Dokumen tersebut merupakan daftar manfaat asuransi kesehatan global yang meliputi berbagai paket dengan harga premi berbeda. Terdapat manfaat rawat inap, rawat jalan, biaya rumah sakit, konsultasi, ambulans, dan manfaat lainnya seperti cuci darah, kanker, fisioterapi.

1. Global Plus
Di Seluruh Dunia
No Jadwal Manfaat Deskripsi 400 600 800 1000 1250 1500 2000 2500 3000 450 (Dalam USD)
1
Manfaat Harian Kamar Rumah
Sakit (min 12 jam)
Maks 150 hari per tahun polis
: maks/hari
400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 450
2
Biaya Tambahan
Penginapan & Makanan
Maks 14 hari pertahun polis :
maks/hari (unt anak <15th)
100,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 500,000 700,000 800,000 150
3 Biaya Ruang Darurat Maks per ketidakmampuan 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 450
200,000 300,000 300,000 300,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 50
4 Biaya Laporan Medis
Maks 1 Laporan
medis/ketidakmampauan
200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 100
5 Manfaat Harian Perawatan ICU *
Maks 45 hari pertahun polis
(tidak ada Maksimal/hari)
6
7
8
Konsultasi Harian di Rumah Sakit
(Termasuk Dr. Umum & Dr. Spesialis)
Maks 2 Konsultasi per hari,
150 hari per Tahun Polis
9
Biaya Konsultasi Medis :
Manfaat
Rawat
Inap
Jadwal Manfaat
Biaya Pembedahan (Jasa Anestesi & Ruang Pembedahan)
PEMBEDAHAN PULANG HARI
*KeteranganJumlahHarianPerawatanICUakanmengurangi
Health Platinum Plus Rider (SQ-HPP)
Berlaku di Indonesia dan Asia Tenggara
Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk Pajak & Materai jika ada)
Biaya Rumah Sakit lain-lain (obat2an, Pemeriksaan Lab, EKG,
biaya darah,dll)
10
Biaya Konsultasi Medis :
Sebelum Rawat Inap/Pembedahan
11
Pemeriksaan Diagnostik & Lab
sebelum Rawat Inap
12 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap
Maks 90 hari sesudah keluar
Rumah Sakit
13 Perawatan Darurat akibat Kecelakaan
14 Perawatan Gigi darurat Kecelakaan
15 Biaya Ambulans 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500
16 Perawatan Cuci Darah 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 55,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 10,000
17 Perawatan Kanker 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 55,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 10,000
18 Prothesa dan Implan 1,500,000 3,500,000 5,000,000 6,500,000 7,000,000 7,500,000 9,000,000 10,500,000 12,000,000 1,500
19 Perawatan Fisioterapi
Maks 60 hari sesudah keluar
Rumah Sakit - maks/perawatan
200,000 300,000 450,000 500,000 550,000 600,000 700,000 800,000 900,000 150
20 Biaya Perawatan Pribadi di rumah Maks 120 hari/thn polis;maks/hari 150,000 250,000 350,000 450,000 500,000 550,000 600,000 650,000 700,000 150
21 242,000,000 363,000,000 484,000,000 605,000,000 756,250,000 907,500,000 1,210,000 1,512,500 1,815,000 450,000
23 50,000,000 65,000,000 80,000,000 100,000,000 125,000,000 150,000,000 200,000,000 225,000,000 250,000,000 30,000
24 160,000,000 240,000,000 320,000,000 400,000,000 500,000,000 600,000,000 800,000,000 1,000,000,000 1,200,000,000 150,000
25 1,210,000,000 1,815,000,000 2,420,000,000 3,025,000,000 3,782,000,000 4,538,000,000 6,050,000,000 7,563,000,000 9,075,000,000 2,250,000
26
4 6 8 9 11 13 15 20 25 40jt rp
Manfaat
Rawat
Jalan
Maksimum Limit keseluruhan per Tahun
Maksimum per
tahun polis
iJumlahMaksimumHarianPerawatanRumahSakitperTahun
Maksimum Limit keseluruhan per Polis
Internasional I-Asist (Bantuan Jasa atas Perjalanan
dan Pengobatan Darurat)
Tambahan Manfaat Meninggal karena kecelakaan
Tambahan Manfaat untuk Kanker/ Serangan Jantung
Manfaat
lainnya
Sesuai dengan syarat-syarat manfaat dalam kespakatan antara Penanggung dan Pihak Ketiga dikecualikan Jepang dan USA
Maks 30 hari sebelum masuk
Rumah Sakit
Maks. 30 hari sejak hari terjadinya
kecelakaan
MINIMUM PREMI TARGET
100 100 100 100 200 200 200 300 300 500jt rp
d by: VP ‐PLT1‐GS
Cakupan Asia Tenggara meliputi negara : Indonesia, Singapura, Malaysia, Brunei Darussalam, Philipina, Thailand, Vietnam, Myanmar, Laos, Kamboja, Timor Leste China dan Hongkong, India dan Sri Lanka
MINIMUM UP
