Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng do H.pylori theo kháng sinh đồ - ThS.Bs.Nguyễn Phúc Thinh- BV nhi đồng 1
•Download as PPTX, PDF•
2 likes•270 views
Tỷ lệ nam:nữ là 5,6 :1, nhóm tuổi > 10 tuổi là 59%, cơ địa dư cân-béo phì là 31,5%. Triệu chứng thực thể thường gặp và cũng là lí do nhập viện là xuất huyết tiêu hóa trên 64,4%. Sốc giảm thể tích chiếm 10,9% tất cả các trẻ loét dạ dày tá tràng. Thiếu máu mức độ nặng chiếm 9,5%. Thiếu máu ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng lên tới 84,9%. Nội soi: 97,2% loét tá tràng, kích thước ổ loét thường nhỏ hơn 20mm (92,9%), kết hợp với các tổn thương ở dạ dày, nhiều nhất là viêm dạ dày nốt (41,7%). Giải phẫu bệnh dương tính với H pylori là 95,9%, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm H pylori là giải phẫu bệnh và urease test dương tính đến 93,1% tất cả các trường hợp loét. Phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori vẫn là phác đồ 3 thuốc: 1 PPI + 2 kháng sinh, thời gian sử dụng trung bình từ 10-14 ngày. PPI sử dụng chủ yếu là omeprazole chiếm 67,1%, còn lại là esomeprazole chiếm 32,9% trong phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu. Tuân thủ điều trị 90,8% nhưng đáp ứng với điều trị tiệt trừ H pylori lần 1 là 45%. Loét tá tràng hiện diện khi nội soi lần 2 là 36 trường hợp, chiếm 90%. Giải phẫu bệnh lần 2 dương tính 100%, cấy dương tính 92,5%, trong khi đó PCR dương tính 100% các trường hợp: VacA(+)(87,5%) và CagA (+)(100%). TỶ LỆ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H PYLORI LẦN ĐẦU: 55% TỶ LỆ KHÁNG CÁC LOẠI KHÁNG SINH CỦA VI TRÙNG H PYLORI Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU Tỷ lệ vi khuẩn H pylori kháng thuốc clarithromycin, metronidazole, levofloxacin, tetracycline và amoxicillin lần lượt là 86,5%, 59,5%, 32,4%, 27% và 21,6% ở các bệnh nhi đã điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu thất bại.
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (19)
Similar to Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng do H.pylori theo kháng sinh đồ - ThS.Bs.Nguyễn Phúc Thinh- BV nhi đồng 1
Similar to Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng do H.pylori theo kháng sinh đồ - ThS.Bs.Nguyễn Phúc Thinh- BV nhi đồng 1 (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng do H.pylori theo kháng sinh đồ - ThS.Bs.Nguyễn Phúc Thinh- BV nhi đồng 1
- 1. BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ThS.BS. Nguyễn Phúc Thịnh BSCK1. Hoàng Lê Phúc TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn Hội Nhi Khoa Việt Nam
- 2. NỘI SOI LẦN 2: GPB, CẤY, KSĐ, PCR XÁC ĐỊNH ĐÃ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.P LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU H.P/PHÂN HOẶC UBT ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ: PPI THEO DÕI MỖI 2 TUẦN NGƯNG PPI 2-4 TUẦN ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG: 2 KHÁNG SINH + 1 PPI HỎI CÁCH DÙNG THUỐC TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ THEO DÕI MỖI TUẦN BỎ ĐIỀU TRỊ LOẠI KHÔNG ĐIỀU TRỊ LOẠI LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.P HỎI BỆNH SỬ, TIỀN CĂN, LÂM SÀNG, CLS MỤC TIÊU 1,2,3 SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
- 3. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Hình ảnh nội soi
