1. Visie op marktwerking
in de zorgsector
Spreker | Plaats | datum
Erik Poortman|, manager Verzekeringsuitvoering, 23 september 2009

2. Agenda
 Functies CVZ binnen het zorgstelsel
 Wat is risicoverevening?
 Rollen diverse organisaties binnen risicoverevening
 Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars
 Risicoverevening in de zorgketen
 Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
2

3. Functies CVZ binnen het zorgstelsel
Pakket- Fonds-
beheer beheer
CVZ
Risico Uitvoering
Verevening s
taken
3

4. Agenda
 Functies CVZ binnen het zorgstelsel
 Wat is risicoverevening?
 Rollen diverse organisaties binnen risicoverevening
 Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars
 Risicoverevening in de zorgketen
 Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
4

5. Wat is risicoverevening?
 Verzekerden verschillen in risicoprofiel en daarmee
in (te verwachten) zorgkosten
 Acceptatieplicht, premiedifferentiatie mag niet
 Alleen mogelijk door systeem van risicoverevening
- compensatie vooraf (ex ante)
- compensatie achteraf (ex post)

6. Mechanismen risicoverevening
MPB
- Ziekenhuis vast Ex ante model Ex Post model
- Ziekenhuis - leeftijd/geslacht - nacalculatie
variabel - SES - HKC
- regio - (generieke
- Overige
- AVI’s verevening)
verstrekkingen
- FKG’s - Macronacalculatie
- B- DBC’s - DKG’s - Bandbreedte
- GGZ
- Eigen risico

7. 2009 Ex-post verevening
Totale schadelast
31,625 mld
Vast Variabel Overige GGZ
Ziekenhuisverpleging B-DBC’s Ziekenhuisverpleging Kosten overige
Specialistische hulp prestaties
3,716 mld (12%) 3,824 mld (12%) 9,308 mld (29%) 11,465 mld (36%) 3,310 mld (10%)
HKC
drempel 20.000 > 90% nacalc
100% nacalc 15 % nacalc 40% nacalc 0 % nacalc 100% nacalc
Na 4 jaar bandbreedte € 45
definitief >90% nacalc
Macro-nacalculatie en verzerkerden-nacalculatie
Bron: rapport PricewaterhouseCoopers
Procesversnelling risicoverevening (concept)

8. Proces verevening DBC kosten
Jaar t-1 Jaar t Jaar t+1 Jaar t+2 Jaar t+3 Jaar t+4
DBC
gegevens DBC gegevens
Jaar t-3 Jaar t
jaar t-4
Jaarstaat
Ex ante Opbrengst jaar t
verevening verrekening
jaar t jaar t
Voorlopige definitieve
vaststelling vaststelling
jaar t jaar t
Bron: rapport PricewaterhouseCoopers
Procesversnelling risicoverevening (concept)

9. Uit te brengen producten in 2009
 Lente herberekening verzekerdenraming 2009
 Verzekerdenraming 2010
 Ex ante bijdragen 2010
 2e Voorlopige vaststelling 2006
 1e voorlopige vaststelling 2008
 Definitieve afrekening ZFW 2005
 Overfinanciering 2007
 Definitieve afrekeningen AWBZ 2001 t/m 2005
 Ex ante budgetten 2009
 Ex post 2008
 Voorlopige vaststelling 2008
 AWBZ monitor 2008
 Afroming reserves 2006 en 2007
9

10. Tijdens de verbouwing gaat de verkoop door

12. Wat gaat CVZ beter doen (2007)?
 Kennis van het verzekeringsbedrijf bij CVZ
vergroten
 Tijdig planning en specificaties informatie-uitvraag
afgeven
 Vergroten van de transparantie over de uitvoering
van de risicoverevening
 Investeren in kwaliteit uitvoering risicoverevening
 Verzakelijking van de relatie met zorgverzekeraars

13. Agenda
 Functies CVZ binnen het zorgstelsel
 Wat is risicoverevening?
 Rollen diverse organisaties binnen
risicoverevening
 Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars
 Risicoverevening in de zorgketen
 Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
13

14. Rollen van de diverse organisaties
 VWS maakt beleid en coördineert onderzoek
 CVZ voert het beleid uit
 NZa is de marktmeester in de zorg (WMG, Zvw en AWBZ)
 DNB houdt prudentieel toezicht (Wft)
 NMA controleert op mededinging
 Zorgverzekeraars: zorginkoop, polisbeheer, schadeadministratie,
financiering
 Zorgaanbieders bieden zorg aan patiënten
 Branchevertegenwoordiging
14

15. Aaneengeschakelde ketens binnen RV
ZN NZa NZa
Zorg zorg
VWS CVZ verzekeraars aanbieders
Onderzoek
DNB
bureaus

16. De keten is zo sterk als de zwakste
schakel

17. RV en bedrijfsvoering verzekeraars
 Sturing op boekjaar versus sturing afrekencyclus
 Onzekerheden in te verwachten schade
 Overfinanciering
 Beperkte tussentijdse informatie
 Verschil in waarderingsgrondslagen
17

18. RV en bedrijfsvoering verzekeraars
 Veel verplichte informatielevering
 Inrichting administraties voor datalevering
 Voortdurend beleidsmatige veranderingen
 Financiering van de keten
18

19. Management van een verzekeraar

20. Risicoverevening in de zorgketen
 Aanbod en budget gestuurd, vraag gedreven
 Beperkte regie en sturing op de keten.
 Wettelijke regierol zorgverzekeraars
 Kwaliteit van de data is een topic
20

21. Risicoverevening in de zorgketen
 Keten is zo sterk als de zwakste schakel
 Model is een benadering van de werkelijkheid
 Marktwerking in relatie tot model?
 50/50 verdeling van zorgverzekeringsfonds
21

22. Toekomstige uitdagingen voor solide
uitvoering
 Bezuinigingen
 DOT
 Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars
 Overheveling AWBZ naar Zvw
 Uitbreiding GGZ model
 Afbouw ex post?
 Privacyaspecten
 enzovoort
22

23. Toekomst van risicoverevening?

24. Handen in een slaan in de keten