Điều Trị H. pylori

1. BS Đồng Ngọc Khanh

2. I. Đặt vấn đề
II. Nội dung đồng thuận:
 Chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán
◦ Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp lần đầu.(16 khuyến
cáo)
◦ Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ Hp.(4 khuyến cáo)
 Điều trị tiệt trừ Hp (12 khuyến cáo)
III. Kết luận

3.  Helicobacter pylori.
 Tại sao phải đồng thuận?

11.  Loét dạ dày-tá
tràng
 Viêm dạ dày
cấp hoặc mạn
 Ung thư dạ
dày

14.  Nhận thức về nguyên nhân gây bệnh của Hp chưa được
coi trọng.
 Không làm hoặc ít làm xét nghiệm chẩn đoán Hp trước
và sau khi điều trị.
 Phổ biến dùng các thuốc không chính gốc.
 Gia tăng sự đề kháng các kháng sinh chủ yếu để diệt
Hp,đặc biệt kháng Claritromycine,Metronidazole,tỉ lệ
thất bại điều trị gia tăng.
 Chưa tổ chức được việc theo dõi định kỳ tình hình
kháng thuốckháng sinh thường dùng trong phác đồ
điều trị diệt Hp.

15. 2/ Ở Việt Nam cho tới nay chưa có một đồng
thuận nào để hướng dẫn việc xử trí nhiễm Hp trên
toàn quốc.
Trong khi đã có những biến đổi về dịch tễ học, chỉ
định và cách điều trị nhiễm khuẩn này ở khu vực
Châu Á-Thái bình Dương.
Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam nhận thấy
cần xây dựng một đồng thuận về chẩn đoán
và điều trị nhiễm Hp

16. I- Chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán
 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp lần đầu.
(16 khuyến cáo)
 Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ Hp
(4 khuyến cáo).
II- Điều trị tiệt trừ Hp (12 khuyến cáo)

18. Khuyến cáo 1
Không nên chỉ định làm xét nghiệm chẩn
đoán nhiễm Hp một cách thường qui khi
kiểm tra sức khỏe định kỳ.
(Đồng ý 93%)

19. Khuyến cáo 2
Trong thực hành lâm sàng,chỉ nên làm xét
nghiệm chẩn đoán Hp khi có ý định điều
trị tiệt trừ vi khuẩn nếu kết quả xét
nghiệm dương tính.
(Đồng ý 86%)

20. Khuyến cáo 3
Các trường hợp có chỉ định làm xét nghiệm chẩn
đoán Hp:
 Rối loạn tiêu hóa (Đồng ý 97%)
 Tiền sử loét dạ dày tá tràng nhưng chưa từng
được xét nghiệm để chẩn đoán tình trạng nhiễm
Hp (Đồng ý 100%)
 Sau phẫu thuật để điều trị ung thư dạ dày
(Đồng ý 97%).

21. Khuyến cáo 3
 Có hình ảnh viêm DD-TT,loét DD-TT trên nội soi.
(Đồng ý 100%)
 Có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ
dày (Đồng ý 100%)
 Cần điều trị lâu dài với các thuốc thuộc nhóm
kháng viêm không steroid(NSAID)
(Đồng ý 93 %)

22. Khuyến cáo 3
 Cần điều trị aspirin lâu dài ở bệnh nhân có nguy
cơ cao bị loét và biến chứng do loét DD-TT
(Đồng ý 93%)
 Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cần điều trị
duy trì kéo dài bằng nhóm thuốc ức chế bơm
proton
(Đồng ý 93%)

23. Khuyến cáo 3
 Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được nguyên
nhân
(Đồng ý 100%)
 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
(Đồng ý 90%)
 Bệnh nhân mong muốn được điều trị (sau khi đã
được thầy thuốc tư vấn)
(Đồng ý 97%)