- 4. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 110 trẻ loét dạ dày tá tràng khi nội soi 73 trẻ loét dạ dày tá tràng lần đầu 1 trẻ loét dạ dày Giải phẫu bệnh: H.p(-) BUT(+) 1 trẻ loét dạ dày và tá tràng Giải phẫu bệnh: H.p(+) 71 trẻ loét tá tràng 69 Giải phẫu bệnh: H.p(+) 2 Giải phẫu bệnh: H.p(-) 2 BUT (+) Loại khỏi nghiên cứu: 32 trẻ bị loại khỏi NC 5 trẻ bỏ điều trị và bỏ tái khám
- 5. Nơi NC, năm Loại NC Thời gian Số ca ns LDD LTT LDD -TT Tổng loét (tỷ lệ) Nhi đồng 1 Tiền cứu, 1 năm 762 1 71 1 73 (10,23%) Japan, 2004 Hồi cứu, 6 năm 732 43 100 143 (19,5%) Taiwan, 2010 Hồi cứu, 9 năm 1234 27 40 0 67 (5,4%) USA, 2010 Hồi cứu, 1 năm 805 8 11 19 (không) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
- 6. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Dịch tễ học 84.9% 15.1% Giới tính Nam Nữ Nghiên cứu Chúng tôi N=73 S.Huang N=67 Nicolas Kalach N=27 Thời gian NC 1 năm 9 năm 1 tháng Nam:nữ 5,6:1 2,5:1 1:1 Tuổi (năm) 11 2,5 11,4 11,38
- 7. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Dịch tễ học Người đã biết bị nhiễm H.p Tần số (N=39) Tỷ lệ % Cha mẹ 31 79,5 Anh chị em 5 12,8 Người sống chung 3 7,7
- 8. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Dịch tễ học Lý do nhập viện Tần số Tỉ lệ % Tiêu phân đen 26 35,6 Ói ra máu 21 28,8 Đau bụng mạn 20 27,4 Thiếu máu 2 2,7 Ngất 2 2,7 Nôn ói 2 2,7 Tỉ lệ NC Yuk Him Tam Nicolas Kalach Số ca loét 73 43 27 LDNV 64,4%XHTH 70%XHTH 16%XHTH
- 9. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Cận lâm sàng Triệu chứng thiếu máu: Biến số Tần số(N=73) Tỷ lệ % Mức độ thiếu máu Không thiếu máu 11 15,1 Thiếu máu nhẹ 25 34,3 Thiếu máu trung bình 30 41,1 Thiếu máu nặng 7 9,5
- 10. ĐẶC ĐiỂM CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 71 loét tá tràng 1 ổ loét: 61 trường hợp 48 ở hành tá tràng Mặt trước:26 Mặt sau: 22 8 tá tràng D1 Mặt trước: 2 Mặt sau: 6 5 tá tràng D2 Mặt trước:2 Mặt sau: 3 2 ổ loét: 9 trường hợp 6 hành tá tràng 1 tá tràng D1 2 hành tá tràng và tá tràng D1 1 đa ổ loét Kết quả nội soi lần 1
- 11. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Cận lâm sàng : Kích thước ổ loét Đường kính (mm) Tần số (N=71) Tỷ lệ % < 5 16 22,5 5 – 10 29 40,8 10 - 20 21 29,6 > 20 5 7,1
- 12. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Cận lâm sàng Tỷ lệ Chúng tôi S. Huang Nicolas Kalach Nơi nghiên cứu Nhi đồng 1 Đài Loan Châu Âu Số ca loét 73 67 27 Ca ns 762 1234 694 Loét dạ dày 1 27 7 Loét tá tràng 72 40 17 Do H pylori 100% 29 (47,7%) 11 (40,7%) Dạ dày nốt 41,7% 90,7%
- 13. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Cận lâm sàng Đặc điểm nội soi Chúng tôi Yuk Him Tam Vị trí loét Hành tá tràng 55 0 D1 9 30 D1/D2 2 6 D2 5 1
- 14. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Xử trí tiệt trừ H.p, loại PPI Kết quả điều trị 67.1% 32.9% Loại PPI được sử dụng omeprazole esomeprazol 46% 18% 10% 10% 8% 5% 3% Phác đồ 3 thuốc tiệt trừ H.p OAC EAC OAM EAL OAL EAM Khác
- 15. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Kết quả điều trị 2.7% 93.2% 4.1% Thời gian điều trị tấn công 7-10 ngày 11-14 ngày >14 ngày
- 16. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Kết quả điều trị 90.4% 9.6% Tuân thủ điều trị Tuân thủ Không tuân thủ
- 17. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Kết quả điều trị Phác đồ Đáp ứng điều trị Tổng Thành công Thất bại OAC 15 19 34 EAC 7 6 13 OAM 2 5 7 EAL 3 4 7 OAL 3 3 6 EAM 2 2 4 Khác 1 1 1 Tổng 33 (45%) 40 (55%) 73
- 18. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 41 trường hợp nội soi lần 2 40 trường hợp còn H.p 36 trường hợp còn loét 33/36 cấy H.p (+) 36/36 PCR(+) 4 trường hợp hết loét 4/4 cấy H.p (+) 4/4 PCR(+)
- 19. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Kháng sinh Chúng tôi N=37 Tây Ban Nha Hàn Quốc 2003-2005 Clarithromycin 87,5% 17,2% 12,4% Metronidazole 59,5% 26,7% 49,6% Tetracyclin 27% 5,9% 8,8% Amoxicilline 21,6% 11,2% 8,8% Levofloxacin 32,4% 12,6% 12,3%
- 20. KẾT LUẬN • Nam >nữ, < 10 tuổi: 41% • XHTH trên: 64,4%,thiếu máu: 84,9%. • 97,2% loét TT, ổ loét > 20mm (7,1%),nốt 41,7%. • ĐT tiệt trừ H.p lần đầu: 1 PPI + 2KS • Tuân thủ điều trị: 90,8%. • Nội soi lần 2: 36 LTT/40 trường hợp (90%). ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ, LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ
- 21. KẾT LUẬN • Tỷ lệ thất bại điều trị tiệt trừ H.p lần đầu: 55% • Ở những trường hợp điều trị lần đầu thất bại, tỷ lệ vi khuẩn H.p kháng thuốc là clarithromycin metronidazole levofloxacin tetracycline amoxicillin 86,5% 59,5% 32,4% 27% 21,6%
- 22. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
Editor's Notes
- h.P – H.p gây viêm, loét, u lympho, teo niêm mạc và gây K. TẠI SAO h.p gây loét? Nguyên nhân khác
- Tuổi thai Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thai trung bình là 28,6 cộng trừ 2,4 (tuần tuổi) Tuổi thai và CNLS của trẻ VRHT trong nghiên cứu của chng tơi thấp hơn so với nghiên cứu của Westra Meijer nghiên cứu trên 24 trẻ VRHT sơ sinh, đó là do mẫu nghin cứu VRHT của Meijer thực hiện trên những trẻ sanh non CNLS dưới 2000 gram [104], cao hơn so với mẫu của nghiên cứu chúng tôi là 1500gram. Tuổi thai và CNLS của trẻ VRHT của chúng tôi đều cao hơn các nghiên cứu còn lại của Samuel A. Zamora và M.Hllstrưm do tiêu chí chọn mẫu khác nhau. Ta thấy có sự chênh lệch này là vì Samuel A. Zamora nghiên cứu trên những trẻ VRHT sanh non dưới 1250gram, và theo đó, tuổi thai cũng thấp hơn. Tuổi thai và CNLS trung bình trẻ VRHT trong nghiên cứu của M.Hllstrưm, thực hiện tại Bệnh viện Đại học Ethical Committee of Tampere, Phần Lan [61], thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Hiện chúng tôi chưa tìm thấy những dữ kiện để giải thích được sự khác biệt này nhưng có thể nơi đây điều trị trẻ nhẹ cân hơn (trẻ CNLS thấp nhất là dưới 700g.
- Tiền căn sử dụng thuốc của mẹ Ta có ít trường hợp (3 trường hợp, tương đương 16,7%) mẹ sử dụng corticoide trước sanh. Việc sử dụng corticoide trước sanh này nhắm đến việc làm giảm nguy cơ bệnh màng trong cho trẻ sanh non. Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho kết luận cortiocoide trước sanh còn làm giảm nguy cơ VRHT ở trẻ sanh non [7], [36], [86]. Corticoide tại các Khoa sản Bệnh viện miền Nam Việt Nam được sử dụng trong phác đồ phòng ngừa bệnh màng trong ở trẻ sanh non nhưng chưa được chú ý và dùng với mục đích phòng ngừa VRHT. Trong khi có nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của corticoied trước sanh làm giảm nguy cơ VRHT ở trẻ SRNC (2 nghiên cứu của Halac và Bauer) Vậy chúng ta cần chú ý thêm vấn đề hiệu quả việc dùng corticoide trước sanh trong việc phòng ngừa VRHT ở trẻ sanh non, nghiên cứu thêm để sử dụng tại các BV của chúng ta, nhằm làm giảm tối thiểu số trường hợp bệnh VRHT. Không trường hợp nào có mẹ sử dụng cocain. Đây là con số đáng mừng vì trong rất nhiều yếu tố nguy cơ gây VRHT, đây là yếu tố xuất phát từ cộng đồng, không do quá trình điều trị của khoa, không chịu sự tác động của khoa điều trị nhưng yếu tố nguy cơ này không xuất hiện. Do vậy, ta sẽ tập trung nhiều hơn đến việc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác có thể tác động được hòng làm giảm nguy cơ VRHT.
