重症心身障害児者と気道クリアランス療法 Airway clearance therapy (ACT)
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排痰をお手伝いするケアの講義スライド
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重症心身障害児者と気道クリアランス療法 Airway clearance therapy (ACT)
- 3. この時間の内容 1. 気道クリアランス療法の理屈・科学的根拠を 知る 2. 気道クリアランス療法に用いるデバイスの特 徴や実施時のポイントを知る 3. 実際の介入計画を立てるプロセスを考える
- 4. ACTの理屈
- 5. 気道分泌物を排除したい･･･ • 中枢気道：随意的な動作・速い呼気 流速を利用している • 吐き出す • 飲み込む • 鼻をかむ • 咳やくしゃみをする • 末梢気道：線毛運動・肺胞の換気・ 重力や胸郭運動 • 呼吸して体を動かす =生活そのもの どこかがうまくいっていない ＋呼吸不全や感染症の高リスク ＝ACTが必要になる、かも 気道の絵
- 7. SNS上のご意見 有効回答５１ 振る 12 膨らます 横を押す 空気を入れる 13 振り回す(遠心力) 8 逆さまで放置 10 切る 9 何か入れる 11 諦める 2 何が目的なの？ 3
- 8. ACTの理屈 •とにかく出口から外に出す •大きく吸って大きく吐く • １回換気量(Tidal volume TV) •できるだけ速く吐く • Cough peak flow (CPF) •呼気に陽圧をかける • Critical opening pressure •振動させる •吸入ガスを変えてみる
- 9. ACTの科学的根拠
- 10. コクランレビュー • 非嚢胞性線維症の気管支拡張症が対象 • 優れたエビデンスはほぼない • RCTがあるのは • 呼気陽圧(PEP) 5 (１つ小児対象) • 高頻度胸郭振動法(HFCWO) １ • 胸部理学療法(CPT) 2 Cochrane Database of Systematic Reviews Airway clearance techniques for bronchiectasis (Review) Lee AL, Burge AT, Holland AE RESEARCH ARTICLE Open Access Effectiveness of treatment with high-frequency chest wall oscillation in patients with bronchiectasis Antonello Nicolini1* , Federica Cardini1 , Norma Landucci1 , Sergio Lanata2 , Maura Ferrari-Bravo3 and Cornelius Barlascini4 Nicolini et al. BMC Pulmonary Medicine 2013, 13:21 http://www.biomedcentral.com/1471-2466/13/21 Figure 2 Dot-plot that shows BCSS score and CAT score change-values before and after treatment in HFCWO and CPT groups. Figure 3 Dop-plot that shows FVC and FEV1 change values (ml) before and after treatment in HFCWO and CPT groups. • 30例 平均 70歳代 気切なし • ベスト型 13-15Hz 30分/回 1日2回 ×３週
- 11. AARCガイドライン • アメリカ呼吸療法学会 • 優れたエビデンスはほぼない • Cough Peak Flow<270L/分 • 咳介助を始める基準 • 入院環境ではエビデンスのない 予防的な介入にも否定的 • ふだん目にしない他の治療法 • アクティブサイクル呼吸法 • 呼気陽圧(PEP) • ハッフィング • 徒手的咳介助 AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients Shawna L Strickland PhD RRT-NPS AE-C FAARC, Bruce K Rubin MD MEngr MBA FAARC, Gail S Drescher MA RRT, Carl F Haas MLS RRT FAARC, Catherine A O’Malley RRT-NPS, Teresa A Volsko MHHS RRT FAARC, Richard D Branson MSc RRT FAARC, and Dean R Hess PhD RRT FAARC Airway clearance therapy (ACT) is used in a variety of settings for a variety of ailments. These guidelines were developed from a systematic review with the purpose of determining whether the use of nonpharmacologic ACT improves oxygenation, reduces length of time on the ventilator, reduces stay in the ICU, resolves atelectasis/consolidation, and/or improves respiratory mechanics, versus usual care in 3 populations. For hospitalized, adult and pediatric patients without cystic fibrosis, 1) chest physiotherapy (CPT) is not recommended for the routine treatment of uncompli- cated pneumonia; 2) ACT is not recommended for routine use in patients with COPD; 3) ACT may be considered in patients with COPD with symptomatic secretion retention, guided by patient preference, toleration, and effectiveness of therapy; 4) ACT is not recommended if the patient is able to mobilize secretions with cough, but instruction in effective cough technique may be useful. For adult and pediatric patients with neuromuscular disease, respiratory muscle weakness, or impaired cough, 