poate avea grade ușoare de proprietăţi muscarinice, colinergice antagoniste. Este neclar dacă aceasta poate produce inhibiţia recaptării noradrenalinei cu relevanţă din punct de
- 101. vedere clinic. Sintetazaoxidului nitric și CYP450 2D6 sunt de asemenea inhibate de paroxetină (Stahl, 2000). Farmacologia paaroxetinei. Sertralina Acest ISRS are efecte de inhibiţie a recaptării dopamine i, precum și activarea anumitor receptori sigma (Stahl, 2000). Farmacologia sertralinei. Citalopram Printre cele mai recente ISRS disponibile pe piaţă, citalopram are cel mai selectiv profil pentru
- 102. receptorul serotoninei, careeste în conformitate cu profilul efectului său secundar benign (Joubert et al., 2000). Farmacologia citalopram. Clasa de antidepresive ISRS ISRS sunt la fel de eficiente ca ATC în tratamentul tulburărilor depresive și anxioase, dar au mai puţine efecte secundare (Anderson și Tomenson, 1995; Montgomery și Kasper, 1995). Cel mai atractiv profil de siguranţă al ISRS sporește complianţa pacientului, ceea ce îmbunătăţește rezultatul tratamentului cu acești agenţi. Datorită riscului crescut de efecte secundare, non+complianţa este ridcată cu ATC. Deși unii medici, pacienţi și grupuri de pacienţi preferă ATC în locul ISRS, datorită costului lor scăzut per doză, studiile recente au arătat că atunci când sunt calculate toate costurile serviciilor pentru pacienţii depresivi, ISRS nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sănătate decât ATC (Jönson și Bebbington, 1993). Inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN) Inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei acţionează prin blocarea recaptării ambilor neurotransmiţători (și de asemenea ai dopaminei într-o anumită măsură). In vitro ei reduc sensibilitatea receptorilor după numai o singură doză. Inhibitorii recaptării noradrenalinei (IRNa)
- 103. Această nouă clasăde antidepresive reprezentată de reboxetină, inhibă selectiv captarea noradrenalinei, mărind disponibilitatea noradrenalinei în sinapsă și sporind transmisia noradrenergică. Antidepresivele selective serotonergice și noradrenalinice (NaSSA) Antidepresivele selective serotonergice și noradrenalinice (NaSSA) măresc neurotransmiterea noradrenergică și serotonergică. Mirtazapina este în prezent singurul agent disponibil din această clasă. Agenţii atipici: Aceștia includ aminoketonele monociclice și ISRS presinaptice și antagoniștii receptorilor 5-HT2 postsinaptici. Efectele secundare ale antidepresivelor Antidepresivele produc o varietate de efecte secundare, inclusiv xerostomie, vedere înceţoșată și disfuncţie intestinală (diaree sau constipaţie). Deși multe din efectele secundare sunt tranzitorii (precum greaţa produsă de ISRS), unele efecte secundare rămân stabile în timp (efecte secundare sexuale) și pot afecta complianţa pacientului pe termen lung. Dacă oricare din aceste efecte secundare apar, medicul va decide măsura cea mai adecvată, de exemplu, reducerea dozajului sau schimbarea antidepresivului. Întreruperea tratamentului cu ISRS Efectul întreruperii ISRS și ATC trebuie avut în vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca toate ISRS și ATC (cu excepţia fluoxetinei), necesită o perioadă de retragere controlată și se recomandă ca doza de medicament să fie redusă treptat iar simptomele de întrerupere trebuie monitorizate. Cuvântul mnemonic „Sfârșit” a fost sugerat (Berber, 1998) pentru a crește conștientizarea acestei probleme, concentrându-vă pe simptome precum simptomele asemănătoare gripei, insomnie, greaţă, dezechilibru, tulburări senzoriale și hiperexcitaţie (agitaţie/anxietate) care pot fi asociate cu întreruperea tratamentului cu ISRS. Aceasta nu trebuie confundată cu abstinenţa sau dependenţa. Aceste medicamente nu produc toleranţă, caz în care pacienţii au nevoie de doze tot mai mari din respectiva substanţă/medicament pentru a obţine același efect, așa cum se întâmplă în cazul alcoolului și benzodiazepinelor. Psihoterapia
- 104. Multe persoane cudepresie consideră că psihoterapia le poate ajuta să identifice de ce au devenit depresivi. Psihoterapia în asociere cu antidepresivele este o parte importantă a tratamentului depresiei. Psihoterapia poate ajuta recuperarea și reduce recurenţa bolii. Așa cum două persoane diferite nu au exact aceleași simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie diferă. Psihoterapia poate lua multe forme diferite. De exemplu, o persoană care a devenit depresivă după moartea unei persoane dragi trebuie să accepte sentimentele de pierdere și supărare, în timp ce o persoană cu anxietate poate fi învăţată tehnici de relaxare. Psihoterapia ar trebui să includă informaţii de bază despre evoluţie, riscul recidivei și recurenţei, importanţa tratamentului de întreţinere și posibile semne de recurenţă. Consilierea genetică devine tot mai importantă pe măsură ce conștientizarea crește în domeniul medical și în rândul publicului larg. Depresia poate fi o boală dificil de înţeles pentru familie și prieteni. Este stresant și confuz pentru ei să vadă că o persoană pe care o iubesc devine retrasă și iritabilă și nu arată nici un interes faţă de activităţile care înainte îi făceau plăcere. Implicarea lor în tratament sau psihoterapie este de asemenea importantă. Intervenţii psihoterapeutice Intervenţiile psihoterapeutice sunt o parte esenţială a tratamentului și trebuie considerate ca fiind un program paralel pe lângă tratamentul medicamentos. Psihoeducaţia are obiectivul de a face pacientul să înţeleagă boala de care suferă și rolul tuturor formelor de terapie în tratament până la remisia completă a bolii. Dezvoltarea recentă a terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) a adus un sprijin suplimentar managementului nonfarmacologic al pacienţilor. Au existat studii care prezintă comparaţia dintre TCC şi tratamentele medicamentoase și deși unele dintre acestea arată că pe termen scurt tratamentele medicamentoase au un efect superior, acest efect se poate diminua în tratamentele îndelungate. Ideal un pacient ar trebui să beneficieze și de intervenţii psihoterapeutice precum TCC precum și de tratament medicamentos (Borkovec și Costello, 1993). Pentru tratamentul psihoterapeutic al anxietăţii fiecare caz trebui examinat individual, în funcţie de tipul, severitatea și cronicitatea simptomelor, factorii declanșatori care generează sau declanșează simptomele, factori stresanţi de viaţă, abilitatea de adaptare, potenţialul de învăţare, trăsături de personalitate specifice și motivaţia de a se schimba. Diferite metode pot fi necesare pentru pacienţii cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacienţii care prezintă puternice simptome somatice. În plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele somatice individuale, precum simptomele cardiace, gastrointestinale sau musculare.
- 105. Studii suplimentare suntnecesare pentru ISRS versus TC și asocierea dintre cele două tratamente. În prezent nu sunt disponibile studii cu citalopram și TCC. Prevenţia Deși este posibil să nu se poată preveni debutul depresiei, există mai multe măsuri care pot fi luate pentru a preveni recurenţa simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boală depresivă. Psihoterapia ar trebui să aibă scopul de a spori abilităţile de adaptare și de a ajuta pacientul să trăiască cu factorii de stres care contribuie la afecţiunea de care suferă. Unele măsuri „de bun-simţ” includ: · fixarea unor sarcini sau obiective realiste în viaţa de zi cu zi · apropierea de oameni care vă fac să vă simţiţi confortabil · relaxarea și participarea la activităţi care vă produc plăcere · efectuarea de exerciţii fizice ușoare mai multe ori pe săptămână. Se poate prescrie un medicament pentru stabilizarea dispoziţiei ca terapie preventivă la persoanele predispuse la depresie. Epilepsia Introducere Epileps ia este o afecţiune neurologică cronică caracterizată prin convulsii spontane și recurente. Convulsia reprezintă debutul subit al unor simptome și manifestări clinice cauzate de descărcări electrice anormale în activitatea neuronală care perturbă funcţiile cerebrale. Convulsiile epileptice pot apărea în diferite regiuni ale creierului și pot conduce la o activitate motorie anormală, modificări senzoriale, modificări de dispoziţie și inconștienţă. Epidemiologia Epilepsia este una dintre cele mai obișnuite afecţiuni neurologice. Se estimează că aproximativ 7 din 1000 persoane din lume suferă de epilepsie – în medie 40 milioane oameni cu epilepsie în întreaga lume. Epilepsia afectează bărbaţi și femei de toate vârstele, deși
- 106. majoritatea persoanelor cuepilepsie tind să prezinte prima criză epileptică între 2 și 14 ani sau mai târziu. Incidenţa epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare este aproape dublul celei din ţările dezvoltate. Printre cauzele frecvente ale epilepsiei se numără afectarea creierului la naștere, boli congenitale sau metabolice, abuzul de medicamente sau alcool, leziuni severe la nivelul capului, accidentul vascular cerebral, infecţii cerebrale și tumori cerebrale. Incidenţa mai mare a epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare ar putea fi atribuită riscului mai mare de infecţii cerebrale acute și cronice și complicaţiilor prenatale și postnatale care produc leziuni cerebrale care pot crește riscul declanșării epilepsiei. Persoanele cu antecedente familiale de convulsii epileptice prezintă riscul de a suferi de epilepsie. Diagnosticul Sindromele epileptice sunt clasificate în funcţie de tipurile de convulsii epileptice, simptome, rezultate clinice și cauzele epilepsie i. Convulsiile sunt clasificate în funcţie de simptomele și rezultatele din timpul crizei și acestea depinde de regiunea cerebrală implicată. Regiunea cerebrală afectată Simptom Lobul frontal fenomene motorii, de exemplu convulsii tonico-clonice sau secuse Lobul parietal fenomene senzoriale Lobul temporal modificări de dispoziţie și olfactive, simptome gastrointestinale Sistemul limbic modificarea conștienţei Clasificarea convulsiilor și simptomele asociate acestora Tipurile de epilepsie sunt caracterizate în funcţie de tipul de convulsii. Acestea sunt împărţite în două grupe principale, fiecare cu mai multe subgrupe: 1) Convulsii parţiale
- 107. Acestea apar înregiunile corticale localizate și se pot răspândi la alte zone corticale și la emisfera opusă care implică tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectată și de activitate fizică sau mentală care este controlată de acea parte a creierului. Există trei tipuri de convulsii parţiale: · Convulsii parţiale simple Convulsiile parţiale simple sunt acele crize care prezintă dovezi ale unui debut localizat, iar conștienţa (abilitatea de a răspunde) este păstrată. Descărcarea nervoasă este de obicei limitată la o singură emisferă și simptomele sunt specifice regiunii cerebrale afectate. În funcţie de regiunea corticală afectată, simptomele pot fi motorii, senzoriale, autonome (transpiraţie, disconfort gastric, vărsături) sau psihice (anxietate, deja vu). · Convulsii parţiale complexe Convulsiile parţiale complexe sunt acele crize care prezintă dovezi ale unui debut localizat, dar în care conștienţa (abilitatea de a răspunde) este alterată. Convulsia este adesea asociată cu automatismele, de exemplu, mișcări repetitive ale mâinii, loviri, mestecare, etc. Există adesea o perioadă de confuzie după convulsia epileptică. Acest tip de convulsie este adesea confundată cu tipul de convulsia de absenţă (vezi mai jos). · Convulsii parţial generalizate secundare Aceste convulsii sunt acele crize în care o convulsie parţială se răspândește în ambele emisfere cerebrale. Pacientul este inconștient și prezintă implicare motorie cu crampe. 2) Convulsii generalizate Aceste convulsii apar în regiuni mai profunde ale creierului, de exemplu, talamusul și se răspândesc simultan în ambele emisfere. Există mai multe tipuri de convulsii generalizate iar simptomele fiecărui tip sunt descrise mai jos: · Convulsii tonico-clonice Criza epileptică prezintă dovezi de implicare a ambelor emisfere și începe cu faza tonică în care mușchii pacientului se înţepenesc și după mai multe secunde trece la faza clonică în care pacientul prezintă convulsii generalizate repetitive. Durata totală a crizei este de obicei 20-30 secunde cu o fază de confuzie după criză însoţită de probleme respiratorii. De asemenea, poate fi însoţită de incontinenţă urinală și fecală. · Criza epileptică de tip absenţă Acest tip de criză nu prezintă convulsii și durează 5 - 30 secunde. Persoana epileptică poate să nu fie conștientă de mediul înconjurător și să privească fix în spaţiu, ca și cum ar fi „îngheţată”. Poate fi însoţită de mișcări discrete ale ochilor (secuse mioclonice). Poate să
- 108. existe fie operioadă foarte scurtă fie nici o perioadă post-criză asociată cu acest tip de convulsii. · Convulsia mioclonică Acestea sunt diferite tipuri de convulsii însoţite de secuse musculare (mioclonice). Secusele pot implica toate părţile corpului, dar în principal sunt afectate braţele. · Convulsiile tonice și clonice Convulsiile tonice și clonice pot să apară singure, fără progresie. · Convulsii atonice Acesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subită a tonusului muscular care poate face ca persoana cu epilepsie să cadă și să sufere leziuni severe ale corpului și capului. Status epilepticus este o urgenţă medicală care se instalează dacă atacul de epilepsie este prelungit sau dacă mai multe convulsii urmează una după alta într-o perioadă scurtă de timp. Status epilepticus cu convulsii tonico-clonice este o afecţiune foarte periculoasă care prezintă un risc crescut pentru sănătate și necesită tratament imediat și îngrijire intensivă. Alte convulsii se pot prezenta ca status epilepticus, de exemplu, statusul parţial complex, care sunt de asemenea asociate cu un risc semnificativ pentru sănătate. Sindromul epileptic este terminologia folosită pentru clasificarea diferitelor epilepsii și este informaţia combinată pentru mai multe tipuri de convulsii, rezultate clinice precum vârsta de debut, severitatea epilepsiei, ereditatea, prezenţa altor tulburări neurologice și rezultate clinice. Există mai multe sindroame epileptice care cuprind: · Neonatal convulsii febrile și epilepsie mioclonică benignă în copilărie · Epilepsii care afectează persoane tinere epilepsii benigne cu potenţial de acţiune centrotemporal și epilepsia tip absenţă · Epilepsii care afectează populaţia adultă ( vârstnici): Epilepsie parţială asociată cu accident vascular cerebral sau tumori Epilepsii care afectează atât tinerii cât și adulţii epilepsia lobului temporal și epilepsia mioclonică juvenilă Etiologie La unele persoane, epilepsia poate fi atribuită unei cauze identificabile, dar la alte persoane cauzele sunt necunoscute. Această boală poate fi ereditară.
- 109. Epilepsia poate firezultatul unei afecţiuni cerebrale de fond precum anoxia cerebrală în timpul nașterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, leziuni cerebrale rezultate din traume cerebrale precum o lovitură gravă la cap sau o intervenţie chirurgicală sau ca urmare a unei infecţiei cerebrale, de exemplu, encefalita sau meningita. Pentru majoritatea persoanelor cu epilepsie, cauza bolii nu poate fi identificată și poate fi atribuită unui dezechilibru de neurotransmiţători la nivelul creierului . Acesta este cazul copiilor cu epilepsie, iar cu cât persoana cu epilepsie este mai înaintată în vârstă,cu atât este mai probabil ca epilepsia să fie produsă de o afecţiune cerebrală de fond. Împreună cu antecedente familiale de convulsii, utilizarea antidepresivelor, întreruperea benzodiazepinelor și alcoolismul sunt factori de risc asociaţi cu epilepsia. În plus, hipoglicemia și modificările electroliţilor (în special sodiu) pot produce convulsii. Ce se întâmplă la nivel cerebral Regiunile cerebrale implicate în convulsiile parţiale și generale . În timpul unei convulsii, neuronii din encefal creează o activitate electrică anormal de crescută, ceea ce împiedică creierul să proceseze semnalele normale. Activitatea convulsiva poate fi localizată, ceea ce poate induce simptome din regiunile corticale, de exemplu, cortexul motor, care induce o activitate motorie anormală sau în lobul temporal producând simptome gastrointestinale. Dacă o criză epileptică se răspândește către alte regiuni, alte funcţii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie generalizat ă . La persoanele cu epilepsie au fost identificate modificări la nivelul celulei gliale, diviziunea și pierderea de neuroni la nivel cerebral, iar pierderea de neuroni care conţin neurotransmiţătorul inhibitor acidul gama-aminobutiric (GABA) a fost implicată în această afecţiune. Nu se cunoaşte cu ceritudine dacă aceste modificări sunt cauza sau consecinţa convulsiei. Tratament Există o dezbatere continuă în ceea ce priveşte tipul de pacienţi care ar trebui trataţi cu un medicament antiepileptic. O singură criză epileptică nu este în general tratată decât dacă pacientul prezintă riscul de a avea convulsii ulterioare, de exemplu, convulsii după un accident vascular cerebral sau convulsii la pacienţii cu tumori cerebrale. Unele convulsii neonatale nu sunt tratate cu medicamente antiepileptice, de exemplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au prezentat două sau trei convulsii într-o perioadă scurtă de timp trebuie să primească medicaţie.
- 110. Majoritatea cazurilor deepilepsie nu pot fi vindecate și la majoritatea persoanelor cu epilepsie le este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apariţia altor crize. Nu toate persoanele răspund la medicaţie; se estimează că 70% vor prezenta atenuarea simptomelor. Dintre ceilalaţi 30%, unele persoane pot prezenta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe medicamente antiepileptice și în anumite cazuri, se pot efectua intervenţii chirurgicale pentru a atenua convulsiile ulterioare. Medicamentele antiepileptice acţionează prin restaurarea activităţii electrice normale la nivel cerebral. Aceasta poate fi realizată prin creșterea activităţii neurotransmiţătorului inhibitor, acidul gama-aminobutiric (GABA), sau prin reducerea activităţii neurotransmiţătorilor excitatori precum glutamatul. Aceste metode ajută la inhibarea impulsurilor neuronale excesive și împiedică convulsia să se răspândească în tot creierul. Unele medicamente acţionează asupra membranelor neuronale și ajută la stabilizarea acestora, în timp ce altele blochează canalele de sodiu pentru a opri răspândirea convulsiilor în tot creierul. Mecanismele de acţiune ale acestor medicamente sunt complexe; mai multe medicamente antiepileptice acţionează prin mecanisme diferite. Mai multe informaţii despre: neurotransmisia acidului gama-aminobutiric (GABA) Diferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii și cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice sunt prezentate mai jos: Cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice (anticonvulsivante) Dibenzazepine Carbamazepina, oxcarbamazepina Benzodiazepine Clobazam, Clonazepam, Diazepam, Nitrazepam Succinimide Etosuximida Alte medicamente Lamotrigina, Difenilhidantoina, Gabapentina, Valproat de sodiu, Tiagabina, Topiramat Un medicament antiepileptic va funcţiona doar dacă este menţinut la un anumit nivel în corp. Dacă nivelul medicamentului în sânge este prea mare, poate conduce la somnolenţă excesivă și la alte efecte secundare nedorite. Acele persoane cu forme severe de epilepsie care nu răspund la medicaţie pot beneficia de o intervenţie chirugicală ca tratament pentru afecţiunea de care suferă. Intervenţia chirurgicală se poate efectua dacă regiunea cerebrală afectată de convulsii poate fi identificată și îndepărtată fără efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale, inclusiv:
- 111. · Intervenţie chirurgicalăla nivelul lobului temporal Prin acest tip de intervenţie se îndepărtează o parte din lobul temporal, în special hipocampul și amigdala . · Rezecţii corticale în afara lobului temporal, de exemplu, lobul frontal, parietal sau occipita l . · Intervenţia de „secţionare a creierului” Corpul calos este secţionat pentru a separa emisfera dreaptă de emisfera stângă pentru a împiedica convulsiile să se extindă în tot creierul. Acest tip de intervenţie este rar realizată în cazurile selectate cu convulsii multiple severe care au loc în fiecare zi. · Hemisferectomia Prin acest tip de intervenţie chirurgicală se îndepărtează o întreagă emisferă cerebrală. Această procedură este foarte rar practicată. Prevenţia Există mai multe cauze ale epilepsiei și acest fapt influenţează posibilitatea de a preveni sau nu această boala. Prevenţia anoxiei la naștere și a traumelor cerebrale pot reduce parţial riscul anumitor epilepsii, dar majoritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane pot să nu facă o criză epileptică mai mulţi ani, ceea ce le permite să întrerupă medicaţia, iar pentru alţii, epilepsia este o boală care durează toată viaţa și tratamentul trebuie continuat. Persoanele cu epilepsie pot să își controleze convulsiile prin administrarea regulată a medicamentelor, după instrucţiunile medicului și prin evitarea factorilor declanșatori ai unei convulsii. Factorii declanșatori cei mai frecvenţi includ: · alcoolul · stresu l · lipsa somnului · febra (la bebeluși și copiii mici) · menstruaţia · expunerea la lumina intermitentă. După 2 - 5 ani de tratament de succes, medicaţia poate fi oprită la aproximativ 70% dintre copii și la 60% dintre adulţi, fără recidive. Este importat de reţinut că respectarea acestor măsuri nu va preveni o altă criză epileptică, dar va ajuta la prevenirea apariţiei unei alte crize.
- 112. Migrenele Introducere Migrena este un complex de simptome care cuprinde durerile de cap, greaţa, voma și hipersensibilitatea la lumină și sunete. Durerea de cap poate dura până la 3 zile și durerea este adesea descrisă ca o senzaţie pulsativă severă pe una sau ambele părţi ale capului. Înainte de debutul durerii de cap unii prezintă așa-numitele simptome de „aură”, cele mai comune fiind tulburările vizuale. Cauza exactă a migrenei nu este cunoscută. Cu toate acestea, boala este relativ bine înţeleasă și tratamentul eficient este disponibil. Epidemiologia Migr ena este o afecţiune foarte frecventă care afectează aproximativ 16% din populaţia adultă. Ea provoacă multă suferinţă persoanelor afectate, dar povara și frecvenţa atacurilor de migrenă variază de la persoană la persoană. Mulţi suferinzi consideră că migrenele sunt atât de grave încât nu sunt capabili să lucreze în timpul lor și aproximativ o treime din suferinzi prezintă mai mult de un atac în fiecare lună. Migrena afectează copiii și adulţii, dar grupa de vârstă cu cele mai frecvente atacuri de migrenă este 22–55 ani. Migrena este moștenire de familie și este de trei ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Este probabil că modificarea nivelului hormonilor la menstruaţie, sarcină și menopauză declanșează sau atenuează migrena la unele femei. Există dovezi care sugerează că atacurile de migrenă scad în frecvenţă și severitate odată cu vârsta. Ele nu conduc la o deficienţă fizică durabilă. Diagnosticul Există două forme principale de migrene, migrena cu aură și migrena fără aură. În migrena fără aură atacurile încep de obicei ca o durere surdă și treptat se dezvoltă într-o durere intensă, pulsativă care poate să fie limitată la o parte a capului sau la tot capul. Cele mai comune caracteristici și simptome asociate migrenei sunt: · cefalee moderată spre severă care durează de obicei de la 4 la 72 ore. · Durere pulsativă pe o parte sau ambele părţi ale capului · Durere care este: o Agravată de activitatea fizică
- 113. o Asociată adeseacu greaţă și/sau vărsături o Asociată adesea cu o hipersensibilitate la lumină și sunete (fotofobia și fonofobia). În migrena cu aură așa-numitele simptome de aură apar înainte de debutul cefaleei. Cele mai frecvente sunt tulburări vizuale precum linii în zig-zag și vedere înceţoșată care apare treptat în faţa ochilor. Simptomele cele mai puţin frecvente sunt tulburările senzoriale și tulburările de vorbire. Aceste simptome se dezvoltă în decurs de peste 4 minute, durează mai puţin de o oră și adesea dispar înainte ca cefaleea să înceapă. O formă specială de migrenă cu aură este migrena hemiplegică familială rară, dar severă, care are o puternică asociere familială și un tipar genetic cunoscut (autozomal dominant). În această formă simptomele de aură includ hemipareza. Etiologie O varietate de stimuli de mediu și chimici pot „declanșa” debutul atacurilor de migrenă la persoanele predispuse. Această sensibilitate pare a fi genetic determinată pentru că migrena cu aură este de patru ori mai frecventă iar migrena fără aură este de două ori mai frecventă la rudele de prim grad (părinţi, fraţi și copii) ale persoanelor afectate faţă de populaţia normală. Factorii declanșatori nu reprezintă cauza migrenei, ci aceştia iniţiază atacurile de migrenă la persoanele care au predispoziţie genetică spre migrenă. Nu toate migrenele au aceeiași factori declanșatori. Factorii declanșatori de migrenă includ: · Stresu l fizic și psihologic · alcoolul · alimentele care conţin tiramină, precum brânzeturile mature și vinul roșu · alimentele care conţin glutamat de monosodiu (MSG), precum şi alimentele congelate preparate · ciocolata · alimentele care conţin nitraţi, precum carnea conservată · abstinenţa de la cafeină · somnul neregulat · niveluri hormonale fluctuante la femei, de exemplu, în timpul menstruaţiei sau la menopauză · factori de mediu, de exemplu, schimbările de vreme sau temperatură. Ce se întâmplă la nivel cerebral?
- 114. Atacurile de migrenăpar să implice modificări neuronale și vasculare și de aceea poate fi considerată o afecţiune neurovasculară. În timpul migrenei cu aură, au fost observate modificări caracteristice în fluxul saguin cerebral. Probabil că aceste modificări tranzitorii sunt secundare modificării activităţii neurorilor din cortexul cerebral . Migrenele implică modificări în reglarea tonusului vasculaturii cerebrale. Natura acestor modificări nu este clar definită. Un proces inflamator steril care implică eliberarea mai multor neuropeptide poate crește diametrul vaselor de sânge și poate creşte sensibilitatea terminaţiilor nervoase care percep durerea din jurul vaselor de sânge din creier. Aceste mecanisme pot fi declanșate de modificări în concentraţiile unui anumit neurotransmiţător, în special serotonina (5-HT), peptida legată de gena calcitonină (CGRP) și oxidul azotic (NO) din creier. Tratament Migrena poate fi gestionată eficient. Acest lucru înseamnă administrarea unor medicamente pentru a preveni și trata atacurile de migrenă și a face modificări în stilul de viaţă pentru a evita factorii declanșatori de migrenă și a avea un somn regulat, precu şi asigurarea unei diete sănătoase și a exerciţiilor fizice regulate. În timpul unui atac, persoanele pot obţine un anumit confort dacă se retrag într-o cameră întunecată și liniștită. În urma unei evaluări clinice atente pentru a stabili diagnosticul, pacienţii ar trebui să se simtă liniştiţi la gândul că simptomele lor, deși alarmante, sunt benigne și că prognoza pe termen lung și speranţa de viaţă sunt bune. Tratamentul medicamentos poate fi împărţit în tratamentul acut al atacului de migrenă și tratamente profilactice /preventive. Tratamentele acute includ paracetamol, aspirină și alte AINS, triptani și derivaţi de ergot. · Analgezicele precum aspirina sau ibuprofenul pot fi luate în combinaţie cu anti-emetice care vor ajuta la stoparea vărsăturilor asociate cu unele atacuri de migrenă, dar dacă acest tratament nu controlează durerea, medicul trebuie să prescrie o medicaţie pentru controlull durerii provocate de migrene. Tratamentele medicamentoase acute care sunt specifice tratamentului atacurilor de migrenă includ: · Agonişti ai serotoninei Acestea ajută la stoparea creşterii în diametru a vaselor de sânge din creier precum și a inflamării acestra, şi blochează eliberarea neurotransmiţătorului responsabil cu producerea de modificări în vasele de sânge din creier. · Derivaţi de ergot Aceștia acţionează în mod asemănător cu agoniștii serotonin e i, dar sunt mai puţin specifici.