- Đặc điểm ngày tuổi ăn sữa Ngày tuổi bắt đầu cho ăn đường tiêu hoá trung bình là 3 ngày tuổi, và 83,3% trẻ được ăn đường tiêu hoá từ dưới 4 ngày tuổi. . Con số này chứng tỏ trẻ được cho ăn đường tiêu hoá rất sớm. Y văn thế giới đã chứng minh rằng cho ăn đường tiêu hoá sớm hay muộn không làm tăng nguyc ơ VRHT,mà cho trẻ ăn sớm còn giúp (1) Tăng hoạt động các enzym và hormon tiêu hoá, tăng dòng máu đến ruột và nhu động ruột (2) Nhanh chóng đạt được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá hoàn toàn, giảm thời gian nằm việc, giảm nguy cơ nhiễm trùng [85] [107] (3) Giúp tăng cân nhanh để đạt được sự phát triển thể chất và tâm vận tốt hơn [27] [99], nên Khu Chuyên sâu Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 thực hiện cho trẻ sanh non rất nhẹ cân ăn sữa càng sớm càng tốt, tuỳ theo tình trạng bệnh của trẻ. Có 9 trường hợp ăn được sữa đến 50 ml/kg/ngày, ngày tuổi trung bình đạt được lượng sữa này là 7,1 ± 3,3 ngày tuổi và 8 trường hợp ăn được lượng sữa đủ 100 ml/kg/ngày trước khi VRHT, ngày tuổi trung bình đạt được lượng sữa này là 10,6± 4,8 ngày tuổi. So với nghiên cứu của Bridget Arnold thì ngày tuổi ăn đủ sữa của trẻ VRHT trong nghiên cứu của chúng tôi sớm hơn, có thể do trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi bắt đầu ăn sữa từ 3 ngày tuổi, sớm hơn so với 5 ngày tuổi của nghiên cứu Bridget Arnold
- Siêu âm bụng ngày nay có độ nhạy cảm nhiều hơn để phát triển những triệu chứng tiêu hoá. Tuy nhiên, chỉ ưu thế để phát hiện hơi trong tĩnh mạch cửa, hình ảnh viêm phúc mạc, còn x quang bụng lại tốt hơn để phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Vì vậy, nếu tách riêng đơn thuần mỗi xét nghiệm thì bản thân siêu âm chỉ phát hiện được 44,4% viêm phúc mạc, 11,1% hơi trong tĩnh mạch cửa, đó là thế mạnh của siêu âm, còn chỉ phát hiện được 5,6% trường hợp hơi tự do trong ổ bụng, trong khi x quang bụng phát hiện được tới 33,3% trường hợp. Do vậy, nếu chỉ dựa vào siêu âm bụng đơn thuần hay x quang bụng đơn thuần thì ta chỉ sẽ bỏ sót chẩn đoán, ta cần phải phối hợp chúng để chẩn đoán sớm và tăng độ chính xác của chẩn đoán trước mổ, nhằm điều trị đúng và kịp thời. Các tác giả sau đây ghi nhận những kết quả phối hợp cả siêu âm bụng và x quang bụng để phát hiện những biểu hiện bệnh VRHT tại đường tiêu hoá. Qua những số liệu và nhận xét trên, ta thấy luôn luôn phải kết hợp cả hai xét nghiệm hình ảnh là x quang bụng không sửa soạn và siêu âm bụng để tăng khả năng chẩn đoán xác định bệnh VRHT để chẩn đoán sớm, chính xác và có điều trị phù hợp, kịp thời.