1) cough assist techniques should be used in patients with neuromuscular disease, particularly when peak cough flow is < 270 L/min; CPT, positive expiratory pressure, intrapul- monary percussive ventilation, and high-frequency chest wall compression cannot be recommended, due to insufficient evidence. For postoperative adult and pediatric patients, 1) incentive spirometry is not recommended for routine, prophylactic use in postoperative patients, 2) early mobility and ambulation is recommended to reduce postoperative complications and promote airway clearance, 3) ACT is not recommended for routine postoperative care. The lack of available high-level evi- dence related to ACT should prompt the design and completion of properly designed studies to determine the appropriate role for these therapies. Key words: airway clearance therapy; ACT; chest physiotherapy; CPT; atelectasis; secretion clearance; percussion. [Respir Care 2013;58(12):2187–2193. © 2013 Daedalus Enterprises]
- 12. AARCガイドライン • 吸入療法編 • 生食・N-アセチルシステイン は対象 • ブロムヘキシジンは検討なし • 有効性をフォローする優れたエビ デンスは全くない • 副作用や経済的不利益を含めて検 討する必要あり AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Pharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients Shawna L Strickland PhD RRT-NPS ACCS AE-C FAARC, Bruce K Rubin MD MEngr MBA FAARC, Carl F Haas MLS RRT-ACCS FAARC, Teresa A Volsko MHHS RRT FAARC, Gail S Drescher MA RRT, and Catherine A O’Malley RRT-NPS Aerosolized medications are used as airway clearance therapy to treat a variety of airway diseases. These guidelines were developed from a systematic review with the purpose of determining whether the use of these medications to promote airway clearance improves oxygenation and respiratory mechanics, reduces ventilator time and ICU stay, and/or resolves atelectasis/consolidation com- pared with usual care. Recombinant human dornase alfa should not be used in hospitalized adult and pediatric patients without cystic fibrosis. The routine use of bronchodilators to aid in secretion clearance is not recommended. The routine use of aerosolized N-acetylcysteine to improve airway clearance is not recommended. Aerosolized agents to change mucus biophysical properties or promote airway clearance are not recommended for adult or pediatric patients with neuromus- cular disease, respiratory muscle weakness, or impaired cough. Mucolytics are not recommended to treat atelectasis in postoperative adult or pediatric patients, and the routine administration of bronchodilators to postoperative patients is not recommended. There is no high-level evidence related to the use of bronchodilators, mucolytics, mucokinetics, and novel therapy to promote airway clearance in these populations. Key words: airway clearance therapies; secretion clearance therapy; mucolytics; mucokinetics; heparin/N-acetylcysteine. [Respir Care 2015;60(7):1071–1077. © 2015 Daedalus Enterprises] Table 1. Pharmacologic Airway Clearance Agents Included in This Systematic Review  Agonists Anticholinergics Mucoactive Drugs Novel Therapies Albuterol sulfate Ipratropium bromide N-Acetylcysteine Inhaled heparin Salbutamol Oxitropium bromide Dornase alfa Inhaled heparin ϩ N-acetylcysteine (burn cocktail) Pirbuterol Glycopyrrolate Sodium bicarbonate Albuterol ϩ N-acetylcysteine Levalbuterol Tiotropium bromide Guaifenesin Inhaled tissue plasminogen activator Salmeterol Mannitol Formoterol Hypertonic saline Normal saline