- 115. Unele persoane auo frecvenţă mai mare de atacuri de migrenă, iar în acest caz tratamentul profilactic/preventiv poate fi necesar. Acesta include beta blocanţii, valproatul de sodiu, antidepresivele triciclice, AINS, anumiţi antagoniști ai calciului și antagoniști ai serotoninei. Totuși, este important să nu luaţi mai multe medicamente decât au fost prescrise de medic pentru că luarea prea multor medicamente poate înrăutăţi frecvenţa și severitatea durerilor de cap. Prevenţia Luarea măsurilor preventive necesare este o parte importantă a gestionării debutului unui atac de migrenă. Atacurile de migrenă pot fi prevenite folosind o asociere formată din schimbarea stilului de viaţă şi tratamente medicamentoase. Anumiţi factori declanșează atacuri de migrenă la persoanele cu migrenă; acești factori declanșatori nu provoacă migrenă, ei provoacă un atac. Evitarea factorilor declanșatori, odată ce aceştia au fost identificaţi, reduce riscul unui atac. Factorii declanșatori de migrenă pot fi identificaţi prin trecerea într-un jurnal a detaliilor privind consumul de alimente și băuturi și debutul atacurilor. Persoanele care prezintă atacuri frecvente și debilitante pot beneficia de un tratament preventiv pentru a reduce fracvenţa atacurilor. Tratamentele medicamentoase care pot preveni atacurile includ: · beta bloc anţi i – se consideră că aceste medicamente au un efect asupra reţelei vasculare cerebrale pentru a preveni atacurile de migrenă, deși mecanismul lor de acţiune este neclar · Antagoniştii serotonin e i– ajută la prenirea atacurilor prin stoparea inflamării vaselor de sânge din creier. De asemenea, se pot lua măsuri pentru a crește rezistenţa la atacurile de migrenă. Aceste măsuri includ somnul regulat, dieta sănătoasă și exerciţii fizice regulate. Scleroza multiplă (SM) Introducere
- 116. Scleroza multiplă (SM)este o boală inflamatorie cronică a sistemului nervos central. Această boală atacă membrana din jurul fibrelor nervoase care conţine mielină. . Mielina permite conducerea eficientă a impulsurilor nervoase iar atunci când este deteriorată sau distrusă, neuroni i nu mai transmit semnale eficient și multe funcţii ale corpului sunt diminuate sau pierdute. Epidemiologia Se consideră că există aproximativ 1,1 milioane de oameni care suferă de scleroză multiplă (SM) la nivel mondial. Aproape două treimi din aceștia prezintă primele lor simptome între 20 și 40 ani. Din restul, majoritatea cazurilor debutează înainte de 20 ani, dar într-un procent mai mic boala se dezvoltă aparent la vârsta adultă târzie. Comparativ cu bărbaţii, femeile sunt mai predispuse la această boală și este de cinci ori mai frecventă în zonele temperate decât la tropice. Există o tendinţă familială spre scleroza multiplă și aparent, atât factorii genetici cât și cei de mediu joacă un rol în dezvoltarea bolii. Leziunile sunt aparent rezultatul sistemului imunitar care atacă mielina . Totuși, cauza exactă a SM nu a fost încă stabilită. Diagnostic Simptomele SM variază între abia detectabile și sever debilitante. Odată prezente, boala este pe viaţă. Simptomele prezentate de fiecare persoană cu SM pot varia și depind de zona de distrugere a mielinei. De exemplu, dacă mielina din căile motorii este deteriorată, pacienţii pot deveni slăbiţi; dacă boala afectează cerebelul, persoanele pot dezvolta dificultăţi de coordonare. Cele mai frecvente simptome includ: · orbirea tranzitorie (nevrita optică) și vederea dublă (diplopia) · slaba coordonare · amorţirea sau o senzaţie de furnicături la nivelul membrelor · slăbirea membrelor și spasticitatea · probleme sexuale – inclusiv lipsa orgasmului, impotenţa, disfuncţia erectilă, lipsa senzaţiei sexuale și libido redus · dificultăţi în controlul vezicii urinare și controlul intestinelor – demielinizarea la nivelul SNC poate provoca diverse probleme cu vezica urinară, de exemplu, incontinenţă și flux urinar ezitant sau frecvent. Doar puţini oameni prezintă dificultatea de reglare intestinală. · Greaţă și vertij · Dificultate de a vorbi și înghiţi · Probleme de memorie și concentrare · oboseală.
- 117. Nu toate persoanelecu SM vor prezenta toate aceste simptome. Cel mai frecvent curs al bolii este că simptomele se produc în atacuri. După mai mulţi ani, există tendinţa tot mai mare a pacientului de a intra într-o fază de lentă, constantă de deteriorare. Durata medie a bolii depășește 30 ani. Persoanele cu SM pot fi împărţite pe categorii în funcţie de evoluţia bolii sau tipul și severitatea simptomelor. Categoriile de SM sunt: · Recurent-remisivă – atacuri clar definite cu recuperare completă sau cu deficite reziduale. Se consideră că aproximativ 75% din persoane prezintă iniţial o formă recurent-remisivă a bolii. · Primar progresivă – persoanele prezintă o constantă evoluţie a bolii de la debut fără nici un atac. Aproximativ 10% dintre persoanele cu SM prezintă această evoluţie a bolii. · Secundar progresivă – acest tip de boală apare când persoanele cu SM recurent-remisivă prezintă progresia treptată a dizabilităţilor; aproximativ 40% dezvoltă scleroza multiplă secundar progresivă în 6 - 20 ani de la debutul bolii. · Benignă – descrie personele cu SM care au rămas complet funcţionale după 15 ani de la declanșarea bolii. · Malignă – o boală cu o rapidă progresie care conduce la dizabilităţi semnificative într-o perioadă relativ scurtă de timp. Rezultatul SM este extrem de variabil și imprevizibil și în general mult mai bun decât consideră oamenii. Astfel, mulţi oameni nu vor prezenta dizabilităţi severe. Etiologia Cu timpul, măduva spinării , nervii optici, trunchiul cerebral și emisferele cerebrale sunt afectate de boală. La nivelul sistemului nervos centra l , mielina este deteriorată în plăci dispuse aleatoriu numite plăci sau leziun i . În locaţia demielinizării, vasele sanguine se pot inflama și celulele inflamatorii migrează în placă și produc eroziunea mielinei. În cele din urmă, formele de ţesut cu excoriaţii și n euroni i reîncep să semnalizeze deși conducerea impulsurilor nervoase este afectată de excoriaţie. Apar leziuni în substanţa albă și se prezintă sub formă de plăci albe când creierul este scanat cu ajutorul unei tehnici numită imagistica prin rezonanţă magnetică. Leziunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale și pentru a diagnostica exact SM, scanarea cerebrală trebuie să evidenţieze cel puţin patru leziuni – una din aceste leziuni trebuie să aibă un diametru de cel puţin 6 mm și o leziune trebuie să fie situată pe suprafaţa ventrală a cerebelului. Ce se întâmplă la nivel cerebral? În prezent, cauzele sclerozei multiple (SM) nu sunt complet cunoscute. Totuși, mulţi oameni de știinţă consideră că SM este o boală autoimună, adică o boală în care corpul lansează un atac al sistemului imunitar asupra propriilor ţesuturi în mod asemănător atacului unui corp străin precum bacteriile. Se crede că substanţa albă, lipidică care izolează nervii (mielina) este atacată în acest mod la persoanele cu SM. Acest atac autoimun poate fi declanșat după
- 118. expunerea la unfactor declanșator din mediu la persoanele care au o predispoziţie genetică pentru această boală. Prin urmare, pot exista componente genetice și de mediu în această etiologie. Componentele genetice Studiile cu gemeni au furnizat dovezi ale unei posibile componente genetice în etiologia bolii. Pentru gemenii univitelini probabilitatea ca un geamăn să dezvolte SMdacă celălalt frate geamăn are această boală este de aproximativ 30%, în timp ce la gemenii bivitelini probabilitatea este de 4%. Întrucât gemenii univitelini au un fond genetic comun, aceste dovezi sprijină ideea că SM este cauzată parţial de factori genetici. Cercetătorii au corelat mai multe gene cu SM și au descoperit că persoanele cu SM moștenesc regiuni specifice ale anumitor gene mai frecvent decât persoanele care nu au această boală. Componentele de mediu Observaţia că un geamăn univitelin are o probabilitate de 30% de a dezvolta SM dacă celălalt frate geamăn are această boală, spre deosebire de probabilitatea de 100% sugerează că boala nu este produsă exclusiv de factorii genetici. Totuși, faptul că unele persoane cu leziuni SM rămân asimptomatice toată viaţa poate explica parţial sau integral faptul că această cifră este sub 100%. Prin urmare, SM se poate datora unei combinaţii de factori genetici și de mediu care conduce la un atac autoimun asupra mielinei. Tratament Tratamentele pentru scleroza multiplă (SP) pot fi împărţite în tratamente care tratează boală ca un tot unitar și cele care tratează simptomele specifice: Tratamente pentru boala ca un tot unitar În prezent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de proteine anti-virale denumite interferoni. Trei forme de beta-interferoni sunt folosite în prezent pentru a ajuta pacienţii cu SM forma recurent-remisivă. Deși aceste medicamente nu oferă vindecare, ele pot reduce distrugerea mielinei, pot reduce numărul exacerbărilor, pot încetini evoluţia dizabilităţilor fizice și reduc durata și severitatea atacurilor de SM. Totuși, beta-interferonii au efecte secundare, inclusiv reacţii la locul de injectare, febră, dureri musculare, oboseală și depresie. În timpul unui atac administrarea corticosteroizilor poate scurta durata atacului. Mai multe alte posibile metode de tratare a SP sunt în prezent în curs de investigare. Acestea includ terapia pentru a îmbunătăţi conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni și utilizarea medicamentelor pentru a stimula remielinizarea în urma unui atac.
- 119. Tratamente pentru simptomespecifice Pe lângă tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi tratate. Acestea sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos: Simptom Tratament Oboseală Evitarea activităţii excesive și a căldurii. Antidepresivele pot fi de asemenea folosite pentru a atenua aspectele psihologice ale oboselii. Slăbiciune Terapia fizică, echipamente adjuvante precum cârje și cadre de mers. Spasticitate Spasticitatea poate fi tratată cu relaxanţi musculari, de exemplu baclofen și diazepam. Disfuncţii sexuale Se pot folosi Viagra și gelurile vaginale. Durere Se pot recomanda aspirina, acetaminofen și exerciţii fizice. Prevenţie În prezent nu există nici un mijloc general acceptat pentru prevenirea sclerozei multiple (SP). Totuși, în viitor este posibil ca o mai bună înţelegere a componentelor genetice și de mediu ale etiologiei sale să conducă la metode preventive fezabile. Sindromul obsesiv compulsiv (TOC) Introducere Sindromul obsesiv compulsiv este o afecţiune des întâlnită care a fost documentată la începutul secolului al 15-lea (Kramer și Sprenger, 1951). În descrierea iniţială a bolii, William Shakespeare trece
- 120. în revistă ceeace ar putea fi privit ca o descriere clasică a unei persoane obsesiv-compulsive care se spală des pe mâini, Lady Macbeth: „Este o acţiune obișnuită la ea să își spele astfel mâinile: o știu că face așa un sfert de oră.” MacBeth, Actul V, Scena 1 Un tip diferit de sindrom obsesiv-compulsiv apare în raportările contemporane despre figura literară din secolul al 18-lea, Dr. Samuel Johnson. Johnson făcea „gesturi extraordinare sau gesturi caraghioase cu mâinile când trecea pragul unei uși” și refuza să calce pe crăpăturile din pavaj și atingea fiecare stâlp pe lângă care trecea şi se întorcea înapoi dacă se întâmpla să sară peste unul. O figură publică mai modernă cu TOC a fost legendarul Howard Hughes. Încă din copilărie, Hughes era obsedat de evitarea microbilor. El a conceput un sistem de „izolaţii” format din prosoape de hârtie și șerveţele pentru protecţie și a cerut ca tot ce îi era adus să fie învelit în aceste materiale. De asemenea, el a insistat ca ușile și ferestrele să fie izolate pentru a împiedica microbii să intre în casă. În cele din urmă, Hughes a fost copleșit de aceste eforturi și și-a sfârșit viaţa în murdărie și neglijare (Sasson et al., 1997). Deși obsesia cea mai predominantă este legată de contaminare, cum era cazul lui Lady Macbeth și Howard Hughes, conţinutul obsesiilor se adaptează odată cu trecerea timpului, de la obsesii despre lepră, holeră, tuberculoză, sifilis și mai recent, SIDA. Această boală a fost ilustrată recent în filmul „Mai bine nu se poate” pentru care Jack Nicholson a câştigat un Premiu „Academy Awards” pentru interpretarea unui autor cu TOC. Obsesiile sale variau de la contaminare la verificare și ritualuri obișnuite. Pentru acești suferinzi simptomele conduc la o mare suferinţă, în timp ce aceste obiceiuri neobișnuite conduc la izolarea de societate. Epidemiologia Prevalenţa În trecut TOC era considerată o boală rară, netratabilă. Totuși, ea poate fi o boală cronică debilitantă. Deși tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) este printre cele mai frecvente dintre toate tulburările psihiatrice, diagnosticul este frecvent ignorat cu excepţia cazului în care sunt puse întrebări specifice de screening de către medicul curant. Gândirea obsesivă și comportamentele obsesive care caracterizează TOC pot fi regăsite și în alte tulburări din spectrul obsesiv-compulsiv. Aceste tulburări afectează un procent notabil din populaţia SUA și a devenit astfel o problemă de sănătate publică tot mai îngrijorătoare (Hollander et al., 1996b).
- 121. TOC are unimpact major asupra calităţii vieţii și este mai frecvent decât se credea - afectând 2% - 3% din populaţia globului (Hollander, 1997). Este cea de-a patra tulburare psihică în SUA (Karno et al., 1988) și este a zecea cauză de handicap din întreaga lume (Murray and Lopez, 1996). Doar în ultimul deceniu, prevalenţa simptomelor TOC la populaţia globului a fost deosebit de mare. Înainte cea mai cotată cifră era sub 1%. Totuși, încă de la mijlocul anilor 1980, studiile realizate în America de Nord au descoperit că prevalenţa TOC la populaţia generală este mai mare de 2% (Karno et al., 1988). Prevalenţa TOC în timpul vieţii este de aproximativ 2% în SUA, Canada și Puerto Rico. Aceste descoperiri confirmă cifrele pentru Europa și Noua Zeelandă. În Coreea, prevalenţa TOC este 1,9%, iar în Taiwan de 0,7%. Prin urmare, cu excepţia Taiwanului, unde prevalenţa tuturor tulburărilor psihice este relativ scăzută, prevalenţa TOC în timpul vieţii la nivel mondial este de aproximativ 2%. Numărul total estimat de pacienţi care suferă de această boală este aparent de cel puţin 50 milioane. Această descoperire înseamnă că din punct de vedere al prevalenţei TOC este comparabilă cu schizofrenia. În toate locurile investigate, s-a descoperit că persoanele cu TOC erau predispuse la depresie majoră sau la altă tulburare de anxietate ca afecţiune co-morbidă. Acest fapt se poate datora relaţiei ambelor acestor sindroame cu disfuncţia serotoninei la nivel cerebral. Se pare că există o formă de corelaţie între cele două diagnosticuri. Teste anormale de suprimare a dexametazonei au fost raportate la până 38% dintre pacienţii cu TOC (Insel et al., 1982; Cottraux et al., 1984. Diagnostic TOC este clasificat ca o tulburare de anxietate și este definită ca prezenţa obsesiilor recurente (gânduri persistente, impulsuri sau imagini) sau a compulsiilor (comportament repetitiv sau modele de gândire induse în încercarea de a reduce anxietatea) care sunt mari consumatoare de timp sau produc un stres marcant sau o deficienţă semnificativă în funcţionare. Aceste persoane recunosc că simptomele lor sunt exagerate (DSM-IV, 1994) și sunt prezentate ca gânduri sau comportamente egodistonice. Disconfortul, disfuncţionalitatea și durerea asociate cu TOC se datorează în principal naturii egodistonice a tulburării. Pacienţii știu foarte bine că obsesiile și compulsiile lor nu au sens și depun eforturi să le reziste la un anumit moment pe durata bolii. Totuși, nevoia de a le duce la îndeplinire este adesea copleșitoare. Această discrepanţă între înţelegerea faptului că aceste obsesii și compulsii sunt iraţionale și nevoia copleșitoare de a le îndeplini contribuie la imensa anxietate asociată cu această tulburare. Evoluţia
- 122. Aspecte economice TOCafectează semnificativ calitatea vieţii și costurile substanţiale sunt asociate cu morbiditatea și tratamentul TOC. Acest lucru prezintă interes pentru medicul de familie pe măsură ce acești pacienţi se prezintă iniţial, iar diagnosticul timpuriu și tratamentul adecvat pot îmbunătăţi substanţial rezultatul (Hollander et al., 1996b). Un sondaj în rândul unui grup de consultanţă pentru consumatorii TOC a descoperit că în medie, o persoană cu TOC pierde trei ani de salariu pe durata vieţii, la un salariu mediu de 24,000 USD. Aceasta se poate estima ca fiind un total de 47 miliarde USD în costuri de viaţă din cauza salariilor pierdute, o pierdere semnificativă pentru economia SUA (Hollander et al., 1995). Poate cel mai important lucru, sondajul a descoperit că 28% dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fără terapie cu ISRS sau terapie comportamentală), cheltuind aproape 4.000 USD pe an pe costuri ineficiente pentru tratament în ambulatoriu și 1.500 USD pe an pentru alte medicaţii. Aceastea pot însuma un total de aproape 2 miliarde USD cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat. În era actuală de îngrijiri gestionate, a devenit tot mai importantă justificarea costurilor, atât în USD cât și din punct de vedere al calităţii vieţii, pentru tulburările specifice astfel încât să se asigure accesul la tratament adecvat. Un recensământ SUA sugerează că 8,4 miliarde USD pe an sunt cheltuite pentru gestionarea TOC comparativ cu 43 miliarde USD pentru afecţiuni cardiace, 100 miliarde USD pentru cancer și 66 miliarde USD pentru SIDA. Cu toate acestea, există aproape la fel de mulţi suferinzi de TOC în Statele Unite ca pacienţii cu afecţiuni cardiace și pacienţii cu cancer și există mai multe persoane cu TOC decât persoane cu SIDA. Deși TOC nu este o boală care ameninţă viaţa, este o boală cronică, debilitantă care poate provoca suferinţă în egală măsură cu durerea fizică. Într-o unitate de îngrijiri primare, afecţiunile cardiace, cancerul și SIDA sunt recunoscute, dar există o slabă recunoaștere a TOC. Acest lucru este ironic pentru că tratamentele pentru primele trei boli sunt variabile în termeni de succes, în timp ce avem opţiuni de tratament de mare succes pentru OCD. În mod logic, dacă mărim recunoașterea TOC putem crește tratamentul de succes și reduce incidenţa pe viaţă și costurile generale cu TOC (Hollander, 1997). Etiologia Serotonina Ipoteza predominantă despre patofiziologia TOC care îşi are originea în studii de tratament și manipularea farmacologică a sistemului serotonin ic implică o reglare anormală a funcţiei serotoninergice cerebrale (Murphy et al., 1989). Studiile farmacologice și studiile de neuro-imagistică au prezentat dovezi convingătoare care sprijină anormaliile neurobiologice la pacienţii care suferă de TOC (Flament and Bisserbe, 1997).
- 123. Realizarea faptului căclomipramina este eficientă în tratamentul TOC a condus la ipoteza că serotonina este importantă în TOC. Este binecunoscut faptul că inhibiţia recaptării serotoninei este o condiţie necesară pentru tratamentul eficient al TOC (Hollander et al., 1992). Eficienţa clomipraminei și antidepresivelor ISRS, care au puternice proprietăţi de inhibare a recaptării serotoninei contrastează puternic cu lipsa de eficaacitate observată din mai multe studii cu antidepresive precum dezipramina, clorgilina și fenelzina care nu au nici un efect inhibitor asupra serotoninei (Goodman et al., 1990; Insel et al., 1983; Leonard et al., 1989; Vallejo et al., 1992; Zohar and Insel, 1987). Acest fapt a diferenţiat TOC de spectrul tulburărilor depresive. Alte dovezi ale implicării serotoninei în TOC provin din studii care au demonstrat o creştere a 5-HIAA din LCS care ulterior scade după un tratament reușit (Thoren, et al., 1980). Alte studii au arătat o creștere a simptomelor TOC după m-CPP (Zohar, et al., 1988; Hollander et al., 1992). Odată ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv SRI rezultatul efectelor comportamentale și neuroendocrine ale m-CPP s-a normalizat. Noi idei care influenţează tratamentul TOC Una dintre cele mai noi și interesante metode de tratament în TOC se bazează pe identificarea unui subtip pediatric al TOC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui Sydenham (varianta neurologică a febrei reumatice) și la TOC pediatric și sindromul Tourette au condus la dezvoltarea unui subgrup de copiii care au dezvoltat TOC și/sau ticuri în urma unei faringite streptococice beta-hemolitică din grupa A (Swedo, 1994; Swedo et al., 1989). TOC poate conduce la deficienţa severă a funcţionării. Noile posibilităţi de tratament creează mai multe oportunităţi interesante de cercetare, iar cunoștinţele noastre și abilitatea de a trata TOC vor continua să se îmbunătăţească pe măsură ce datele sunt colectate. Comorbiditatea Comorbiditatea cu depresia T OC și depresia par să se suprapună semnificativ la mulţi pacienţi care suferă de TOC și care dezvoltă şi o depresie (den Boer, 1997). Această suprapunere are efectul că pacienţii cu această afecţiune co-morbidă au o recuperare mai lentă și mai puţin pronunţată (Fawcett, 1997; Coryell et al., 1992) iar acești pacienţi prezintă un risc crescut de suicid (Hollander et al., 1996a). Într-un articol care descrie apariţia episoadelor de manie și hipomanie la pacienţii care sunt trataţi pentru TOC și alte tulburări de anxietate Berk et al. (1996) sugerează o posibilă suprapunerea a TOC cu mania. Această afirmaţie trebuie să fie confirmată de studii suplimentare.
- 124. Tratament Tratamentul cuantidepresive Deși simptome de TOC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile tratamente eficiente, iar rezultatul pacienţilor pe termen lung a fost în general de natură cronică. Tratamentul TOC, poate mai mult decât pentru altă tulburare s-a modificat dramatic în ultimele două decenii. În prezent s-au dezvoltat două tratamente: farmacoterapia cu antidepresive ISRS și terapia cognitiv-comportamentală. Clomipramina, un inhibitor al recaptării serotoninei (SRI) a fost primul agent care s-a dovedit util în tratarea TOC în urmă cu 20 de ani (Fernandez-Cordoba et al., 1967), iar eficienţa acestui antidepresiv triciclic în TOC este actualmente bine documentată (DeVaugh-Geiss et al., 1991; Stein et al., 1996b; Greist et al., 1995b). Tratamentul TOC are un răspuns semnificativ mai bun la inhibitorii recaptării serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii recaptării noradrenalinei precum desipramina (Zohar and Insel, 1987; Leonard et al., 1989; Deakin JFW, 1996). Eficienţa și disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investigaţional al TOC au condus la dezvoltarea și utilizarea noilor antidepresive ISRS în tratamentul TOC. Tratamentul cu ISRS Dezvoltarea inhibitorilor specifici de recaptare a serotoninei (ISRS) a reprezentat o etapă importantă în tratamentul TOC, deoarece acești agenţi nu numai că s-au dovedit eficienţi în această tulburare (Greist et al., 1995b; Piccinelli et al., 1995; Gunasekara et al., 1998; Ravizza et al., 1996; Stein et al., 1995b; Zohar et al., 1988), ci au demonstrat relativ puţine efecte secundare comparativ cu antidepresivele triciclice mai vechi (Jenike et al., 1990; Leonard, 1997). În ultimii ani, noile antidepresive cu puternice proprietăţi de inhibare și transport ale serotoninei s-au dovedit a fi eficiente atât pe termen scurt cât și pe termen lung în reducerea simptomatologiei TOC (Greist et al., 1995a; Greist et al., 1995b; Greist et al., 1995c; Greist et al., 1995d; Wheadon et al., 1993; Tollefson et al., 1994; Fontaine and Chouinard, 1986; Liebowitz et al., 1989; Goodman et al., 1989; Chouinard et al., 1990). Studiile comparative directe între antidepresivele ISRS nu au relevat diferenţe din punct de vedere al eficienţei (Pigott et al., 1990; Tamini et al., 1991) în ciuda variaţiilor de potenţă și selectivitate. Nici potenţa nici selectivitatea nu sunt aparent corelate cu eficienţa clinică împotriva obsesiilor. Totuși, acestea sunt aspecte importante pentru examinarea dozelor, a efectelor secundare și interacţiunilor medicamentoase (Leonard, 1997). Tratamentul pe termen lung
- 125. Întrebarea cât demult timp trebuie să continue tratamentul un pacient cu TOC, care a răspuns la un antidepresiv ISRS, nu este clarificată. Mulţi pacienţi responderi necesită farmacoterapie de întreţinere pe termen lung. Lane (1996) raportează nevoia de tratament pe termen lung și sugerează că sertralina și citalopram pot fi antidepresive ISRS care pot fi decise de medic datorită riscului scăzut de interacţiuni medicamentoase. Răspunsul iniţial la farmacoterapie nu este evident decât după 4-6 săptămani de tratament și după ce boala se ameliorează tratamentul va continua încă 3-4 luni. Tratamentul după remisia completă a simptomelor va fi continuat atât timp cât e necesar pentru ca disfuncţia neuronală să fie complet tratată înainte ca medicaţia să fie întreruptă (Koponen, 1997). Pato et al (1988) au raportat că 89% dintre subiecţii care au luat clomipramină şi care a fost substituită cu placebo în faza de întreţinere din tratament au avut recăderi în decurs de 7 săptămâni, iar majoritatea pacienţilor cu fluoxetină ca tratament de întreţinere au avut recăderi în decurs de 12 săptămâni de la întreruperea tratamentului (Pato et al., 1991). Aceste studii sugerează că tratamentul de întreţinere pe termen lung este necesar în TOC pentru majoritatea pacienţilor. Cu toate acestea, există sugestii conform cărora terapia cognitiv-comportamentală (TCC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lung. Intervenţii psihoterapeutice Numeroase studii au arătat clar că terapia comportamentală și antidepresivele serotoninergice sunt eficiente în tratamentul TOC (de Haan et al., 1997). Totuși, aproximativ 50% dintre pacienţii care necesită tratament, nu beneficiază de acesta deoarece unii refuză tratamentul, alţii întrerup tratamentul din proprie iniţiativă și prin urmare nu se observă nici o schimbare la aceștia, în ciuda intervenţiei psihoterapeutice și farmacologice. Acest aspect ridică întrebarea dacă este posibil să se identifice factorii care prezic acești pacienţi nonresponderi sau noncomplianţi. Cercetarea factorilor predictibili este centrată pe grupul de pacienţi la care boala nu se ameliorează în ciuda terapiei. Diverși cercetători au încercat să anticipeze rezultatul pe baza factorilor clar identificabili înainte ca tratamentul să înceapă. Totuși, pot exista și factori predictibili precum efectul pe termen scurt, care devine aparent în timpul tratamentului. Într-un sondaj cu privire la factorii predictivi pentru rezultatul terapiei cognitiv-comportamentale (Steketee and Shapiro, 1995) concluzia a fost că în majoritatea cazurilor, vârsta, sexul, starea civilă, educaţia, mediul de viaţă, tipul, durata și severitatea simptomelor și gradul de anxietate au influenţat rezultatul într-o mică măsură. Aceeași concluzie a fost constatată în strategiile de tratament care au folosit doar antidepresive sau în combinaţie cu terapia cognitiv-comportamentală. În general, nu s-a observat nici o relaţie între acești factori și rezultatul tratamentului (DeVaugh-Greiss et al., 1990; Castle et al., 1994). Există alţi factori care joacă un rol în succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat și în consecinţă nu sunt disponibile multe informaţii cu privire la efectul acestora. „Motivaţia pentru terapie” este unul dintre acești factori care merită studiaţi cu interes. Studiile au
- 126. sugerat că motivaţiaeste unul dintre factorii care prezic rezultatul terapiei cognitiv-comportamentale. Cercetările cu privire la valoarea predictivă a tulburărilor de personalitate au fost tot mai numeroase iar în studiile în care tulburările de personalitate au fost stabilite prospectiv, s-a observat o corelaţie negativă cu rezultatul tratamentului (de Haan et al., 1997). Prin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptării serotoninei (ISRS) cu terapiile cognitiv-comportamentale specializate, împreună cu o linie de studiu neurobiologică tot mai avansată în ceea ce priveşte mecanismele de bază au revoluţionat înţelegerea cauzelor și tratamentul TOC. Odată cu dezvoltarea acestor noi strategii faramcoterapeutice, în prezent se pune accentul pe nevoia de tratament de întreţinere pe termen lung, pe siguranţa și eficienţa antidepresivelor ISRS la vârsta pediatrică și aplicabilitatea lor în alte tulburării compulsive (Leonard, 1997; Stein and Hollander, 1996). Rolul psihoterapiei nu trebuie subestimat în tratamentul copiilor cu anxietate. Un studiu din Australia ilustrează acest punct: 79 copii care suferă de anxietatea de separare, sindromul superanxios și tulburarea de anxietate socială au fost împărţiţi aleatoriu în una din cele trei grupuri de tratament; terapia cognitiv-comportamentală (TCC), TCC și gestionarea în familie sau pe lista de așteptare. La urmărirea medicală după 12 luni, 70% dintre copiii din grupul TCC nu au mai îndeplinit criteriile de diagnostic, comparativ cu 96% din grupul TCC și gestionarea în familie și 26% pentru grupul din lista de așteptare (Barrett et al., 1996). Crearea unor centre specializate în tratamentul anxietăţii copiilor și adolescenţilor vor facilita cercetarea necesară pentru îmbunătăţirea tratamentului și îngrijirii acestor pacienţi. Concluzie S-a sugerat că diagnosticul de TOC va crește cererea de tratament, crescând costurile de gestionare a bolii. Dimpotrivă, diagnosticul mai rapid și tratamentul adecvat al TOC și tulburările conexe ar putea reduce costurile de gestionare a bolii. Cu tratamentul timpuriu adecvat, numărul de furnizori, tarifele consultaţiilor și tarifele de ambulatoriu totale pot fi semnificativ reduse și suferinţa atenuată semnificativ. Având în vedere acest obiectiv, trebuie să sprijinim cercetarea continuă privind natura, cauzele și tratamentul TOC și tulburărilor asociate. Tulburările asociate Se presupune în prezent că TOC este strâns legată de o varietate de tulburări asociate (Hollander, 1997). Până la 10% din populaţia SUA poate suferi de o tulburare din spectrul asociat TOC comparativ cu 2% - 3% cu OCD. Tulburările asociate implică toate un grad de comportament compulsiv sau impulsiv și constAU din trei simptome de bază specifice:
- 127. · Preocuparea sauobsesia cu senzaţii fizice specifice sau înfăţișarea fizică (ex. sindromul dismorfismului, depersonalizarea, tulburări de alimentare, ipohondrie); · Sindroame neurologice selectate (ex., sindromul Tourette, coreea Sydenham, torticolis, autism) care implică adesea disfuncţia ganglionilor bazali cu comportamente repetitive; · și impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (ex. compulsii sexuale, tricotilomania, pariul patologic, cleptomania și comportamentul auto-destructiv). Tulburările asociate au alte caracteristici comune TOC, inclusiv caracteristici precum vârsta la debutul bolii, evoluţia clinică, antecedentele familiale și răspunsul la antidepresive ISRS și terapia comportamentală. Aceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune faţă de risc/impulsiv. La capătul compulsiv al scalei se află simţul exagerat al rănirii și un simţ exagerat al riscului, în timp ce la capătul impulsiv se află subestimarea rănirii și riscului, ceea ce determină un comportament periculos sau deranjant. Atât compulsivitatea cât și impulsivitatea implică dificultatea în întârzierea sau inhibarea comportamentelor repetitive deși mecanismele de acţiune diferă. Comportamentele compulsive reprezintă o încercare de a reduce anxietatea și disconfortul, în timp ce acţiunile impulsive sunt o încercare de a obţine plăcere, excitare sau gratificare. Ambele sexe prezintă comportament impulsiv; bărbaţii pot paria, exploda uneori de mânie și exhiba comportament sexual, iar femeile fură, își smulg părul, se rănesc, cumpără compulsiv și mănâncă mult. Nu este clar dacă aceste diferenţe între cele două sexe sunt de natură hormonale, culturale sau o combinaţie între cele două (Hollander, 1997). Aparent antidepresivele ISRS pot trata cu succes tulburările asociate TOC. Vom discuta în continuare rolul citalopramului în aceste tulburări. Tricotilomania (smulgerea repetitivă a părului) se află la capătul impulsiv al scalei TOC. Deși este clasificată ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smulgerea repetitivă a părului) poate avea o suprapunere fenomenologică cu extremitatea impulsivă a sindromului obsesiv-compulsiv (TOC). Întrebarea care apare este dacă tricotilomania este mai bine conceptualizată ca o tulburare caracterizată prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive și compulsive au fost comparate la 43 pacienţi care s-au prezentat pentru tratamentul tricotilomaniei, TOC sau tulburarea de personalite impulsivă. Pacienţii cu tricotilomanie au prezentat scoruri semnificativ mai mici de simptome obsesiv-compulsive decât pacienţii cu TOC și scoruri de impulsivitate semnificativ mai mari decât acest grup (Stein et al., 1995c). In ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu prezintă obsesii anterioare (Stein et al., 1995a) și este prezentă în mare parte la femei. Antidepresivele ISRS pot juca un rol în tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare suplimentară. A fost descrisă utilizarea antidepresivelor ISRS ca o strategie de augmentare cu agenţi care acţionează asupra altor neurotransmiţători precum dopamina (Stein and Hollander, 1992).