24. Khuyến cáo 4
Nên tầm soát nhiễm Hp trong gia đình
bệnh nhân bị nhiễm Hp đã được tiệt trừ
thành công nhằm hạn chế tình trạng tái
lây nhiễm
(Đồng ý 83%)

25. Khuyến cáo 5
Các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm
chẩn đoán Hp và có kèm triệu chứng báo
động nên được chỉ định nội soi dạ dày và
chẩn đoán nhiễm Hp bằng các phương
pháp xét nghiệm dựa trên mẫu mô sinh
thiết.
(Đồng ý 100%)

26. Khuyến cáo 6
Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét
nghiệm chẩn đoán Hp mà không kèm triệu
chứng báo động có thể sử dụng các xét
nghiêm chẩn đoán không dựa trên nội soi
(Đồng ý 97%)

27. Khuyến cáo 7
Huyết thanh chẩn đoán Hp là xét nghiệm
kém chính xác, không nên ưu tiên chọn
lựa nếu có các phương pháp chẩn đoán Hp
khác
(Đồng ý 89%)

28. Khuyến cáo 8
Trong trường hợp không có phương tiện
chẩn đoán Hp nào khác xét nghiệm huyết
thanh dương tính có thể xem là dương tính
thật, tuy nhiên nếu xét nghiệm âm tính thì
có khả năng âm tính giả cao
(Đồng ý 93 %)

29. Khuyến cáo 9
Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét
nghiệm chẩn đoán nhiễm Hp không kèm
triệu chứng báo động, ưu tiên chọn lựa xét
nghiệm hơi thở13
C và 14
C do xét nghiệm này
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương
đương với xét nghiệm urease nhanh
( Đồng ý 93%)

30. Khuyến cáo 10
Giá trị của xét nghiệm tìm kháng nguyên
trong phân trong chẩn đoán Hp tại Việt
Nam hiện tại chưa đồng nhất và không
cao, nên dè dặt khi phân tích kết quả
(Đồng ý 86%)

31. Khuyến cáo 11
Xét nghiệm Urease dựa trên mẫu mô sinh
thiết được sản xuất tại chỗ tương đối rẻ
tiền, cho kết quả nhanh chóng, có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao (nếu sản xuất đúng qui
trình kỹ thuật) do đó nên được áp dụng
rộng rãi
(Đồng ý 93%)

32. Khuyến cáo 12
Có thể phổ biến công thức làm xét nghiệm
Urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết cho
các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến
tỉnh để tổ chức sản xuất theo đúng quy
trình kỹ thuật và cung cấp tại chỗ
(Đồng ý 86%)

33. Khuyến cáo 13
Khuyến cáo về vị trí lấy mẫu sinh thiết làm xét
nghiệm Urease: xét nghiệm có độ nhạy cao hơn
khi:
 Lấy mẫu mô sinh thiết ở vùng thân vị phía bờ
cong lớn, cách ranh giới giữa thân vị và hang vị
khoảng 2cm.
 Lấy đồng thời hai mẫu mô sinh thiết, một ở vùng
hang vị và một ở vùng thân vị (có thể cho chung
vào cùng một hố thử).
Đồng ý 97%.

34. Khuyến cáo 14
Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán
Hp, cần xác định chắc chắn rằng bệnh
nhân đã ngưng toàn bộ kháng sinh và
Bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng các thuốc
thuộc nhóm ức chế bơm proton và kháng
thụ thể H2 ít nhất 2 tuần.
(Đồng ý 100%)

35. Khuyến cáo 15
Khi bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa trên,
xét nghiệm Urease và mô bệnh học có thể âm
tính giả. Để chẩn đoán nhiễm Hp trong trường
hợp các xét nghiệm nêu trên âm tính,cần làm
thêm:
 Huyết thanh chẩn đoán(nếu chưa từng được điều
trị diệt trừ Hp trước đây). (Đồng ý 90%)
 Xét nghiệm hơi thở(sau khi đã ngưng thuốc ảnh
hưởng tới kết quả xét nghiệm Hp.(Đồng ý 97%)

