Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigòtica

1,770 views

Published on

Published in: Sports, Technology
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,770
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
305
Actions
Shares
0
Downloads
24
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigòtica

  1. 1. Maneig de la Hipercolesterolèmia  Familiar Heterozigòtica Dr. Jordi Argimon. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. Dra. Rosaura Figueras. ABS 17 de setembre. El Prat de Llobregat. Dra. Núria Plana. Hospital  Universitari  Sant Joan de Reus
  2. 2. Etapes de la formació de la placa darteriosclerosi 
  3. 3. IntroduccióLarteriosclerosi té un origen multifactorial
  4. 4. Causes primàries d’hipercolesterolèmia HF1 HFC2 BDF3 HP4Prevalença (%) 0,2 1-2 0,1 3-4Herència AD5 AD AD PG6Lipoproteïna ↑LDL ↑LDL,VLDL ↑LDL ↑LDLColesterol (mg/dl) 300-600 260-350 290-400 280-320Xantomes Sí No Sí NoCardiopatia (edat) 30-55 45-55 40-55 >60Història familiar (%) 50 50 50 10-20Associació HTA, DM2 No Sí No No1. Hipercolesterolèmia familiar heterozigota; 2. Hiperlipèmia familiar combinada; 3.ApoB 100 defectuosa familiar: 4. Hipercolesterolèmia poligènica; 5. Autosòmicadominant ; 6. Poligènica
  5. 5. Risc coronari dels homes amb HF (hipercolesterolèmia  familiar heterozigòtica)  80% de malalts amb CI* El 35% dels homes 60 amb HF, que no reben tractament, moren 40 *cardiopatia isquèmica abans dels 50 anys 20 dedat. Les dones HF el seu risc està 0 endarrerit 10 anys. 30 40 50 65 Edat Slack et al. Lancet 1969;2:1380-2.
  6. 6. Hipercolesterolèmia Familiar Autosòmica dominantVariants de la malaltia Prevalença • Heterozigòtica 1 per 400-500 • Homozigòtica 1 per milió
  7. 7. Genograma Familiar ? 6972 48 43 31 6
  8. 8. Signes i Símptomes Colesterol total >300,  c‐LDL >percentil 95   Arc corneal  Xantomes tendinosos Tendinitis Malaltia cardiovascular      prematura Ateromatosi coronària
  9. 9. Criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia  familiar heterozigotaHistòria Familiar: PuntuacióI.- Familiar de primer grau amb malaltia coronària i/o vascular precoç* 1II.- Familiar de primer grau amb c-LDL ≥ 210 mg/dlIII.- Familiar de primer grau amb xantomes i/o arc corneal 2IV.- Nen menor de 18 anys amb c-LDL ≥ 150 mg/dlHistòria Personal:I.- Antecedent de malaltia coronària precoç* 2II.- Antecedent de malaltia vascular perifèrica o cerebral precoç 1 *precoç (< 55 anys en homes i < 60 anys en dones)
  10. 10. Criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia  familiar heterozigòtica PuntuacióExamen FísicI.- Xantomes tendinosos 6II.- Arc corneal abans dels 45 anys 4Analítica en dejú, amb triglicèrids < 200 mg/dlI.- c-LDL ≥ 330 mg/dL 8II.- c-LDL 250 - 329 mg/dL 5III.-c-LDL 190 - 249 mg/dL 3IV.-c-LDL 155 - 189 mg/dL 1
  11. 11. Criteris diagnòstics d’HF DIAGNÒSTIC GENÈTIC DIAGNÒSTIC CLÍNIC • CERT             > 8    puntsMUTACIÓ FUNCIONAL GEN LDL MedPed • PROBABLE   6‐7   punts MedPed • POSSIBLE     3‐5   punts MedPed
  12. 12. Diagnòstic genètic de la Hipercolesterolèmia  Familiar a Catalunya• Reial decret 1348/2003,32 octubre (estatines).• Elaboració del document que estableix els criteris de laportació reduïda.• Registre informàtic dels pacients  amb dret a laportacióreduïda.• Reial decret  març/2009 (ezetimiba).           
  13. 13. Dret a l’aportació reduïda Nre. dhabitants: 7.500.000 Dret a laportació reduïda 15.000 2571
  14. 14. Aportació reduïda 1 Diagnòstic PROBABLE (MedPed 6‐7 punts)  i acomplir  un dels  següents ítems:• Detecció mutació en parent de 1r grau • MedPed 6    en parent de 1r grau• Hª personal de malaltia vascular• Hª familiar de CI precoç en parent de 1r grau
  15. 15. Aportació reduïda 2 Diagnòstic POSSIBLE (MedPed 3‐5 punts)  i acomplir  un dels següent ítems:• Detecció mutació en parent de 1r grau • Diagnòstic de certesa o probabilitat en parent de 1r grau (MedPed 6)
  16. 16. Diagnòstic Genètic: LIPOCHIP  • 230 Mutacions del receptor de les LDL• Mutació Apo B 3500• Grans reordenaments• Mutació PCSK9
  17. 17. Factors de risc en HF• Edat – Homes > 30 anys – Dones > 45 anys o postmenopàusiques• Tabaquisme actiu• Història Familiar MCV prematura – Homes < 55 anys i Dones < 65 anys• Nivells de c‐LDL > 330 mg/dL(8,5 mmol/L)• Nivells de c‐HDL< 40 mg/dL (1,0 mmol/L)• Hipertensió arterial (PA > 140/90)• Diabetis mellitus• Lp(a) > 60 mg/dL Civeira et . al Atherosclerosis 2004:247-259
  18. 18. Objectius terapèutics c-LDL desitjableRisc baix a 10 anys 160 mg/dL o 4,1 mmol/L0 factors de riscRisc moderat a  10 anys   130 mg/dL o 3,4 mmol/L1 factor de riscRisc alt a 10 anys 100 mg/dL o 2,6 mmol/L≥ 2 factors de risc o Signes d’Arteriosclerosi subclínica   Civeira et, al Atherosclerosis 2004:247-259
  19. 19. Detecció morfològica i funcional de l’arteriosclerosi subclínica
  20. 20. TASK II: mesura de l’ITB S’ha de fer l’ITB en tots els  pacients: – Amb símptomes a la cama durant  lexercici. – Edat entre 50 i 69 anys, amb factors de  risc CV (especialment tabaquisme i  diabetis). – Edat ≥70 anys, independentment de la  presència de factors de risc. – En pacients HF, homes > 40 anys i dones >  50 anys.Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
  21. 21. Arteriosclerosi subclínica Protocol de detecció subclínica darteriosclerosi en HFANYECO-CARÒTIDA (3anys) ♂> 40 anys ♀> 50 anysITB (anual) ♂> 40 anys ♀> 50 anysPROVA D´ESFORÇ(3-5anys) ♂> 30 anys ♀> 45 anysDeterminació del calci coronari en pacients HF dalt risc Civeira et . al Atherosclerosis 2004:247-259
  22. 22. Tractament HF• Recomanacions de canvi destil de vida – Dieta hipolipemiant – Exercici físic diari• Introducció de fitosterols• Inici de tractament farmacològic
  23. 23. Aliments Fitosterols Funcionals • Dosi: màxima 2 g/d • Reducció c-LDL 9–13%Aliments enriquits • Eficàcia additiva a estatines amb fitosterols • Poden alterar l’absorció de les vitamines liposolubles • Margarines aportament calòric Naturals Modificats
  24. 24. Aliments Funcionals Efecte hipolipemiant de 1.6gr de  fitosterols/dia LDL- LDL-C Total -C 4% of decrease 0 -4 -8 -12 Control (3 weeks) Control (6 weeks) 1.6 g/d (3 weeks) 1.6g/d (6 weeks) Plana N et al. Eur J Nutr 2008; 63(5):684-91
  25. 25. Quan iniciar el tractament farmacològic?Amb factors de riscprincipalshomes > 10 anysdones després de la pubertatSense factors de rischomes > 18 anysdones > 30 anys Civeira et al Atherosclerosis 2004: 256
  26. 26. Maneig farmacològic 1. Estatines 2. EzetimibaQuin fàrmac utilitzarem? 3. Fibrats 4. ResinesA quina dosi? 5. Omega-3 6. Àc. nicotínicQuin és lobjectiu terapèutic? • c-LDL < 160 mg/dl • c-LDL < 130 mg/dl • c-LDL < 100 mg/dl • c-LDL < 70 mg/dl
  27. 27. Efecte de les estatines sobre el c‐LDL Toth P, Davidson MH. J Fam Pract 2008;57:S29-S36
  28. 28. Masana L, Plana N. Med Clin 2010.
