19 endokrin aciller

Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(4):227-239

Endokrin Aciller

Nilgün GÜVENER*, Neslihan BAŞÇIL TÜTÜNCÜ*

* Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji Bilim Dalı, ANKARA

Endocrine Emergencies
Key Words: Diabetic ketoacidosis, Hyperosmolar nonketotic coma, Adrenal insufficiency, Hypercalcemia,
Hypocalcemia, Thyroid storm, Myxedema coma.
Anahtar Kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, Hiperosmolar nonketotik koma, Adrenal yetmezlik, Hiperkalsemi,
Hipokalsemi, Tiroid fırtınası, Miksödem koması.

•

I. DİYABETİK KETOASİDOZ ve ülkelerde %2-10 arasında bildirilmektedir.
HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR Altmışbeş yaş üzerinde mortalite %20’yi bulur-
NONKETOTİK KOMA ken, genç erişkinlerde bu oran %2-4 civarında-
Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperglise- dır. HHNK görülme sıklığı ise her 100.000 va-
mik hiperosmolar nonketotik koma (HHNK), kada 17.5 oranında bildirilmektedir. Bir seride
diabetes mellitusun hayati risk taşıyan meta- ortalama görülme yaşı 57-69 olup, vakaların
bolik komplikasyonlarıdır. Rölatif ya da mut- %70’i kadın olarak bildirilmekte, %39’unda
lak insülin eksikliği ile, artmış kontrregülatör akut infeksiyon varlığı, %28’inin evde bakım
hormon (glukagon-katekolaminler, büyüme hastası olduğu ve %18’inde demans varlığı bil-
hormonu, kortizol) düzeylerinin tetiklediği art- dirilmektedir. Hastaların çoğunda tip 2 diyabet
mış hepatik glikoz üretimi ile azalmış glikoz öyküsü mevcut iken, %40’ında önceye ait hika-
hücre alımının neden olduğu ciddi hiperglisemi ye alınmayabilir. Mortalite oranı değişik seri-
durumu söz konusudur. lerde %12-46 olarak bildirilmektedir. Yaşla be-
raber mortalite oranı artmakta, 75 yaş altında
Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre, bu oran %10 iken, 79-84 yaş arasında %19, 85
DKA yıllık insidansı her 1000 diyabetik vaka- yaş ve üzerinde %35’i bulmaktadır.
da 4.6-8 epizod olup, mortalite oranı gelişmiş

Yazışma Adresi: Doç. Dr. Nilgün GÜVENER

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Makalenin Geliş Tarihi: 03.06.2004
Anabilim Dalı, Endokrinoloji Bilim Dalı, Makalenin Kabul Tarihi: 13.06.2004
Bahçelievler, ANKARA

227
www.bilimseltipyayinevi.com


PATOGENEZ Bikarbonattaki azalma nedeniyle, DKA’da
Glikoz ve Lipid Metabolizması anyon açığı artmıştır.

