Slide ประกอบการบรรยายเรื่อง AIHA โดย อ.จิตติมา ในการประชุมกลางปี สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย พ.ศ.2552

1. How I treat
autoimmune hemolytic anemia
Chittima Sirijerachai

2. ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี บ้านอยู่ อ.โพนพิสัย จังหวัด
หนองคาย
CC: เหนื่อยเพลียมากมา 3 วัน
PI: 5 เดือนก่อนมา รพ. เหนื่อยเพลียง่าย ปัสสาวะสี
เหลืองเข้ม ไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์บอก
ว่ามีตับและม้ามโต เป็นโรคธาลัสซีเมีย รักษาโดยการ
ให้เลือด และให้ยาบำารุงเลือด หลังให้เลือดมีอาการดี
ขึ้นบ้าง ผู้ป่วยต้องไปรับเลือดสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง (ได้
เลือดทั้งหมด รวม 25 unit)
3 วันก่อนมา รพ. มีอาการเหนื่อยเพลียมากขึ้น
ไปที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์ไม่สามารถ
crossmatch ให้ได้ จึงส่งผู้ป่วยมารับการรักษาต่อ
PH: มีลูก 1 คนอายุ 13 ปี ตอนคลอดลูกปรกติ ไม่
เคยได้รีบเลือด

3. PE: BT 37 oC, BP 110/70 mmHg, RR 22/min,
PR 118/min
Mark pale, mild icteric sclera
Liver 6 cm below RCM, spleen 5 cm below LCM
Investigation:
Hb 2.5 g/dL, HCT 10.6 %, WBC 5350/cu.mm.,
platelet 154,000/cu.mm.N 80 %, band 3 %, L 16 %,
Reticulocyte count 14.72 %
MCV 87.6, MCH 20.7, MCHC 23.6, RDW 37.3

8. Chol 104, alb 4, glob 3.5, TB 4.5, DB 0.7, ALT 23,
AST 28, AP 64
Hb typing EABart’sH [E 10%, F 0.7%]
Direct Coombs test – positive 3+
Indirect Coombs test – positive 4 +
Identify alloantibody – anti E

9. Problem listProblem list
• Underlying thalassemia
• AIHA
• Alloimmunization (anti E)

10. Day1
start dexamethasone 5 mg IV q 6 h
LPB 2 unit IV Hct 10 →18%
Day2
LPB 2 unit IV Hct 18 → 21 %
Day 5
Hct 21%
prednisolone 4 x 3
TreatmentTreatment

11. Day 30
CBC: Hb 8.6 g/dL, Hct 29.5%, WBC 9500/cu.mm
plt 290,000/cu.mm, N 76.5
prednisolone 5 x 2 /2 wks
4 x 2 /2 wks
TreatmentTreatment

12. Classification of immune hemolytic anemiaClassification of immune hemolytic anemia
• Autoimmune hemolytic anemia
– Warm AIHA
– Cold agglutinin diseases
– Mixed type AIHA
– Proxysmal cold hemoglobinuria
• Alloimmune hemolytic anemia
– Hemolytic transfusion reaction
– Hemolytic disease of new born
• Drug-induced immune hemolytic anemia
– Drug-adsorption
– Drug-immune complex
– Autoantibody type

13. Warm AIHAWarm AIHA
• Idiopathic
• Secondary
– Infection : HIV
– Connective tissue disease: SLE
– Hematologic malignancies: CLL, lymphoma
– Solid tumor: ovarian cancer
– Drug-induced; methyldopa, fludarabine
– Others: thalassemia

14. AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia
Not uncommon
Red cell fragmentation
alloantibodies
splenectomy
Pathogenesis

15. AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia
Singer ST. Blood.2000;96:3369-3373
16/64 (25%) – autoantibodies (11/16 – Ig G)
7/16(44%) - alloantibodies
9/16(56%) – prior splenectomy
64 transfused thalassemia patients (75% Asian)
14/64 (22%) - alloimmunized
3/16 - severe hemolytic anemia

16. AIHA:- DiagnosisAIHA:- Diagnosis
• Clinical presentation:
• Investigation
– CBC, blood smear
– Reticulocyte count
– Indirect hyperbilirubinemia, increase LDH
– Coombs test: positive 95 %

19. TreatmentTreatment
• Immunosuppressive agents:
–corticosteroid
• + Blood transfusion

20. Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion
Least incompatible blood

21. Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion
Patient should be tested for co-existing alloantibodies
(15-40 %)
Alloantibodies > autoantibodies cause major
transfusion reaction
Most patients tolerate even serologically incompatible
blood
Patient with symptoms of severe anemia

22. Prednisolone 1 mg/kg/day
Prompt reduction in RBC destruction ~ 70-80 %
complete remission ~ 20-30 %
Rising Hb concentration with 1-3 weeks
CorticosteroidCorticosteroid

23. CorticosteroidCorticosteroid
• Continue predisolone 1mg/kg/day until Hct
> 30%
• Taper off prednisolone 5-10 mg/wk
• If require prednisolone > 20 mg/day →
steroid dependent

24. Refractory AIHARefractory AIHA
• Not response to steroid
• Steroid dependent

25. • Immunosuppressive drugs
– Cyclophosphamide
– Azathioprine
– Danazol
– Cyclosporin
– Mycophenolate mofetil
• splenectomy
• Intravenous immunoglobulin
• Rituximab
Therapy of refractory AIHATherapy of refractory AIHA

26. Azathioprine
Cyclophosphamide
1-2 mg/kg/day
1.5-2 mg/kg/day
Response within 1-4 months
Immunosuppressive agentsImmunosuppressive agents
Response rate 25-60 %

27. SplenectomySplenectomy

28. Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin

29. Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin
Overall, 29 of 73 patients (39.7%) responded to
IVGG therapy.
(Flores et al, American J of hemoatol;1993;44(4);237-42)
acute benefit in only 1/3 of patients

30. RituximabRituximab
• 375 mg/m2
IV weekly 2-4 weeks
• ORR 40-100% (median 60%)
• Time to response varied from days to
months

31. Author Year No. Age Dose of
Rituximab
ORR
(%)
CR
(%)
duration
Qurier et al 2001 6 0.5-3 4 (4), 12(2) 100 100 15-22
Gupta et.al 2002 8 46-70 2(3),3(2),4(1),5(2) 10 60 7-23
Zecca et al 2003 15 0.3-14 2(3),3(10),4(2) 87 67 7-27
Trape et al 2003 5 44-66 4 100 60 3-22
Shanafelt et al 2003 5 21-79 3-8 40 40 4-13
Barentse et al 2004 27 51-91 4(25), 8(2) 51 3 2-42
Narat et al 2005 11 18-81 4 63 27 2.5-20+
Scholkopf et al 2006 20 54-86 4 45 4 12+
D Arena et al 2006 14 48-87 3(3),4(11) 72 22 17+
D Arena et al 2007 11 23-81 4 100 73 1-96
RituximabRituximab