- 13. 内服治療 • 慢性気管支炎orCOPDの成人患者 • 去痰薬使用すると急性憎悪なしが 1.75倍多い • NNT 8 (8人に1人) • 急性憎悪が0.03回/月少ない • 3年に1回くらい少ない • 2000年代の研究や長期投与の研究 では効果がより乏しくなる Cochrane Database of Systematic Reviews Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease (Review) Poole P, Chong J, Cates CJ Cochrane Database of Systematic Reviews Mucolytics for bronchiectasis (Review) Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I • 非CFの気管支拡張症 • ブロムヘキシジン：小規模1件 • １秒率・副作用 差なし • 製薬会社が共同研究者 • その他バイアスあり • カルボシステイン・アンブロキソー ルは採用文献なし • その他の薬剤もプラセボに対し有 意義な差はなし
- 16. １．バギング • できること • 大きく吸う のみ • 長所 • 機器が比較的安価 軽い • 実施時間 数分以内 • 蘇生に使える • ＡＣＴの入口 マスクに慣れる • 短所 • マスクをあてるのも、吸気にあわ せて加圧するのは練習が必要 • でも慣れる • 深呼吸の代わり、程度 • 機器管理は個人の責任 • 洗浄＆組み立て / 使い捨て • 実施のポイント • 気道確保・マスクフィット命！ • 初期容量=TV×3～5 mL/回 • 換気量を計って練習 • 最大1000mL/回くらい • LIC TRAINERでもっと吸える？ • マノメーターはあってもよい • ２人：用手的呼気介助で呼気流速UP
- 17. １．バギング
- 18. ２．排痰補助装置 Mechanical Insufflation-Exsufflation (MI-E) • できること • 大きく吸って、速く吐く • 長所 • 一部で保険適応あり • 在宅：人工呼吸器に併用のみ • 入所：重症児スコア １０点 • 実施時間 数分以内 • 機器は種類が増えた 小さくなっ た • 吸気にあわせる必要減った • 速く吐く機能は唯一である • 短所 • 慣れが必要 • 最終的に慣れず、なこともある • 換気が始まると息を止める • 陰圧で気道閉塞を来すことがある • 実施のポイント • 気道確保・マスクフィット命！！ • 重症心身障害児者では吸気トリガー が使いやすい • 低い圧・低い吸気流量から始める • 10-20hPa：換気できる圧 • 胸郭運動や聴診所見で判断 • 受け容れOKなら強化したい
- 19. カフアシストＥ７０ • フィリップスレスピロニクス社製 • 特徴 • ブロワーの力 強い • 大きさ 小さめ • デザイン性 高い • プリセット ３つ • 吸気トリガー 感度調節なし • トリガーされない場合がある • 呼気直後の吸気が反応しない • 振動 しっかりかかるが短い • 換気量・最大呼気流速計測 • 信頼性は未確認 リークあると× • SDカードに記録されている
- 20. パルサー • イタリア製 チェスト社扱い • 特徴 • ブロワーの力 弱い • 大きさ 小さめ • プリセット なし • 吸気トリガー 感度調節なし • 個体間の差が大きい印象 • すごく感度がいいのと悪いのと • 振動 吸気時間分かかるが弱い • 計測機能なし • ダブル回路：呼気回路がある • ダブルサクションカニューレと低 い圧設定で長時間の使用ができる 山本 真,道越 淳一 人工呼吸療法 自動吸引装置とPULSARを組み合わせた積極 的排痰システム 難病と在宅ケア 1880-9200日本プランニングセンター 2015-01 20 10 27-30
- 21. コンフォートカフII • 韓国製 スカイネット社扱い • 特徴 • ブロワーの力 強い • 大きさ ちょっと大きめ • プリセット ９個 • 吸気トリガー ９段階 • 一番高い感度はE70と同等とのこ と • 振動かけられるが、他の方法あり • 計測機能あり Ｅ７０と同様 • 多彩なオプション • パーカッサーモード：IPVや HFCWOに似せた挙動 • チューブの質が改善している • 在宅HFCWOが可能に • 専用機ほどのパワーはない
- 22. ミニペガソ II・ペガソカフ • イタリア製 エアウォーター社扱 い • 使用経験がありません・・・ • 吸気トリガーつき • パーカッサーモードあり • IPVに似せた挙動 • パルスオキシメーター内蔵
- 27. ４．高頻度胸壁振動/圧迫法 High frequency Chest Wall Oscillation/Compression (HFCWO/HFCC) • できること • 振動させる • (キュイラス型)換気補助もできる • 長所 • (キュイラス型)保険適応あり • 自発呼吸と関係なく実施できる • 受け入れはいちばん良い印象 • マスクフィット不要 • 短所 • 実施時間 数分～２０分程度 • セッティングはやや時間がかかる • 機器は大きい 高価 • (キュイラス型)サイズ合わせが細かい • (ベスト型) 保険適応なし • 実施のポイント(ベスト型) • ややゆるく巻く(膨らむのと、胸郭の動く 余裕をもたせる) • いちおう１３Ｈｚで痰がやわらかくなる ということになっている • 動物実験と臨床観察の結果
- 28. マスクフィット命！！ • 普通のマスクとシリコンマスク • 人によりフィットが違う • シリコンマスクは少し変形できる • 経鼻胃管などあるときはエアクッ ションがリークを少なくする • シリコンマスクは高価・普通のマ スクはクッションが硬くなる • 気切孔からカニューレなしで実施 • 未熟児用マスク(#00)を使用
- 30. 介入計画を立てる
- 31. EBMにおける臨床判断 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice BMJ Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38. 臨床の状態・状況 患者(家族)の 好み・行動 研究による エビデンス
- 32. EBMにおける臨床判断 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice BMJ Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38. 患者(家族)の 好み・行動 研究による エビデンス 臨床の状態・状況