36. Khuyến cáo 16
Trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định
nội soi dạ dày, có nên làm xét nghiệm PCR
(trên mẫu mô sinh thiết) để chẩn đoán
nhiễm Hp thay thế cho xét nghiệm
Urease?
Đồng ý 62% (không khuyến cáo)

37. Khuyến cáo 17
Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ
Hp cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị diệt trừ
trước đó, dù là với các thuốc chính gốc hay không
chính gốc .
(Đồng ý 97%)

38. Khuyến cáo 18
Không nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn
đoán để kiểm tra hiệu quả diệt trừ Hp do xét
nghiệm vẫn còn dương tính một thời gian dài sau
khi đã diệt trừ thành công .
(Đồng ý 100%)

39. Khuyến cáo 19
Nên thực hiện nội soi trong trường hợp cần đánh
giá lại tổn thương trên nội soi hoặc giải phẫu
bệnh:
 Loét dạ dày (Đồng ý 100%)
 Loét tá tràng (Đồng ý 76%)
 Viêm dạ dày mạn teo (Đồng ý 97%)
 Dị sản ruột ở dạ dày (Đồng ý 97%)
 Loạn sản ở dạ dày (Đồng ý 97%)

40. Khuyến cáo 20
Xét nghiệm hơi thở ( C13 và C14) có thể
dùng để kiểm tra hiệu quả tiệt trừ Hp khi
bệnh nhân không có chỉ định kiểm tra lại
bằng nội soi dạ dày.
(Đồng ý 97%)

41. Khuyến cáo 21
Các chỉ định điều trị tiệt trừ Hp được Hội Khoa
học Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo thực hiện dựa
trên cơ sở Đồng thuận vùng Châu Á-Thái Bình
Dương năm 2009,đồng thuận Maastricht IV và
Hướng dẫn về xử trí nhiễm Hp của Hội Tiêu hóa
Thế giới.
(Đồng ý 97%)

42. Khuyến cáo 22
Đối với bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý dạ dày tá
tràng dưới 40 tuổi và không có triệu chứng báo
động, không nên điều trị thử bằng thuốc kháng
tiết mà nên áp dụng chiến lược “chẩn đoán Hp và
điều trị”.
(Đồng ý 89%)

43. Khuyến cáo 23
Không tuân thủ điều trị là một trong những
nguyên nhân chính dẫn đến điều trị tiệt trừ thất
bại. Thầy thuốc nên dành thời gian tư vấn, giải
thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ có
thể gặp cho bệnh nhân sẽ giúp tăng tỉ lệ tuân thủ
và tỉ lệ tiệt trừ thành công.
(Đồng ý 100%)

44. Khuyến cáo 24
Khuyên bệnh nhân nên tạm ngưng hút thuốc lá
và không uống rượu bia trong thời gian điều trị
diệt trừ Hp vì có thể làm giảm hiệu quả tiệt trừ.
(Đồng ý 90%)

45. Khuyến cáo 25
 Phác đồ tiệt trừ Hp lần đầu: PPI + A + C trong 10 – 14
ngày tỏ ra kém hiệu quả.
 Nên sử dụng phác đồ nối tiếp: PPI + Amoxicilline trong 05
ngày đầu,sau đó PPI + Amoxicilline + Tinidazole trong 05 ngày
tiếp theo
 Hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 ngày: PPI 2lần /ngày
+ Bismuth 240mg 2 lần ngày + Tetracycline 500mg 2-3 lần
/ngày + Metronidazole 500mg (hoặc Tinidazole 500mg) 2
lần /ngàysử dụng đồng thời. (Đồng ý 83%).
 Hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth 10 ngày: PPI 2
lần/ ngày + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày + Clarithromycine
500mg/2 lần/ngày + Metronidazole/Tinidazole 1g/2 lần /ngày

46. Khuyến cáo 26
Phác đồ tiệt trừ Hp lần thứ hai:
- Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nếu trước
đó chưa dùng phác đồ điều trị này (Đồng ý 97%)
- Sử dụng phác đồ PPI + Amoxicilline1g/2
lần/ngày +Levofloxacine 250mg-500mg 2 lần/ngày
trong 10 ngày nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc
có Bismuth thất bại. (Đồng ý 93%)

47. Khuyến cáo 27
Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong
phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là
Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ
kháng thuốc thứ phát rất cao.
(Đồng ý 93%)

48. Khuyến cáo 28
Phác đồ điều trị cứu vãn: Trong trường hợp vẫn
tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù
hợp
(Đồng ý 100%).
Có thể dùng các phác đồ sau:
Phác đồ 3 thuốc chuẩn chưa từng được dùng.
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth.
Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacine

49. Khuyến cáo 29
Tính đa hình (polymorphism) về CYP2C19 có
thể ảnh hưởng đến kết quả tiệt trừ Hp. Chọn
nhóm thuốc ức chế bơm proton ít chuyển hóa qua
CYP2C19, hoặc dùng thuốc ức chế bơm proton ở
liều cao, 2 lần mỗi ngày giúp làm tăng hiệu quả
tiệt trừ.
(Đồng ý 93%)

50. Khuyến cáo 30
Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI +
Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị Hp do
hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các
chế phẩm có hàm lương Clarithromycine thấp
(250 mg) có thể làm tăng nguy cơ đề kháng
kháng sinh
(Đồng ý 100%).

51. Khuyến cáo 31
Cần cân nhắc thận trọng khi quyết định sử dụng
phác đồ tiệt trừ H Pylori chứa Rifabutin do tình
hình lao kháng thuốc tại Việt Nam còn rất phức
tạp.
(Đồng ý 100%)

52. Khuyến cáo 32
Ở những bệnh nhân có tiền sử loét hoặc biến
chứng loét dạ dày tá tràng cần điều trị với các
thuốc kháng viêm giảm đau không steroid dài
ngày, việc tiệt trừ Hp đơn thuần không phòng
ngừa được nguy cơ loét dạ dày tá tràng tái phát
và các biến chứng do loét.
(Đồng ý 97%)

53. Hội nghị đồng thuận đã nhất trí cao và thống nhất
các vấn đề :
 Cần khởi động lại chẩn đoán Hp
 Xét nghiệm Urease nhanh có thể áp dụng rộng
rãi, thuận tiện, rẻ tiền, có độ chính xác cao.
 Sau điều trị tiệt trừ Hp với thuốc nào, phác đồ
nào, cũng cần kiểm tra đánh giá kết quả tiệt trừ
để có thể lựa chọn thích hợp phác đồ tiếp theo
trong trường hợp tiệt trừ thất bại

54. Bản đồng thuận này sẽ được phổ biến rộng
rãi trên cả nước, sau 4-5 năm sẽ sửa đổi
hoặc bổ sung cho phù hợp tình hình trong
nước và thế giới.

55. Phụ lục 1.Các triệu chứng báo động cần nội soi
tiêu hóa trên
 Nuốt nghẹn.
 Thiếu máu
 Sụt cân không chủ ý.
 Biểu hiện nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên (nôn ra máu, tiêu
phân đen).
 Nôn kéo dài hoặc nôn ra thức ăn cũ.
 Khối u vùng bụng trên.
 Mới khởi phát ở tuổi >40.
 Triệu chứng không đáp ứng hoặc tái phát sau khi điều trị thử 2
– 4 tuần.

56. Phụ lục 2.
Chỉ định tiệt trừ Hp
 Loét dạ dày-tá tràng.
 U MALT
 Viêm dạ dày mạn thể teo.
 Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ
dày (cha mẹ, anh chị, em ruột).
 Sau phẫu thuật điều trị K dạ dày.
 Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được BS thảo luận và
tư vấn kỹ).
 Rối loạn tiêu hóa không do loét.