- 128. Simptome precum picacismul(înghiţirea de substanţe nealimentare) se poate indiscutabil încadra în categoria sindroamelor asociate TOC. Această ipoteză a fost testată și au fost raportate cinci cazuri de picacism, doi pacienţi au prezentat picacism ca și compulsie și doi pacienţi aveau reminescenţe ale unei tulburări de control al impulsului. Patru dintre cei cinci pacienţi au răspuns la tratamentul cu un antidepresiv ISRS. Concluzia este că cel puţin unele cazuri de picacism stau la baza acestui spectru de sindroame obsesiv-compulsive (Stein et al., 1996a). Sindromul obsesiei olfactive, un sindrom caracterizat prin preocuparea persistentă cu mirosul corpului, însoţită de rușine și jenă, poate fi de asemenea un sindrom din spectrul TOC. Au fost raportate două cazuri de sindrom al obsesiei olfactivei, cu date fenomenologice și neurobiologice. Mai multe caracteristici fenomenologice și neurobiologice la acești pacienţi au amintit cel puţin parţial de TOC. În special, ambii pacienţi au prezentat o ameliorare semnificativă în urma tratamentului cu un inhibitor al recaptării serotoninei (Stein et al., 1998a). TOC refractară la tratament Atât tratamentele farmacologice cât și tratamentele psihoterapeutice s-au dovedit eficiente în tratamentul TOC, dar datele preliminare sugerează că TOC este o boală pe durata vieţii. Există cazuri refractare la tratament, care apar în ciuda opţiunilor terapeutice eficiente binecunoscute (Rasmussen and Eisen, 1997). Un pacient refractar la tratamentul pentru TOC este considerat un pacient care nu a răspuns la testul de administrare a unui antidepresiv ISRS și nici în urma psihoterapiei . Un „test adecvat” reprezintă 10 - 12 săptămâni de tratament continuu la o doză maximă tolerată de ISRS. „Psihoterapia adecvată” reprezintă cel puţin 30 ore de terapie comportamentală fără nici o ameliorare a bolii (Rasmussen and Eisen, 1997). Medicul clinician trebuie să verifice întotdeauna complianţa și apoi să ia în calcul utilizarea unui alt ISRS. Dovezile rezultate în urma studiilor multi-centrice au sugerat că 20% dintre pacienţii care nu răspund iniţial la ISRS vor răspunde la un al doilea test cu un alt ISRS (Rasmussen and Eisen, 1997). Prin urmare, creșterea dozei trebuie luată în considerare. Două linii principale de abordare au fost urmărite în dezvoltarea tratamentelor de creștere a dozei pentru pacienţii cu TOC refractari la ISRS. O altă opţiune este de a utiliza antagoniștii receptorului DA precum haloperidol, risperidonă, olanzapină și pimozida, în regimul terapeutic al pacienţilor cu TOC refractari la ISRS (McDougle et al., 1994). Această strategie de asociere a tratamentelor s-a dovedit eficientă în reducerea simptomelor TOC în special la pacienţii refractari la ISRS care au antecedente personale co-morbide sau familiale de ticuri cronice. Raportările preliminare care descriu eficienţa adăugării risperidonei la ISRS sunt încurajatoare pentru că acest medicament a fost asociat cu mai puţine efecte secundare extrapiramidale acute și cronice decât neurolepticele tipice (McDougle and Potenza, 1998). Adăugarea de ATC la tratamentul cu ISRS a fost un succes, în timp ce nici una dintre cele
- 129. două medicamente nuau reușit separat să controleze TOC (Simoen et al., 1990). Adăugarea altor medicamente cu eficienţă demonstrată în reducerea ticurilor precum agoniștii adrenoreceptorului a2 clonidina și guanfacina pot fi considerate adjuvante la antidepresivele ISRS în tratamentul formelor asociate ticurilor din spectrul OCD (McDougle, 1997). Tulburarea de panică Introducere Tulburarea de panică (TP) este un tip de tulburare de anxietate și este caracterizată prin episoade recurerente de atacuri de panică și dezvoltarea fricii, grijilor și anxietăţii cu privire la posibilitatea unor atacuri viitoare, împreună cu mai multe simptome fizice. Recurenţa imprevizibilă a unor noi atacuri de panică poate produce frică și conduce la un comportament evitant sever și la anxietate anticipativă (Lepola et al., 1996c). Atacurile de panică sunt caracterizate prin perioade subite și neașteptate de frică intensă, nervozitate sau nelinişte, teroare, panică sau disconfort. Ele sunt adesea însoţite de simptome fizice precum dispneea, ameţeala, palpitaţiile, angina, transpiraţia excesivă, tremurături, greaţă sau disconfort abdominal; și simptome cognitive precum depersonalizarea sau derealizarea și teama de a pierde controlul, de a înnebuni, de a suferi un atac de cord sau teama de moarte (Roy-Byrne, 1992). Aceste experienţe somatice pot determina pe mulţi pacienţi să caute locaţii nepsihiatrice precum camerele de urgenţă și cabinetele medicilor (Gorman and Papp, 1990; Katerndahl and Realini, 1995; Bouwer et al., 1997) iar pacienţii care suferă de TP folosesc serviciile de asigurări de sănătate mai mult decât de obicei. Într-un studiu, TP a fost asociată cu o mai mare cerere de servicii generale, de urgenţă și psihiatrice decât orice alt diagnostic psihiatric (Katon et al., 1992). Epidemiologia Tulburarea de panică (TP) este relativ comună. Estimările prevalenţei pe durata vieţii a tulburării de panică sunt între 1,5-3,8%. Până la 15% din toţi americanii vor prezenta un atac de panică într-un anumit moment din viaţă (Katerndahl and Realini, 1993). Femeile sunt de 2,5-3 ori mai predispuse la acest sindrom decât bărbaţii și au dublul ratei de recurenţă a atacurilor de panică după remisia bolii (Yonkers et al., 1998). Nivelul inferior de pregătire este legat de o mai mare incidenţă a bolii, în timp ce incidenţa este în general mai mică la oamenii care lucrează, sunt căsătoriţi și nu locuiesc singuri. Aproximativ o treime din
- 130. pacienţii cu sindromde panică prezintă și agorafobie iar TP cu agorafobie este diagnosticată de două ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Vârsta cea mai frecventă de debut este în jur de 15 ani și maturitatea timpurie. Totuși, TP poate debuta în orice moment, cu riscul maxim de atacuri de panică între vârsta 25 - 44 ani. Diagnosticul Simptome Stabilirea diagnosticului de tulburare de panică (TP) poate fi complicată deși obţinerea unui istoric riguros, o examinare fizică și alte teste pot furniza diagnosticul corect. Esenţial pentru diagnosticul de TP este apariţia atacurilor de panică discrete. Aceste atacuri constau din perioade distincte de frică intensă sau disconfort în care cel puţin patru dintre simptomele enunţate mai jos apar subit și ating climaxul în 10 minute, şi durează de obicei 15 minute. Totuși, atacurile pot reapărea rapid și odată ce simptomele se diminuează, o stare extrem de anxioasă se va instala timp de mai multe ore. Simptomele includ: · dispnee sau asfixiere · ameţeala, sentimente de nesiguranţă sau leșinul · palpitaţii sau ritmul accelerat al inimii (tahicardia) · tremurături · transpiraţia excesivă · greaţă sau disconfort abdominal · amorţire sau senzaţii de furnicături (parestezii) · bufeuri sau fiori reci · dureri toracice (angină) · depersonalizare și derealizare · frica de a înnebuni sau de a face ceva necontrolat · frica de infarct miocardic sau moarte. Fișa informativă: Diagnosticul tulburărilor mentale Prezentare Luând în considerare aceste simptome se poate vedea de ce TP de poate prezenta deseori sub forma mai multor boli fizice, ceea ce determină pe mulţi medici să efectueze controale medicale extensive pe măsură ce evaluează fără succes sursele cardiace, gastrointestinale, pulmonare, endocrinologice sau neurologice ale simptomelor unui pacient. Ca rezultat al acestor simptome fizice complicate, mulţi pacienţi raportează că au apelat la medici înainte ca trimiterea și diagnosticarea corectă să aibă loc. Aceste examinări întârzie confirmarea diagnosticului corect.
- 131. Datorită acestui procesadesea prelungit și sentimentului de neajutorare asociat cu atacurile de panică, acești pacienţi prezintă riscul de a dezvolta depresie secundară. Un procent de 30% dintre pacienţii care suferă de TP pot dezvolta un episod depresiv major în timpul sau după instalarea sindromului de panică (Angst, 1997). Un diagnostic corect și stabilit la timp depinde, așadar, de evaluarea clinică detaliată a simptomelor și antecedentelor. O examinare fizică completă este deseori esenţială pentru a elimina alte boli. Alte informaţii relevante trebuie să includă un istoric de abuz de substanţe deoarece multe substanţe, în caz de intoxicaţie și abstinenţă, imită atacurile de panică. Alcoolul, marijuana, opiumurile, halucinogenele, cocaina, medicamentele eliberate fără prescripţie (spray-urile nazale și tabletele de suplimente alimentare), ß (beta)-agoniștii, cafeina și benzodiazepinele pot toate fi asociate cu atacurile de panică. O evaluare psihologică completă trebuie avută în vedere ca parte a procesului de diagnosticare. Aproximativ 70% dintre pacienţii cu tulburare de panică pot avea o tulburare psihologică sau psihică comorbidă care trebuie avută în vedere la planificarea tratamentului. Alte afecţiuni care se pot prezenta sub forma atacurilor de panică Afecţiuni cardiovasculare Aritmii cardiace Prolaps de valvă mitrale Tahicardie supraventriculară Afecţiuni pulmonare Astmul sindromul pulmonar obstructiv cronic Hipoxia și embolismul Hiperventilaţia Afecţiuni endocrine Sindromul carcinoid Tiroidita Disfuncţia paratiroidei Hipoglicemia Disfuncţia suprarenală Faeocromocitomul SNC Crize epileptice – sindromul Parkinson parţial complex boala cerebrovasculară Tulburări legate de substanţe Cafeina Intoxicaţia cu cocaină și amfetamină Simpaticomimeticele abstinenţa de la alcool și droguri (barbiturice)
- 132. Tulburări psihice Fobii anxietate generalizată sindromul stresului post-traumatic Depresia Schizofrenia Altele Malignităţi sistemice Porfiria Uremia (Joubert and Stein, 1999) Scalele de evaluare psihică Există multe scale de evaluare folosite pentru a măsura severitatea tulburărilor psihice. Scala de evaluare a anxietăţii Hamilton (Ham-A) Această scală constă din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una din primele scale de evaluare dezvoltate pentru a măsura severitatea simptomatologiei anxietăţii, ea a devenit cea mai răspândită și acceptată măsură pentru evaluarea anxietăţii în testele clinice. Scala a fost introdusă de Max Hamilton în 1959 și măsoară severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea, tensiunea, starea deprimată, palpitaţiile, dificultăţile în respirare, dereglări ale somnului, agitaţie și alte simptome fizice (Hamilton, 1959). Evaluarea globală a funcţionării (GAF) Raportarea funcţiei generale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizată cu ajutorul scalei de evaluare globală a funcţionării (GAF). Scala GAF poate fi foarte utilă în detectarea evoluţiei clinice a persoanelor în termeni globali, folosind o singură măsură. Scala GAF va fi evaluată doar cu privire la funcţionarea psihologică și ocupaţională. Impresia clinică globală (CGI) CGI se referă la impresia globală a pacientului și necesită experienţă clinică cu sindromul supus evaluării. Conceptul de ameliorare se referă la distanţa clinică între starea curentă a pacientului și starea înainte de începerea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completată doar după sau în timpul tratamentului. Există șapte categorii de severitate care variază de la „nu este bolnav” la „extrem de sever”. Fișă informativă: Scalele de evaluare
- 133. Evoluţia Atacurile depanică urmează aparent o evoluţie cronică care crește și scade în severitate. Unele persoane pot avea o perioadă limitată de disfuncţie care nu reapare niciodată, în timp ce alţii pot prezenta o formă cronică severă a tulburării. Acei pacienţi cu agorafobie asociată tind să prezinte o evoluţie mai severă și mai complicată. Tratamentul timpuriu al tulburării poate scurta durata și poate preveni complicaţiile, inclusiv agorafobia și depresia. Rezultatele unor cercetări recente sprijină ipoteza că tulburarea de panică este o afecţiune care implică anomalii ale funcţiei serotoninergice centrale și compoziţii genetice specifice (DeVane, 1997; Estivill, 2001 – Proiectul Genomului Uman). Etiologia Patologia Durata maladiei Parkinson pre-simptomatică este necunoscută, dar estimările expolate din studii de imagistică cerebrală sugerează între 3-5 ani. Totuși, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este prezent doar în 75% din cazuri și poate fi tranzitoriu. PD dominat de tremor poate fi detectat mai devreme decât formele akinetice, rigide. Modificările patologice în PD implică pierderea progresivă a neuronilor dopaminergici din substantia nigra și a proceselor acestora care se proiectează în corpul striat, cu procese la putamen mai afectate decât cele la nucleul caudat. Celulele din corpul striat nu sunt pierdute sau deteriorate. În sindroamele Parkinson’s-Plus (PD-Plus), celulele din corpul striat sunt și ele afectate și are loc pierderea proceselor din substantia nigra în diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul caudat, puntea , trunchiul cerebral , și altele în funcţie de tipul de sindrom PD-Plus. Leziunile neurologice în sindroamele PD și PD-Plus este aparentă numai la autopsie. Cu toate acestea, tot mai multe progrese tehnologice în tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) și tomografia cu emisie de pozitroni (PET), împreună cu alegerea adecvată de izotopi și expertiză interpretativă pot identifica activitatea dopaminergică în corpul striat in vivo și pot distinge clar sindromul PD de sindromul PD-Plus. Cu toate acestea, tehnologia și expertiza sunt costisitoare și nu sunt disponibile la scară largă. Sindroamele PD-Plus produc simptome de Parkinsonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare sau necunoscute în PD. Aceste afecţiuni pot fi distinse una de alta la autopsie și răspunsul lor foarte variabil și în general răspunsul slab la levodopa și agoniștii de dopamină poate fi folositi pentru a le deosebi de PD în timpul vieţii. Majoritatea persoanelor cu PD care suferă de PD confirmat patologic au un răspuns la levodopa între moderat şi excelent în timpul vieţii, în timp ce în sindromul PD-Plus cu paralizie sistemică progresivă, aproximativ o treime din persoane răspund incomplet la levodopa.
