1. 1165-P2-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Teknik Pembangkit Tenaga Listrik
Kode : 1165
Alokasi Waktu : 18 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2
Paket
2
DOKUMEN NEGARA

2. 1165-P2-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-
kasi Alat
A2 Jumlah
Alat
A3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Motor 3 ~ 380V delta, 50Hz 1buah baik
2. Megger 1000 V 1buah baik
3. Tang Ampere 20 A 1buah baik
4. Multitester AVO Meter 1buah baik
5. MCB 3 fasa Max 20 A 1buah baik
6. Kabel NYA 3x1,5/2,5 mm 10 m baik
7. Saklar Tuas TPDT 6 A 1buah baik
8. Tracker 3 Kaki 1buah baik
9. Kunci Pas 10’’/ 12” 1buah baik
10. Kunci Ring 14”/ 15” 1buah baik
11. Palu Kayu/Besi/Karet 1buah baik
12. Sikat Baja 1buah baik
13. Bearing 2RS 1406 1buah baik
14. Tacho meter 0-3000 rpm 1buah baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / 14x3

3. 1165-P2-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi-
kasi Alat
B2 Jumlah
Alat
B3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pipa Besi 1buah baik
2. Obeng Kembang/pipih 1buah baik
3. Tang Kombinasi/jumput/snapring 1buah baik
4. Tespen Standar 1buah baik
5. Kuas 2” 1buah baik
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / 5x3

4. 1165-P2-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang kerja dilengkapi dengan meja kerja
yang dipasang ragum, meja uji dan ruang
alat/bahan.
2. Mempunyai fasilitas kelistrikan yang memadai
(tegangan 220 V/380V – 50 Hz)
3. Penerangan dan ventilasi udara sesuai standar
minimal.
Skor IV = Total/3 = ……….. Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Memiliki pengalaman mengajar bidang
pembangkit tenaga listrik minimal 5 tahun
2. Memiliki sertifikat/surat keterangan
kompetensi dalam bidang yang relevan
Skor V.A = Total/2 = ………..
Total =
.................
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Memiliki pengalaman bekerja dalam bidang
pembangkit tenaga listrik minimal 5 tahun
2. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal S1
3. Memiliki pengalaman menguji minimal dua
kali
Skor V.B = Total/3 = ………..
Total =
.................

5. 1165-P2-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
Layak
Sangat
layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B.Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu