Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada tanggal __ _________________ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara/i ____________________, bertempat tinggal di _____________________________________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: _____________________, sebesar Rp. _________________ (_________________________ rupiah) (“Hutang”), dengan janji bahwa Hutang tersebut akan saya lunasi kepada saudara/i ____________________ tersebut pada tanggal __ __________________ _____, namun hingga tanggal ditandatanganinya SURAT PERNYATAAN ini saya hanya dapat melunasi sebagian dari Hutang saya tersebut sebesar Rp. ____________________ (_____________________ rupiah) sehingga saya masih memiliki sisa hutang kepada sdr/i _________________ tersebut sebesar Rp. _____________________ (____________________ rupiah)....

1. www.legalakses.com
SURAT PERNYATAAN HUTANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________/___________________
Alamat : ________________________________________________________
____________________________________
No. KTP : ___________________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada tanggal __
_________________ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara/i
____________________, bertempat tinggal di _____________________________________________,
pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: _____________________, sebesar Rp.
_________________ (_________________________ rupiah) (“Hutang”), dengan janji bahwa Hutang
tersebut akan saya lunasi kepada saudara/i ____________________ tersebut pada tanggal __
__________________ _____, namun hingga tanggal ditandatanganinya SURAT PERNYATAAN
ini saya hanya dapat melunasi sebagian dari Hutang saya tersebut sebesar Rp.
____________________ (_____________________ rupiah) sehingga saya masih memiliki sisa hutang
kepada sdr/i _________________ tersebut sebesar Rp. _____________________ (____________________
rupiah).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
____________, __ __________________ ____
Yang Menyatakan,
____________________________
(__________________________)
Meterai