- 134. Totuși, în sindromulPD-Plus, cu atrofie sistemică multiplă, răspunsul la levodopa poate fi iniţial crescut și menţinut pentru o anumită perioadă de timp. Examinarea la autopsie a celulelor de substantia nigra la persoanele cu PD arată corpi Lewy în citoplasma majorităţii celulelor în curs de necrozare. Microscopic, corpul Lewy ocupă celula. Originea, compoziţia și implicaţiile exacte ale corpilor Lewy rămân nesigure, dar aceştia sunt cunoscuţi ca și conţinând o proteină structurală de alfa-sinucleină și ubiquitină. O înţelegere riguroasă a corpilor Lewy ne-ar putea permite să dezvoltăm cunoștinţe extensive despre PD. Patogeneza Unele cauze ale Parkinsonismului sunt bine stabilite, vezi Tabelul 4, dar cauza de bază a PD nu este bine stabilită. Există anumite ipoteze pentru cauzele PD, care includ: · PD este o formă accelerată de îmbătrânire · Predispoziţia genetică este un risc major pentru PD · PD se produce prin expunerea creierului la anumite toxine · PD se produce prin expunerea acută sau cronică la unii factori de stres comuni, dar încă neidentificaţi care pot acţiona direct sau prin inducerea unor procese endogene destructive. Îmbătrânirea accelerată Corpii Lewy din substantia nigra sunt specifice creierelor cu PD la autopsie și se regăsesc de asemenea în creierele oamenilor fără PD aparent. Prin urmare, s-a sugerat că oamenii cu PD prezintă un proces de îmbătrânire accelerat (Adams et al, 1997). În plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observată în creierele oamenilor de 80 ani și care nu suferă de PD, în timp ce la creierele persoaneleor de aceeaşi vârstă dar care suferă de PD, aproximativ 85% din aceste celule s-au pierdut. De asemenea, există diferenţe în tiparele de pierdere neuronală între creierul care îmbătrânește normal și creierul care prezintă PD: pierderile la acesta din urmă sunt predominante în regiunile ventrale ale substantia nigra, iar primele predomină în regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb and Lees, 1994). Totuși, din cauza locaţiei și vitezei pierderii neuronale între îmbătrânirea normală și creierul cu PD, este aparent improbabil ca PD să reprezinte doar o accelerare a îmbătrânirii normale deși este incontestabil că riscul de PD crește odată cu vârsta. Genetica Există dovezi convingătoare cu privire la existenţa un risc genetic pentru PD, de 2–3 ori mai mare decât este normal la rudele de prim grad ale persoanelor cu PD de la care se începe alcătuirea arborelui genealogic (Gasser, 1998). Schrag et al. a observat că 5 din 10 persoane cu debut juvenil de
- 135. PD aveau unantecedent familial de PD printre rudele de prim grad (Schrag et al, 1998). Studiile PET ale gemenilor monozigoţi și dizigoţi au demonstrat o mai mare similitudine a disfuncţiei subclinice în substantia nigra la gemenii monozigoţi (Piccini et al, 1999). Cel mai mare studiu din SUA asupra gemenilor veteranilor celui de-Al Doilea Război Mondial indică un risc de aproape 50% pentru o cauză genetică în debutul timpuriu al PD (EOPD). Persoanele cu EOPD se crede că au un puternic factor monogenic; printre aceștia subtipul PARKIN+ are o evoluţie benignă particulară, în timp ce alte forme de PD genetic pot fi mai necompromiţătoare. Datele din Islanda sugerează că riscul de PD în rândul fraţilor unei persoane cu PD poate fi de 6 ori mai mare decât este normal până la 60 ani și de 12 ori mai mare decât este normal până la 70 ani. Mutaţiile genetice specifice au fost detectate la rudele care prezintă un risc crescut pentru PD, dar marea majoritate a cazurilor rămân idiopate (Fundaţia Naţională Parkinson, 2002). Continuarea investigaţiilor intensive în genetica PD ar putea dezvălui în cele din urmă cauzele de bază și un mijloc de a controla sau preveni evoluţia sa, dar acest obiectiv pare să fie de neatins încă. Toxinele Ionul MPP+ ion, un metabolit al MPTP care rezultă în urma oxidării monoamin-oxidazei-B, este extrem de toxic pentru neuronii pigmentaţi cu melanină precum cei care se găsesc în substantia nigra. Expunerea la această toxină conduce la o formă de PD care este realmente indistinctibilă din punct de vedere simptomatic, dar care diferă din punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici ai PD idiopatic neregăsindu-se. Această toxină este folosită la primate pentru a crea un model exact al PD idiopatic la om. Alte toxine care pot produce Parkinsonism sunt enumerate în Tabelul 4. Totuși, spre deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu deteriorează substantia nigra; în schimb, ele afectează globus pallidus. Această toxină legată de patogeneza PD este rotenonul, şi care, la fel ca MPP+, conduce la moarte neuronală în substantia nigra. Mecanisme endogene examinarea la autopsie a creierelor cu PD a evidenţiat trei modificări majore în substantia nigra: · Dovada stresului oxidativ și epuizarea glutationului redus · Nivele mari de fier total cu tamponarea redusă a feritinei · Deficienţa I a complexului mitocondrial. Ipoteza stresului oxidativ Stresul oxidativ urmează atunci când producţia de radicali liberi depășește capacitatea corpului de a-i îndepărta. Principalii radicali liberi sunt: · Radicalul anionului superoxidic · Peroxidul de hidrogen
- 136. · Radical hidroxi · Oxid azotic · chinina. Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen și apă de către enzime precum dismutaza superoxidică, catalaza și peroxidaza de glutation. În timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte reactiv, reacţia sa cu metalele precum cuprul și fierul generează radicali de hidroxil foarte toxici care pot deteriora aproape orice moleculă biologică. Creierul este foarte vulnerabil la stresul oxidativ. Factorii includ: · nevoia mare de energie a creierului · consumul mare de oxiden al creierului · bogăţia în acidi grași polinesaturaţi · valori ridicate ale metalelor de tranziţie (de exemplu, fier, cupru) · bariere relativ reduse împotriva antioxidanţilor. Este de reţinut că oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen și radicali liberi care sunt de obicei îndepărtaţi de vitamina E și perioxidaza de gluatation. În timp ce acest mecanism este în afara sferei acestei discuţii, este posibil ca tratamentul cu levodopa să crească stresul oxidativ în creier, deși acest lucru nu s-a demonstrat in vivo. Conceptul că radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de celule neuronale la condiţiile specifice sindroamelor PD și Alzheimer (AD) care implică moartea neuronală prin apoptoză, precum: · deficitul de glutation · inhibiţia cronică a dismutazei superoxidice · fragmente de beta-amiloizi · ischemia · dopamina. În timp ce există numeroase dovezi care sprijină ideea că stresul oxidativ poate sta la baza procesului patologic în PD, dovezile care indică contrariului nu sunt fără importanţă. Caracteristicile degenerării neuronale care ar trebui să rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost găsite în practică. Este aparent foarte probabil că PD are o bază multifactorială care include mai mulţi factori de risc identificaţi pe lângă alţii care nu sunt cunoscuţi încă. Comorbiditatea Tulburările psihice asociate cu tulburarea de panică (TP) sunt fobia simplă (frica iraţională intensă de o situaţie sau obiect care nu este periculos, de exemplu, imaginea unui șarpe,
- 137. claustrofobia) și fobiasocială (frica de a se face de râs în public sau de a fi privit de alţii). În fobia simplă, panica apare imediat înainte sau după expunerea la o situaţie înspăimântătoare, în timp ce în fobia socială atacurile de panică apar doar când pacientul se simte în atenţia altora, şi include activităţi precum mâncatul, mersul sau vorbitul în faţa unui public. Alte tulburări care trebuie avute în vedere la diagnosticul diferenţial pentru TP includ claustrofobia, depresia severă, sindroamele disociative, anxietatea generalizată fără atacuri de panică, abuzul de alcool sau medicamente, inclusiv abuzul de stimulente (cafeină, cocaină, amfetamine) și abstinenţa și convulsiile. Co-existenţa frecventă a depresiei majore și panicii este o problemă foarte serioasă și apare la 50-65% dintre pacienţii cu TP (Starcevic et al., 1993). Aceste tulburări comorbide sunt mai dificil de recunoscut și diagnosticat și sunt mai dificil de tratat cu succes decât un sindrom de panică necomplicat. Prezenţa depresiei comorbide are ca rezultat o mai mare severitate a bolii, un risc crescut de suicid și un prognostic slab (DeVane, 1997). Alte tulburări psihice comorbide includ prezenţa altor tulburări de anxietate precum sindromul de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), sindromul de anxietate socială (SAD) și alte tulburări psihice precum tulburarea bipolară, tulburările disociative, tulburări de alimentare sau tulburări complexe de personalitate. Un număr mare din aceste tulburări necesită tratament îndelungat. O altă afecţiune comorbidă este abuzul de alcool și alte droguri. Procentele mari de abuz de substanţe sunt de obicei asociate cu încercările de auto-medicaţie pentru atenuarea atacturilor de panică sau anxietăţii anticipative. Totuși, utilizarea prelungită a alcoolului, marijuanei, cocainei și altor droguri ilicite poate induce sau chiar înrăutăţi episoadele de panică. Tratamentul pacienţilor cu atac de panică și probleme depresive și abuz de alcool necesită de obicei tratament pe termen lung. Tulburările medicale care apar cel mai frecvent la pacienţii cu tulburare de panică includ angina pectorală, sindromul colonului iritabil, astmul și migrena. Acestea pot afectea planificarea tratamentului și deseori trebuie să fie tratate simultan cu TP pentru că aceste afecţiuni pot afecta siguranţa sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacologice pentru TP, la fel ca și bolile cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale sau endocrine, sarcina sau alăptarea. Anumite boli cu simptome de anxietate proeminente precum tiroidita, policitemia, lupusul sau insuficienţa pulmonară pot exagera simptomele de anxietate, în timp ce bolile care necesită tratament cu medicamente precum medicamentele vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroizii pot cauza sau exacerba anxietatea. Tratament
- 138. Farmacoterapie Psihoterapie Introducere Există numeroase strategii terapeutice, majoritatea implicând necesitatea unei abordări multidimensionale. Etapele esenţiale ale tratamentului constau în furnizarea de informaţii, controlarea atacurilor de panică, terapia comportamentală, psihoterapia şi tratamentul de menţinere. Deoarece un procent ridicat de pacienţi sunt deprimaţi şi demoralizaţi datorită atacurilor de panică, tratamentul ar trebui să se concentreze în primul rând pe atacurile de panică, pregătind pacientul pentru tratamentul psihologic care va urma. Tratamentul simptomelor depresive uşoare va trebui să fie luat în vedere exclusiv ulterior controlării tulburărilor de panică (TP), în cazul în care simptomele depresive persistă. Abordările terapeutice generalei includ un agent farmacologic, deseori un antidepresiv, şi tratamentul psihologic (Muzina şi Malone, 1997). Farmacoterapie Mai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente în tratamentul TP, în special antidepresivele: antidepresivele triciclice (ATC), inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) şi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Antidepresivele au fost utilizate pentru tratamenul pacienţilor cu TP încă de la lansarea acestor medicamente. Alţi agenţi includ benzodiazepine (BZD). Anxioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente în tratamentul TP. În mod tradiţional, BZD au fost considerate ca unul dintre agenţii de primă linie datorită eficacităţii acestora în anxietatea generalizată. Cele mai utilizate BZD sunt agenţii cu eficienţă crescută precum alprazolam, lorazepam şi clonazepam, deoarece aceştia acţionează rapid, cu o reducere aproape imediată a simptomelor de panică, în timp ce antidepresivele necesită între 3 şi 6 săptămâni pentru obţinerea unui efect terapeutic. Este posibil ca aceste medicamente să nu prezinte efecte antidepresive, în ciuda raportărilor care susţin contrariul, şi de aceea pot reduce simptomele de anxietate, dar fără efect asupra laturii depresive a tulburării (Sheehan şi Raj, 1998). Anumiţi clinicieni consideră avantajoasă capacitatea de reducere a anxietăţii anticipatorii dintre atacuri. Cu toate acestea, utilizarea „în funcţie de caz” a BZD nu trebuie să înlocuiască utilizarea dozelor zilnice prescrise. Aceste medicamente prezintă o rată ridicată de complianţă şi sunt asociate cu o toleranţă subiectivă ridicată. Cu toate acestea, BZD prezintă efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburări psihomotorii şi interacţiuni semnificative cu alcoolul. Deşi unele dintre aceste efecte secundare se pot diminua după 4-6 săptămâni de tratament, este posibil ca starea de
- 139. anxietate să persiste.Cel mai important risc al acestei clase de medicaţie constă în dependenţa fizică (Gorman et al, 1997). Simptomele de sevraj şi recurenţa simptomelor de panică pe durata scăderii dozei reprezintă riscuri semnificative pentru tratamentul pe termen lung. BZD sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidivă la încetarea administrării medicaţiei. Utilizarea de BZD în combinaţie cu antidepresive prezintă avantajul prevenirii anxietăţii iniţiale ce poate fi generată de antidepresive, dar numeroşi pacienţi nu întrerup tratamentul cu BZD conform recmandărilor clinicianului. De asemenea, există dovezi privind interferenţa BZD cu terapiile psihologice, în tratamentul panicii. IMAO ireversibile sunt consideraţi a fi cei mai puternici agenţi pentru tratamentul panicii, dar efectele secundare considerabile ale acestora şi restricţiile dietare limitează utilizarea lor (Bell şi Nutt, 1998). Beneficiile IMAO includ un efect antidepresiv şi un risc scăzut de dependenţă. Cu toate acestea, pot surveni dificultăţi de natură sexuală, în special probleme privind orgasmul, precum şi hipotensiune şi creştere în greutate. IMAO sunt în mod frecvent destinaţi cazurilor de panică severe, refractare, datorită riscului de crize fatale de hipertensiune în cazul nerespectării stricte a restricţiilor dietare. Cu toate acestea, fenelzina se poate dovedi utilă în cazul depresiei atipice sau fobiei sociale. Moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoaminoxidazei A (IRMA), s-a dovedit eficientă pentru o gamă largă de tulburări depresive, precum şi pentru TP (Tiller et al, 1997). Există o percepţie majoritară conform căreia acest agent nu este la fel de eficient ca vechile IMAO în tratamentul TP, dar este mai bine tolerat. ATC, în special imipramina şi clomipramina, sunt prescrise în mod frecvent pentru tratamentul TP, reducând în mod eficient frecvenţa şi gravitatea atacurilor, precum şi agorafobia. S-a demonstrat că clomipramina, cel mai serotonergic ATC, generează o reducere semnificativă a numărului total de atacuri de panică, în comparaţie atât cu placebo cât şi cu imipramină, după 12 săptămâni de tratament. ATC prezintă beneficiile unei doze zilnice unice, un risc redus de dependenţă şi lipsa restricţiilor dietare. Cu toate acestea, efectele secundare pot genera rate ridicate de noncomplianţă. Utilizarea celorlalte ATC pare a fi restricţionată de faptul că agenţii nor-adrenergici sunt mai puţin eficienţi decât agenţii serotonergici în tratamentul TP (Johnson et al, 1995). Introduşi iniţial pentru tratamentul depresiei, ISRS s-au dovedit eficienţi în tratamentul TP (Bell şi Nutt, 1998). Paroxetina a fost primul ISRS înregistrat pentru tratamentul TP. Constatarea eficienţei clinice a acestei clase vine să reconfirme ipoteza disfuncţiei serotonergice la pacienţii cu această tulburare. Boyer a concluzionat că, în mod global, ISRS sunt superiori alprazolamului şi imipraminei în ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor de panică. Aceste constatări subliniază importanţa
- 140. inhibitorilor de recaptarea serotoninei în tratamentul TP şi, în mod indirect, demonstrează faptul că anomaliile serotonergice pot juca un rol în etiologia acestora (Boyer, 1995). Fluoxetina s-a dovedit eficientă în cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare îngrijorătoare, chiar şi la doze de 10 mg/zi, au subliniat necesitatea începerii tratamentului cu doze considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Gorman et al, 1987; Schneier et al, 1990). Fluvoxamina este cel mai studiat ISRS şi s-a dovedit superioară maprotilinei şi ritanserinului şi echivalentă clomipraminei în tratamentul TP (Hoehn-Saric et al, 1993; den Boer şi Westenberg, 1990). Paroxetina a fost recent aprobată pentru acest tratament (Oehrberg et al, 1995). Sertralina s-a dovedit mai eficientă decât tratamentul placebo (Gorman şi Wolkow, 1994). Studiile privind citalopramul au demonstrat că acest antidepresiv este la fel de eficient ca şi ceilalţi agenţi, iar numeroase studii au demonstrat efecte secundare minime (Wade et al, 1997; Lepola et al, 1998). Dovezile disponibile sugerează că, în ceea ce priveşte eficacitatea, tolerabilitatea şi siguranţă relativă, ISRS reprezintă cea mai favorabilă opţiune terapeutică pentru pacienţii cu TP. Dovezile din prezenta lucrare demonstrează potenţialul citalopramului şi paroxetinei în tratamentul TP. Utilizarea de SNRI, venlafaxină, a fost de asemenea sugerată în studiile recente. Există indicii privind instalarea mai rapidă a eficienţei ISRS în cazul TP, comparativ cu ATC. Răspunsul la tratament poate deveni evident în termen de 4-6 săptămâni. Aproximativ 75% dintre pacienţii cu TP care prezintă agorafobie prezintă o recidivă a simptomelor în termen de 6 luni de la întreruperea tratamentului, dar pacienţii care continuă tratamentul cu jumătate din doza iniţială prezintă un răspuns terapeutic ridicat pe parcursul perioadei de întreţinere de 1 an. Până la 20% dintre pacienţi suferă o tulburare de panică severă, cronică, iar 50% prezintă simptome recurente sau cronice uşoare, în timp ce 30% s-au vindecat în termen de 4 ani de la studiul clinic (Noyes et al, 1989). Aceste date subliniază necesitatea unui tratament de menţinere pe termen lung pentru TP. Aparent, durata mai îndelungată a tratamentului sporeşte răspunsul clinic. Strategia actuală pentru pacienţii cu diagnostic de prim episod constă în tratarea pacientului timp de 1 an, reducerea lentă a dozei şi apoi încercarea întreruperii tratamentului. Este posibil ca pacienţii cu mai mult de un episod să necesite tratament pe perioadă nedeterminată (Sheehan şi Raj, 1998). Psihoterapie
- 141. Odată utilizată medicaţiaîn vederea controlării atacurilor spontane de panică, există o varietate de opţiuni de tratament psihologic aplicabile TP. Psihoterapia reprezintă tratamentul tulburărilor mentale bazat pe comunicarea verbală dintre un pacient şi un terapeut. Aceasta utilizează tehnici precum interpretarea, exerciţii comportamentale, asistenţa şi reasigurarea, în vederea modificării tiparelor maladaptive de comportament. Diversele tipuri de psihoterapie se concentrează pe diverse aspecte ale personalităţii. Primul obiectiv psihologic constă în tratarea comportamentului de evitare fobică, în general prin terapia de expunere (Emmelkamp şi Wessels, 1975). Apoi, atenţia se îndreaptă către aspectele de natură psiho-socială. Este posibil ca pacienţii să-şi fi pierdut respectul de sine, să prezinte probleme maritale sau familiale şi să considere că sunt dependenţi de medicaţie pentru a funcţiona adecvat, sau chiar normal. Pentru a combate aceste sentimente, pacienţii trebuie să fie bine informaţi în legătură cu tulburarea de care suferă, astfel încât să se simtă mai stăpâni pe simptome şi, în consecinţă, pe propriile vieţi. Pe cât posibil, membrii familiei ar trebui implicaţi pentru a ajuta pacienţii să facă faţă afecţiunii. Consilierea medicală de bază poate fi la fel de adecvată ca şi terapia cognitivă sau comportamentală pe termen scurt, putând juca rolul educaţional al tratamentelor psihologice tradiţionale. A treia etapă a tratamentului psihologic constă în extinderea terapie i cognitiv comportamentalăe (TCC). Diverse variaţii şi combinaţii de abordări ale tratamentului comportamental şi cognitiv şi-au demonstrat eficienţa în reducerea şi/sau eliminarea atacurilor de panică şi agorafobiei. Abordările cognitiv comportamentale tratează atacurile de panică în mod direct. Aceste tratamente implică restructurarea cognitivă prin modificarea proceselor maladaptive de gândire şi se dovedesc în general utile în combinaţie cu tehnicile comportamentale. Prevenire Tulburările de panică nu pot fi prevenite, dar pot fi evitaţi stimulii declanşatori, şi pot fi gestionate în mod eficient prin medicaţie şi cu ajutorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar şi ulterior medicaţiei şi psihoterapiei, anumite persoane vor continua să prezinte pe parcursul vieţii un nivel mai ridicat de anxietate şi panică, care se poate agrava în special pe perioadele de expunere la stres. Există numeroase acţiuni care pot fi întreprinse de persoanele cu tulburări de panică pentru a face faţă sentimentelor de anxietate. Acestea includ: · exerciţii fizice periodice · practicarea tehnicilor de relaxare sau yoga şi participarea la cursuri de meditaţie, care vor ajuta la regularizarea respiraţiei · odihna, ori de câte ori este necesar · simplificarea sarcinilor de zi cu zi şi prioritizarea acestora
- 142. · inspiraţii adânciîn cazul iminenţei unui atac de panică · înscrierea într-un grup de suport. Maladia Parkinson Introducere Parkinsonismul înglobează o varietate de sindromuri şi tulburări de etiologii variate care în general pot fi clasificate în trei categorii: · Maladia Parkinson (MP) · Tulburările Parkinson-Plus (MP-Plus) · Parkinsonism secundar Tulburările de parkinsonism reprezintă tulburări progresive degenerative ale sistemului nervos central, caracterizate clinic prin control motoriu disfuncţional şi cauzate de pierderea neuronilor care produc dopamină şi noradrenalină din nucleii bazali şi locus coeruleus . Principialul obiectiv al acestei secţiuni din Brain Explorer se va concentra pe gestionarea clinică şi prognosticul TP. Cu toate acestea, gestionarea eficientă şi prognosticul favorabil depind de diagnosticarea diferenţială corectă a TP, care, la rândul său, depinde de identificarea cu exactitate a cauzelor care stau la baza semnelor şi simptomelor de TP. Aproximativ 80% dintre cazurile de parkinsonism se datorează TP, şi au fost astfel denumite după James Parkinson, care a furnizat prima descriere concludentă a sindromului, în anul 1817. Câţiva ani mai târziu (1841), Marshall Hall s-a referit la sindrom într-o manieră mai descriptivă, ca paralysis agitans. Aceste descrieri timpurii se concentrează pe redoarea şi rigiditatea musculară, însoţită de tremor . In anul 1860, Charcot a sugerat denumirea de „maladia Parkinson”. Trebuie menţionat faptul că terminologia parkinsonismului nu este consecventă la nivel internaţional. De exemplu, termenii sindrom Parkinson, parkinsonism sau maladia Parkinson Atipică pot fi utilizaţi ca sinonime ale termenului Parkinsonism sau, în mod alternativ, pentru a descrie un caz care nu reprezintă MP, ci este mai similar MP decât afecţiunile MP-Plus. În cazul persoanelor suspecte de MP, se recomandă limitarea utilizării termenului de „maladie Parkinson” la acele cazuri pentru care acest diagnostic este cel mai probabil. Epidemiologie
- 143. Simptomele maladiei Parkinson(MP) apar în general la persoanele cu vârsta între 40 şi 70 de ani, cu o incidenţă maximă a MP la persoanele de şaizeci de ani. Debutul MP anterior vârstei de 20 de ani este în general denumit „MP juvenilă” (MPJ), iar debutul la vârste între 21 şi 40 de ani este denumit debut de MP „timpuriu” sau „la tinereţe” (DTMP) (Gomez et al, 1997; Schrag et al, 1998). MPJ este rară; un studiu a raportat 4 persoane din 380 cu MP, cu vârste de sub 20 de ani (Adams et al, 1997). Este dificilă stabilirea unui diagnostic clar al MPJ; diagnosticul implică deseori identificarea unui tipar specific de degenerare nigrală sau identificarea MP asociate maladiei Huntington sau Wilson (Fahn, 1995). DTMP este de asemenea neobişnuită, cu o incidenţă de aproximativ 5% dintre toate cazurile de MP (şi anume aproximativ 0,001% pe an). MP este mai întâlnită la bărbaţi decât la femei, cu un raport bărbaţi-femei de 3:2. Incidenţa globală a MP în Marea Britanie este estimată la 0,02% pe an (Clarke, 2001), iar în America de Nord la aproximativ 1% din populaţia de peste 65 de ani (Adams et al, 1997). Rata de prevalenţă a MP în America de Nord este de aproximativ 160 de persoane din 100.000 de persoane, iar incidenţa este de aproximativ 20 de persoane din 100.000 de persoane, pe an (Fahn, 1995). În America de Nord, atât prevalenţa, cât şi incidenţa cresc până la vârsta de 70 de ani, atingând aproximativ 55 şi respectiv 120 de cazuri (Fahn, 1995). Incidenţa este aceeaşi în toate ţările care realizează statistici de stare civilă şi, având în vedere această incidenţă, în cadrul unei familii, incidenţa s-ar putea ridica la 5%, în baza şanselor de producere. Diagnostic Maladia Parkinson (MP) prezintă un debut înşelător şi deseori primele simptome nu sunt identificate de persoanele care suferă de MP sau de medicii acestora. Constatările fizice individuale nu sunt specifice MP, existând numeroase cauze ale parkinsonismului. În consecinţă, diagnosticarea MP are loc deseori prin excluderea altor posibile cauze ale semnelor şi simptomelor prezente, prin răspunsul la tratament şi evoluţia afecţiunii. În etapele simptomatice timpurii ale MP, semnele şi simptomele sunt deseori destul de subtile, iar asimetria neaparentă. În această etapă, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile MP. Acestea includ: · impedanţă digitală (şi anume tendinţa a alterna rapid mişcările pentru a bloca sau prelua un ritm de tremor ) · nemişcarea braţului în timpul mersului · lipsa semnului Babinski (şi anume extensia degetului mare de la picior şi abducţia celorlalte degete, în locul reflexului normal de flexare la stimularea plantară).
- 144. Pe măsură ceMP evoluează, devine caracterizată clinic de debutul înşelător a simptomelor unilaterale, progresând lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apariţie a două sau mai multe din cele patru semne cardinale ale maladiei: · bradikinezia /akinezia · 4–6Hz tremor de repaus · rigiditate · instabilitate posturală (rară în MP timpurie). Criterii Clinice de Diagnostic Au fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea MP, care deseori clasifică diagnosticul în „posibil”, „probabil” sau „evident”. Două din aceste criterii, criteriile de diagnostic clinic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al, 2003) şi un set publicat de Gelb et al şi sponsorizat de Consiliul Consultativ al Institutului Naţional de Afecţiuni Neurologice şi Accidente Cerebrale, Institutul Naţional de Sănătate SUA (Gelb et al, 1999), sunt subliniate în Tabelul 1 şi Tabelele 2a, 2b şi 2c. Un al treilea set de criterii care implică anumite evaluări specializate, tehnice, şi care au fost dezvoltate special pentru a asigura o consecvenţă mai ridicată a selectării pacienţilor în studiile clinice (CAPIT/CAPSIT) nu este prezentat aici, dar detaliile pot fi găsite în lucrările semnate de Langston et al, 1992 şi Defer et al, 1999. Anterior decesului nu există un marker biologic specific MP, ceea ce conduce la o diagnosticare incorectă în numeroase cazuri – în special în etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea MP este posibilă numai la autopsie, iar ratele de diagnosticare fals-pozitivă şi fals-negativă a MP sunt destul de ridicate, chiar şi printre specialiştii neurologi (Litvan et al, 1996; Rajput et al, 1991). Dificultăţile de diagnosticare a MP se datorează în parte variabilităţii şi subtilităţii simptomelor în etapa timpurie a maladiei; în special lipsei „simptomelor cardinale” şi faptului că simptomele sunt prezente şi la alte afecţiuni motorii. Un studiu iniţial a constatat că numai 69–75% din persoanele cu MP confirmată la autopsie prezentau minim două dintre semnele cardinale şi 20–25% din persoanele cu două din aceste semne fuseseră diagnosticate patologic cu o altă maladie decât MP. Mai mult decât atât, 13–19% dintre persoanele care prezentau toate cele trei semne cardinale au fost diagnosticate patologic cu altă maladie decât MP (Ward şi Gibb, 1990). Utilizând criteriile UK PDBB, Hughes et al au examinat 100 de persoane cu posibilă MP. Hughes şi colaboratorii au constatat că dintre persoanele care prezentau simptome care corespundeau cu MP, cu ocazia autopsiei diagnosticul de MP s-a confirmat pentru numai 82%. La o examinare ulterioară, s-a constatat că numai 65% dintre pacienţii autopsiaţi prezentau toate cele trei semne cardinale (Hughes et al, 1992).
- 145. Cu toate acestea,într-o altă examinare a caracteristicilor clinice şi patologice prezentate de 143 de persoane cu parkinsonism, specialiştii au atins o valoare pozitivă de predicţie de 98,6% pentru diagnosticul clinic al MP – demonstrând că acurateţea diagnosticului poate fi îmbunătăţită prin aplicarea strictă a criteriilor bine definite (Hughes et al, 2002). Litvan et al au utilizat şase evaluatori pentru a diferenţia MP de demenţa cu corpi Lewy şi au constatat că sensibilitatea mediană la prima vizită de diagnosticare a MP (3 ani de la apariţia simptomelor) se ridica la 73,3%, ajungând până la 80% la ultima vizită. Specificitatea mediană se majora de la 85,6% la 92,2%, de la prima la ultima vizită. Printre neurologi, sensibilitatea pentru diagnosticul MP la ambele vizite era ridicat (93,3%), dar specificitatea redusă. La ambele vizite, diagnosticele fals-negative erau rare. Cu toate acestea, diagnosticarea incorectă de către cel puţin trei din cei şase evaluatori, cu ocazia primei vizite, a ost frecventă (Litvan li alţii, 1998). Aceşti investigatori au constatat că parkinsonismul asimetric (tremor sau rigiditate) şi răspunsul la levodopa (răspuns moderat până la excelent sau dischinezii induse de levodopa) reprezentau cele mai importante caracteristici distinctive care sugerau MP. Alţi indici semnificativi constau în tremorul de repaus şi absenţa semnelor piramidale sau oculomotorii. Luate împreună, aceste constatări ilustrează dificultatea diagnosticării diferenţiale a afecţiunilor de parkinsonism în baza criteriilor clinice, demonstrând în acelaşi timp că precizia diagnosticului clinic se poate perfecţiona până la niveluri respectabile în cazul aplicării cu atenţie a unor criterii riguroase. Investigaţii Clinice de Diagnostic Rata ridicată de diagnosticare incorectă a MP reflectă inexistenţa unui test sigur pentru această maladie. Au fost încercate diverse tehnici imagistice, incluzând: · IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică · PET – tomografie cu emisie de pozitroni · SPECT – tomografie computerizată cu emisie de fotoni. Atât PET, cât şi SPECT pot identifica modificări caracteristice MP chiar din stadiul preclinic al maladiei, dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabilă sau necostisitoare pentru a putea fi utilizată în mod uzual. În prezent, PET şi SPECT sunt deosebit de utile în studiile clinice care investighează noi tratamente. Nici PET şi nici SPECT nu pot realiza distincţia între cauzele deficienţei de dopamină. Orice leziune a sistemului nigral poate cauza semnale reduse PET şi SPECT, iar exclusiv tehnica cu trasor este insuficientă pentru diagnosticare. Deoarece o diagnosticare pozitivă se va dovedi deseori imposibilă în stadiile timpurii ale MP şi în alte afecţiuni care cauzează parkinsonismul, se impune reevaluarea cazurilor la intervale periodice. Pe termen lung, un diagnostic clar va fi posibil în majoritatea cazurilor.
- 146. Deoarece un diagnosticexact prezintă implicaţii fundamentale pentru selectarea tratamentului, răspuns, prognoză şi calitatea vieţii, efortul, timpul şi costurile necesare stabilirii unui diagnostic exact sunt garantate. Maladia Parkinson-Plus şi Diferenţierea Maladiei Parkinson de alte Maladii Diferenţierea MP de alte maladii este problematică. Aceasta se datorează în principal dificultăţii diferenţierii MP de alte maladii Parkinson-Plus (MP-Plus) şi de afecşiunile care prezintă caracteristici specifice MP. Principalele maladii MP-Plus sunt enumerate în Tabelul 3, iar cele mai comune dintre acestea, împreună cu alte afecţiuni care complică diagnosticarea MP, sunt discutate mai jos. Tremor Esenţial Cel mai uzual semn timpuriu de MP – la aproximativ trei sferturi din cazuri – constă într-un tremor unilateral de repaus de 4–6 Hz. Cu toate acestea, tremorul esenţial uzual (incidenţă de aproximativ 10 ori mai mare decât în cazul MP) este deseori confundat cu tremorul MP şi poate fi responsabil pentru numeroase diagnostice eronate. Diferenţa esenţială dintre tremorul esenţial şi tremorul MP constă în faptul că primul este asociat mişcărilor sau posturilor voluntare şi este absent în repaus, în timp ce tremorul MP este prezent în stare de repaus. Alte caracteristici care pot ajuta la diferenţierea dintre tremorul esenţial şi tremorul MP includ: · debutul timpuriu la adulţi, când MP este rară · apariţia bilaterală · tremorul capului şi vocii · antecedente familiale · lipsa altor caracteristici ale MP · absenţa răspunsului la levodopa · reacţia la alcool · răspunsul la beta-blocante sau primidon/gabapentină · tremor poziţional şi kinetic. Maladia Binswanger Maladia Binswanger şi alte maladii vasculare subcorticale pot genera simptome precum rigiditate şi lentoare, similare MP. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi diferenţiate prin semnele tractului corticospinal şi caracteristicile unei paralizii spastice bulbare. Hidrocefalia cu Presiune Normală
- 147. Hidrocefalia cu presiunenormală (NPH) poate fi asociată parkinsonismului, cu instabilitate la mers şi posturală şi bradikinezie. NPH este caracterizată clinic prin triada modificări ale gândirii, dificultăţi de mers şi tulburări ale sfincterelor, precum şi dilatarea ventriculară şi presiunea normală a lichidului cerebrospinal la puncţia lombară. Paralizia Supranucleară Progresivă Paralizia supranucleară progresivă (PSP) este o maladie MP-Plus cu o incidenţă de aproximativ 1/20 comparativ cu cea a MP, care cauzează rigiditate, tendinţa de cădere în stadiile timpurii (în MP apare în stadiile târzii), trăsături imobile cu privire fixă, şi poziţii distonice ale gâtului şi umerilor. Unele dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale MP, de unde şi includerea acesteia în maladiile MP-Plus. Rate extrem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase cazuri de PSP pot fi deosebite de MP cu ajutorul semnului cardinal caracteristic de insuficienţă timpurie a mişcării sacadice descendente. PSP este corelată patologiei tau, iar procesul maladiei PSP implică formarea plăcii de aterom şi ghemuri neurofibrilare . Atrofie Multisistemică Atrofia multisistemică (MSA) este o altă maladie MP-Plus, iar incidenţa acesteia este similară celei a PSP. Patologia MSA este caracterizată prin incluziuni citoplasmice oligodendrogliale şi este similară celei a MP, cu formarea de corpi de incluziune alfa-sinucleine în sistemul nervos central. Cu toate acestea, spre deosebire de MP, în creierul persoanelor afectate de MSA nu sunt identificaţi corpi Lewy. Există Două Variante de MSA: · MSA-p (anterior degenerescenţă striato-nigrică), similară MP, dar care ulterior nu răspunde la levodopa sau agoniştii de dopamină · MSA-c (anterior atrofie olivo-ponto-cerebeloasă), caracterizată prin tulburări timpurii şi grave de echilibru. Deoarece majoritatea pacienţilor cu MSA prezintă un anumit grad de disfuncţie autonomă, termenii MSA-p (Parkinson) şi MSA-c (Cerebelar) sunt utilizaţi în mod curent; termenii istorici sunt degenerescenţă striato-nigrică şi respectiv atrofie olivo-ponto-cerebeloasă. Parkinsonismul, insuficienţa vegetativă, disfuncţia cerebeloasă şi piramidală, în orice combinaţii, caracterizează MSA. Caracteristicile clinice care pot ajuta la diferenţierea MSA de MP includ: · prezenţa semnelor de disfuncţie cerebeloasă, piramidală sau timpurie · debut simetric
- 148. · progresia mairapidă a dizabilităţii · lipsa răspunsului la terapia dopaminergică (deşi 25% dintre persoanele care suferă de MSA prezintă un răspuns excelent la levodopa pe parcursul mai multor ani). Demenţa cu Corpi Lewy În timp ce aproximativ 20–40% dintre persoanele cu MP dezvoltă o demenţă clinică semnificativă pe parcursul maladiei, demenţa cu corpi Lewy (DLB) nu devine vizibilă pe parcursul primului an. Pentru un tratament şi o gestionare adecvată, DLB trebuie eliminată anterior stabilirii diagnosticului de MP. DLB se caracterizează prin funcţii cognitive fluctuante, puternice halucinaţii vizuale şi parkinsonism. Pacienţii cu DLB prezintă de asemenea o sensibilitate sporită la tratamentul neuroleptic. Parkinsonismul indus medicamentos Numeroase medicamente pot induce parkinsonismul, nediferenţiat clinic de MP. Bradikinezia reprezintă în general primul, cel mai comun şi deseori unicul simptom. Akinezia şi rigiditatea se pot produce, la fel ca şi anomaliile posturale şi tremorul – toate acestea făcând dificilă diferenţierea de MP. În afară de un istoric clinic complet şi terapia curentă, anumite caracteristici ale parkinsonismului indus medicamentos pot ajuta la diferenţierea acestuia de MP: · debutul este în general acut sau subacut · simptomele se instalează în general bilateral şi simetric · efectele anticolinergicelor pot fi puternice · tremorul, în cazul în care este prezent, este în general bilateral şi simetric, dar poate fi şi asimetric şi unilateral · în general intră în remisie la retragerea agentului de precipitare, dar poate fi permanent la aproximativ 10% dintre persoanele cu parkinsonism indus medicamentos. Degenerare Ganglionară Cortico-Bazilară Degenerarea ganglionară cortico-bazilară (CBD) este o afecţiune de tip MP-Plus rară, întâlnită la mai puţin de 1% din cazurile de parkinsonism. Neuropatologia şi prezentarea CBD sunt similare PSP, dar în stadiile timpurii ale CBD persoanele tind să prezinte dificultăţi unilaterale, în timp ce persoanele cu PSP prezintă dificultăţi bilaterale. Persoanele cu CBD prezintă afecţiuni motorii senzoriale cortical semnificative, manifestate uneori ca fenomen de „membru străin”. Rigiditatea este deseori mai problematică în cazul CBD decât în cazul PSP, iar privirea poate fi sau nu afectată.