- Tỷ lệ nam:nữ là 5,6 :1, nhóm tuổi > 10 tuổi là 59%, cơ địa dư cân-béo phì là 31,5%. Triệu chứng thực thể thường gặp và cũng là lí do nhập viện là xuất huyết tiêu hóa trên 64,4%. Sốc giảm thể tích chiếm 10,9% tất cả các trẻ loét dạ dày tá tràng. Thiếu máu mức độ nặng chiếm 9,5%. Thiếu máu ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng lên tới 84,9%. Nội soi: 97,2% loét tá tràng, kích thước ổ loét thường nhỏ hơn 20mm (92,9%), kết hợp với các tổn thương ở dạ dày, nhiều nhất là viêm dạ dày nốt (41,7%). Giải phẫu bệnh dương tính với H pylori là 95,9%, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm H pylori là giải phẫu bệnh và urease test dương tính đến 93,1% tất cả các trường hợp loét. Phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori vẫn là phác đồ 3 thuốc: 1 PPI + 2 kháng sinh, thời gian sử dụng trung bình từ 10-14 ngày. PPI sử dụng chủ yếu là omeprazole chiếm 67,1%, còn lại là esomeprazole chiếm 32,9% trong phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu. Tuân thủ điều trị 90,8% nhưng đáp ứng với điều trị tiệt trừ H pylori lần 1 là 45%. Loét tá tràng hiện diện khi nội soi lần 2 là 36 trường hợp, chiếm 90%. Giải phẫu bệnh lần 2 dương tính 100%, cấy dương tính 92,5%, trong khi đó PCR dương tính 100% các trường hợp: VacA(+)(87,5%) và CagA (+)(100%). TỶ LỆ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H PYLORI LẦN ĐẦU: 55% TỶ LỆ KHÁNG CÁC LOẠI KHÁNG SINH CỦA VI TRÙNG H PYLORI Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU Tỷ lệ vi khuẩn H pylori kháng thuốc clarithromycin, metronidazole, levofloxacin, tetracycline và amoxicillin lần lượt là 86,5%, 59,5%, 32,4%, 27% và 21,6% ở các bệnh nhi đã điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu thất bại.
- Tỷ lệ nam:nữ là 5,6 :1, nhóm tuổi > 10 tuổi là 59%, cơ địa dư cân-béo phì là 31,5%. Triệu chứng thực thể thường gặp và cũng là lí do nhập viện là xuất huyết tiêu hóa trên 64,4%. Sốc giảm thể tích chiếm 10,9% tất cả các trẻ loét dạ dày tá tràng. Thiếu máu mức độ nặng chiếm 9,5%. Thiếu máu ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng lên tới 84,9%. Nội soi: 97,2% loét tá tràng, kích thước ổ loét thường nhỏ hơn 20mm (92,9%), kết hợp với các tổn thương ở dạ dày, nhiều nhất là viêm dạ dày nốt (41,7%). Giải phẫu bệnh dương tính với H pylori là 95,9%, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm H pylori là giải phẫu bệnh và urease test dương tính đến 93,1% tất cả các trường hợp loét. Phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori vẫn là phác đồ 3 thuốc: 1 PPI + 2 kháng sinh, thời gian sử dụng trung bình từ 10-14 ngày. PPI sử dụng chủ yếu là omeprazole chiếm 67,1%, còn lại là esomeprazole chiếm 32,9% trong phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu. Tuân thủ điều trị 90,8% nhưng đáp ứng với điều trị tiệt trừ H pylori lần 1 là 45%. Loét tá tràng hiện diện khi nội soi lần 2 là 36 trường hợp, chiếm 90%. Giải phẫu bệnh lần 2 dương tính 100%, cấy dương tính 92,5%, trong khi đó PCR dương tính 100% các trường hợp: VacA(+)(87,5%) và CagA (+)(100%). TỶ LỆ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H PYLORI LẦN ĐẦU: 55% TỶ LỆ KHÁNG CÁC LOẠI KHÁNG SINH CỦA VI TRÙNG H PYLORI Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU Tỷ lệ vi khuẩn H pylori kháng thuốc clarithromycin, metronidazole, levofloxacin, tetracycline và amoxicillin lần lượt là 86,5%, 59,5%, 32,4%, 27% và 21,6% ở các bệnh nhi đã điều trị tiệt trừ H pylori lần đầu thất bại.
- Tiêu chí chọn trường hợp vào mẫu nghiên cứu Tất cả các trẻcó cân nặng lúc sanh từ 1500g trở xuống. Trẻ dưới 6 tuần tuổi. Nhóm bệnh: tất cả các trẻ được chẩn đoán viêm ruột hoại tử từ giai đoạn II trở đi theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột hoại tử của Bell cải tiến. Nhóm chứng: trẻ có cân nặng lúc sanh từ 1500g trở xuống không bị VRHT. Tiêu chuẩn chẩn đoán VRHT: Qua nhiều nghiên cứu về viêm ruột hoại tử, hiện tại thế giới đang áp dụng chung một tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm ruột hoại tử theo Bell cải tiến. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 3 giai đoạn với 3 mức độ khác nhau.