Surat kuasa ini memberi wewenang kepada seseorang untuk mengambil uang bantuan langsung tunai dana desa tahun 2021 atas nama pemberi kuasa dari pemerintah desa Air Glubi. Surat kuasa ini dibuat secara sukarela tanpa paksaan.

1. SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________
Nomor NIK KTP : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Kemudian disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberikan kuasa sepenuhnya kepada:
Nama : ____________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________
Nomor NIK KTP : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Kemudian disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan dibuatnya surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan kuasa terhadap
______________________ (Penerima Kuasa) untuk dapat melakukan pengambilan
uang milik saya sebagai penerima Bantuan Langsung Tunai Dana Desa ( BLT DD)
tahun 2021 dari Pemerintah Desa Air Glubi.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun serta dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Air Glubi,………..……………….2021
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
………………………… ……………………………