- 149. Parkinsonism secundar Provocareadiagnosticării MP estre departe de a fi neînsemnată, deoarece anumite forme de parkinsonism secundar nu pot fi diferenţiate clinic de MP. Câteva cauze notabile ale parkinsonismului secundar sunt enumerate în Tabelul 4. O seri de alte afecţiuni degenerative, prezentate în Tabelul 5, pot produce akinezie şi/sau rigiditate pe durata evoluţiei naturale. Orice detalii privind aceste afecţiuni nu intră în sfera de incidenţă a acestei discuţii. Scala de Evaluare a Maladiei Parkinson Evaluarea cantitativă a MP prin intermediul tehnicilor de imagistică este încă imposibil de inclus în practica clinică de rutină şi în evaluările calitative standardizate – scalele de evaluare – rămân metoda optimă de evaluare şi urmărire a evoluţiei persoanelor cu MP. Cea mai răspândită asemenea scală de evaluare este Scala Unificată de Evaluare a Maladiei Parkinson (UPDRS), formată din 42 de itemi, fiecare punctat pe o scală de cinci puncte (0–4). Scala permite o evaluare relativ consecventă a stării psihice a unei persoane, activităţilor vieţii cotidiene, funcţiei motorii şi complicaţiilor terapiei. UPDRS poate fi completată, în special prin testul „Second Step” de evaluare a nivelului de dizabilitate. În plus, persoanele cu MP suferă deseori de afecţiuni comorbide [Legătură către secţiunea Comorbiditate din secţiunea despre maladia Parkinson], precum depresia; utilizarea scalelor specifice acestor afecţiuni va fi deseori adecvată pe parcursul gestionării MP. Evoluţie Degenerarea neuronală în maladia Parkinson (PD) poate începe cu mulţi ani anterior manifestării simptomelor clinice. În consecinţă, debutul este atât de insidios, încât persoanele cu MP pot rareori menţiona momentul observării primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi atât de uşoare, încât un diagnostic clinic nu poate fi stabilit. Unele persoane cu MP raportează apariţia primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres, dispariţia şi apoi reapariţia acestora câţiva ani mai târziu (Goetz şi alţii, 1995). Alte persoane cu MP descriu un istoric al dizabilităţilor care corespunde parkinsonismului, prezent cu mulţi ani anterior stabilirii unui diagnostic clar. Familiile persoanelor cu MP îşi amintesc deseori modificări motorii şi psihice subtile care precedă cu câţiva ani diagnosticarea. Există numeroase dovezi care sugerează progresia rapidă a MP pe parcursul stadiului sub-clinic şi în primii ani ulteriori apariţiei simptomelor, cu o deteriorare ulterioară mai lentă (Poewe şi Wenning, 1996). Conform studiului privind terapia antioxidativă cu Deprenil şi Tocoferol (DATATOP) şi Scala unificată de evaluare a maladiei Parkinson (UPDRS), scorurile la examinarea motorie se reduc cu 8–
- 150. 9% pe anla persoanele cu MP care au fost netratate (Grupul de Studiu al maladiei Parkinson, 1989). Studiile imagistice sugerează o rată similară a declinului, cu o rată anuală a pierderii de markeri striatum de aproximativ 10% – de 10 ori mai ridicată decât în cazul îmbătrânirii „normale” a creierului. Raporturile dintre progresia bolii, simptome şi dizabilităţi sunt prezentate sub forma unei diagrame în Figura 1. Pe parcursul etapei sub-clinice a MP, enzima de limitare a sintezei, tirozin hidroxilaza, este supra-exprimată de 2–3 ori, iar turnover-ul dopaminei se majorează de 3–4 ori. Acest mecanism de compensare continuă în primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe măsură ce MP progresează, pierderea progresivă de neuroni pigmentati care supravieţuiesc din substantia nigra copleşeşte toate mecanismele de compensare (şi tratamentele) şi este însoţită de o dizabilitate sporită, până la moartea neuronului (Clarke, 2001). Anterior introducerii levodopei, MP cauza o dizabilitate severă la 16% dintre persoanele cu MP în termen de 5 ani de la debut, la 37% pe parcursul următorilor 5 ani, şi la 42% dintre persoanele care supravieţuiau termen de 15 ani (Fahn, 1995); rata mortalităţii ajustată în funcţie de vârstă, sex şi rasă era de 3 ori superioară faţă de cea a populaţiei neafectate. Progresia MP nu este uniformă şi s-au sugerat două sub-grupuri bazate pe simptome: unul dominat de instabilitate posturală şi dificultăţi de mers, iar al doilea caracterizat de tremor (Jankovic şi alţii, 1990). Caracteristicile distinctive ale grupului cu tremor includ: · un istoric familial privind tremorul · debutul la vârste mai mici · deteriorare funcţională mai redusă · menţinerea stării psihice. Există o constatare consecventă conform căreia persoanele cu MP care prezintă MP cu tremor dominant au rezultate mai bune. Cu toate acestea, nu există un consens privind definirea „tremorului dominant”, numeroase studii menţionându-l ca simptom iniţial, acuza principală sau pur şi simplu ca
- 151. singura cauză dedizabilitate, cu rigiditate sau akinezie redusă. Dimpotrivă, persoanele cu MP cu dificultăţi predominant posturale şi de mers tind să prezinte un prognostic mai puţin favorabil. În baza fenomenologiei şi prognosticului, s-a sugerat că persoanele cu un debut timpuriu al MP (DTMP; debut la vârsta de 21 - 40 de ani) prezintă o formă variantă a MP. Într-un studiu de cohortă de amploare (n=149), Schrag et al au observat că în urma unei durate mediane de 18 ani a maladiei, s-au constatat tulburări cognitive la numai 19% dintre persoanele cu DTMP, dar acestea au fost semnificative la 13% dintre persoanele sub 60 de ani şi la 43% dintre persoanele de peste 60 de ani. Vârsta a fost cel mai important factor pentru dezvoltarea demenţei, în timp ce sexul feminin şi un istoric familial pozitiv privind parkinsonismul au prezentat valori predictive modeste. După o durată a maladiei de maximum 10 ani, numai 5% şi 30% dintre persoane prezentau căderi şi respectiv imobilizare, dar toţi pacienţii au prezentat fluctuaţii asociate levodopei şi dischinezii (Schrag et al, 1998). Schrag et al au observat, de asemenea, faptul că mortalitatea în rândul persoanelor cu DTMP, deşi mai ridicată la persoanele cu MP, nu diferea de cea a persoanelor cu debut târziu al MP (DMPT; debut după vârsta de 60 de ani). Cu toate acestea, 10 persoane cu debut juvenil al MP (debut la vârste de sub 21 de ani) prezentau un risc de mortalitate de trei ori mai ridicat decât alte persoane cu MP. Deşi persoanele cu MP au rămas tinere din punct de vedere cronologic şi biologic, în general funcţia intelectuală şi reflexele posturale s-au menţinut bine pe parcursul mai multor ani; în timp ce persoanele cu DMPT prezentau complicaţii timpurii şi frecvente ale tratamentului. O serie de rapoarte au sugerat un prognostic relativ benign pentru DTMP şi diferenţe faţă de DMPT, cu prezentarea iniţială de simptome de rigiditate şi bradikinezie predominant în cazul DTMP, în timp ce instabilitatea posturală şi dificultăţile de mers sunt mai prevalente la pacienţii cu DTMP. DMPT se caracterizează, de asemenea, printr-o prevalenţă ridicată a fenomenului distonic, asociată atât maladiei cât şi tratamentului. Pacienţii prezintă un răspuns semnificativ la doze reduse de levodopa, împreună cu apariţia timpurie a efectelor secundare motorii, incluzând oscilaţii ale răspunsului şi dischinezii (Gomez et al, 1997). În timp ce există în mod aparent diferenţe fenomenologice între DTMP şi DMPT, eforturile de definire a acestora, în mod categoric nu s-au bucurat de succes. Se pare că, cel mai probabil, DTMP şi DMPT reprezintă una şi aceeaşi maladie, cu diferenţe datorate în principal diferenţelor semnificative de vârstă ale pacienţilor. O altă clasificare propusă a MP (Hely et al, 1995) se bazează pe prezenţa demenţei; cu toate acestea, estimările privind procentul de pacienţi cu demenţă variază considerabil, de la 10% la 41%. Dovezile obţinute de la persoanele cu DTMP sugerează că demenţa este în principal asociată cu vârsta. În timp ce persoanele mai tinere cu MP prezintă aparent o rată mai redusă de progresie, dar sunt mai afectate de fluctuaţiile motorii decât persoanele mai în vârstă, MP netratată conduce la imobilitate şi
- 152. dependenţă aproape completă.Decesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspiraţie, embolismului pulmonar sau complicaţiilor similare aferente imobilităţii prelungite. Etiologie Patologie Durata maladiei Parkinson pre-simptomatice (MP) este necunoscută, dar estimările extrapolate din studiile imagistice cerebrale sugerează între 3–5 ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori un semn timpuriu, este prezent numai în 75% din cazuri şi poate fi trecător. MP cu tremor dominant poate fi detectată anterior formelor akinetice, rigide. Modificările patologice în MP implică pierderea progresivă a neuronilor dopaminergici din substantia nigra şi ale proceselor acestora de proiectare în striatum, procesele din putamen fiind mai afectate decât cele din nucleul caudat. Celulele din striatum nu se pierd sau deteriorează. În maladiile Parkinson-Plus (MP-Plus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea proceselor din substantia nigra în diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte , trunchiul cerebral şi altele, se produc de asemenea, în funcţie de tipul maladiei MP-Plus. Deteriorarea neurologică în MP şi MP-Plus poate fi observată numai post-mortem. Cu toate acestea, dezvoltările tehnologice în tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) şi tomografia cu emisie de pozitroni (PET), dublate de alegerea corespunzătoare a izotopilor şi expertiza interpretativă, pot identifica activitatea dopaminergică în striatum in vivo şi pot realiza distincţia dintre maladiile MP şi MP-Plus. În ciuda acestui fapt, tehnologia şi expertiza sunt costisitoare şi nu sunt încă disponibile pe scară largă. Maladiile MP-Plus produc simptome de parkinsonism, deseori dublate de simptome rare sau necunoscute pentru MP. Aceste tulburări pot fi diferenţiate de MP şi unele de celelalte la autopsie, iar răspunsul deosebit de variat şi în general slab la levodopa şi agoniştii de dopamină poate fi utilizat în vederea distingerii acestora de MP pe parcursul vieţii. Majoritatea persoanelor cu MP care suferă de MP confirmat patologic răspund de la moderat la excelent la levodopa pe durata vieţii, în timp ce în MP-Plus cu paralizie sistemică progresivă aproximativ o treime dintre persoane răspund incomplet la levodopa. Cu toate acestea, în MP-Plus cu atrofie sistemică multiplă, răspunsul la levodopa poate fi iniţial crescut, şi poate fi menţinut o anumită perioadă de timp. Examinarea post-mortem a celulelor substantia nigra la persoanele cu MP dezvăluie corpi Lewy in citoplasma majorităţii celulelor moarte. Microscopic, corpii Lewy ocupă celulele. Originea, compoziţia şi implicaţiile exacte ale corpilor Lewy rămân nesigure, dar este cunoscut faptul că aceştia conţin o
- 153. proteină structurală dealfa-sinucleină şi ubiquitină. O înţelegere amănunţită a corpilor Lewy ne-ar permite probabil să atingem o cunoaştere comprehensivă a MP. Patogeneză Unele cauze ale parkinsonismului sunt bine stabilite, a se vedea Tabelul 4 , dar cauza care stă la baza MP nu este. Ipotezele privind cauza MP există, incluzând: · MP reprezintă o formă accelerată de îmbătrânire · predispoziţia genetică reprezintă un risc major pentru MP · MP este cauzată de expunerea creierului la anumite toxine · MP este cauzată de expunerea acută sau cronică la anumiţi factori de stres comuni, dar încă neidentificaţi, care pot acţiona direct sau prin inducerea proceselor destructive endogene. Îmbătrânirea Accelerată Corpii Lewy din substantia nigra sunt caracteristici pentru creierul cu MP post-mortem şi sunt uneori identificaţi şi în creierul persoanelor fără MP aparentă. În consecinţă, s-a sugerat că persoanele cu MP se confruntă cu un proces de îmbătrânire accelerat (Adams et al, 1997). În plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observată în creierul persoanelor de 80 de ani dar care nu prezintă MP, în timp ce la persoanele de aceeaşi vârstă, dar suferinde de MP, s-a constatat o pierdere de aproximativ 85%. Există de asemenea diferenţe privind tiparul pierderii neuronale între creierul normal îmbătrânit şi creierul persoanelor cu MP: pierderile în acest din urmă caz sunt predominante în regiunile ventrală ale substantia nigra, iar în primul caz sunt predominante în regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb şi Lees, 1994). Cu toate acestea, deoarece localizarea şi viteza pierderii neuronale diferă între creierul normal îmbătrânit şi creierul persoanelor cu MP, este puţin probabil ca MP să reprezinte pur şi simplu o accelerare a îmbătrânirii normale, deşi este indiscutabilă sporirea riscului MP odată cu înaintarea în vârstă. Genetică Există dovezi convingătoare privind riscul genetic de MP, de 2–3 ori mai ridicat decât normal la rudele de gradul întâi ale bolnavilor de MP (Gasser, 1998). Schrag et al au observat că jumătate din cele 10 persoane cu MP cu debut juvenil investigate prezentau un istoric de MP la rudele de gradul întâi (Schrag et al, 1998). Studiile PET referitoare la gemenii mono- şi dizigotici au demonstrat o similaritate mai ridicată a disfuncţiei sub-clinice în substantia nigra la gemenii monozigotici (Piccini et al, 1999).
- 154. Studiul larg privindgemenii în cazul veteranilor din al doilea război mondial, realizat în SUA, indică un risc de aproximativ 50% referitor la o cauză genetică a debutului timpuriu al MP (DTMP). Persoanele cu DTMP pot prezenta un puternic factor monogenic; dintre aceste persoane, cele cu subtipul PARKIN+ demonstrează o evoluţie în special benignă, în timp ce alte forme de MP genetică pot fi mai puţin promiţătoare. Datele din Islanda sugerează că riscul MP la fraţii/surorile unei persoane cu MP poate fi de 6 ori mai ridicat decât normal la vârsta de 60 de ani şi de 12 ori mai ridicat decât normal la vârsta de 70 de ani. Au fost de asemenea identificate mutaţii genetice specifice la anumite rude, care prezintă un risc ridicat de MP, dar marea majoritate a cazurilor rămân idiopatice (Fundaţia Naţională Parkinson, 2002). Continuarea investigaţiei intensive a geneticii MP poate identifica rădăcinile acesteia şi un mijloc de controlare sau prevenire a progresiei acesteia, dar atingerea acestui obiectiv pare îndepărtată. Toxine MPP+ ion, un metabolit al MPTP rezultat din oxidarea monoamin-oxidazei-B, este deosebit de toxic pentru neuronii melanin-pigmentaţi, precum cei din substantia nigra. Expunerea la această toxină generează o formă de MP care este practic imposibil de diferenţiat simptomatic, dar care diferă din punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici MP idiopatice fiind inexistenţi. Această toxină este utilizată pe primate pentru a crea un model exact al MP idiopatice la om. Alte toxine care pot produce parkinsonismul sunt enumerate în Tabelul 4. Cu toate acestea, spre deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu afectează substantia nigra, ci globus pallidus. Cea mai recentă toxină legată de patogeneza MP este rotenonul, care, ca şi MPP+, produce moartea neuronală în substantia nigra. Mecanisme Endogene Examinarea post-mortem a creierului cu MP a evidenţiat trei schimbări majore în substantia nigra: · dovada stresului oxidativ şi epuizarea glutationului redus · Nivele mari de fier total cu tamponarea redusă a feritinei · Deficienţa I a complexului mitocondrial Ipoteza Stresului Oxidativ Stresul oxidativ urmează atunci când producţia de radicali liberi depășește capacitatea corpului de a-i îndepărta. Principalii radicali liberi sunt: · Radicalul anionului superoxidic
- 155. · Peroxidul dehidrogen · Radical hidroxi · Oxid azotic · chinina. Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen și apă de către enzime precum dismutaza superoxidică, catalaza și peroxidaza de glutation. În timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte reactiv, reacţia sa cu metalele precum cuprul și fierul generează radicali de hidroxil foarte toxici care pot deteriora aproape orice moleculă biologică. Creierul este foarte vulnerabil la stresul oxidativ. Factorii includ: · nevoia mare de energie a creierului · consumul mare de oxiden al creierului · bogăţia în acidi grași polinesaturaţi · valori ridicate ale metalelor de tranziţie (de exemplu, fier, cupru) · bariere relativ reduse împotriva antioxidanţilor. Este de reţinut că oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen și radicali liberi care sunt de obicei îndepărtaţi de vitamina E și perioxidaza de gluatation. În timp ce acest mecanism este în afara sferei acestei discuţii, este posibil ca tratamentul cu levodopa să crească stresul oxidativ în creier, deși acest lucru nu s-a demonstrat in vivo. Conceptul că radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de celule neuronale la condiţiile specifice sindroamelor PD și Alzheimer (AD) care implică moartea neuronală prin apoptoză, precum: · deficitul de glutation · inhibiţia cronică a dismutazei superoxidice · fragmente de beta-amiloizi · ischemia · dopamina. În timp ce există numeroase dovezi care sprijină ideea că stresul oxidativ poate sta la baza procesului patologic în PD, dovezile care indică contrariului nu sunt fără importanţă. Caracteristicile degenerării neuronale care ar trebui să rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost găsite în practică. Este aparent foarte probabil că PD are o bază multifactorială care include mai mulţi factori de risc identificaţi pe lângă alţii care nu sunt cunoscuţi încă. Comorbiditate Tulburări Comportamentale şi Psihice
- 156. Aceste probleme potfi cel puţin la fel de supărătoare ca şi simptomele motorii ale maladiei Parkinson (MP) şi se pot datora tratamentului sau pot fi secundare MP sau o afecţiune comorbidă. Gestionarea eficientă a acestor probleme asociate depinde de identificarea adecvată a cauzei generatoare. Depresia Depres ia este prevalentă în MP, 40–60% dintre persoanele cu MP prezentând simptome de depresie. Majoritatea depresiilor sunt asociate perioadelor de „oprire” şi se ameliorează cu o gestionare mai eficientă a MP. Persoanele cu MP care suferă de depresie răspund în general la fel de bine la terapia convenţională cu antidepresive ca şi persoanele care nu suferă de MP. Noii inhibitori de recaptare selectivă a serotoninei, fără sedare (ISRS) pot fi mai adecvaţi pentru pacienţii cu o depresie de tip anergie; unele antidepresive triciclice pot fi periculoase în supradoză, iar efectele anticolinergice şi cardiovasculare ale acestora pot fi deosebit de supărătoare pentru persoanele vârstnice cu MP. Amoxapina nu trebuie utilizată la persoanele cu MP datorită riscului de sindrom neuroleptic malign secundar blocadei receptorilor de dopamină. Există numeroşi ISRS eficienţi disponibili pentru persoanele cu MP. În ciuda unor rapoartări privind aparenta exacerbare a simptomelor MP, dovezile sunt nesemnificative privind riscul generat de ISRS la pacienţii cu MP. Cu toate acestea, la fel ca în cazul oricărei prescrieri concomitente vor trebui analizate cu atenţie, activitatea farmacocinetică, farmacodinamică şi farmacologică a medicaţiei şi potenţialele interacţiuni dintre medicamente. Demenţa Demenţa asociată cu MP poate afecta 2 din 5 persoane cu MP, deşi demenţa este rară la MP cu debut timpuriu (DTMP). Deşi şi demenţa asociată MP şi maladia Alzheimer (MA) implică pierderea memoriei, concentrare slabă, lipsa iniţiativei şi răspunsul lent, la demenţa asociată MP acestea sunt mai proeminente decât deficitele cognitive clasice în MA – afazia, apraxia şi agnozia. La diagnosticul diferenţial al sindroamelor de demenţă, este important să excludem cauzele reversibile precum şi alte patologii decât MP şi MA. De asemenea, este important să distingem simptome ale funcţiilor cerebrale superioare cauzate de lipsa dopaminei, de cele care pot fi contracarate prin medicaţie anti-parkinsoniană. Disfuncţia lobului frontal care răspunde la levodopa este frecventă şi nu reprezintă demenţă decât în cazul în care este permanentă. Persoanele cu demenţă asociată MP prezintă deseori un prognostic negativ, starea lor se agravează mai rapid şi răspund mai puţin bine la levodopa, suferind în acelaşi timp efecte secundare mai accentuate. De aceea, este important ca diagnosticul să fie corect.
- 157. În cazul încare demenţa asociată MP este considerată probabilă, persoana cu MP nu va trebui expusă la anticolinergice sau medicamente cu efecte secundare anticolinergice; se va menţine doza minimă de levodopa, acord în acelaşi timp o importanţă egală controlului optim al simptomelor MP. Inhibitorii de colinesterază s-au dovedit eficienţi pentru tratamentul demenţei la unele persoane cu MP. Halucinaţii şi psihoze Dozele zilnice ridicate de levodopa şi majoritatea altor medicamente anti-MP sunt asociate unui risc mai crescut de halucinaţii. Combinaţiile de medicamente sporesc riscul de apariţiei a psihozelor. Persoanele în vârstă cu MP care suferă şi de demenţă şi persoanele cu MP cu un istoric de probleme psihice sunt în special expuse riscului de psihoză. Halucina ţiile şi psihozele sunt asociate unor rezultate slabe şi – pe cât posibil – cauza generatoare va trebui identificată. Se va reduce doza de levodopa şi se va renunţa la administrarea concomitentă de anticolinergice, selegiline, amantadina sau a inhibitorilor de dopamină, pentru a observa dacă acestea sunt responsabile, în ciuda posibilei exacerbări a simptomelor motorii ale MP. În cazurile refractare, un antipsihotic atipic se poate dovedi eficient, în timp ce antipsihoticele tipice vor exacerba simptomele motorii ale MP. Clozapina şi quetiapina au fost testate cu rezultate pozitive, deşi prima necesită o monitorizare atentă pentru evitarea posibilelor discrazii sanguine fatale şi reacţiilor cardiace. Tulburări ale somnului Somnul fragmentat este frecvent şi apare deseori de la începutul MP. Alte probleme includ coşmarurile sau visele intense, modificări ale ciclului somn/veghe şi somnolenţă pe timpul zilei. În timp ce somnul fragmentat este aparent corelat cu MP, coşmarurile şi visele intense sunt aparent mai mult legate de medicaţie şi pot preceda halucinaţiile. În funcţie de problema particulară, poate fi utilă modificarea dozajului sau tipului de medicaţie. De exemplu, un sedativ cu acţiune de scurtă durată, administrat noaptea, sau un stimulent uşor, precum cafeaua, pot fi benefice. Pe cât posibil, trebuie evitate stimulentele mai puternice. Tratament În ciuda cercetărilor intensive, încă nu există un tratament care să poată preveni debutul maladiei Parkinson (MP), care să îi poată stopa evoluţia atunci când apar manifestări clinice sau care să poată
- 158. inversa procesul degenerativ.În consecinţă, eforturile de cercetare par să întrevadă posibilităţi promiţătoare în viitorul apropiat. În timp ce gestionarea MP s-a modificat în ultimii ani, aceasta rămâne ancorată în: · tratamentul farmacologic al simptomelor MP (vezi Tabelul 6) · tratamentul farmacologic şi, în cazurile refractare, tratamentul chirurgical al complicaţiilor tratamentelor simptomatice · tratament farmacologic al complicaţiilor non-motorii şi comorbidităţii MP · suportul fizic, psihologic şi social pentru victimele MP şi îngrijitorii acestora. Deşi cercetările privind extinderea eficienţei şi limitarea sau abolirea consecinţelor adverse ale tratamentului cronic s-au bucurat de un anumit succes în ultimii ani, agentul ideal de stopare sau inversare a procesului degenerativ al MP rămâne necunoscut. Un studiu recent privind gestionarea MP (Goetz et al, 2002) nu a identificat dovezi concludente privind proprietăţile neuroprotective ale nici unui tratament actual (vezi Tabelul 7). În consecinţă, obiectivele tratamentului sunt – pe cât posibil –limitarea impactului simptomelor motorii ale MP şi evitarea complicaţiilor tratamentului cronic simptomatic. Cu toate acestea, la nivel global, principalul obiectiv terapeutic constă în menţinerea, pe cât posibil, a calităţii vieţii persoanelor suferinde de MP. Atingerea acestor obiective implică o acţiune de echilibrare, cu anumite puncte decizionale cheie; în special: · momentul când ar trebui iniţiată gestionarea activă · ce agenţi trebuie utilizaţi şi în ce etapă a maladiei · dacă şi când se impun proceduri radicale. În managementul clinic al MP este vital ca persoana cu MP şi îngrijitorul acesteia să fie activ implicaţi în toate deciziile terapeutice cheie, pentru a atinge cele mai bune rezultate. În consecinţă, prima prioritate constă în dezvoltarea încrederii şi raportului efectiv cu pacientul, care va trebui să înţeleagă importanţa evaluării efectelor tratamentului şi MP. Educarea pacientului se va dovedi critică, iar terapeutul va decide furnizarea informaţiilor sau surselor de informaţii necesare. Iniţierea Tratamentului Activ Iniţierea tratamentului activ este la fel de critică precum orice altă decizie terapeutică ce va fi adoptată pe parcursul gestionării unui pacient cu MP. Iniţierea sau neiniţierea tratamentului activ va depinde de circumstanţele individuale ale pacientului, incluzând vârsta şi munca. În această etapă, cât şi pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul să fie activ implicat în luarea deciziilor şi să înţeleagă atuurile şi minusurile, separat de gradul de nesiguranţă al diagnosticului şi prognosticului pe termen lung.