İnsülin eksikliği ve glukagon, katekolamin- HHNK: HHNK hastalarında, portal ven in-
sülin düzeyleri, DKA saptanan hastaya göre
ler, büyüme hormonu ve kortizol gibi kontrre-
daha yüksektir. Bu durum ile, hiperosmolarite
gülatuar hormon düzeylerinin artışı, artmış
ve dehidratasyon lipolizi inhibe edebilmekte,
glikojenoliz ve artmış glikoneogenez yoluyla
serbest yağ asitlerinde fazla bir artış olmaması
hepatik glikoz üretiminde artışa neden olmak-
itibariyle ketogenez gerçekleşmemektedir.
tadır. Artan proteoliz ile açığa çıkan aminoasit
prekürserleri glikoneogenez için substrat ola- Sıvı-Elektrolit Dengesi
rak kullanılır. Düşük insülin ve yüksek kateko- Hiperglisemi osmotik diüreze neden olarak,
lamin konsantrasyonları periferal dokularda sıvı ve elektrolit kaybına neden olmaktadır. Sı-
glikoz alımını azaltmakta, artmış hepatik gli- vı kaybı DKA’da 5-7 L, HHNK’da 8-10 L civa-
koz üretimi ile azalmış periferal kullanım cid- rındadır.
di hiperglisemi tablosunu ortaya çıkarmakta- DKA: Keton cisimleri, ek olarak osmotik et-
dır. Hiperglisemi, glikozüri ve osmotik diüreze ki yaratarak diürezi arttırmaktadırlar. Ayrıca,
ve sonuçta dehidratasyona neden olur. Özellik- idrardaki ketoasitler, elektriksel nötraliteyi
le böbrek perfüzyonunun azaldığı yaşlı hasta- sağlamak üzere pozitif yüklü iyonların (Na, K;
larda azalmış glikoz klerensi hipergliseminin Ca ve Mg) da artmış atılımına neden olurlar.
daha da artmasına neden olmaktadır.
HHNK: Susama mekanizmasında bozukluk
DKA’da, insülin eksikliği ile beraber, artmış ya da suya ulaşmada sorun olması durumunda,
katekolamin, kortizol ve büyüme hormonu hor- renal perfüzyonda, dolayısıyla glikozun renal
mon sensitif lipazı aktive ederek, trigliseridle- ekskresyonunda azalma olması, hiperglisemi-
rin yıkımına ve serbest yağ asitlerinin salınımı- nin daha da artmasına, osmolaritenin yüksel-
na neden olur. Artan serbest yağ asitleri karaci- mesine neden olmaktadır. Artan osmolarite, bi-
ğer tarafından alınır. Serbest yağ asitlerinin ka- linç düzeyindeki azalma ile beraber, sıvı alı-
raciğerdeki kaderini sitosolik malonil-koenzim mında daha da azalmaya, hiperglisemi ve dola-
A (CoA) düzeyleri belirler. DKA’da portal sis- yısıyla hiperosmolaritenin ağırlaşmasına ne-
temde insülin/glukagon oranının azalması, ma- den olmaktadır. Sonuçta tablo letarji, stupor ya
lonil-CoA seviyelerinde düşmeye ve dolayısıyla, da koma gelişime kadar gitmektedir.
serbest yağ asitlerinin mitokondriyal membranı DKA ve HHNK’da NaCl eksikliği yaklaşık,
geçişini sağlayan karnitin palmitoltransferaz I Na için 5-13 mmol/kg, Cl için 3-7 mmol/kg ci-
enziminde aktivasyona neden olur. Diğer taraf- varındadır. Başlangıçta, ekstraselüler sıvıda
ta, karnitin palmitoltransferaz II enzimi tara- artan glikoz düzeyleri, suyu intraselüler ortam-
fından esterifikasyon geri çevrilerek, “fatty” dan ekstraselüler kompartımana taşımakta, bu
açil CoA oluşturulur. Bu da beta-oksidatif yola- da plazma Na konsantrasyonlarında dilüsyona
ğa girerek, keton cisimleri olan beta-hidroksi neden olmaktadır. Sonrasında gelişen osmotik
butirik asit ve asetoasetik asit yapımında kul- diürez ile su ve NaCl idrarla atılmaya başlar.
lanılır. Asetoasetat nonenzimatik dekarboksi- Su ve sodyum arasındaki kayıp dengesine göre
lasyonla asetona çevrilir ve üretilen keton ci- plazma Na konsantrasyonları düşük, normal
simleri kısmen idrarla atılır. ya da özellikle su kaybının fazla olduğu
Asit-Baz Dengesi, Ketozis HHNK’da yüksek ölçülebilir.

DKA: DKA’daki asidoz, beta-hidroksibuti- DKA ve HHNK’da 3-15 mmol/kg’a ulaşan
rik asit ve asetoasetik asitin aşırı üretimi neti- total vücut potasyum kaybı söz konusudur. An-
cak sıvı değişimleri ve asidoz varlığı nedeniyle
cesinde ortaya çıkar. Fizyolojik pH’da ketoasit-
plazma potasyum konsantrasyonları düşük,
ler ayrılarak, artmış hidrojen iyonu, bikarbo-
normal ya da yüksek bulunabilir. Azalmış oral
nata bağlanarak serum bikarbonat düzeylerini
alım, kusma ve sekonder hiperaldosteronizm
azaltır. Keton cisimleri, sirkülasyonda anyonik
de potasyum kaybını arttırabilir.
formda bulunarak, anyon aralığını arttırır.
Fosfor, magnezyum ve kalsiyum osmotik di-
Anyon aralığı= Na-(Cl + HCO3)
ürez ile kaybedilen diğer elektrolitler olup, 1-2
Bu formüle göre normal anyon aralığı: 12 ± 2 mmol/kg civarında kayıpları söz konusu olabilir.

228


PRESİPİTE EDİCİ FAKTÖRLER 1. Anyon açığı= Na-(Cl + HCO3)
Diabetes mellitus 2. Efektif plazma osmolaritesi Posm= Ölçü-
Yeni tanı tip I diabetes mellitus len Posm-(BUN/2.8) veya

