Borang permohonan keahlian untuk Koperasi Khazanah Suria KL Berhad meminta maklumat peribadi pemohon termasuk nama, alamat, butiran perhubungan, dan maklumat waris terdekat. Pemohon perlu mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan membayar yuran RM50. Jika permohonan diluluskan, pemohon perlu mematuhi undang-undang koperasi dan peraturan koperasi serta membantu menegakkan sistem muamalah Islam

1. BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN
KOPERASI KHAZANAH SURIA KL BERHAD (W-4-0542)
2784-2 JLN. CHANGKAT PERMATA, TMN. PERMATA, 53300 K.LUMPUR
BUTIR-BUTIR PEMOHON
NAMA (HURUF BESAR):
NO. KAD PENGENALAN:
TARIKH LAHIR: JANTINA: UMUR:
ALAMAT SURAT MENYURAT:
NO. TEL. RUMAH: NO. TEL. PEJABAT: FAX:
NO. TEL. BIMBIT: EMAIL:
WARIS TERDEKAT:
NAMA:
ALAMAT:
TELEFON:
PENGAKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya seperti nama di atas mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan
mengenai diri saya adalah benar belaka dan dibuat dengan penuh kerelaan hati. Bersama ini
saya sertakan wang tunai RM50.00 (Ringgit Malaysia Lima Puluh Sahaja) sebagai yuran untuk
menjadi ahli KHAZS [Undang-Undang Kecil 12(1)]. Saya juga faham bahawa pihak KHAZS
berhak untuk menolak permohonan saya ini tanpa memberi apa-apa sebab.
………………………………………….
Tandatangan Pemohon
Nama:
Kad Pengenalan:
Tarikh:
PENERIMAAN:
NAMA:
TARIKH:
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Permohonan ini telah dibincangkan didalam mesyuarat lembaga pada__________ dan dengan
ini permohonan telah (sila tandakan X di dalam petak berkenaan) di bawah.
DILULUSKAN NO. AHLI: ________________________
TIDAK DILULUSKAN MULAI TARIKH: ___________________
………………………………………….. …………………………………………..
PENGERUSI SETIAUSAHA
Nama: Nama:
No. K/P:: No. K/P:
Tarikh: Tarikh:

2. TERMA DAN SYARAT
1. Saya sudah membaca dan faham undang-undang Koperasi dan bersetuju, menurut sub-
peraturan 10(1) Peraturan, saya berikrar bahawa saya akan terikat dengan undang-undang
kecil ini dan aturan-aturan aktiviti yang sediada dan apa-apa pindaan kepada undang-
undang kecil dan aturan-aturan tersebut yang dibuat dengan sah semasa tempoh
keanggotaan saya dan bahawa saya bukan seorang yang bankrap yang belum dilepaskan
atau seorang yang terhadap saya yang masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan
yang boleh daftar dan saya tidak boleh dibuang daripada keanggotaan mana-mana
koperasi dalam tempoh satu (1) tahun.
2. Saya berjanji akan membantu koperasi Khazanah Suria KL Berhad (KHAZS) ini untuk
menegakkan Sistem Muamalah Islam dan akan berusaha sedaya upaya untuk
meninggalkan perkara-perkara yang bercanggah dengannya.
3. Saya bersetuju membenarkan majikan/ketua jabatan saya memotong gaji bulanan saya
untuk bayaran kepada KHAZS atau mengarahkan bank untuk membuat bayaran tetap
bulanan kepada KHAZS atau menghantar sendiri bayaran tetap setiap bulan kepada KHAZS
bagi maksud apa-apa bayaran yang diluluskan oleh KHAZS.
4. Saya bersetuju membenarkan wang yuran saham/Al-wadi’ah/pelaburan/perkongsian saya
ditadbir oleh KHAZS untuk urusan perniagaan/pelaburan/skim dan lain-lain yang difikirkan
perlu oleh KHAZS untuk faedah dan kebaikan bersama.
p/s: Sila baca Undang-Undang Kecil koperasi di website berikut:
http://www.slideshare.net/putra2u/undang2-kecil-khazs