  29. 29. Lefecte de la coadministració d’ezetimiba i l’estatina equival a duplicar tres cops la dosi  de l’estatina +6% +6% +6% 20 40 80 Duplicar la dosi d´estatina Estatina 10 mg mg mg mg 3 cops +18% + Ezetimiba Estatina 10 mgmg Estatina 10 10 mg Coadministrar ezetimiba 0 10 20 30 40 50 60 % de reducció de c-LDL Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16
  30. 30. Associació de fàrmacs hipolipemiants en la  hipercolesterolèmia de difícil control• Estatines amb ezetimiba• Estatines amb resines• Estatines amb àcid nicotínic• Estatines amb fibrats• Estatines amb esterols vegetals• Estatines amb omega 3• Estatines amb ezetimiba i resines 
  31. 31. Anàlisi de control amb proves hepàtiques  alterades1. Què faríeu si les proves hepàtiques estiguessin  aixecades entre > 1,5  i  < 2  vegades en relació als  valors normals?2. Què faríeu si les proves hepàtiques estiguessin  aixecades entre > 2  i  < 3  vegades en relació als  valors normals?3. Que faríeu si les proves hepàtiques estiguessin  aixecades  > 3 en vegades en relació als valors  normals? 
  32. 32. SeguretatQuè faríeu si la pacient us comentes que tédolor musculars?1. Si el dolor és tolerable i CPK < 10 ULN*  2. Si el dolor és moderat o important i amb CPK >  10 ULN3. Si el dolor no és tolerable i amb CPK< 10 ULN*ULN = Upper Limit Normal
  33. 33. Algoritme per al maneig de les miàlgies associades al tractament amb estatines Monitorar símptomes musculars; aconsellar els pacients que reportin miàlgies Mesurar CPK. Pensar en altres causes (exercici físic, Continuar el tractament. hipotiroïdisme). Buscar Sí No No s’han de monitorar Té miàlgies? CPK. factors que ho puguin afavorir Miàlgies tolerables i CPK Miàlgies tolerables però CPK Miàlgies intenses en absència normals o <10xULN* elevades (>10xULN) o de factors exacerbadors ni rabdomiolisi (creatinina ↑) altres causes STOP estatines independentment dels nivells Continuar la mateixa dosi o reduir STOP estatines, tractar CPK;consell canvis estil de vida. Quan els dosi estatines, utilitzant la rabdomiolisi. Quan el símptomes desapareguin, tornar a donar la mateixa simptomatologia com guia clínica per pacient es recuperi valorar estatina a mateixa dosi o reduïda, per valorar si parar o continuar el tractament. benefici/risc estatines reapareixen els símptomes. Si ho tolera, però no objectiu c-LDL, afegir ezetimiba. Si reapareixen les miàlgies, canviar a fluvastatina 80mg (amb o sense ezetimiba) Si no ho tolera, canviar a rosuvastatina 5-10mg/dia o a dies alterns o setmanal Si persisteixen les miàlgies, canviar a un altre hipolipemiant Ezetimiba amb Ezetimiba + colesevelam monoteràpia a 10mg/dia en combinacióULN (Upper Limit of Normal) Modificat de Jacobson T A Mayo Clin Proc. 2008;83:687-700
  34. 34. Criteris de derivació anys 2010 i 20111. Derivar pacients amb MEDPED  8 punts o més  2. Derivar pacients amb Diagnòstic PROBABLE (MedPed 6‐7  punts) que compleixen un dels següents ítems: • Detecció mutació en parent de 1r grau • MedPed 6 en parent de 1r grau • Hª personal de malaltia vascular • Hª familiar de CI precoç en parent de 1r grau
  35. 35. HF que hem de reenviar a les Unitats  de Lípids• HF amb nous factors de risc coronari• HF que han estat diagnosticats de cardiopatia  isquèmica• c‐LDL no controlat amb dosi  màxima de  tractament• Efectes secundaris  que comprometen  l’adherència al tractament
  36. 36. CRITERIS DE DERIVACIÓ A U. LIPíDS• Adults  amb       col.  >290 mg/dl;  cLDL > 260• Joves < 16 a.   col.  >190 mg/dl;  cLDL >150 AMB:• Hª familiar  CDH precoç. En < 60 a. en  1er grau En < 50 a. en  2º grau• Hª familiar de Hipercolesterolèmia• Arc corneal

×