- 33. 病態：部位別アプローチ • 上気道：嚥下・喀出困難 •とにかく出口から外に出す • 吸引・腹臥位 • 中枢気道：呼気の流速に依存 •大きく吸ってできるだけ速く吐く • (吸引) • 排痰補助装置(MI-E) • 肺内パーカッション(IPV) • 末梢気道：線毛運動・肺胞の換気・重力や胸郭運動 •大きく吸って大きく吐く + 呼気の陽圧 • 胸部理学療法(CPT)・バギング・(MI-E)・ IPV・人工呼吸 •振動させる；IPV・高頻度胸郭振動(HFCWO) •重力を利用する：体位変換・腹臥位 •吸入ガスを変えてみる 加湿・薬液吸入 気道の絵
- 34. 状況：保険がきくか？ • 在宅で人工呼吸器使用している • 呼吸器の設定変更や加温加湿 器の調整で対応できないか？ • 呼吸器があったら：MI-E • 末梢気道の課題ならば HFCWOのできる機械？ • 在宅人工呼吸なし • 在宅IPV • 在宅HFCWO(キュイラス型) • 制度上はMI-Eを加えられる • 機種選べばHFCWO 初めてのACT：バギングしてみる 姿勢：腹臥位してる？？？ 容量不足・排痰困難増強・呼吸不全進行・下気道感染増加 それらにより生活や社会参加にどれくらい影響があるか？ 手術(気切・誤嚥防止・胃ろうなど)や在宅人工呼吸が必要？
- 35. EBMにおける臨床判断 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice BMJ Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38. 臨床の状態・状況 研究による エビデンス 患者(家族)の 好み・行動
- 36. ケアラーのことを考える • 在宅ケア • 病状 今後の見込み • １日の時間の使い方 • 数分～数十分の意味 • ご本人・ケア提供者・他の 家族にとって • 操作が手軽か？機器の大きさ は？ • 保険適応があるか？経済的な 負担はどうか • やってみてどうだったか？ • 施設内ケア • 病状 より必要な人は？ • ケアにかかる負担 • 看護師の勤務状況 • 機器の数・操作性など • 活動の制限につながっていな いか？ • 報酬が得られるケアか？ • やってみてどうだったか？ 生活するための呼吸ケアじゃなくて、 呼吸ケアのための生活になっていないか？
- 37. EBMにおける臨床判断 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice BMJ Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38. 臨床の状態・状況 患者(家族)の 好み・行動 研究による エビデンス
- 38. エビデンスと経験 •優れたエビデンスなし • やらないわけではない • 効果がないときは撤退 • 逸失する時間とマンパ ワーとお金を想像する • 撤退を前提としたコミュ ニケーション • 優れたエビデンスではな いが、自分たちで検討し たエビデンス • 使い慣れた方法 • 効果があると実感し ている方法 • 安全な方法 • なんかみんなの評判 がいいやつ
- 39. Shared decision making Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312(13):1295–1296. 最適なケア Shared Decision Making EBM 根拠に基づいた 医療 患者(家族)中 心のコミュニケー ションスキル
- 40. 患者中心のコミュニケーション Communication skills needed for patient-centered care include eliciting the patient’s agenda with open-ended ques- tions, especially early on; not interrupting the patient; and engaging in focused active listening. Understanding the patient’sperspectiveoftheillnessandexpressingempathyarekeyfeaturesofpatient-centeredcommunication.Under- standing the patient’s perspective entails exploring the patient’s feelings, ideas, concerns, and experience regarding the impact of the illness, as well as what the patient expects from the physician. Empathy can be expressed by naming the feeling; communicating understanding, respect, and support; and exploring the patient’s illness experience and emotions. Before revealing a new diagnosis, the patient’s prior knowledge and preferences for the depth of information desired should be assessed. After disclosing a diagnosis, physicians should explore the patient’s emotional response. Shared decision making empowers patients by inviting them to consider the pros and cons of different treatment options, including no treatment. Instead of overwhelming the patient with medical information, small chunks of data should be provided using repeated cycles of the “ask-tell-ask” approach. Training programs on patient-centered com- munication for health care professionals can improve communication skills. (Am Fam Physician. 2017;95(1):29-34. Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.) Patient-Centered Communication: Basic Skills M. JAWAD HASHIM, MD, United Arab Emirates University College of Medicine and Health Sciences, Al Ain, Abu Dhabi 1. 患者の相談テーマを十分聞 き出す 2. 患者の見方・感じ方を理解 する 3. 共感を示す 4. 診断を伝える 5. 共同で意思決定する • 様々なスキル・言葉の選び方 • トレーニングで上達する • 環境調整・ペアトレのスキルなど、 発達障害支援のスキルも有用 • 他の医療スタッフとのコミュニケー ション • 呼吸リハ外来は主治医ではない