Penggantian Maksimum Limit Harian Rumah Sakit per Hari Rp. 5.5 Juta (Jika memiliki lebih dari 1 Polis)

2. No Jadwal Manfaat Deskripsi 200 350
1
Manfaat Harian Kamar Rumah Sakit (min
12 jam)
Maks 150 hari per tahun polis : maks/hari 200,000 350,000
2 Biaya Harian Perawatan ICU Maks 45 hari per tahun polis ; maks/hari 400,000 700,000 Created by: VP -PLT1-GS
3
Biaya Pembedahan (Ganda jika karena
kecelakaan)
Maks per ketidakmampuan 17,000,000 30,000,000 Masa Tunggu (Waiting Period) :
4
Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk
Dokter Umum dan Dokter Spesialis)
Maks 1 konsultasi per hari ; 150 hari per tahun
polis; maks per hari 150,000 275,000
5 Biaya Rumah Sakit Lain-lain Maks per ketidakmampuan 4,000,000 7,000,000 30 hari, kecuali karena kecelakaan
6
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum
Rawat Inap/ Pembedahan
Maks 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit ;
Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000 Masa Pembayaran Biaya Asuransi Tambahan (COR) :
7
Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Sebelum Rawat Inap
Maks 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit ;
Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000 Sama dengan Masa Asuransi
8 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap
Maks 90 hari sebelum masuk Rumah Sakit ;
Maks per Ketidakmampuan 600,000 1,050,000
9 Biaya Perawatan Pribadi di rumah Maks 120 hari/tahun polis : maks/hari 100,000 175,000
10 Biaya Ambulan Maks per tahun polis 300,000 300,000 Untuk SANTUNAN Serangan Jantung dan Kanker - 90 Hari
SQHPP ; SQHGBP ; SQHGP
Minimum 1 bulan Sampai dengan ulang tahun pois yang terdekat
Maksimum 65 tahun
COR akan diperbaharui berdasarkan usia pertanggung
pada waktu pembaharuan
Jadwal Manfaat
dengan ulang tahun Tertanggung yang ke-85
Manfaat
Rawat
Inap
Manfaat
Rawat
Jalan
*KeteranganJumlahHarianPerawatanICUakanmengurangiJumlahMaksimumHarianPera
Health Gold Plus Rider (SQ-HGPR)
Usia Masuk Masa Asuransi
11 Biaya Rawat Jalan Cuci Darah Maks per tahun polis 10,000,000 20,000,000
12 Biaya Rawat Jalan Kanker Maks per tahun polis 10,000,000 20,000,000
13 75,000,000 150,000,000
14 75,000,000 150,000,000
15
50 50
2.4 3.5
1 . 9 .
2 . 10 .
3 . 11 .
4 . 12 .
5 . 13 .
6 . Peradangan Tonsil 14 .
7 . Hernia, Wasir, Fistula, Hydrocele, Vericocele 15 .
6 . Peradangan Tonsil 16 .
Manfaat
lainnya
Maksimum Limit keseluruhan per Tahun
Sesuai dengan syarat-syarat manfaat dalam
kesepakatan antara Penanggung dan Pihak Ketiga
Internasional I-Asist (Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat)
PERHATIAN AGAR Setiap kali KARTU ADMEDIKA Harus
dibawa untuk diswipe di Mesin EDC Rumah sakit yg telah
bekerjasama dengan Sequislife saat masuk dan pulang !!
Tambahan Manfaat Meninggal karena kecelakaan
MINIMUM PT
MINIMUM UP
Gangguan pada tulang belakang (termasuk cakram antar ruas tulang belakang dan lutut)
PENYAKIT TERTENTU (SPECIFIED ILLNESS)
Tidak di tanggung secara permanen di Health Platinum apabila Penyakit Tertentu tersebut terjadi atau pernah dikonsultasikan Sebelum Pertanggungan Health Platinum dimulai atau didalam 1 tahun pertama sejak
pertanggungan Health Platinum dimulai yang di maksud dengan Penyakit Tertentu tersebut adalah
Kondisi yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition) Tidak ditanggung !
awatanRumahSakitperTahun
Semua jenis Kanker/Tumor/Polip/Kista/ semua jenis benjolan termasuk pada
benjolan pada payudara
Kondisi rongga hidung atau sinus yang membutuhkan pembedahan atau tulang-
tulang rubin
Kencing manis, pembesaran kelenjar gondok, kekurangan Hormon Tiroid
Radang Erosi atau tukak lambung pada usus dua belas jari
Endrometriosis termasuk penyakit pada sistem reproduksi dan Andenomosis
Radang persendian (Rematik) atau gangguan tulang persendian
Tuberkolosis Asma
Tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan penyakit otak yang berkaitan dengan pembuluh darah Hepatitis
Gangguan pada prostat yang memerlukan operasi/pembedahan
Varises Vena, Katarak, Pterygium
Batu di dalam sistem saluran kemih, gagal ginjal kronis, batu atau infeksi di dalam kandungan Empedu
Nama Tertanggung
6 . Peradangan Tonsil 16 .
8 . Epilepsi
Tuberkolosis, Asma