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Acs
- 1. 胸痛の対応
- 2. まず初めに。 胸痛を来す致命的な疾患 4 つ は？ • 心筋梗塞 • 大動脈解離 • 肺塞栓症 • 緊張性気胸
- 3. 58 歳男性 主訴：胸痛 • 診察室に呼び入れると、胸を押さえて冷や汗をかき ながら入ってきました。 • さて、どうしましょうか？ まずはしっかり問診する。 とりあえずバイタルを確認する。 循環器科を呼ぶ。 汗を拭いてあげる。 処置室に入れて、応援を呼ぶ。
- 4. 56 歳男性 主訴：胸痛 • 処置室に入れて、応援を呼びました。 BP120/62mmHg HR72/min SpO2 99%room • さて、次はどうしましょうか？ モニターを付ける。 ルートを確保。 酸素を投与。 心電図をとる。 上級医を呼ぶ。
- 6. M- モルヒネ O-O2 酸素を投与 N- ニトロ ミオコール 2 プッシュ。 A- アスピリン バファリン１ T をかみ砕く 。 56 歳男性 主訴：胸痛 直ちに、循環器の先生を Call しました。 さて、次はどうしましょうか？
- 7. ニトロ、アスピリンの前に • 低血圧 右室梗塞 バイアグラ • アスピリン喘息 潰瘍等の出血性疾患 を確認！ ニトロ アスピリン
- 8. 56 歳男性 主訴：胸痛 • さあ、ここでしっかり問診もしておきましょ う。 O ： Onse ｔ P ： Provocation/Palliative factor Q ： Quality R ： Region/Radiation/Related symptom S ： Severity T ： Time/Treatment ・ Risk Factor- 高血圧 糖尿病 脂質異常症 Family History Smoking
- 9. 56 歳男性 主訴：胸痛 • さあ、もう完璧？ （ルート、 ECG 、 MONA 、問診、循環器医コール ） • あと何かすることありますか？？ 胸部 X 線 心エコー 診察ー聴診 バルーン留置
- 10. 心電図判読のポイント の 時 間 経 過 ST の上昇 Q の波 形成 T の波 陰転化 の軽度 ST も さない上昇 見逃 に対側誘導 reciprocal change があるか？ 前壁中隔： V1-4 側壁 ： I,aVL,V5,6 下壁 ： II,III,aVF 後壁 ： V1 い高 R T の波 増高 (Hyper Acute T) = の超急性期 特徴
- 13. 急性冠症候群 acute coronary syndrome • ST 上昇型心筋梗塞 STEMI • 不安定狭心症 uAP/ 非 ST 上昇型心筋梗塞 non-STEMI 冠動脈プラークの破綻やびらんに伴う冠動 脈内血栓形成により突然に心筋酸素供給が 減少することが原因。
- 14. 心筋マーカーの感度、特異度は？ increase peak return Sensitivity (10 hour) Specificity (10 hour) Troponin I 3-12 hour 24-48 hour 5-14 days 96% 93% CK-MB 3-12 hour 24 hour 3 days 91% 89% Troponins are the prefered marker for the diagnosis of myocardial injury. UP TO DATE,2007 joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force
- 15. 虚血性心疾患以外でﾄﾛﾎﾟﾆﾝが上昇する 疾患および状態 • うっ血性心不全 • 肺塞栓、重症肺高血圧症 • 大動脈解離 • 大動脈弁疾患 • 肥大型心筋症 • たこつぼ型心筋症 • 頻脈 or 除脈性不整脈 • 心膜 / 心筋炎、心外膜炎による心筋伸展 • 心筋の損傷：外科手術、ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ、機械的ﾍﾟｰｼﾝｸﾞなど • 心損傷を含む横紋筋融解症 • 腎不全 • 脳出血、 SAH を含む急性中枢神経疾患 • ｱﾐﾛｲﾄﾞｰｼｽ、ﾍﾓｸﾛﾏﾄｰｼｽ、ｻﾙｺｲﾄﾞｰｼｽ、強皮症など • 呼吸不全、敗血症 • 薬物中毒 • 熱傷、特に全身の 30% 以上のもの • 極端な消耗 Universal Difinition of Myocardial Infarction より
- 16. AMI ぽい症状ってどんなの？
- 17. Features Increasing Likelihood of AMI Clinical FeatureClinical Feature Likelihood Ratio (95%CI)Likelihood Ratio (95%CI) Pain in chest or left armPain in chest or left arm 2.72.7 Chest pain radiationChest pain radiation Right ShoulderRight Shoulder 2.9 (1.4-6.0)2.9 (1.4-6.0) Left armLeft arm 2.3 (1.7-3.1)2.3 (1.7-3.1) Both left and right armBoth left and right arm 7.1 (3.6-14.2)7.1 (3.6-14.2) Chest pain most important symptomChest pain most important symptom 2.02.0 History of MIHistory of MI 1.5-3.01.5-3.0 Nausea or vomitingNausea or vomiting 1.9 (1.7-2.3)1.9 (1.7-2.3) DiaphoresisDiaphoresis 2.0 (1.9-2.2)2.0 (1.9-2.2) Third heart soundThird heart sound 3.2 (1.6-6.5)3.2 (1.6-6.5) Hypotension (SBP<80)Hypotension (SBP<80) 3.1 (1.8-5.2)3.1 (1.8-5.2) Pulmonary rales on examPulmonary rales on exam 2.1 (1.4-3.1)2.1 (1.4-3.1) Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263
- 19. Features Decreasing Likelihood of AMI Clinical FeatureClinical Feature Likelihood RatioLikelihood Ratio (95%CI)(95%CI) Pleuritic chest painPleuritic chest pain 0.2 (0.2-0.3)0.2 (0.2-0.3) Chest pain sharp orChest pain sharp or stabbingstabbing 0.3 (0.2-0.5)0.3 (0.2-0.5) Positional chest painPositional chest pain 0.3 (0.2-0.4)0.3 (0.2-0.4) Chest pain reproducedChest pain reproduced with palpationwith palpation 0.2-0.40.2-0.4 Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263
- 20. 安定しているかが 大事！ のリスクファクター不安定狭心症 安静時狭心症；通常持続は 20 分以上 新しい狭心症；少なくとも CCS （ canadian cardiovascular society ）が classⅢ 以上の強度悪化傾向の狭心症；頻度↑、持続時間↑、痛みの程度の悪化 本当に本当に安定してます？？
- 21. 安静時に典型的 胸痛があれば call ！！ らしい症状 らしくない症状 みの痛 部位 漠然と 。 、前胸部 左肩 首 、 に腕 放散するタイプもあ り む痛 が部位 特定できる みの痛 表現 しい、 め けられる重苦 締 付 がある圧迫感 チクチクする 随伴症状 や 、 、 き冷 汗 呼吸困難 吐 気 の発作 誘因 、 き め労作 朝動 始 け明 方睡眠中 を うと い息 吸 痛 すと い押 痛 持続時間 は通常 ５分以上、１５分 く は以上続 場合 心筋梗塞 に している り移行 可能性有 または数秒 ６時間以上 な を わず深刻 随伴症状 伴 に３０分以上持続
- 22. 急性心筋梗塞の致命率 急性心筋梗塞患者に対し 再灌流療法を開始した時間と死亡率減少 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 1時間 2-3時間 4-6時間 7-12時間 6.5% 2.7% 2.5% 1.3% より早期に 正確に診断し 再灌流療法 を行うことが重要 ISIS-2 による。