- 159. Gestionarea persoanelor depindedeseori în principal de judecata clinică şi nu de dovezile furnizate de studiile clinice. Deşi se sugerează deseori distincţii pe grupe de vârstă, este mai importantă luarea în consideraţie a vârstei fiziologice şi nu a vârstei cronologice a pacienţilor. Nu există dovezi convingătoare conform cărora tratamentul timpuriu cu medicamente ar întârzia evoluţia MP, iar prea puţine dovezi sugerează că tratamentul ar fi benefic anterior unui anumit impact al simptomelor asupra funcţionării şi calităţii vieţii unei persoane cu MP. In absenţa unor dovezi contrare, se consideră că este de preferat ca MP timpurie să fie netratată, dar revizuită periodic. În mod inevitabil, MP va începe să afecteze funcţionarea, iar tratamentul simptomatic va deveni necesar. Tratament Farmacologic Levodopa, care rămâne punctul principal al gestionării MP pe termen lung, este un pro-drog; care este în sine inactiv, dar ulterior penetrării barierei hematoencefalice (BBB) este metabolizată în dopamină. Este, totuşi, deja metabolizată la periferie (metabolizare la primul pasaj), reducând în mod semnificativ cantitatea de levodopa disponibilă pentru sistemul nervos central (vezi Figura 2). Datorată unui timp de înjumătăţire foarte scurt de 60-90 minute, este dificilă asigurarea unei furnizări relativ constante şi fiziologice de dopamină în striatum. Figura 2: Reprezentarea diagramatică a metabolizării levodopa la nivelul sistemului nervos central şi periferic Există trei abordări principale privind încercarea de a egaliza „cumulările” inerente dozării repetate de levodopa: 1. inhibarea uneia dintre căile de metabolizare – periferic sau central. 2. Utilizarea unei formulările cu eliberare controlată de levodopa. 3. Utilizarea unor doze mai reduse, divizate. Această abordare poate rezulta în doze sub-terapeutice, cu excepţia cazului în care doza zilnică se majorează, şi un regim de dozaj susceptibil de non-complianţă. Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino acizi cu lanţuri ramficate în formă de L şi aromatice unde este în majoritate decarboxilată la periferie – rămânând o cantitate deosebit de redusă care va ajunge în circulaţia cerebrală. S-a estimat că numai 1% trece efectiv prin BBB pentru a ajunge la striatum. În consecinţă, levodopa se administrează împreună cu un inhibitor periferic de decarboxilază, precum benserazide sau carbidopa, care inhibă dopa decarboxilaza periferică, permiţând astfel unei cantităţi mai ridicate de levodopa să ajungă şi să traverseze BBB.
- 160. Deşi un inhibitorde decarboxilază ajută la introducerea levodopa în circulaţie, o mare parte a acesteia este metabolizată la periferie (metabolizare la primul pasaj) prin calea catecol-O-metiltransferazei (COMT) (vezi Figura 2). Deşi levodopa rămâne cel mai eficient tratament pentru gestionarea simptomelor motorii ale MP, toţi pacienţii sunt expuşi riscului de complicaţii pe termen lung. În consecinţă, pacienţii cu debut timpuriu al MP (DTMP), supuşi în special riscului de fluctuaţii ale răspunsului (91% după 5 ani, 100% după 10 ani), ar trebui să înceapă cu un agonist dopaminic, şi cu alte posibilităţi observate mai mult sau mai puţin în ordinea preferinţei (vezi Tabelul 7). Tratamentul pacienţilor tineri nu trebuie iniţiat cu levodopa. Alţi agenţi pentru tratamentul MP includ: · Agonişti dopaminici · inhibitori de monoamin-oxidază-B (MAO-B) · amantidină · anticolinergice (în cazul în care tremorul este predominant) · inhibitori COMT. Agoniştii dopaminici Agoniştii dopaminici acţionează în mod direct asupra receptorilor dopaminei în striatum, evitând astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolică. După levodopa, aceştia reprezintă cel mai eficient tratament pentru MP şi sunt probabil preferaţi ca tratament iniţial în majoritatea cazurilor. În prezent sunt disponibili şase agonişti: · bromocriptina · cabergolina · lisurida · pergolida · pramipexol · ropinirol. Dovezile obţinute din studiul desfăşurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furnizează cele mai concludente dovezi in favoarea agoniştilor dopaminici ca terapie de primă linie la persoanele cu MP. Într-o comparaţie pe 3 ani dintre ropinirol şi bromocriptină (Korczyn et al, 1999), 60% şi respectiv 55% dintre pacienţi au finalizat perioada studiului exclusiv cu agonistul, în timp ce numai 3% au dezvoltat diskinezii, în oricare din grupuri. La finele studiului, punctajele Motorii şi de Activităţi Zilnice au fost superioare la grupul tratat cu ropinirol. Aceste studii demonstrează că monoterapia cu agonişti dopaminici în etapele timpurii ale MP este practică, sigură şi eficientă şi ar trebui avute serios în vedere ca terapie de elecţie.
- 161. Avantajul agoniştilor dopaminicipoate deriva din profilul kinetic ala cestora, care prezintă în general un timp de înjumătăţire de 4–5 ori mai îndelungat decât levodopa; aceasta poate genera o stimulare mai puţin variabilă a receptorilor striatali. Agoniştii dopaminici s-au dovedit de asemenea utili ca terapie adjuvantă în stadiul avansat al MP, reducând doza necesară de levodopa, majorând timpul „de veghe” şi reducând diskineziile. Nu s-a stabilit până în prezent dacă terapia combinată cu doze reduse de levodopa şi un agonist dopaminic poate sau nu să amâne debutul complicaţiilor de tratament. În cele din urmă, trebuie menţionat că apomorfina administrată subcutanat sau prin perfuzare poate fi utilizată, în special în stadiul avansat al maladiei, pentru a trata „adormirea bruscă”. Apomorfina nu este recomandată pentru terapia iniţială. Inhibitorii de monoamin--oxidază-B Aceste medicamente îmbunătăţesc administrarea de dopamină prin inhibarea activităţii acestei căi metabolice. Din această clasă de medicamente, cel mai studiat şi frecvent folosit este selegilina. Deşi există dovezi care sugerează faptul că selegilina poate avea un efect neuro-protector, această afirmaţie nu a fost confimată din punct de vedere clinic. În consecinţă, utilizarea de selegilină ca monoterapie este– ca şi amantadina – limitată la pacienţii tineri cu debut timpuriu şi fără simptome de invaliditate. Dozele ridicate (>30 mg/zi) trebuie evitate deoarece inhibiţia de MAO-A poate conduce la interacţiuni cu dieta şi la crize hipertensive („efectul brânzei”). Ar trebui utilizate doze normale de 5–10 mg/zi, de preferat administrate dimineaţa, pentru a evita tulburările de somn. Inhibitorii MAO-B sunt utili ca adjuvanţi la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul periferic extensiv al levodopa, permiţând astfel menţinerea efectelor terapeutice cu doze reduse de levodopa. Amantadina Indicat şi ca antiviral, mecanismul de acţiune anti-MP al amantadinei este necunoscut, deşi prezintă proprietăţi anticolinergice cunoscute , iar rapoartele sugerează că poate elibera dopamină din neuronii centrali, întârzia recaptarea dopaminei de către celulele neuronale, şi poate bloca receptorii NMDA. La persoanele cu simptome uşoare de MP, amantadina singură poate atenua simptomele şi este considerată utilă ca adjuvant la levodopa în maladia avansată. Efectul este modest, dar poate atenua toate caracteristicile esenţiale şi poate reduce diskineziile. Anticolinergice MP generează un dezechilibru acetilcolină–dopamină în striatum ca urmare a furnizării reduse de
- 162. dopamină. Anticolinergicele (utilizateîn general anterior administrării de levodopa) pot reface într-o anumită măsură echilibrul şi pot atenua simptomele MP– în principal tremorul. Cu toate acestea, unele persoane prezintă răspunsuri variabile la terapia cu anticolinergice. Anticolinergicele ar trebui evitate la pacienţii vârstnici datorită efectelor secundare – în special confuzie şi alte simptome cognitive. Inhibitorii de catecol-O-metiltransferază Inhibitorii COMT tolcapon (inhibiţie periferică şi centrală) şi entacapon (inhibiţie periferică) au fost utilizaţi pentru a creşte timpul de înjumătăţire al levodopa. Tolcapon a fosr retras de pe majoritatea pieţelor datorită unei asocieri cu hepatotoxicitate, dar încă este disponibil în anumite ţări pentru „anumiţi pacienţi”. Inhibitorii COMT nu prezintă nici un efect când sunt administraţi în monoterapie şi ar trebui utilizaţi în combinaţie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul de „somn” şi a îmbunătăţi simptomele motorii. Cealaltă abordare principală de îmbunătăţire a duratei efectului levodopa constă în dezvoltarea unei formulări cu eliberare controlată (CR) a combinaţiei levodopa/dopa decarboxilază. Formularea CR s-a dovedit la fel de sigură şi eficientă pe durata unei monitorizări de 5 ani, comparativ cu formularea standard (Koller şi alţii, 1999) şi punctajul Activităţilor Vieţii Cotidiene la UPDRS au favorizat formularea CR. Continuarea Tratamentului După iniţierea tratamentului, se impune o evaluare periodică pentru optimizarea terapiei. Numeroase persoane cu MP îşi vor putea modifica regimurile terapeutice, în funcţie de propriile circumstanţe, şi ar trebui încurajate pe cât posibil în acest parteneriat. Complicaţiile Tratamentului Datorită progresiei neîntrerupte a MP, apariţia complicaţiilor este inevitabilă. Acestea includ: · fluctuaţii ale răspunsului, inclusiv legate de doză, „pierderea efectului” şi fluctuaţiile „on-off” · hipotensiune ortostatică · probleme gastrointestinale · diskinezii · lipsa efectelor medicaţiei · freezing · instabilitate posturală · dificultăţi de mers. Fluctuaţii ale răspunsului
- 163. Asociate dozajului. Diverseefecte farmacocinetice şi farmacodinamice pot genera fluctuaţii ale răspunsului la levodopa. Acestea includ factori care afectează golirea gastrică, precum aciditatea, anticolinergicele sau alimentele. Modificările la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de asemenea farmacodinamica levodopa. Pot fi implicaţi factori precum stocarea redusă de dopamină, afectarea neuronilor dopaminergici de către produsele secundare toxice ale metabolismului dopaminei sau receptori modificaţi ai dopaminei. „Pierderea efectului”. Aceasta este cea mai frecventă fluctuaţie şi se caracterizează prin perioade benefice mai scurte ulterioare fiecărei administrări de levodopa. „Pierderea efectului” este un fenomen uzual şi previzibil legat de degenerarea sistemului nigro-striatal şi reflectă întinderea pierderii la nivelul sistemului dopaminergic nigrostriatal. „On-off”. În timp şi cu degenerarea neuronală suplimentară, fluctuaţiile relativ previzibile datorate „pierderii efectului” pot genera fenomenul abrupt şi imprevizibil de „on-off”, caracterizat prin trecerea bruscă şi imprevizibilă de la starea de bine la cea de rigiditate motorie, însoţită de diskinezii. În acest stadiu, persoanele cu MP pot prezenta simptome senzoriale, psihice şi autonome. Acestea pot acuza durere, parestezii, transpiraţie, constipaţie sau insuficienţă respiratorie, în general pe durata stării de off. Fluctuaţiile „on/off” sunt aparent asociate unui prag mai redus de diskinezii. Gestionarea fluctuaţiilor motorii poate implica o echilibrare delicată a schemei de tratament, dozajului şi medicamentelor. Obiectivul constă în obţinerea efectului maxim fără creşterea dozării – iar atingerea acestui obiectiv nu este simplă. Când problemele par să fie legate de timpul de înjumătăţire, agoniştii adjuvanţi la dopamină pot ajuta la reducerea fluctuaţiilor, iar ajustarea dozelor relative de agonişti şi levodopa pot asigura un efect optim cu tolerabilitate acceptabilă. Inhibitorii COMT sau selegilina pot fi de asemenea utili pentru controlarea fenomenului de „pierdere a efectului”. Hipotensiunea Ortostatică Hipotensiunea ortostatică este frecventă în MP – generată fie de maladie, fie de tratament, fie de ambele. Deşi majoritatea medicamentelor utilizate în MP pot cauza sau exacerba problema, agoniştii dopaminici sunt cel mai probabil cauza hipotensiunii ortostatice. Dacă ameţeala tipică la ridicare şi aşezare este uşoară, aceasta poate fi gestionată prin evitarea schimbărilor bruşte ale posturii din poziţia supină în cea ridicată, asigurând în acelaşi timp şi o susţinere. În cazul unor probleme severe, se poate administra un agent farmaceutic de creştere a tensiunii arteriale, dar acesta poate cauza efecte secundare problematice la persoanele în vârstă cu MP, precum edeme, simptome de insuficienţă cardiacă congestivă sau hipertensiune în poziţie supină.
- 164. Blocantul periferic dedopamină domperidon a fost raportat că prezintă efecte pozitive asupra hipotensiunii ortostatice la persoanele cu MP. Probleme Gastrointestinale Constipaţia datorată motilităţii intestinale scăzute, secundară disfuncţiei autonome, reprezintă o acuză frecventă a persoanelor cu MP. Aceasta poate fi exacerbată de majoritatea medicamentelor anti-MP, precum şi de o dietă cu conţinut redus de fibre, o cantitate necorespunzătoare de lichide sau lipsa exerciţiilor fizice. Corecţia acestora ar putea ajuta la îndepărtarea problemei. Agenţii împotriva balonării, de înmuiere a scaunului (de ex. docusate) sau, în cazurile severe, enema pot fi luaţi în considerare, separat de agenţii care accelerează golirea gastrică. Greaţa este un efect secundar al tuturor agenţilor dopaminergici. Administrarea levodopa în timpul mesei poate ajuta, dar această abordare poate genera lipsa răspunsului la medicament în cazul reducerii semnificative a absorbţiei. Domperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la îndepărtarea stării de greaţă la persoanele cu MP. Diskinezii Diskineziile în MP pot implica mişcarea involuntară (distonie) sau dificultăţi privind mişcările voluntare. Sunt o caracteristică uzuală a MP şi pot fi legate de un tratament inadecvat sau chiar de maladie. Diskinezia este în general asociată unor vârfuri ale profilului kinetic al levodopa, dar se pot produce uneori între etapele de „on” şi „off” ale răspunsului fluctuant. Dischineziile induse de levodopa pot fi clasificate în trei clase principale: · diskinezii de tip „on”: cu mişcări distonice, coree · diskinezii de tip „off”: posturi distonice, în special ale picioarelor · diskinezii bifazice: cel mai des se manifestă ca un tipar al diskineziei, atât la începutul, cât şi la sfârşitul intervalului de administrare de levodopa. Diskineziile se pot îmbunătăţi prin reducerea uşoară a dozei de levodopa şi introducerea unui agonist dopaminic, pentru a ajuta la menţinerea controlului motor. Amantadina poate fi de asemenea utilă la reducerea diskineziilor şi fluctuaţiilor motorii. Diskineziile bifazice pot răspunde la intervale foarte scăzute de dozare, care în anumite cazuri se vor realiza numai prin administrarea unui preparat (realizat acasă) lichid de levodopa sau a unei perfuzii cu levodopa sau agonişti dopaminici, precum lisuride şi apomorfine. Intervenţia chirugicală (pallidum şi nucleii subtalamici) poate fi de asemenea utilă. Lipsa Efectelor Medicaţiei Un fenomen care survine deseori după-amiaza sau seara, lipsa răspunsului la levodopa poate fi legată
- 165. de întârzierea goliriigastrice sau de absorbţia neadecvată. Agenţii care sporesc motilitatea gastrică sau schimbările de dietă pot fi benefici. Freezing - blocaj motor Este un tip de akinezie care se poate produce în starea de „on” – dar cel mai adesea în starea de „off” – şi care implică deseori dificultăţi de iniţiere a mersului sau imobilitate bruscă, pe parcursul derulării unei activităţi. Cauza nu este cunoscută, dar este uneori ajutată de indicii vizuale, indicând o disfuncţie a buclei striatale a vederii periferice. Freezing pare a fi exacerbată în condiţii de stres. Apomorfina este utilă şi există anumite opinii conform cărora amantadina poate fi de asemenea eficientă în îndepărtarea acestei stări la persoanele cu MP. Instabilitate Posturală Instabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale MP avansate şi nu răspunde la tratamentul cu levodopa. De fapt, levodopa le poate permite pacienţilor să se deplaseze şi, în consecinţă, apare riscul de căderi. Nu există un tratament eficient pentru instabilitatea posturală; pacienţii mobili expuşi riscului ar trebui să beneficieze de un cadru sau alt asemenea dispozitiv, pentru a limita riscrile. Dificultăţi de Mers Mersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristică frecventă a MP. Problema survine din asimetria mersului, persoana cu MP trecându-şi în mod periodic greutatea de pe o parte pe cealaltă. Pot exista de asemenea probleme legate de iniţierea mersului (ezitarea de început) şi, pentru persoanele cu instabilitate posturală, riscul ridicat de căderi. Medicaţia optimă este de maximă importanţă, dar terapia fizică poate ajuta la reducerea problemei prin învăţarea tehnicilor de controlare a balansului greutăţii şi problemelor de iniţiere a mersului. Tratament Non-farmacologic Intervenţiile non-farmacologice pot ajuta la limitarea handicapului şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanelor cu MP şi a îngrijitorilor acestora. Sunt asigurate optim ca parte a unui program integrat de tratament, de către o echipă multi-disciplinară, care include: · fizioterapeuţi: pentru maximizarea capacităţii funcţionale şi limitarea complicaţilor secundare prin reabilitarea mişcării · terapeuţi ocupaţionali: pentru menţinerea unui nivel optim de auto-îngrijire, activităţi de muncă şi timp liber, pe o perioadă cât mai îndelungată posibil · logopezi şi terapeuţi de limbaj: pentru a ajuta în cazul tulburărilor de vorbire sau disartriei şi disfagiei rezultate ca urmare a tulburărilor privind controlarea muşchilor
- 166. · asistente medicalepe probleme de continenţă: pentru tulburările de vezică urinară în MP avansată · dieteticieni: pentru a limita pierderea în greutate deseori întâlnită în cazul MP · psihologi: pentru a asista la evaluarea simptomelor psihice ce pot fi asociate maladiei sau medicaţiei · asistente medicale specializate în MP: pentru a coordona îngrijirea şi a asigura o legătură importantă între pacient şi îngrijitor/membru al familiei şi asistenţa primară sau secundară. Intervenţii chirurgicale Limitările manifeste ale tratamentului farmacologic pe termen lung al MP, împreună cu dezvoltarea tehnologiei chirurgicale şi o înţelegere a anatomiei funcţionale a sistemului nervos central, au condus la apelarea la chirurgie atunci când simptomele refractare generează dizabilităţi. Câteva exemple de asemenea intervenţii includ: · palidotomia – utilă în cazul fluctuaţiilor motorii şi, într-o anumită măsură, în cazul tremorului, problemelor de alternare „on/off” şi a diskineziilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau tulburărilor de mers. Palidotomia bilaterală poate cauza tulburări cognitive şi există riscul unor efecte asupra câmpului vizual · talamotomia – benefică în cazul tremorului, deşi în cazul talamotomiei bilaterale există un risc ridicat de efecte negative asupra vorbirii şi înghiţirii, care trebuie avute în vedere comparativ cu orice posibile beneficii · stimularea cronică cerebrală profundă (DBS) – are efecte similare talamotomiei, cu avantajul reversibilităţii, în funcţie de caz, iar efectele pot fi modulate în timp, permiţând şi chirurgia bilaterală. Există date pozitive privind efectul pe termen lung asupra reducerii tremorului prin DBS în regiunea VIM. DBS în regiunea nucleilor Goi poate reduce diskinezia, akinezia şi rigiditatea şi prezintă efecte pe termen lung. DBS în nucleul subtalamic reprezintă o abordare relativ nouă, dar a avut loc o monitorizare pe parcursul a 10 ani a anumitor persoane cu MP care au fost supuse DBS. Se pot obţine efecte anti-parkinsoniene semnificative, permiţând reducerea medicamentelor (aproximativ 50%) în timp (Grup de Studiu Stimulare Cerebrală Profundă a Creierului pentru Maladia Parkinson, 2001; Volkman et al, 2002). Posibilităţi Viitoare În timp ce toate intervenţiile disponibile în prezent sunt direcţionate către eliberarea simptomatică, cercetări intensive se desfăşoară pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evoluţiei MP. Noi tratamente simptomatice Aceste medicamente convenţionale sunt destinate unor diverse ţinte, şi includ: · antagonişt i adenozinici A2A · antagonişti opioizi · antagonişti NMDA. Agenţi Neuro-protectori
- 167. Aceşti agenţi suntdestinaţi stopării sau încetinirii proceselor de necroză celulară, în principal utilizând agenţi farmacologici pentru inhibarea apoptozei. S-a sugerat că o anumită medicaţie existentă pentru MP poate prezenta aceste proprietăţi, dar există puţine dovezi care să confirme această afirmaţie. Noile abordări includ: · inhibitori ai ciclo-oxigenazei 2 · factori neurotrofici · imunofiline non-imunosupresoare. Implant Celular Înlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale şi celule stem s-a desfăşurat clinic cu rezultate variabile, dar cu destul succes în câteva cazuri, pentru a încuraja eforturile de perfecţionare şi controlare a procesului. Abordările aflate în curs de investigare activăinclud linii celulare imortalizate şi celule neuronale precursoare. Regenerare Celulară Este cunoscut faptul că factorii de creştere implicaţi în dezvoltarea cerebrală peri- şi post-natală rămân în creierul adult, dar sunt inhibaţi. Procesele care ar putea suspenda această inhibiţie fac obiectul cercetării, la fel ca şi metodele de înlocuire a factorilor de creştere. Terapia Genetică Modificările genetice asociate necrozei celulelor sistemului nervos central asigură o altă cale de a preveni sau stopa modificările degenerative. Eforturile de cercetare includ metode ex-vivo care utilizează celule autoloage, iar metodele in vivo utilizează vectori virali sau direct transferul de ADN din plasmid. Prevenire
- 168. Maladia Parkinson (MP)nu poate fi prevenită, dar se pot lua măsuri în vederea reducerii simptomelor şi protejării împotriva simptomelor ce pot surveni. · Persoanele cu MP trebuie informate despre modul de acţiune al medicaţiei şi posibilele efecte ale acesteia. · În cazul în care persoanele cu MP prezintă tulburări de vorbire, trebuie încurajate să dezvolte metode alternative de comunicare a nevoilor către îngrijitori şi medici. · Persoanele cu MP trebuie încurajate să efectueze exerciţii fizice uşoare periodice pentru a-şi îmbunătăţi rezistenţa organismului. Tulburare de Stres Post-traumatic (PTSD) Introducere Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), deşi descrisă pe larg în literatura de specialitate, a fost pentru prima oară recunoscută în nomenclatorul psihiatric oficial în DSM-III. Tulburarea se dezvoltă ulterior unui eveniment traumatic, iar în DSM-IV este conceptualizată în baza a trei grupe de simptome – retrăirea evenimentului (precum amintiri şi coşmaruri), simptome de evitare şi de amorţeală (inclusiv simptome de memorie), şi hiperexcitabilitate (tresăriri, insomnie). Epidemiologie Studiile epidemiologice ale evenimentelor traumatice şi tulburărilor de stres post-traumatic identifică o serie de puncte importante. În primul rând, evenimentele traumatice sunt extrem de uzuale – de exemplu, pe un eşantion aleatoriu de tineri adulţi care locuiesc în zona urbană a oraşului Detroit s-a constatat prevalenţa traumei de 39% (Breslau et al, 1991). În al doilea rând, numai un procent din persoanele expuse la un eveniment traumatic dezvoltă PTSD, indicând importanţa jucată de factorii de vulnerabilitate şi rezilienţă în etiologia tulburării. În studiul din Detroit, 23,6% dintre persoanele expuse la evenimente traumatice au prezentat PTSD pe durata vieţii (Breslau et al, 1991). În al treilea rând, deşi numai unele persoane expuse dezvoltă PTSD, această tulburare prezintă o prevalenţă deosebit de ridicată, cu o prevalenţă estimată pe durata vieţii de până la 8% sau 9% din populaţia generală a Statelor Unite (Davidson et al, 1991; Helzer et al, 1987; Solomon şi
- 169. Davidson, 1987). Incomunităţile vulnerabile şi grupurile cu risc ridicat, precum veteranii de război şi victimele violurilor, incidenţa PTSD este mult mai ridicată; 30% din veteranii de război (Kulka et al, 1990), 47% din victimele infracţiunilor sexuale (Rothbaum et al, 1992). Diagnostic Definiţiile evenimentului traumatic continuă să se dezvolte; probabil, reflectând dificultatea de a defini în mod operaţional ceea ce reprezintă în cele din urmă o diferenţiere subiectivă. Conform definiţiei actuale, trauma trebuie să fi trezit emoţii precum o teamă intensă, sentimentul de neajutorare sau groază. Simptomele trebuie să fie prezente timp de peste o lună; persoanele cu simptome pe parcursul primei luni ulterioare evenimentului traumatic pot îndeplini criteriile de tulburare acută de stres. Separat de simptomele menţionate în criteriile de diagnostic, pacienţii cu PTSD prezintă deseori simptome asociate importante precum ruşinea, vina şi izolarea. Evoluţie Licrările recente subliniază de asemenea morbiditatea semnificativă asociată PTSD. Nu numai simptomele PTSD în sine intervin în mod considerabil în funcţia socială şi ocupaţională, dar starea comorbidă şi tulburările legate de utilizarea de substanţe contribuie la impactul negativ al PTSD. Mai mult decât atât, pentru numeroase persoane cu PTSD, aceasta este o afecţiune cronică, care durează mai mulţi ani. În recenzia acestei literaturi, Solomon şi Davidson (1997) subliniază că victimele evenimentelor traumatice sunt nu numai utilizatori disproporţionaţi ai sistemului de asistenţă medicală, ci sunt şi ezitanţi în solicitarea unui tratament psihic. Conform acestora, costurile expunerii la evenimente traumatice sunt incredibil de ridicate, nu numai pentru victime, ci şi pentru sistemul de asistenţă medicală şi pentru societate, ca ansamblu. Etiologie În ciuda faptului că un eveniment de mediu este, prin definiţie, declanşatorul PTSD, există o serie de motive pentru a considera că farmacoterapia joacă un rol important în tratamentul acestei tulburări. Astfel, există dovezi privind faptul că PTSD nu reprezintă pur şi simplu un răspuns normal la stres, ci mai degrabă reprezintă o reacţie anormală sau incoerentă (Yehuda şi McFarlane, 1995). Această reacţie anormală pare să fie mediată de disfuncţii specifice neuro-chimice şi neuro-anatomice (van der Kolk, 1997).
- 170. Neuro-biologie În PTSDsunt probabil implicate numeroase regiuni cerebrale. Cu toate acestea, în studiile recente au fost subliniate în special două structuri - amigdala şi hipocampusul . Amigdala primeşte informaţii de la talamus şi cortex, şi trimite reacţii eferente către trunchiul cerebral , hipotalamus şi striatum. Este posibil ca aceste circuite să fie importante în reacţia la informaţiile ameninţătoare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin şi motor. În mod evident, studiile pre-clinice indică implicarea circuitelor amigdalei în condiţionarea şi eliminarea fricii (Charney et al, 1993). De exemplu, în cazul unui şobolan căruia i se aplică şocuri ori de câte ori aude un anumit zgomot, aceasta dezvoltă o teamă de acel zgomot (condiţionare). Calea talamo-amigdală poate permite un răspuns rapid de teamă la percepţia zgomotului. Dacă apoi şobolanul este expus în mod repetat aceluiaşi zgomot, fără a i se aplica şocuri , va pierde în mod treptat teama (eliminare). Aceasta poate implica căile mai lente cortico-amigdale, care probabil inhibă asocierile anterioare. Hipocampusul primeşte informaţii de la şi transmite răspunsuri eferente către amigdală şi cortex. Hipocampusul joacă un rol important în memorie, iar aceste circuite pot fi implicate în medierea amintirilor explicite ale evenimentelor traumatice şi în medierea răspunsurilor învăţate la o serie de stimuli ("condiţionarea temei contextuale"). În plus, studiile pre-clinice demonstrează necrozarea neuronilor hipocampusului şi reducerea acestuia ulterior expunerii animalelor la stres cronic. Această reacţie poate fi mediată parţial de receptorii glucocorticoizi hipocampici (Charney et al, 1993). Recent, s-a confirmat clinic implicarea amigdalei şi hipocampusului în PTSD (Rauch et al, 1998). Studiile ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni (PET) demonstrează că veteranii cu PTSD prezintă o activitate sporită a amigdalei drepte la expunerea la filme de război. Studiile de imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN) demonstrează că atât veteranii de război bărbaţi, cât şi femeile supravieţuitoare ale abuzului sexual în copilărie cu PTSD prezintă un volum redus al hipocampusului. In unele din aceste studii, volumul redus al hipocampusului este corelat cu expunerea la traumă sau cu deficit de memorie. PTSD este caracterizată prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de amintiri. Aceste amintiri continuă timp de decenii, fiind uşor declanşate, şi încărcătura emoţională a acestora poate face ca acestea să fie greu de tradus în cuvinte. De asemenea, memoria la pacienţii cu PTSD este caracterizată prin diverse tipuri de afecţiuni, inclusiv imposibilitatea rememorării aspectelor traumatice şi fragmentarea amintirilor. Aceste simptome clinice sunt integral consecvente dovezilor actuale privind disfuncţia amigdalei şi hipocampusului – structuri importante ale "sistemului memoriei emoţionale" al creierului. Din punct de vedere neuro-chimic, mai multe sisteme neuro-transmiţătoare pot fi implicate în PTSD. Acestea includ sistemele noradrenalinei, dopaminei, opioide şi serotoninice. In plus, este probabil ca axul hipotalamo-pituitaro-adrenal (HPA) să fie important în această tulburare. O nouă temă din literatura de specialitate este cea a
- 171. sensibilizării sistemelor neuro-chimice,care este o caracteristică crucială a PTSD (Charney et al, 1993; Yehuda, 1998). Unele studii au constatat o eliberare sporită de noradrenalină şi o activitate autonomă crescută în PTSD. În plus, pacienţii prezintă o reacţie sporită la antagonistul a2 autoreceptor, yohimbina. Ca reacţie la funcţia adrenergică excesivă, se poate produce o reducere post-sinaptică a receptorilor adrenergici. Astfel, în ciuda unei rate iniţiale de ocupare relativ normale, pot rezulta mici perturbaţii la eliberarea crescută de noradrenalină (sensibilizare). Sistemul dopaminei poate demonstra de asemenea o sensibilizare. In paradigmele pre-clinice se poate observa faptul că diverşi stimuli, farmacologici şi de mediu, reprezintă sensibilizatori încrucişaţi ai căilor dopaminergice ale prozencefalului . De exemplu, stresul iniţial de mediu poate genera un răspuns mai ridicat decât normal la inhibitorii de dopamină, precum cocaina. Pacienţii cu PTSD pezintă uneori simptome de hipervigilenţă şi chiar paranoia, care cel mai probabil sunt mediate de sistemul dopaminei. Sistemul opioid poate fi de asemenea implicat în PTSD, cu opioide endogene eliberate pe durata traumei, pentru a acţiona ca "analgezice interne". Din nou, există dovezi privind sensibilizarea acestui sistem, fiind necesar un şoc mai redus pentru analgezia ulterioară. În mod interesant, substanţele opioide sunt deseori căutate de pacienţii cu PTSD. În studiile de cercetare, antagonistul opioid naloxon a fost raportat ca inversând analgezia indusă prin expunerea la filme de război. Deşi eliberarea crescută de cortizol este probabilă la pacienţii cu PTSD, studiile recente au demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. În plus, la testul de supresie cu dexametazonă (DST), se produce hipersupresia de cortizol. Probabil, în cazul PTSD, secreţia sporită a factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) generează un feedback negativ pronunţat (creşterea numărului de receptori glucocorticoizi) şi reducerea ulterioară a răspunsului la stres (nivel iniţial redus de cortizol, hipersupresie de cortizol ulterior administrării dexametazonei). Din nou, sistemul poate fi înţeles ca fiind super reactiv (sensibilizat) şi nu ca adaptat. O serie de studii sugerează de asemenea implicarea serotonergică în PTSD. In studiile de condiţionare a fricii, de exemplu, serotonina pare să joace un rol important (Hensman et al, 1991). Mai mult decât atât, serotonina este implicată în eliberarea indusă de stres a corticosteroizilor (Joseph şi Kennell, 1983). In studiile clinice pentru PTSD, locaţiile de legare a paroxetinei au fost reduse, dar au prezentat o afinitate mai ridicată in PTSD comparativ cu valorile normale, existând o relaţie între legătura paroxetinei anterioară tratamentului şi răspunsul clinic la tratamentul cu fluoxetină (Arora et al, 1993; Fichtner et al, 1994). De asemenea, m-clorofenilpiperazina (m-CPP), un agonist serotoninic, a provocat simptome PTSD la pacienţii cu această tulburare (Southwick et al, 1995). În fine, întrepătrunderea clinică dintre PTSD şi depresie, anxietate, impulsivitate şi agresiune sugerează de asemenea faptul că agenţii serotonergici necesită a fi studiaţi pentru tratarea acestei tulburări (Davis et al, 1997).
- 172. Ideea conform căreiaPTSD nu implică răspunsul clasic sau normal la stres, ci procese neuro-biologice anormale, corespunde cu informaţiile clinice. PTSD este în multe feluri un sindrom unic, nefiind surprinzător faptul că hipersupresia în DST, în cazul acestei tulburări, contrastează cu non-supresia clasică în cazul depresiei. Mai mult decât atât, sensibilizarea neuro-biologică este consecventă înţelegerii noastre clinice a efectelor negative ale evenimentelor din copilărie asupra răspunsului ulterior la traumă. De asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic să încercăm să corelăm anumite disfuncţii neuro-biologice constatate în cazul PTSD cu diverse grupuri de simptome observate la această tulburare (Charney et al, 1993). Astfel, sensibilizarea noradrenergică se datorează cel mai probabil simptomelor de hiperexcitabilitate de bază. Disfuncţia opioidă poate sublinia unele dintre simptomele de amorţeală observate la PTSD. Disfuncţia dopaminei poate media simptomele de hipervigilenţă şi paranoia. Afectarea cu cortizol a hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. Această schemă, deşi mult prea simplistă, poate conduce de asemenea la o abordare euristică a farmacoterapiei PTSD (Charney et al, 1993). De exemplu, antidepresivele triciclice, care acţionează asupra sistemului noradrenergic, pot fi utile în inversarea simptomelor de hiperexcitabilitate. În mod similar, clonidina, un agonist alfa-2, care generează funcţia redusă noradrenergică, poate fi utilă pentru PTSD. Blocanţii de dopamină pot fi utili la pacienţii cu simptome psihotice sau aproape psihotice. Blocanţii de opioide nu sunt îndeajuns studiaţi în PTSD, dar se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interacţionează cu o gamă de alţi neurotransmiţători, fiind probabil parţial responsabilă pentru efectele promiţătoare ale inhibitorilor de recaptare a serotoninei în PTSD. Comorbiditate Există o comorbiditate semnificativă între PTSD şi afecţiunilor precum depresia, care răspund la farmacoterapie. Până la 80% dintre pacienţii cu PTSD întrunesc criteriile pentru minimum o altă tulburare psihică. Alte afecţiuni uzuale comorbide constau în numeroase tulburări afective, alte tulburări de anxietate, somatizare şi abuz de substanţe (Brady, 1997). Tratament Tratament Farmacologic Sunt disponibile numai câteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (Marshall et al, 1996). Din nefericire, aceste studii prezintă şi limitări semnificative; nu toate au fost derulate pe o perioadă suficientă, dimensiunile eşantionului sunt deseori reduse, iar pacienţii s-au limitat la veterani. În ciuda acestor limitări, este demn de menţionat faptul că
- 173. desipramina, un agentpredominant noradrenergic, a reprezentat agentul care s-a dovedit ineficient în cazul PTSD. O meta-analiză a farmacoterapiei PTSD sugerează că efectul poate fi corelat cu o acţiune serotonergică crescută (Penava, 1996). În mod similar, într-un studiu retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale PTSD, agenţii noradrenergici au prezentat o eficienţă mult inferioară celor serotonergici (Dow şi Kline, 1997). Deşi anxietatea sporită reprezintă o caracteristică a PTSD, benzodiazepinele nu s-au dovedit eficiente în cadrul studiilor, ci pot cauza un efect de revenire la întreruperea administrării (Braun et al, 1990). Există un rol încă neidentificat al medicamentelor anticonvulsivante în tratamentul PTSD, cauzat de numărul limitat de studii (Davidson, 1997). Mai recent s-a acordat o atenţie sporită inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai noi în PTSD. Numeroşi ISRS s-au dovedit utili în studiile PTSD, pe eşantioane diferite de populaţie. Fluoxetina s-a dovedit eficientă atât în cazul veteranilor (McDougle et al, 1991b; Shay et al, 1992; Nagy et al, 1993), cât şi în cazul unui studiu redus pe civili (Davidson et al, 1991). Fluvoxamina s-a dovedit utilă în cazul luptătorilor olandezi din forţele de rezistenţă din al doilea război mondial (De Boer et al, 1991), şi în cazul veteranilor americani (Marmar et al, 1996) şi civililor (Davidson et al, 1998). Sertralina s-a dovedit eficientă în cazul veteranilor (Kline et al, 1994) şi femeilor victime ale violurilor (Rothbaum et al, 1996). Există de asemenea dovezi privind eficienţa inhibitorilor de recaptare a serotoninei şi antagoniştilor 5- HT-2, din studii deschise privind eficienţa trazodon în cazul veteranilor (Hertzberg et al, 1996) şi nefazodon în cazul civililor (Davidson et al, 1998). S-au finalizat şi studiile controlate privind o serie de ISRS, deşi numai puţine dintre acestea au fost publicate. Van der Kolk et al (1994) au derulat un studiu controlat placebo de 5 săptămâni pentru evaluarea fluoxetinei (până la 60 mg pe zi) la un număr de 31 veterani de război şi 33 de civili. Fluoxetina s-a dovedit eficientă pentru PTSD în eşantionul total, deşi la analizarea separată a anumitor eşantioane, eficienţa s-a putut observa numai pe sub-grupul de civili. De asemenea, a fost importantă constatarea privind eficienţa deosebită a fluoxetinei în cazul revenirii simptomelor, amorţelii, depresiei, instabilităţii afective şi afectării relaţiilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum hiperexcitabilitatea. Rămân de stabilit doza optimă şi durata tratamentului cu ISRS în PTSD. Marshal recomandă ca tratamentul de succes să fie continuat termen de 6 luni până la un an; în conformitate cu alte tulburări afective şi de anxietate. Ulterior, tratamentul poate fi redus, până la întrerupere (Marshall et al, 1996). Este evident faptul că în acest domeniu este importantă derularea mai multor studii privind dozarea şi farmacoterapia de menţinere. Să sperăm că în următorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind ISRS în PTSD. În fine, există prea puţine lucrări de cercetare publicate privind strategiile de perfecţionare a farmacoterapiei în cazul PTSD rezistente. Tratamentul Psihologic
- 174. Farmacoterapia trebuie administratăîn conjuncţie cu psihoterapia concentrată pe PTSD (Marshall et al, 1996). Simptomatologia de evitare în PTSD răspunde mai rapid la combinarea terapiilor decât exclusiv la tratamentul farmacologic. Există numeroase strategii de succes aplicate abordării psihologice a tratamentului PTSD (Ebbinghaus et al, 1996). Efecte mulţumitoare au fost observate în cazul tehnicilor terapiilor cognitive, comportamentale, psihodinamice şi de expunere (Solomon et al, 1992). Acestea sunt oferite în conjuncţie cu terapia de relaxare, care asigură o eliberare rapidă pe termen scurt (Foa et al, 1991). Nu trebuie subestimată importanţa educării psihologice a pacienţilor pentru înţelegerea acestei tulburări. Concluzii Există o raţiune teoretică rezonabilă şi o bază empirică în dezvoltare pentru prescrierea de ISRS în PTSD. Într-adevăr, există dovezi că agenţii serotonergici pot fi mai eficienţi decât agenţii noradrenergici în tratamentul PTSD. Studiile cu model deschis pentru evaluarea diferitelor tipuri de ISRS, incluzând citalopram, sunt promiţătoare. Cu toate acestea, rămâne insuficienţa studiilor controlate publicate în acest domeniu, impunându-se studii suplimentare privind intervalul de dozare şi întreţinerea. În mod evident, cercetările neurobiologice privind PTSD oferă promisiunea de noi tratamente pentru PTSD în viitor. Dezvoltarea unor agenţi care acţionează în vederea blocării CRF poate fi deosebit de utilă pentru normalizarea funcţiei axului hpa . Anticonvulsivantele, care pot inversa diverse procese de sensibilizare, necesită de asemenea studierea suplimentară în PTSD. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei beneficiază în prezent de o atenţie sporită pentru tratamentul PTSD, iar rezultatele preliminare tind să probeze eficienţa acestora. Schizofrenia Introducere Schizofrenia reprezintă o gravă tulburare psihică care face ca persoanele să piardă legătura cu realitatea. Tulburările schizofrenice sunt caracterizate prin tulburarea profundă a gândirii şi percepţiei, care afectează majoritatea atributelor umane fundamentale, incluzând limbajul, percepţia şi percepţia de sine.
- 175. Schizofrenia face partedin grupul tulburărilor psihice denumite psihoze. Aceste tulburări pot fi severe şi de lungă durată, prezentând tipare extrem de diferite privind debutul şi rezultatul. Inteligenţa şi conştienţa nu sunt întotdeauna afectate de aceste tulburări, deşi anumite tulburări cognitive pot surveni în timp. Percepţia poate fi afectată, persoana putând deveni extrem de confuză, gândirea poate fi vagă şi obscură, iar exprimarea prin vorbire poate deveni deseori ininteligibilă. Epidemiologie Maladia afectează 1 din 100 de persoane, la nivel global, şi se numără printre primele zece cauze de dizabilitate globală la nivelul întregului glob. Bărbaţii şi femeile sunt afectaţi deopotrivă de schizofrenie, dar vârsta de debut este mai scăzută la bărbaţi; bărbaţii tind să prezinte primele semne ale bolii în jurul vârstei de 25 de ani, iar femeile în jurul vârstei de 30 de ani. Formele comune de schizofrenie afectează persoanele cu vârste între 15 şi 45 de ani. Este probabil ca persoanele cu tulburări schizofrenice să prezinte o predispoziţie genetică pentru aceseta. Există un risc de nouă ori mai ridicat de apariţie a schizofreniei în cazul unui frate sau unei surori afectate şi de douăsprezece ori mai ridicat în cazul existenţei unui părinte suferind de schizofrenie. Diagnostic Schizofrenia este o tulburare complexă, cu prezentări clinice diverse. Sistemul bazat pe criterii, incluzând ICD-10 şi DSM-IV, descrie simptomele caracteristice ale schizofreniei, venind în ajutorul diagnosticării. Conform ICD-10, simptomele severe trebuie să fie prezente timp de o lună, în timp ce conform DSM-IV, simptomele severe trebuie să fie prezente 6 luni. Simptomele comportamentale uzuale ale schizofreniei (sau tulburărilor schizofrenice) sunt: · psihotice (iluzii, halucinaţii) · gândire sau vorbire dezorganizată · simptome negative (vezi mai jos) · catatonie . Persoanele cu schizofrenie prezintă deseori manifestări pre-morbide ale tulburării, pe parcursul adolescenţei. Acestea includ simptome sociale uşoare şi rezultate şcolare slabe, efecte asupra limbajului, gândirii, percepţiei şi percepţiei de sine a persoanei. Deseori simptomele nu pot fi recunoscute ca prime semne ale schizofreniei în acest stadiu, dar majoritatea se agravează în timp, incluzând manifestări psihotice, precum auzirea unor voci sau halucinaţiile. Ulterior dezvoltării tulburării până la apariţia episodului psihotic, numeroase simptome ulterioare sunt asociate tulburării. Acestea sunt clasificate în simptome pozitive sau negative.
- 176. Simptome pozitive aleschizofreniei - prezenţa comportamentului anormal Simptome negative ale schizofreniei - absenţa comportamentului normal · Halucinaţii · Iluzii · Vorbire şi/sau gândire dezorganizată · Comportament grav dezorganizat · Comportament catatonic · Retragere socială · Izolare · Îngrijire de sine precară · Dispoziţie aplatizată şi expresie facială tăioasă · Lipsa gândirii spontane Cele mai comune tipuri de tulburări schizofrenice şi simptomele asociate acestora (clasificate conform criteriilor ICD-10 şi diagnosticate conform simptomelor predominante prezentate de persoană la data evaluării) sunt: · Schizofrenia Paranoidă cel mai frecvent tip de schizofrenie. Persoana este relativ stabilă, deseori paranoidă şi cu simptome de iluzii, precum mania persecuţiei şi părerea că este controlată de forţe din afară, precum şi halucinaţii de diverse tipuri. Evoluţia schizofreniei paranoide poate fi episodică sau cronică. · Schizofrenia Hebefrenică persoana poate prezenta în principal simptome negative – schimbări afective semnificative, halucinaţii tranzitorii, vorbire şi gândire dezorganizate, comportament iresponsabil şi imprevizibil (chicoteli şi farse). Acest tip de schizofrenie include schizofrenia dezorganizată. · Schizofrenia Catatonică persoana prezintă în principal tulburări psihomotorii, care pot alterna la extreme, precum hiperkinezie şi stupoare. Atitudinile şi posturile nenaturale se pot menţine perioade îndelungate de timp, iar episoadele de violenţă pot fi o caracteristică predominantă la această formă de schizofrenie. Toate cele trei tipuri se pot suprapune într-un anumit grad. Alte variaţii minore, mai neobişnuite, de tulburări schizofrenice includ schizofrenia nediferenţiată, depresia post-schizofrenică, schizofrenia reziduală şi schizofrenia simplă.
- 177. Etiologie Deoarece schizofreniareprezintă o afecţiune cerebrală complexă, cel mai probabil rezultată din interacţiunea factorilor genetici, comportamentali, de dezvoltare şi a altor factori. Cauza exactă a acestui grup de tulburări nu este cunoscută, dar stresul, trauma şi infecţiile virale în copilărie reprezintă factori consideraţi a fi implicaţi. Schizofrenia se poate transmite în plan familial şi este probabil ca această tulburare să prezinte o componentă genetică – în cazul în care un frate geamăn identic suferă de schizofrenie, există riscul de 46% ca şi celălalt geamăn să sufere de o tulburare schizofrenică. Nu se cunoaşte câte gene sunt implicate sau modul de transmitere a predispoziţiei genetice. In plus, dovezile recente sugerează că schizofrenia poate rezulta atunci când neuronii cerebrali formează legături neadecvate pe parcursul dezvoltării fetale. Este posibil ca înfometarea intrauterină sau infecţiile să genereze formarea acestor legături neadecvate şi ca acestea să rămână inactive până la pubertate, când are loc reorganizarea substanţială neuronală la nivel cerebral. Identificarea genelor specifice implicate în dezvoltarea schizofreniei va furniza indicii importante privind disfuncţiile cerebrale la persoanele cu această tulburare şi va ghida dezvoltarea de tratamente perfecţionate. Stresul impus de evenimentele vieţii sau situaţiile de familie par să reprezinte un eveniment extern important asociat schizofreniei. Debutul tulburării este deseori asociat unei perioade dificile din viaţă şi este posibil ca stresul să genereze debutul tulburării la persoanele cu o predispoziţie genetică. Dezechilibrul dintre concentraţiile din sistemele cerebrale dopaminergice şi glutamatergice este de asemenea considerat a juca un rol în dezvoltarea schizofreniei. Ipoteza dopaminei susţine că tiparele comportamentale tipice schizofreniei reprezintă rezultatul unei supra-activităţi a dopaminei în anumite regiuni cerebrale. Serotonina este de asemenea importantă în schizofrenie şi este posibil ca sistemul serotoninic să interacţioneze cu sistemul dopaminei pentru a modifica modul de funcţionare al acestuia. Receptorii de serotonină importanţi în tratamentul schizofreniei sunt 5-HT1, 5-HT2 şi 5-HT3. Ce se Întâmplă la nivel cerebral? Zonele cerebrale implicate în schizofrenie sunt prozencefalul , rombencefalul şi sistemul limbic . Se consideră că schizofrenia poate fi cauzată de o întrerupere a anumitor circuite funcţionale cerebrale, şi nu de o unică anomalie produsă într-o singură regiune cerebrală. Deşi regiunile cerebrale implicate în acest circuit nu au fost definite, lobul frontal, lobul temporal, sistemul
- 178. limbic (mai exactgirul cingulat , amigdala şi hipocampusul ) şi talamusul sunt considerate a fi implicate. Cerebelul , care face parte din rombncefal, este de asemenea aparent afectat la persoanele cu schizofrenie. neurotransmiţătorii sunt implicaţi în dezvoltarea schizofreniei. Ipoteza dopaminei privind schizofrenia afirmă că schizofrenia este cauzată de o supra-activitate a dopaminei l nivel cerebral; dopamina excesivă şi activitatea striatală redusă pot întrerupe toate aspectele funcţionării motorii, cognitive şi emoţionale şi pot genera o psihoză schizofrenică acută. O concentraţie excesivă de dopamină în creierul persoanelor suferinde de schizofrenie a fost iniţial considerată a fi asociată unei activităţi sporite a receptorilor de domanină din clasa D2 din cortexul prefrontal . Studiile recente demonstrează că numărul redus de receptori de dopamină din clasa D1 poate contribui la creşterea concentraţiei de dopamină. Alţi neurotransmiţători, inclusiv serotonina, glutamatul, acidul gamma-aminobutiric şi acetilcolina pot fi de asemenea implicaţi în patogeneza schizofreniei. Este posibil ca datorită atentei orchestrări dintre sistemele de neurotransmiţători, dezechilibrul unuia dintre aceştia să afecteze alţi neurotransmiţători, care nu sunt implicaţi în mod cauzal în patogeneza afecţiunii. S-au identificat numeroase modificări structurale cerebrale la persoanele cu schizofrenie, majoritatea produse la nivelul prozencefalului. Reducerea volumului de materie cenuşie în lobul frontal, şi reducerea volumului şi activităţii cerebrale au fost în mod repetat constatate la persoanele cu o tulburare schizofrenică. În general ventriculii prezintă dimensiuni superioare celor normale, la fel ca şi nucleii bazali , în timp ce hipocampusul şi amigdala prezintă deseori un volum redus. Tulburarea este de asemenea asociată modificării fluxului sanguin către anumite zone cerebrale. Tratament Nu există un remediu pentru schizofrenie şi, în consecinţă, tulburarea este în mod incorect percepută ca fiind netratabilă, ca o tulburare cronică debilitantă cu un prognostic nefavorabil. Din nefericire, această afirmaţie poate fi adevărată pentru un procent de până la 35% dintre persoanele cu o tulburare schizofrenică, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi severă şi, cu un tratament corect, aceste persoane pot duce o viaţă productivă şi împlinită. Medicamentele antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psihozei acute, dar din nefericire numeroşi agenţi anteriori sunt asociaţi cu o rată ridicată de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele secundare devin mai puţin semnificative în cazul noilor medicamente antipsihotice. Tratamentul eficient al schizofreniei se întinde mult în afara terapiei medicamentoase şi include psihoterapia şi susţinerea familială şi de către prieteni. Este posibil ca un procent de până la 20% dintre persoanele cu un episod psihotic să nu mai prezinte alte episoade şi să nu necesite tratament pe întreaga durată a vieţii.
- 179. Terapie medicamentoasă Medicaţiaantipsihotică se utilizează pentru a înlătura simptomele schizofreniei; medicaţia este clasificată în două clase: (1) Medicamente antipsihotice de primă generaţie Clorpromazin Flufenazin Haloperidol (2) Medicamente antipsihotice de a doua generaţie Clozapină Olanzapină Risperidonă Quetiapină Amisulpridă Ziprasidonă Persoanele cu schizofrenie prezintă un exces de neurotransmiţători dopamin ic i şi serotonin ic i: antipsihoticele de primă generaţie convenţionale sunt antagoniştii de dopamină, în timp ce antipsihoticele de a doua generaţie mai noi, atipice, sunt antagoniştii dopaminici şi serotoninici. Aceste medicamente stopează legarea neurotransmiţătorului de receptorul său şi astfel acţiunile corespunzătoare. Antipsihoticele de primă generaţie sunt asociate cu un risc ridicat de efecte secundare, care pot fi incomode, debilitnte şi periculoase, şi care survin la 40-50% din persoanele tratate. Antipsihoticele de a doua generaţie sunt în general prescrise la scară mai largă în tratamentul schizofreniei, generând mai puţine efecte secundare. În ciuda superiorităţii antipsihoticelor de a doua generaţie, doar aproximativ 30% dintre persoanele cu un episod psihotic sunt tratate cu aceste medicamente în Europa. Schizofrenia poate fi caracterizată prin trei etape: acută, de stabilizare şi de menţinere, iar tratamentul este personalizat corespunzător. Etapa acută Etapa acută de tratament este de la începutul episodului psihotic până la remisie sau ameliorarea semnificativă a simptomelor psihotice. Durează în general 4 - 6 săptămâni. Pe parcursul acestei scurte perioade de timp, persoanele cu schizofrenie sunt deseori internate în spitale de psihiatrie sau înregistrate într-un program de asistenţă spitalicească, şi sunt tratate cu doza optimă de medicaţie antipsihotică, iniţial putând fi sedate.
- 180. Stabilizare Această etapădurează între 6 săptămâni şi 6 luni de la debutul unui episod acut şi, în acest timp, simptomele psihotice acute se reduc ca gravitate. Persoana afectată este externată, iar medicaţia antipsihotică se stabilizează la o doză la care efectele secundare sunt reduse, în acelaşi timp prevenind recurenţa simptomelor psihotice. Psihoterapia ar trebui iniţiată în această etapă. Întreţinere În termen de 6 luni de la începerea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui să fie relativ stabile, iar psihiatrul ar trebui să înceapă reducerea medicaţiei antipsihotice la un nivel care să prevină însă recurenţa unui episod psihotic. Asistenţa continuă este necesară pe această perioadă, iar educaţia psihologică şi măsurile de îmbunătăţire a complianţei sunt deosebit de importante. Cât timp ar trebui continuat tratamentul? · se recomandă tratament de menţinere minimum 1 - 2 ani pentru persoanele care au prezentat un episod psihotic · persoanele care au prezentat episoade psihotice multiple ar trebui să beneficieze de tratament până la 5 ani, pentru prevenirea apariţiei unor noi episoade · persoanele cu istoric suicidar sau comportament agresiv periculos vor trebuie tratate o perioadă mai mare de 5 ani. In cazurile grave, persoanele ar trebui să beneficieze de tratament pe întreaga durată a vieţii. Până la 13% din persoanele cu schizofrenie ajung la suicid. De aceea este esenţial ca persoanele cu schizofrenie să beneficieze de psihoterapie şi să fie puternic susţinute de familie şi prieteni. Medicaţia, gestionarea stresului şi educaţia sunt factori importanţi care contribuie la eficienţa tratamentului acestei tulburări. Tratamente psihosociale Tratamentele psihosociale reprezintă forme vitale de terapie şi ar trebui implementate în paralel cu medicaţia. Tratamentele psihosociale includ: Psihoterapia – terapii individuale şi de grup care se concentrează pe problemele practice ale vieţii asociate schizofreniei, de exemplu instruire privind aptitudinile de viaţă. Intervenţiile familiei – programe care educă familiile în legătură cu schizofrenia, furnizează asistenţă şi intervenţii în situaţii de criză şi instruire în comunicare. Reabilitarea psihosocială şi dezvoltarea aptitudinilor – instruire care învaţă persoanele abilităţile verbale şi non-verbale, precum abilităţile de ascultare şi conversaţie, şi gestionarea medicaţiei, pentru a le permite să se integreze cu succes în comunitate.
- 181. Acceptarea şi auto-monitorizarea– instruire concepută pentru a permite persoanelor să îşi gestioneze simptomele tulburătoare şi efectele afecţiunii de care suferă. Reabilitarea vocaţională – instruire referitoare la angajare, respectul de sine şi scopul personal în viaţă, pentru a învăţa persoanele cu schizofrenie valorile angajării. Prevenire Schizo frenia nu poate fi prevenită. Cu toate acestea, există măsuri pentru a evita recurenţa episoadelor de schizofrenie. Deşi medicaţia antipsihotică poate asigura o ameliorare eficientă a simptomelor schizofreniei, cel puţin 50% dintre persoanele cu schizofrenie vor suferi o recurenţă în termen de un an. Unul dintre motivele majore de recidivare constă în întreruperea medicaţiei. Aceasta se poate datora unor efecte secundare neplăcute sau deranjante, sau neînţelegerii în totalitate a importanţei tratamentului. Persoanele cu schizofrenie, şi familiile acestora, trebuie să primească informaţii extensive şi bine pregătite, pentru a le permite să înţeleagă pe deplin natura simptomelor schizofreniei, evoluţia tulburării şi importanţa luării medicaţiei. Tulburări ale Somnului Introducere Tulbur ările somnulu i afectează tiparul normal al somnului şi pot cauza oboseală, iritabilitate, anxietate şi tulburări de memorie şi concentrare. Anumite tulburări ale somnului sunt de asemenea asociate unei morbidităţi şi mortalităţi ridicate. Conform sistemelor de clasificare DSM-IV şi ICD-10, tulburările primare ale somnului se pot împărţi în două grupe principale: disomnii şi parasomnii. Disomniile sunt tulburări în care durata, momentul sau tipul somnului diferă de cele normale. Aici sunt incluse tulburările de somn precum insomniile, hipersomniile şi tulburările de ritm circadian . Parasomniile sunt tulburări în care se produce un fenomen nedorit, de exemplu somnambulismul, teama de somn, bruxismul şi enurezisul. Anumite tulburări ale somnului se produc în conjuncţie cu tulburări psihice, de exemplu depresie, tulburări neurologice, de exemplu maladia Parkinson şi alte tulburări medicale, de exemplu probleme endocrine.
- 182. Epidemiologie Tulburările somnuluipot afecta persoanele de orice vârstă. Disomniile sunt în general mai des întâlnite la adulţi, iar parasomniile sunt mai des întâlnite la copii. Toate aceste tulburări pot afecta negativ calitatea vieţii unei persoane, şi pot opera în detrimentul sănătăţii şi bunăstării acesteia. Disomnii Insomnia Fie aceasta tranzitorie sau cronică, insomnia afectează aproximativ jumătate din populaţia adultă, într-un anumit moment al vieţii. Oricine poate fi afectat de insomnie, în special în cazul unei perioade stresante a vieţii. Cu toate acestea, este mai des întâlnită la femei decât la bărbaţi, şi este prevalentă la vârstnici. Hipersomnia Hipersomniile se pot împărţi în două tipuri principale: apnee şi narcolepsie. Ambele sunt mai des întâlnite la femei, la persoanele care muncesc în schimbul de noapte, şi la persoanele care suferă de depresie. Ambele pot prezenta un fundament ereditar, o persoană fiind mai predispusă la asemenea afecţiuni în cazul existenţei unor antecedente familiale. Persoanele prezintă un risc ridicat de apnee în cazul obezităţii şi/sau altor afecţiuni medicale, precum insuficienţă cardiacă. Apneea afectează între 2-4% dintre persoane,(1) în timp ce narcolepsia afectează 0,05-0,07% din populaţie.(2) Tulburări ale somnului de ritm circadian Principalele tulburări ale somnului de ritm circadian constau în sindromul diferenţei de fus orar, tulburările de somn asociate lucrului în schimburi, sindromul fazei de somn întârziate (DSPS) şi sindromul fazei de somn înaintată (ASPS). Sindromul diferenţei de fus orar afectează persoanele care schimbă fusul orar, tulburările de somn asociate lucrului în schimburi afectează persoanele care lucrează cu n program neregulat, în special noaptea, DSPS este mai des întâlnit la tineri, iar ASPS este mai des întâlnit în rândul vârstnicilor. Parasomniile Diversele tipuri de parasomnii sunt prezentate în tabelul de mai jos. Principalele tipuri includ somnambulismul şi pavorul nocturn. Somnambulismul afectează 15% dintre copiii cu vârste între 5 şi 12 ani, iar pavorul nocturn este mai des întâlnit la copiii cu vârste între 3 şi 11 ani. O persoană va fi mai predispusă somnambulismului sau pavorului nocturn în cazul existenţei acestei tulburări în familie. Acest fapt implică posibila natură ereditară a acestor tulburări. Principalele tipuri de parasomnii
- 183. Somnambulism Pavor nocturn Coşmaruri Sforăit Enurezis Sindromul picioarelor neliniştite Bruxism Diagnostic Disomniile Atât insomnia tranzitorie, cât şi cea cronică sunt caracterizate prin simptome care includ somnolenţa pe timpul zilei, iritabilitate, afectarea memoriei şi capacităţii de concentrare, şi migrene. Principala diferenţă dintre acestea constă în durată: insomnia este definită ca fiind tranzitorie în cazul în care tulburarea somnului durează mai puţin de 4 săptămâni, în timp ce insomnia cronică durează mai mult de 4 săptămâni. Hipersomniile prezintă caracteristici similare insomniilor. Separat de aceste simptome, persoanele cu apnee sau narcolepsie prezintă o somnolenţă excesivă, constantă, indezirabilă, pe durata stării de veghe. Persoanele cu narcolepsie pot prezenta de asemenea cataplexie, paralizie de somn şi halucinaţii hipnagogice, iar persoanele cu apnee pot prezenta o întrerupere a respiraţiei care cauzează trezirea. Principalul semn de tulburări ale somnului de ritm circadian constă în somnul la ore nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. Tulburările asociate diferenţei de fus orar şi lucrului în schimburi pot genera insomnie noaptea. In plus, diferenţa de fus orar poate cauza disconfort gastrointestinal. Principalul simptom al sindromului fazei de somn întârziate (DSPS) constă în dificultatea de a se trezi la ora dorită şi, dimpotrivă, persoanele cu sindromului fazei de somn înaintate (ASPS) prezintă somnolenţă pe durata primelor ore ale după-amiezei, dar nu mai pot dormi după ora 2-4 dimineaţa. Parasomniile Atât somnambulismul, cât şi pavorul nocturn prezintă simptome clare, dramatice. Principalele semne ale somnambulismului sunt mersul cu ochii închişi, şi mersul nesigur, ataxic. Principalele semne ale pavorului nocturn sunt ridicarea, ţipetele, privirea cu ochi măriţi şi pupile dilatate, respiraţia rapidă, transpiraţia şi o rată crescută a pulsului.
- 184. Etiologie Se cunoscmai multe detalii cu privire la cauzele disomniilor decât ale parasomniilor. Disomnii Insomnia Cauzele obişnuite ale insomniei tranzitorii şi cronice sunt prezentate în tabel. Cauzele insomniei tranzitorii Cauzele insomniei cronice · Stres · Zgomot · Alcool · Durere · Maladie acută · Tulburări psihice, de ex. depresie, schizofrenie · Tulburări neurologice, de ex. maladia Parkinson, maladia Alzheimer · Alte afecţiuni medicale, de ex. probleme cardiace · Nocturie · Abuzul cronic de alcool Hipersomnia Ca şi în cazul insomniei cronice, atât apneea cât şi narcolepsia pot fi cauzate de tulburări psihice, de ex. depresie şi alte afecţiuni medicale, de ex. probleme cardiace. Ambele tipuri de hipersomnii sunt considerate a avea o componentă genetică în etiologia acestora. Cauzele specifice de apnee includ obezitatea şi sforăitul, în timp ce cauzele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, deşi la persoanele cu această tulburare au fost identificate concentraţii cerebrale reduse de dopamină şi noradrenalină. Narcolepsia prezintă o legătură strânsă cu sub-tipurile HLA. Totuşi, acest fapt se datorează cel mai probabil unui defect genetic, fiind identificate corelaţii cu sub-tipuri specifice de cromozomi.(1,4) Tulburările somnului de ritm circadian Tulburările cauzate de diferenţa de fus orar sunt generate de deplasarea în zone cu un fus orar diferit. Tulburarea somnului asociată lucrului în schimburi este cauzată de lucrul în schimburi, în special pe durata nopţii. Sindromul fazei de somn întârziate (DSPS) poate fi cauzat de comportament, de ex. culcarea ulterior orei vizate, sau de anomalii fiziologice ale ritmului circadian al organismului. În mod similar, sindromul fazei de somn înaintate (ASPS) poate fi cauzat de modificări aferente vârstei, asociate ritmului circadian. Parasomniile Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cauzele somnambulismului şi pavorului nocturn, dar acesta
- 185. din urmă esteconsiderat a avea o componentă genetică. Parasomniile se pot produce la persoane cu tulburări de stres post-traumatic. Ce se Întâmplă la nivel cerebral? Stările de somn şi de veghe sunt considerate a fi generate de activarea unor centri cerebrali neuronali specifici. Unul dintre cei mai importanţi centri este sistemul de activare reticular (RAS), situat în regiunea trunchiului cerebral . O componentă cheie a RAS este un grup de nuclei colinergici situaţi în apropierea punţii mezencefalice. Numeroşi neuroni din aceşti nuclei sunt deosebit de activi pe durata stării de veghe şi somnului REM, şi inactivi pe durata somnului non-REM. La fel cum acetilcolina este eliberată de aceşti neuroni, numeroşi alţi neurotransmiţători din trunchiul cerebral sunt implicaţi în reglarea stărilor de veghe şi somn. Aceştia includ noradrenalina, serotonina, histamina, glutamatul şi vasopresina. Unele tipuri de tulburări ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificări ale zonelor cerebrale şi neurotransmiţătorilor implicaţi în controlarea somnului. In plus, anumite tulburări ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale somnului, de exemplu persoanele cu narcolepsie prezintă un debut mai rapid al somnului REM (SOREM).(2,3) Tratament Majoritatea tulburărilor somnului sunt tratate cu psihoterapie şi terapie cognitiv comportamentală; în plus, tratamentele farmacologice pot fi utile la unele persoane. Disomnii Insomnia Deseori insomnia tranzitorie nu impune un alt tratament decât identificarea şi gestionarea cauzei. În cazul unei persoane cu insomnie cronică, deseori se impune medicaţie pentru sporirea calităţii vieţii acelei persoane, şi reducerea riscului unei morbidităţi suplimentare, iar benzodiazepinele precum nitrazepam, sau non-benzodiazepina zaleplon, se pot utiliza pe perioade scurte de timp pentru a induce somnul. În cazul în care insomnia este cauzată de o tulburare de fond, aceasta trebuie identificată şi tratată. De exemplu, dacă insomnia cronică se datorează consumului de alcool, tratamentul va trebui să vizeze împiedicarea acelei persoane de a consuma alcool. Pentru majoritatea persoanelor, se recomandă psihoterapia pentru rezolvarea problemelor psihologice sau stresului care poate cauza insomnia.
- 186. Hipersomnia Tratamentele non-farmacologicepentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn, schimbarea stilului de viaţă, precum pierderea în greutate şi renunţarea la fumat, utilizarea unui aparat cu presiune continuu pozitivă a fluxului de aer (CPAP) care asigură alimentarea constantă cu aer, şi folosirea de dispozitive dentare pentru menţinerea limbii în poziţie normală, pentru a păstra căile respiratorii neobturate. Tratamentele pentru narcolepsie includ programarea de reprize scurte de somn pe durata zilei, şi utilizarea de stimulente precum metilfenidat şi modafinil, care ajută persoana să rămână în stare de veghe. Cataplexia poate fi tratată specific cu antidepresive triciclice (ATC), de ex. clomipramin. Tulburări ale somnului de ritm circadian Tratamentul tulburărilor de tip diferenţă de fus orar include maximizarea expunerii la lumina solară în etapa noii zile locale. Tulburările asociate lucrului în schimburi pot fi remediate la unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul circadian către o orientare nocturnă, în funcţie de schimburile în care lucrează. Sindromul fazei de somn întârziate (DSPS) este tratat prin îndepărtarea cauzelor pentru care persoana trebuie să meargă la culcare ulterior orei vizate, şi sporirea expunerii la lumina de dimineaţă. Dimpotrivă, sindromul fazei de somn înaintate (ASPS) se poate trata prin sporirea expunerii seara la lumină. Parasomniile Somnambulismul şi pavorul nocturn sunt în general tratate prin identificarea şi limitarea pe cât posibil a factorilor activanţi. Aceasta poate implica o anumită formă de psihoterapie, în special dacă tulburările de somn sunt legate de sindromul de stres post-traumatic. Prevenire Se pot lua măsuri destinate a preveni anumite tulburări ale somnului . Câteva metode de „bun simţ” includ: · stabilirea unei ore exacte de culcare şi trezire · evitarea somnului pe timpul zilei · exerciţii fizice frecvente · folosirea patului exclusiv pentru somn şi sex · evitarea stimulentelor, precum cafeina · practicarea de exerciţii de relaxare.
- 187. Pentru persoanele cuhipersomnie, principala metodă preventivă constă în schimbarea tiparelor de somn, de exemplu persoanele cu narcolepsie îşi pot programa reprize scurte de somn pentru a putea trece peste somnolenţa din timpul zilei. Incidenţa tulburărilor de somn de ritm circadian şi a parasomniilor se poate reduce prin identificarea factorilor activatori şi încercarea de a-i limita. Accidentul vascular cerebral Introducere Accidentul vascular cerebral este definit ca reprezentând semne clinice cu evoluţie rapidă de tulburare a funcţiei cerebrale, cu durată de peste 24 de ore, fără o cauză aparentă, alta decât de origine vasculară. Poate fi cauzat de o hemoragie secundară rupturii arteriale, dar deseori cauza este ischemia care se produce în cazul întreruperii alimentării cu sânge a creierului, ca urmare a unui embolism sau a unei tromboze care blochează o arteră. Pe măsură ce neuronii sunt privaţi de oxigen, aceştia încep să se necrozeze rapid, iar creierul devine afectat la locul accidentului. Funcţiile organismului, precum vorbirea, mişcarea, vederea şi memoria pot fi afectate în decursul câtorva minute. În cazul dispariţiei simptomelor în termen de 24 de ore, afecţiunea este definită ca Atac Ischemic Tranzitoriu (AIT). Epidemiologie În fiecare an accidentele vasculare cerebrale afectează aproximativ 2000 de persoane dintr-un milion, la nivel global. Dintre acestea, o treime se va recupera complet, o treime va deceda anul următor, iar cealaltă treime va rămâne cu dizabilităţi permanente. Accidentele vasculare cerebrale se produc în cadrul tuturor grupurilor de vârstă din întreaga lume, deşi riscul este mai ridicat odată cu înaintarea în vârstă - 90% din totalul cazurilor de accidente vasculare cerebrale au loc la persoane de peste 55 de ani. La nivelul întregii Europe, există diferenţe semnificative privind numărul de persoane afectate de accidente vasculare cerebrale în fiecare an; mai multe persoane sunt afectate în Scoţia decât în Anglia, şi considerabil mai puţine în Elveţia. Tulburarea este asociată mai multor factori de risc, mulţi
- 188. dintre aceştia fiindtratabili. Aceştia includ hipertensiunea, fumatul, diabetul, consumul ridicat de alcool (un consum redus zilnic de alcool poate fi preventiv), a alimentaţie săracă, greutate excesivă, afecţiuni cardiace, un accident vascular cerebral anterior sau un AIT. Diagnostic Accidentul vascular cerebral diferă ca severitate şi durată de la om la om. Simptomele accidentului vascular cerebral depind de zona cerebrală afectată de blocarea fluxului sanguin şi de întinderea leziunii. De exemplu, afectarea regiunii cerebrale responsabile pentru vedere va afecta vederea, iar simptomele rezultante vor ajuta la deducerea localizării accidentului. Simptomele se pot produce brusc şi pot include: · slăbiciunea unei părţi a organismului · incapacitatea de a merge sau a vorbi · probleme cu controlul vezicii şi a tractului intenstinal · dificultăţi de înţelegere a limbajului · dificultăţi de efectuare a unor activităţi motorii, precum scrisul sau îmbrăcatul · tulburări de vedere · dificultăţi de judecată şi neglijarea unei părţi a corpului · pierderea cunoştinţei · cefalee severe cu debut brusc. Aceste simptome pot dura de la câteva minute la câteva ore. În cazul dispariţiei în termen de 24 de ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tranzitoriu. În cazul în care durează mai mult de 24 de ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Câteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale sunt prezentate în tabelul de mai jos. Accident vascular cerebral trombotic Formarea unui cheag de sânge sau unui tromb într-o arteră care irigă creierul – reprezintă aproximativ 30-50% din numărul total de accidente vasculare cerebrale Accident vascular cerebral embolic Un cheag de sânge format în organism se desprinde şi ajunge în creier – reprezintă aproximativ 20-40% din numărul total de accidente vasculare cerebrale Accident vascular cerebral lacunar Accidentul vascular al unui vas mic sanguin, în general asociat cu diabet şi hipertensiune. Acestea lasă o leziune cerebrală permanentă într-o zonă cerebrală redusă. Reprezintă aproximativ
- 189. 5-10% din numărultotal de accidente vasculare cerebrale. Hemoragie intracerebrală Ruperea unui vas sanguin situat adânc în ţesutul cerebral. Presiunea asupra ţesutului înconjurător, ca urmare a scurgerii sângelui, cauzează leziuni cerebrale – reprezintă aproximativ 10% din numărul total de accidente vasculare cerebrale. Hemoragie subarahnoidală Hemoragie in spaţiul umplut cu lichid dintre suprafaţa cerebrală şi craniu. De obicei se produce la ruperea unei zone slabe a peretelui unui vas de sânge – Reprezintă aproximativ 5% din numărul total de accidente vasculare cerebrale. 50% dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi şi tulburări depresive. Etiologie Nu există o cauză unică, specifică a accidentului vascular cerebral, existând o serie de factori care sporesc riscul ca o persoană să sufere un accident vascular cerebral. Cu cât o persoană prezintă mai mulţi factori, cu atât este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. Factorii majori de risc includ: · vârsta · istoricul familial · un accident vascular cerebral în antecedente · atac ischemic tranzitoriu, sau „mini accident vascular cerebral”: acestea produc simptome similare accidentului vascular cerebral, dar fără leziuni de durată · hipertensiune · afecţiuni cardiace · afecţiuni ale arterei carotide · diabetul zaharat · fumatul · consumul excesiv de alcool · nivel ridicat de colesterol plasmatic.
- 190. Separat de acestea,persoanele cu un număr crescut de hematii şi persoanele cu siclemie sunt mai predispuse accidentului vascular cerebral decât celelalte persoane. Persoane cu Număr crescut de Hematii O persoană este expusă unui risc mai mare de accident vascular cerebral în cazul în care prezintă un număr moderat sau ridicat de hematii. Aceasta deoarece o creştere a numărului de hematii conduce la îngroşarea sângelui, iar acest fapt creste posibilitatea formării de cheaguri sanguine. Persoane cu siclemie Siclemia este o afecţiune genetică în care celulele sanguine sunt în formă de seceră, şi nu rotunde, fiind mai puţin apte să transporte oxigen către celulele organismului. Celulele în seceră tind să prezinte o vâscozitate mai ridicată decât hematiile normale, şi în consecinţă pot adera la pereţii vaselor de sânge, ceea ce poate genera blocarea vaselor şi poate conduce la producerea unui accident vascular cerebral. Astfel, pacienţii cu siclemie sunt mai predispuşi accidentului vascular cerebral. Ce se Întâmplă la nivel cerebral? La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucişi pe parcursul a câtorva minute. Celulele necrozate eliberează radicali liberi care distrug neuronii din zona învecinată. Fără un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necroza. Efectele accidentului vascular cerebral depind de zona cerebrală afectată de accident şi de întinderea leziunilor produse de acesta. Un accident vascular cerebral în emisfera dreaptă a creierului cauzează deseori paralizia părţii stângi a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs în emisfera stângă poate cauza paralizia părţii drepte a corpului. O persoană cu un accident vascular cerebral de emisferă stângă poate prezenta de asemenea dificultăţi de vorbire. Un accident vascular cerebral care are loc în cerebel poate cauza ameţeală şi vărsături şi reflexe anormale ale capului şi corpului. În cazul unui accident vascular cerebral produs în trunchiul cerebral , rezultatele pot fi devastatoare şi pot conduce la paralizia uneia sau ambelor părţi ale corpului sau chiar la deces. Tratament Tratamentul accidentului vascular cerebral se poate clasifica în două tipuri principale: tratamentul acordat cât mai curând posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral, tratament chirurgical şi reabilitare. Tratamentul acordat imediat ulterior debutului
- 191. Imediat ce pacientulsoseşte la spital, se efectuează teste pentru a stabili tipul de accident vascular cerebral. În general aceste teste includ o scanare a creierului, denumită scanare TC. Pacientului i se poate administra tratament pentru menţinerea funcţiilor vitale de bază precum respiraţia, reducerea durerii şi stresului, şi menţinerea sodiului, potasiului şi calciului în fluidele organismului, şi eventual se pot trata şi eventualele infecţii sau febra. Medicaţia administrată imediat ulterior producerii accidentului vascular cerebral include medicamente de dizolvare a cheagului sanguin şi medicamente de prevenire a formării altor cheaguri. Medicamente de dizolvare a cheagului sanguin Medicamentele de dizolvare a cheagului sanguin, precum activator tisular de plasminogen (t-PA), sunt administrate pacienţilor care au suferit un accident ischemic, şi pot fi administrate până la 3 ore de la accident. Pacienţii cărora li se administrează t-PA au o mai mare şansă de îmbunătăţire funcţională, comparativ cu persoanele cărora nu li se administrează medicamentul. Pacienţii cărora li se administrează t-PA prezintă un risc uşor mai ridicat de deces ca urmare a hemoragiei, dar beneficiile medicamentului sunt considerate superioare. Medicamente care previn formarea altor cheaguri Pentru a preveni progresia simptomelor accidentului vascular cerebral, se utilizează deseori heparina (un medicament de subţiere a sângelui) şi antagonişti de vitamină K (warfarină). În plus, persoanele care au suferit un accident ischemic sunt deseori tratate cu aspirină, care previne agregarea plachetelor sanguine. Reabilitare Separat de tratamentul medicamentos şi intervenţia chirurgicală, reabilitarea este o parte importantă a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral. Accidentul vascular cerebral afectează diverse regiuni cerebrale la fiecare persoană, şi în consecinţă programul de reabilitare al unei persoane se bazează în principal pe nevoile specifice ale acesteia. Pacienţii pot necesita terapie fizică, de vorbire, de limbaj, şi ocupaţională. În plus, pot necesita consiliere şi medicamente pentru a trata alte afecţiuni secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. De asemenea, asistenţa acordată de personalul medical, de familie şi prieteni este importantă pentru a menţine sau ameliora afecţiunea acestora. Prevenire Practicarea medicinei preventive cu privire la accidentul vascular cerebral este deosebit de importantă. In Statele Unite şi în Marea Britanie, accidentul vascular cerebral este o cauză principală a decesului şi a dizabilităţilor pe termen lung. Metodele de prevenire se pot clasifica în medicaţie şi modificări ale stilului de viaţă.
- 192. Intervenţie chirurgicală Sepoate apela la intervenţia chirurgicală pentru a reduce depunerile de grăsime de la nivelul arterelor carotide . Acest tip de intervenţie este cunoscut sub denumirea de endarterectomie carotidiană. Are loc deseori la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral cu îngustarea (stenozarea) arterei carotide, pentru reducerea riscului producerii unui nou accident vascular cerebral. Medicaţie Principalele medicamente utilizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt prezentate în tabelul de mai jos: Aspirina Ajută la prevenirea cumulării de plachete sanguine (concrescenţă). Plachetele sunt implicate în formarea unui cheag de sânge. Medicul poate prescrie acest medicament pentru administrarea zilnică, în vederea reducerii riscului unui nou accident vascular cerebral. Clopidogrel idem. Dipiridamol idem. Ticlopidin idem. Warfarină Acest medicament previne formarea de proteine necesare pentru coagularea sângelui şi este cunoscut ca anticoagulant. Administrarea zilnică poate reduce riscul de accident vascular cerebral la anumiţi pacienţi, de exemplu la persoanele cu fibrilaţie atrială, o afecţiune cardiacă în care pacienţii prezintă un ritm cardiac neregulat iar cele două camere cardiace (atriile) vibrează, în loc să pompeze în mod organizat. Schimbări ale Stilului de Viaţă Schimbările stilului de viaţă pot fi adoptate de o persoană pentru a reduce riscul producerii unui accident vascular cerebral. Acestea pot include schimbării de dietă sau efectuarea de exerciţii fizice pentru reducerea hipertensiunii, şi renunţarea la fumat.
- 193. Galerie Sistemul nervoscentral Extremitatea superioară a măduvei spinării Măduva spinării regiunea cervicală regiunea toracică regiunea lombară regiunea sacrală regiunea coccigeală Vasculatura cerebrală artere vene Mielina Regiuni cerebrale Creierul axoni dendrite celule gliale
- 194. neuroni Prozencefalul cortexcerebral cortex prefrontal encefalul corpul calos girusul cingulat hipotalamus talamus Mezencefalul nuclei bazali trunchiul cerebral pedunculul cerebral locus coeruleus tectumul substantia innominata Rombencefalul trunchiul cerebral cerebelul medulla oblongata punte Secţiune coronală materia cenuşie
- 195. emisfera stângă emisferadreaptă substantia nigra materia albă Sistemul limbic amigdala hipocampus Lobi frontal parietal occipital temporal Ventriculi Secţiuni ale creierului secţiune medio-sagitală secţiune coronală dorsal ventral Afecţiuni cerebrale Maladia Alzheimer prozencefal sistem limbic Tulburări de anxietate
- 196. prozencefal secţiune coronală sistem limbic Depresie prozencefal secţiune coronală sistem limbic Epilepsie convulsii parţiale convulsii generalizate Manie prozencefal secţiune coronală sistem limbic Migrena Scleroza multiplă Maladia Parkinson corpi Lewy Schizofrenia prozencefal şi rombencefal sistem limbic Tulburări de somn Accident vascular cerebral
- 197. secţiune medio-sagitală vasculaturăcerebrală Plăci neuritice Ghemuri neurofibrilare Simptome ritm circadian tremor Neurotransmisie neurotransmiţători potenţial de acţiune neurotransmisia la nivelul sinapsei neurotransmisie de acetilcolină neurotransmisia de acid gamma-aminobutiric (GABA) axul HPA neurotransmisie de serotonină neurotransmisie de noradrenalină inhibitori de recaptare a noradrenalinei receptor inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei fantă sinaptică