Dokumen tersebut merupakan instrumen verifikasi untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan untuk kompetensi Teknik Pengecoran Logam. Instrumen tersebut meliputi standar persyaratan peralatan utama dan pendukung, tempat pelaksanaan, serta tim penguji internal dan eksternal dengan memberikan skor untuk setiap kriteria. Hasil verifikasi akan merekomendasikan apakah sekolah layak atau tidak layak

1. 1245-P123-13/14 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Teknik Pengecoran Logam
Kode : 1245
Alokasi Waktu : 24 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2
Paket
1/2/3
DOKUMEN NEGARA

2. 1245-P123-13/14 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
A1.
Spesifikasi
Alat
A2.
Jumlah
Alat
A3.
Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Dapur peleburan Standar untuk aluminium 1 bh baik
2. Rangka cetak 300 x 200 x 100 mm 6 bh baik
3. Orbital Sander 220 V ampelas No. 100
(terpasang)
2 bh baik
4. Mesin bubut 1000 mm 2 bh baik
5. Pasir cetak Greensand 20Kg baik
Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / 10x3

3. 1245-P123-13/14 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
B1.
Spesifikasi
Alat
B2
Jumlah
Alat
B3.
Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Gergaji kayu Panjang ± 55 cm, 8 TPI 6 buah baik
2. Gergaji besi Panjang 12 inch, 18 TPI 6 buah baik
3. Siku kombinasi 900 terbuat dari besi 6 buah baik
4. Palu besi berat ± 0.5 kg 6 buah baik
5. Jangka sorong 0,05 mm 6 buah baik
6. Jangka tusuk 10 inch 6 buah baik
7. Kikir kayu 12 inch 6 buah baik
8. Kikir bulat 12 inch 6 buah baik
9. Penumbuk 2 kg 6 buah baik
10. Lanset sedang 6 buah baik
Sub Total Skor B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / 7x3

4. 1245-P123-13/14 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lokasi Sekolah
2. Lingkungan Perusahaan
3. Perkantoran atau perumahan
Skor IV = Total/3 = ……….. Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Minimal S1 sesuai dengan bidang
keahliannya
2. Pengalaman mengajar minimal 3 tahun
pada bidang keahliannya
3. Pernah magang di Industri sesuai dengan
bidang keahliannya
Skor V.A = Total/3 = ………..
Total =
.................
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Memiliki sertifikat Asesor bidang
keahlian Teknik Pengecoran dan atau
pengalaman menguji.
2. Jabatan pekerjaan yang dimiliki minimal
pelaksana atau mandor pada Instansi
sesuai dengan bidang keahlian yang
diujikan
Skor V.B = Total/2 = ………..
Total =
.................

5. 1245-P123-13/14 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
Layak
Sangat
Layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B.Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2014
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu