Lembar kuesioner ini berisi pertanyaan tentang asupan gizi dan pengetahuan ibu terhadap kejadian stunting pada balita. Kuesioner terdiri dari 3 bagian yaitu data umum, pola pemberian makan, dan pengetahuan ibu mengenai stunting. Ibu diminta memberikan tanda centang pada kolom jawaban untuk menilai pola pemberian makan dan pengetahuannya mengenai stunting.

1. LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN ASUPAN GIZI DAN PENGETAHUAN IBU
DENGAN KEJADIAN STUNTING PADA BALITA DI
PUSKESMAS SITOPENG KOTA CIREBON
A. DATA UMUM
1. Nama Responden :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Asal Daerah :
B. Kuesioner Pola Pemberian Makan
Child Feeding Questionnaire (CFQ)
Petunjuk pengisian: Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia
Keterangan:
Y : Jika pernyataan tersebut “Ya” anda lakukan jika
T : Jika pernyataan tersebut “Tidak” anda lakukan
No.
PERTANYAAN Y T
Jenis Makanan
1.
Apakah ibu memberikan anak makanan dengan
menu seimbang (nasi, lauk, sayur, buah, dan susu)
pada anak setiap harinya?
2.
Apakah ibu memberikan anak makanan yang
mengandung lemak (alpukat, kacang daging, ikan,
telur, susu) setiap harinya?
3.
Apakah ibu memberikan anak makanan yang
mengandung karbohidrat (nasi, umbi-umbian,
jagung, tepung) setiap harinya?
4.
Apakah ibu memberikan anak makanan yang
mengandung protein (daging, ikan, kedelai,
telur, kacang-kacangan, susu) setiap harinya?
5.
Apakah ibu memberikan anak makanan yang
mengandung vitamin (buah dan sayur) setiap
harinya?
Jumlah Makanan
6.
Apakah ibu memberikan anak makan nasi 3
Piring/mangkok setiap hari?

2. 7.
Apakah ibu memberikan makanan kepada anak
dengan lauk hewani (daging, ikan, telur, dsb) 2-3
potong setiap hari?
8.
Apakah ibu memberikan makanan kepada anak
dengan lauk nabati (tahu, tempe, dsb.) 2-3 potong
setiap hari?
9.
Apakah anak ibu mengahabiskan semua makanan
yang ada di piring/mangkok setiap kali makan?
10.
Apakah ibu memberikan makanan buah 2-3
potong kepada anak setiap hari?
11.
Apakah ibu memberikan makanan pada anak secara
teratur 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam)?
12.
Apakah ibu memberikan makanan selingan 1-2 kali
sehari diantara makanan utama?
13. Apakah anak ibu makan tepat waktu?
14.
Apakah ibu membuat jadwal makan anak?
15.
Apakah ibu memberikan makan anak tidak lebih
dari 30 menit?

3. C. Kuesioner Pengetahuan
Knowledge Questionnaire
Petunjuk pengisian: Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia
Keterangan:
B : Jika pernyataan tersebut “Benar” anda lakukan jika
S : Jika pernyataan tersebut “Salah” anda lakukan
Kuesioner Pengetahuan Ibu
No.
PERNYATAAN B S
1.
Stunting adalah keadaan gagal tumbuh kembang
anak pada 1000 hari pertama kehidupan
2.
Penyebab stunting yaitu kekurangan gizi secara
kronik
3. Ciri-ciri anak stunting yaitu pendek, kurus
4.
Dengan mengukur tinggi badan dengan perbandingan
umur dapat menentukan stunting
5.
Diare (mencret) dengan dehirasi dapat menyebabkan
stunting
6.
Konsultasi saat hamil ke dokter dapat mencegah
terjadinya stunting
7.
Asupan makanan dan pengetahuan dapat
mempengaruhi kejadian stunting
8.
Perkembangan belajar dan aktifitas fisik yang
terganggu merupakan dampak dari stunting
9.
Anak yang memiliki daya tahan tubuh rendah terkena
infeksi lebih beresiko terhadap kejadian stunting
10.
Pengalaman orang tua dalam mengasuh anak
mempengaruhi anak dalam tumbuh kembang