Kontrolsüz diyabet Efektif plazma osmolaritesi Posm= 2 x (Na
+ K) + glikoz mg/dL/18
Tedaviye ara verme
TEDAVİ
İnsülin pompasında (CSII) teknik sorun*
1. Sıvı replasmanı,
Akut hastalık
2. Hipergliseminin düzeltilmesi,
İnfeksiyon (%20-25)
3. DKA’da asidoza yönelik tedavi?,
Miyokard infarktüsü
4. Elektrolit açığının replasmanı,
Akut pankreatit
5. Presipite eden faktöre yönelik tedavi,
Serebrovasküler olay
6. Tekrarın önlenmesi.
Ciddi yanık
Sıvı ve İnsülin Tedavisi
Pulmoner emboli
Tedavideki en önemli basamaklardan biri
Travma sıvı eksiğinin yerine konmasıdır. İlk dört saatte
Medikasyonlar 500-1000 mL/saat, daha sonraki dört saat için
Tiazid diüretikler 250-500 mL/saat olacak şekilde ayarlanan
%0.9’luk serum fizyolojik infüzyonu uygula-
Beta-blokerler
ması çoğu hasta için uygun görünmektedir. Sı-
Fenitoin vı açığının yarısı ilk dört-beş saatte verilmeli-
Glukokortikoidler dir. DKA’da 0.2-0.3 U/kg intravenöz (IV) bolus
ve ardından 0.1 U/kg/saat hızda infüzyon şek-
Didanozin
linde verilecek olan kristalize insülin, 100-200
Sisplatin, L-asparaginaz µU/L insülin düzeyleri oluşturmakta ve insülin
Somatostatin reseptörleri satüre etmektedir. HHNK’da ise
osmolaritedeki ani değişimleri önlemek üzere,
Hiperalimentasyon
verilecek insülin miktarı yarı dozlarda olacak
Olanzapin, klozapin şekilde daha düşük tutulmalıdır. Tedavide bek-
Alkol lenti, plazma glikoz düzeyinin saatte 80-100
mg düşmesi, anyon açık, asidoz ve hiperosmo-
Kokain
laritenin düzelmesidir. Hedefler doğrultusunda
* CSII’nin kullanıldığı erken serilerde, üç yıllık ta- insülin infüzyonu hızı ayarlanır. Glikoz düzey-
kipte 20 hastada 36 epizod bildirilmiştir. leri 250 mg/dL civarına geldiğinde, hipoglise-
TANI KRİTERLERİ miyi ve ani osmolarite değişimini engellemek
ve insülinin etkinliği için gerekli substrat olan
1. Hiperglisemi (DKA’da > 300-350 mg/dL,
glikozu temin etmek üzere tedaviye %5 dekst-
HHNK’da > 700 mg/dL),
roz infüzyonu eklenir. Tedaviye hastanın ağız-
2. Ketonemi > 3-5 mmol/L (DKA’da), dan beslenmesi başlayıncaya kadar devam edi-
3. İdrarda nitroprussid reaksiyonu pozitif lir. Beslenmenin başlaması ile beraber, subkü-
(DKA), tan insülin yapılarak, uygun sürede infüzyon
tedavisi kesilir.
4. Asidoz (pH < 7.3 veya HCO3 < 9-15
mEq/L) (DKA), Potasyum Tedavisi
5. Artmış anyon açığı (DKA), Toplam vücut potasyum düzeylerindeki be-
lirgin azalma nedeniyle, DKA ya da HHNK
6. Osmolarite > 340 mOsm (HHNK).
tablosunda gelen her hasta potasyum replas-
DKA ve HHNK tanısında hastada kullanı- manı almalıdır. Hasta idrar çıkarınca aşağıda-
lacak önemli formüller: ki kurallar dikkate alınarak potasyum verilir.

229


Plazma potasyum düzeyi: 72)’tır. Addison tarafından ilk tanımlandığında
< 3 mEq/L → 40 mEq/saat tüberküloz (Tbc) en sık nedeni iken, Tbc’nin
efektif tedavisi ile birlikte bugün, Tbc vakala-
< 4 mEq/L → 30 mEq/L rının %7-20’sinden sorumludur. Buna karşılık,
< 5 mEq/L → 20 mEq/L otoimmün adrenalit %70-90 oranı ile en sık
HCO3 Tedavisi karşılaşılan neden olarak rapor edilmektedir.
Geri kalanından, diğer granülomatöz, sistemik
DKA’da pH’nın 7.1’den fazla olması duru- fungal infeksiyonlar, metastatik karsinomlar
munda HCO3 verilmemelidir. Derin asidozda ya da lenfoma, adrenal kanama ya da infarkt,
ise kontrollü olarak verilmelidir. Nitekim HCO3 adrenomiyelonöropati ve son dönemde AIDS
tedavisi gereksiz ve kontrolsüz uygulandığında; sorumlu tutulmaktadır. AIDS’te adrenal bezin
• İntraselüler paradoksik asidoza, bazı oportunistik infeksiyonlar tarafından
• Doku oksijenasyonunda bozulmaya, destrüksiyonu, hastalığın geç döneminde has-
taların yaklaşık %5’inde ortaya çıkmaktadır.
• Hipertonisite ve Na yüklenmesine,
Sitomegalovirüs (CMV), Mycobacterium avi-
• Hipokalemi riskinde artmaya, um-intracellulare ya da kriptokok infeksiyonu
• Serebral disfonksiyona, ile metastatik Kaposi sarkomu infiltrasyonu
adrenal yetmezliğe neden olmaktadır.
• Geç alkalemiye neden olabilir.
Sekonder Adrenal Yetmezlik
Fosfat Tedavisi
Pituiter ya da hipotalamik hastalıklarda ya
Fosfat replasmanı, ciddi hipokalsemi ve te-
da yer işgal eden kitle varlığında izole adrenal
taniye neden olabilmesi ve uygulamanın klinik
yetmezlik nadir olup, diğer hormon eksiklikle-
sonuçları çok da etkilememesi nedeniyle, ciddi
ri de beraberinde sıklıkla görülür. Ayrıca, nöro-
düşük vakalar dışında rutin replasman öneril-
lojik ya da oftalmolojik semptomlarda birlikte
memektedir.
olabilir. İzole ACTH eksikliği; izole CRH eksik-
KOMPLİKASYONLAR liği ya da lenfositik hipofizitisi olan kadınlarda
DKA’da pulmoner ödem, hiperlipidemi, ortaya çıkabilir.
pankreatit ve miyokard infarktüsü gelişebilir- Tersiyer Adrenal Yetmezlik
ken, HHNK’da idrar yolu infeksiyonu, pulmo-
Uzun süreli glukokortikoid kullanımına
ner infeksiyonlar, pankreatit, dissemine intra-
bağlı CRH üretimindeki süpresyon ile ilişkili
vasküler koagülasyon, venöz ve arteryel trom-
adrenal yetmezlik oldukça sıkça görülmekte-
bozlar görülebilir. Hipoglisemi ve hipokalemi
dir. Uzun süreli ACTH testi ile kortizol üretimi-
ise yine her iki durumda da tedavi sırasında or-
ni arttırmak mümkün olabilir. Tersiyer adrenal
taya çıkabilen komplikasyonlardır.
yetmezlik, ayrıca Cushing sendromunun teda-
Sonuç olarak, DKA ve HHNK hayati risk visi sonrasında da ortaya çıkabilmekte, uzun
taşıyan metabolik dekompansasyon durumları süreli endojen hiperkortizolizm hipotalamo-pi-
olup, mortaliteyi azaltmada oldukça titiz bir tuiter-adrenal aksta süpresyon yaratmaktadır.
takip gereklidir. Bunlar dışında, hipotalamusta CRH salınımını
AKUT ADRENAL YETMEZLİK engelleyecek tümörler, infiltratif hastalıklar
(sarkoidoz) ve kranial radyasyon tersiyer adre-
Adrenal yetmezlik, tanınmadığında hayati
nal yetmezliğe neden olur.
riskler getiren krizlere neden olabilen ciddi bir
tablo olup, adrenal korteksin harabiyeti (pri- Akut Adrenal Yetmezlik
mer adrenal yetmezlik), hipofizer ACTH sek- Akut adrenal yetmezlik ya da adrenal kriz,
resyonunda azalma (sekonder adrenal yetmez- katekolamine rezistan hipotansiyon ve şok tab-
lik) ve hipotalamik CRH ve diğer ACTH sekre- losu olup, daha önceden tanı almamış veya ta-
togoglarında azalma (tersiyer adrenal yetmez- nısı olup glukokortikoid dozunu arttırmamış
lik) olarak sınıflandırılır. ve majör fizyolojik stres ile karşılaşmış hasta-
Primer Adrenal Yetmezlik larda ortaya çıkar. İnfeksiyon, travma, gastro-
enterit ve benzeri stres tablolarında bulantı,
Kronik primer adrenal yetmezlik prevalan-
kusma, karın ağrısı, halsizlik, yorgunluk, letar-
sı, 120/milyon olup, ortalama tanı yaşı 40 (17-

230


ji, konfüzyon ve koma tablosu gelişebilir. Ka- rilmesinde östrojen kullanan hastalarda korti-
rında hassasiyet ve ateş varlığı akut cerrahi ka- zol bağlayıcı globulin düzeylerindeki artış ne-
rın tablosu ile karıştırılabilir. Hipoglisemi, deniyle, total kortizol düzeyinin olduğundan
özellikle sekonder yetmezlikte nadiren ilk bul- yüksek çıkacağı unutulmamalıdır. Plazma kor-
gu olabilir. tizol düzeyi ≤ 3 µg/dL ise adrenal yetmezlik ta-
Adrenal krizin ortaya çıkmasındaki majör nısı kesindir. Buna karşılık ≥ 19 µg/dL olması
faktör, mineralokortikoid eksikliğidir. Bununla adrenal yetmezlik tanısını ekarte ettirir. Sabah
beraber, glukokortikoid eksikliği de anjiyoten- saat 08:00’de tükürük kortizol konsantrasyonu
sin II’ye ve norepinefrine vasküler duyarlılığı 5.8 ng/mL ise, adrenal yetmezlik ekarte edilir.
azaltmak, ayrıca renin substratında azalma ve Buna karşılık, 1.8 ng/mL’nin altındaki değer-
prostaglandin I2 üretiminde artma nedeniyle lerde adrenal yetmezlik olasılığı artar. Bazal
hipotansiyona katkıda bulunmaktadır. plazma aldosteron düzeyleri primer adrenal
yetmezlikte düşük ya da normalin alt sınırında
Akut adrenal kriz, tanınıp tedavi edilmezse iken, plazma renin aktivitesi artan Na kaybı
şok, koma ve ölümle sonuçlanır. Normal plaz- nedeniyle artmıştır. Bazal idrar kortizol ve 17-
ma kortizol düzeyi, akut hastalık varlığında ta- hidroksikortikosteroid düzeyleri, ciddi adrenal
nıyı ekarte ettirmez. Ancak akut stres varlığın- yetmezliği olan hastalarda düşüktür. Ancak
da plazma kortizol düzeyinin 25 µg/dL olması parsiyel yetmezliği olanlarda, düşük-normal
adrenal kriz tanısını ekarte ettirir. bulunabilir.
Sekonder adrenal yetmezlikte ortaya çıkan Normalde serum kortizol düzeyi öğleden son-
hiponatremi de hayati tehlike yaratabilir. < 120 ra belirgin azalır, geceye doğru en düşük seviye-
mmol/L değerlerde koma riski vardır. lere iner. Bu nedenle bu saatlerde kortizol tayini-
Sekonder ya da tersiyer adrenal yetmezliği nin adrenal yetmezlik tanısında yeri yoktur.
olan bireylerde akut adrenal kriz gelişimi riski Plazma ACTH düzeyi primer adrenal yet-
oldukça düşüktür. Çünkü normal renin-anjiyo- mezlikte sıklıkla > 100 pg/dL olup, normal de-
tensin-aldosteron fizyolojisi devam etmekte ğerler primer adrenal yetmezlikten uzaklaştırır-
olup, hipovolemi nadirdir. Bu hastalarda sık- ken, hafif derecedeki sekonder adrenal yetmez-
lıkla diğer ön hipofiz hormon eksikliğinde söz liği ekarte ettirmez. Primer adrenal yetmezlikte,
konusudur. Ayrıca, baş ağrısı, görme kaybı ve sabah saat 08:00’de plazma ACTH konsantras-
görme alanında azalma birlikte olabilir. yonu bazen 4000 pg/mL’ye kadar yükselebilir.
Laboratuvar Bulguları Buna karşılık, sekonder ya da tersiyer adrenal
Adrenal yetmezlik tanısı ancak klinik şüphe yetmezlikte ACTH düzeyleri düşük ya da dü-
ile konabilir. Örneğin; adrenal kriz, daha önce- şük-normal düzeylerdedir. ACTH için kan örne-
den bilinen adrenal yetmezliği olsun olmasın, ği glukokortikoid tedavisi başlanmadan önce
periferik vasküler kollapsı olan her hastada alınmalıdır. Eğer hasta uzun etkili glukokorti-
akla gelmeli ve ekarte edilmelidir. Benzer şekil- koid tedavisi alıyorsa, birkaç günlüğüne tedavi
de, izole ACTH eksikliği, nadir olmakla bera- kısa etkili glukokortikoid (hidrokortizon) ile
ber, açıklanamayan hipoglisemisi olan hasta- değiştirilmeli ve sonrasında düzey tayini yapıl-
larda mutlaka düşünülmelidir. malıdır.

Adrenal yetmezlik tanısında üç aşama vardır; Adrenal Otoantikor Testleri

1. Uygunsuz olarak düşük kortizol düzeyle- İndirekt immünfloresan yöntemi ile %70
rinin gösterilmesi, sensitivite ile antikor tayini mümkün olabil-
mektedir. Son dönemde işaretli rekombinan in-
2. Kortizol eksikliğinin ACTH bağımlı ya da san 21-hidroksilaz assayı tanımlanmış olup,
bağımsız olduğunun gösterilmesi, bunun duyarlılığı özellikle 10 yıldan yeni has-
3. Tedavi edilebilir nedenlerin aranmasına talıkta oldukça yüksek rakamlara çıkmaktadır.
yönelik girişimler. Aynı teknikle 17-hidroksilaz enzimine karşı
Serum kortizol konsantrasyonu, sabah saat antikor daha nadir olarak saptanmaktadır.
04:00-08:00 arası en yüksek seviyededir. Tanıda Eğer hastada otoimmün adrenalit saptanırsa,
plazma kortizol düzeyi sabah en geç saat hastanın diğer endokrin bezlerin fonksiyonları
08:00’de ölçülmelidir. Sonuçların değerlendi- açısından da taranması gereklidir.

231


Kortikotropin Stimülasyon Testleri hastalarda normal aks ile sekonder yetmezliğin
Kısa ACTH testi: Kısa kortikotropin stimü- ayrımında faydalı olmayabilir. Bu durumda
lasyon testi en sık kullanılan testtir. 250 µg sen- ACTH rezervini değerlendirmek üzere metira-
tetik ACTH IV enjeksiyonu sonrası 30, tercihan pon testi endikasyonu vardır.
60 dakika sonra plazma kortizol tayini yapılır. İnsülin ile İndüklenen Hipoglisemi Testi
Bazal ya da enjeksiyon sonrası plazma kortizol Özellikle yeni başlangıçlı sekonder adrenal
düzeyi ≥ 18 µg/dL tercihan ≥ 20 µg/dL olması yetmezlik tanısında, yüksek doz ACTH testi
adrenal rezervin yeterli olduğunu gösterir. Pri- yeterli olmamaktadır. Çünkü bu hastalarda ad-
mer adrenal yetmezlikte kortizol düzeylerinde renal bezler uyarı eksikliğine bağlı yeterli de-
artış olmazken, benzer şekilde ciddi sekonder recede atrofik hale gelmediğinden, ACTH uya-
adrenal yetmezlikte de adrenokortikal atrofiye rı testine normal cevap verebilmektedir. Bu
bağlı olarak plazma kortizol düzeylerinde ya
hasta grubunda insülin ile hipoglisemi ya da
çok az ya da hiç artış olmayabilir. Hafif ya da
metirapon testi tanıda gereklidir. 0.1-0.15 U/kg
yeni başlangıçlı adrenal yetmezlikte test so-
insülinin IV enjeksiyonu sonrası, plazma glikoz
nuçları insülin ya da metirapon testindeki
düzeyinin < 40 mg/dL’nin altına düşürülmesi
anormalliğe rağmen normal olabilir. Genel ola-
ile, hipotalamo-pituiter-adrenal aksın stimü-
rak, insülin hipoglisemi testi ile subnormal ce-
lasyonunun sağlanması esasına dayanır. Test
vabı saptanan ACTH sekresyon bozukluğu olan
sabah yapılmalıdır. Plazma glikoz ve kortizol
hastaların %90’ında, standart kısa-yüksek doz
düzeyleri için, enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon
ACTH testine azalmış cevap olmaktadır. Test
sonrası 15, 30, 45, 60, 75 ve 90 dakika sonra kan
sonuçları, yüksek doz ACTH kullanımına bağlı
örnekleri alınır. Normalde plazma kortizol dü-
yüksek olabilir, çünkü 5 µg cosyntropin ya da
zeyinin 20 µg/dL ve üzerinde olması gereklidir.
10 µg insan kortikotropini adrenal korteksin
Bu testin hassasiyeti oldukça yüksektir. Bazı
maksimal stimülasyonu için yeterlidir. Bu göz-
nadir istisnalar dışında her derecedeki adrenal
lemler ışığında son dönemde düşük doz-kısa
yetmezlik bu test ile tanınabilir. Ancak bu test
kortikotropin stimülasyon testi tanımlanmıştır.
pahalıdır, koroner arter hastalığı ve epilepsi
Bu testte 0.5 µg ya da 1 µg/1.73 m2 yüzey alanı
öyküsü olan hastalarda kontrendikedir.
dozda kortikotropin IV uygulanmakta, özellik-
le hafif sekonder adrenal yetmezlik tanısında Metirapon Testi
yararlı olmaktadır. Bu testlerde normal cevap, Parsiyel ACTH eksikliği şüphesinde teşhiste
bazal ya da stimüle plazma kortizol değerinin kullanılan testtir. Adrenal 11-hidroksilaz inhi-
en az 18 µg/dL olmasıdır. Bu testte hafif bir bitörü olan metiraponun 30 mg/kg gece yarısı
anormallik varsa, insülin ya da metirapon testi verilmesinin ardından sabah saat 08:00’de 11-
uygulanmalıdır. Çünkü düşük doz kortikotro- deoksikortizol ve kortizol bakılması esasına da-
pin testi ile deneyim henüz yetersizdir. yanır. Normal kişilerde plazma 11-deoksikorti-
Uzamış ACTH testi: Primer ile sekonder ya zol düzeyi en az 7 µg/dL’ye yükselir. Adrenal
da tersiyer adrenal yetmezlik ayrımında fayda- yetmezlikte ise, kortikotropin eksikliğinin dere-
lı bir testtir. Sekonder ya da tersiyer adrenal cesi ile orantılı olarak bu artış çok daha az oran-
yetmezlikte atrofik hale gelen adrenal bezler, da olur. Bu test hafif sekonder adrenal yetmezli-
uzun süreli ACTH stimülasyonuna maruz ka- ğin tanısında, ACTH ile birlikte 11-deoksikorti-
lınca, kortizol sekresyon kapasitesinde düzel- zol bakılması durumunda daha duyarlıdır.
me olmaktadır. Primer yetmezlikte ise, bezin CRH Testi
tahribi söz konusu olduğundan, kortizol sevi-
yelerinde bir artış beklenmez. Bu testte, ACTH Bu test sekonder ile tersiyer adrenal yet-
48 saat boyunca sürekli infüze edilmekte, gün- mezliğin ayrımında faydalı olabilir. IV olarak
lük olarak idrarda 17 hidroksikortikosteroid ve verilen 1 µg/kg ya da 100 µg CRH, ACTH salı-
serbest kortizol ile plazma kortizol düzeyi tayi- nımını insülin hipoglisemi testi ya da metira-
ni yapılmaktadır. Sekonder ya da tersiyer yet- pon testine kıyasla daha az stimüle eder. CRH
mezlikte değerlerde progresif artış olurken, enjeksiyonu sonrası, ACTH ve kortizol düzeyi
primer yetmezlikte cevap olmaz. 60-90 dakika boyunca 15 dakikada bir tayin
edilir. Plazma ACTH düzeyi, genellikle 15-30
Bu test, parsiyel ACTH eksikliği ve bununla dakikada zirveye ulaşır, kortizol ise 30-45 daki-
ilişkili olarak parsiyel kortizol eksikliği olan

232


kada zirveye ulaşır. Bu test ile CRH ile ACTH İdame tedavi: Geleneksel olarak 25-37.5
eksikliğinin ayrımını yapmak mümkün olabilir. mg/gün kortizon asetat ya da 20-30 mg/gün
Ancak yapılacak tedavi planında bu ayrımın ya- hidrokortizon, 2/3’ü sabah, 1/3’ü öğleden sonra
pılması nadiren önemlidir. Pituiter yetmezlikte verilmek üzere idame replasman tedavisi uygu-
çok az ya da hiç cevap yokken, tersiyer yetmez- lanırdı. Ancak kortizon asetatın biyolojik ola-
likte abartılı bir ACTH cevabı elde edilir. rak inaktif olması ve karaciğerde metabolizma
Radyolojik Değerlendirme sonrası kortizole çevrilmesi, ayrıca her ikisinin
de geçici çok yüksek kortizol düzeylerine kısa
Otoimmün adrenalitis ya da adrenomiyelo- süreli neden olması ve sonrasında bir sonraki
nöropati tanısı olan hastalarda adrenal bezin doza kadar düşük değerlerde seyretmesi nede-
görüntülenmesi gerekli değildir. Diğer durum- niyle, bugün artık idame tedavide önerilme-
larda adrenal bezin bilgisayarlı tomografi (BT) mektedir. Tedavi altında sabahları alınan doz-
ile incelemesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. dan önceki saatlerde adrenal yetmezlik semp-
Tbc’ye bağlı adrenal yetmezlikte, adrenal bez- tomlarının varlığı, yine bu nedenle sabahları
de kalsifikasyon var ya da yok, ancak bezde plazma ACTH düzeylerinin normalden yüksek
büyüme olması aktif infeksiyon belirtisidir ve seyretmesi nedeniyle, pituiter hiperplazi ve dü-
anti-Tbc ilaçlarla tedavi endikasyonu vardır. zelmeyen hiperpigmentasyona bu tedavi rejim-
Ayrıca, fungal infeksiyon, metastatik kanser, lerinin diğer handikaplarıdır.
lenfoma ya da AIDS’de de adrenal bezde büyü-
me olabilir. BT eşliğinde iğne aspirasyon bi- Bunların yerine, daha uzun etkili sentetik
yopsi, ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. glukokortikoidler olan deksametazon ya da
prednizon tercih edilmektedir. Bunlar diğerle-
TEDAVİ rinde olduğu gibi, aşırı yüksek plazma gluko-
Akut Adrenal Yetmezlik kortikoid değerlerine neden olmamakta ve et-
Adrenal kriz erken tanı ve tedavi gerektiren kileri uzun sürmektedir. Genel olarak 2.5-7.5
acil bir tablodur. Klinik olarak güçlü şüphe mg/gün prednizon ya da 0.25-0.75 mg/gün dek-
varsa, tanısal işlemlerin sonucunu beklemek sametazon önerilmektedir. Hepatik steroid me-
için zaman kaybedilmemelidir. Başlangıçta he- tabolizmasını hızlandıran, fenitoin, barbitürat,
def, hipotansiyon ve elektrolit imbalansının rifampin, mitotan ve aminoglutetimid gibi
düzeltilmesidir. %0.9’luk salin solüsyonu hızla ilaçları kullananlarda doz arttırımı yapmak
infüze edilmelidir. Hiponatremiyi derinleştire- gereklidir. Obez hastalarda glukokortikoid me-
ceğinden hipotonik salin solüsyonları kullanıl- tabolizması hızlandığından daha yüksek, ço-
mamalıdır. 4 mg deksametazon sodyumfosfat cuklarda ve zayıf erişkinlerde daha düşük doz
ya da hidrokortizon sodyum süksinat 100 mg ihtiyacı olabilir. Klinik semptomların azalması,
IV olarak verildikten sonra, 24 saatte altı-sekiz hiperpigmentasyonun düzelmesi ve ACTH dü-
saatte bir 100 mg dozda tedaviye devam edil- zeylerinin 80 pg/mL’nin altına inmesi hedefle-
melidir. Deksametazon 12-24 saatlik etkisi ve nerek, doz ayarı yapılır. Kilo artışı, yüzde ple-
yapılacak testlerde plazma ile idrar steroid dü- tora ve sabah plazma ACTH düzeyinin < 20
zeylerini etkilemediği için tanısal testlerde so- pg/mL olması doz fazlalığı anlamına gelir.
run yaratmayacağından, önceden bilinen adre- Replasman tedavisi için ideal zaman sabah
nal yetmezliği olmayan bireylerde tercih edil- saat 03:00-04:00 civarıdır. Çünkü bu saatlerde
melidir. Mineralokortikoidler akut dönemde, ACTH sekresyonu artmaya başlar. Saat uygun-
etkilerinin oldukça geç başlaması (birkaç gün) suzluğu nedeniyle dozun uygulanacağı ikinci
ve IV salin ile yeterli Na replasmanı yapılabil- uygun saat seçeneği gece yatmadan öncesidir.
diğinden, faydalı değildir. Başlangıç tedaviden Böylelikle sabah plazma ACTH düzeylerini
sonra, adrenal krizi presipite eden faktöre yö- normale indirmek ve yeterli glukokortikoid ak-
nelik araştırma (infeksiyon, travma) ve uygun tivite sağlamak mümkün olabilir. Yatmadan
tedavi gereklidir. Hastanın durumu düzeldik- önce alınan dozun uykusuzluk yaptığı nadir bi-
ten sonra, kısa ACTH testi ile adrenal yetmez- reylerde doz sabah kalkınca verilebilir. Öğle-
lik tanısı konfirme edilir. Presipite edici faktö- den sonra hafif semptomatik hale gelen hasta-
rün çok ciddi bir sorun olmadığı durumlarda larda ek olarak 5-10 mg hidrokortizon takviye-
sıklıkla bir-üç günlük süreçte, doz azaltılarak si gerekebilir.
oral idame tedaviye geçilebilir.

233


Primer adrenal yetmezlikte, sodyum ve int- tabilir. Doğum sırasında salin infüzyonu ve her
ravasküler volüm kaybını, hiperkalemiyi en- altı saatte bir, 25 mg hidrokortizon eşdeğeri IV
gellemek amacıyla mineralokortikoid replas- olarak uygulanır. Doğum olayı uzarsa 100 mg
manı da gerekir. Hızlı hepatik yıkım ve maliyet her altı saatte bir uygulanması önerilmektedir.
nedeniyle doğal mineralokortikoidler olan al- Doğumdan sonra, doz hızla azaltılarak, üç
dosteron ve dezoksikortizol kullanılmaz. Flud- günde idame doza inilir.
rokortizon (9α-florohidrokortizon) sentetik bir Özellikle ilk trimestırda aşırı bulantı-kus-
mineralokortikoid olup, 0.1-0.2 mg/gün dozda ması olan kadınlarda IM deksametazon ve 1-2
kullanımı önerilmektedir. Postural kan basıncı mg/gün deoksikortikosteron asetat IM olarak
değişimi, elektrolit tayini ve plazma renin akti- uygulanabilir.
vitesi ölçümleri ile tedavinin yeterliliği değer-
II. HİPERKALSEMİ
lendirilir. Yaz aylarında dozun arttırılması ge-
reği vardır. Tuz alımı liberal tutulmalıdır. Hi- Etyoloji :
pertansiyon, ödem ve hipokalemi doz fazlalığı- 1. PTH-Bağımlı Hiperkalsemi
nı gösterir.
a. Primer hiperparatiroidi,
Adrenal yetmezliği olan hastada esansiyel
b. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi,
hipertansiyon gelişiminde, tuz kısıtlaması ve
mineralokortikoid dozunu azaltma gereği var- c. Lityum toksisitesi.
dır. Diüretikler hipertansiyon tedavisinde kul- 2. PTH-Bağımsız Hiperkalsemi
lanılmamalıdır.
a. Neoplazmlar,
Hafif ateşli hastalık ya da stes durumunda;
b. Vitamin D fazlalığı,
hastaya dozu iki-üç katına çıkarması öneril-
meli, daha ciddi stres ya da travma varlığında c. Kalsitriol zehirlenmesi, topikal vitamin D
4 mg deksametazonu intramusküler (IM) yap- kullanımı, Willm’s sendromu, granülomatöz
ması ve hastaneye başvurması sağlanmalıdır. hastalıklar,
Hastanede; d. Tirotoksikoz,
• Orta derecede ciddi hastalık tablosunda, e. Adrenal yetmezlik,
50 mg hidrokortizon eşdeğeri günde iki kez f. Renal yetmezlik,
oral ya da IV yapılmalı, hastanın durumu dü-
zeldikçe doz azaltılarak idame tedaviye geçil- g. Jansen hastalığı,
melidir. h. İmmobilizasyon,
• Ciddi derecede hastalık varlığında ya da i. İlaçlar: Vitamin A, tiazid grubu diüretik-
majör cerrahi girişim uygulanan hastalarda, ler, teofilin, süt-alkali sendromu.
100 mg hidrokortizon eşdeğeri, cerrahi işlem Ağır Hiperkalseminin Tedavisi
öncesinden başlanarak sekiz saatte bir IV uy-
gulanmalı, doz her gün yarı doza inilerek ida- Kalsiyum düzeyi 14 mg/dL ve üzeri olan du-
me tedaviye geçilmelidir. rumlardır. Bu hastalarda ilk yapılacak şey sıvı
replasmanıdır (2- 4 L/gün izotonik salin infüzyo-
• Lokal anestezi ile yapılan basit ve kısa sü- nu). Sıvı replasmanı yapılırken kardiyak duru-
reli işlemlerde ya da çoğu radyolojik girişimde mu iyi değerlendirilmelidir. Oral hidrasyon ge-
ek doz ihtiyacı yoktur. Ancak baryum enema, nellikle bulantı-kusma nedeniyle başarılı olmaz.
endoskopi ya da arteriyografi gibi işlemler ön-
İzotonik salin (SF): Renal sodyum atılımını
cesinde 100 mg hidrokortizon eşdeğeri uygula-
da arttırarak kalsiyum atılımını hızlandırır. Ge-
ması gereklidir.
rekirse tedaviye furosemid eklenebilir (40 mg 1-
Glukokortikoid replasman tedavisi öncesin- 2 x /gün). Çok ciddi hiperkalsemide SF infüzyo-
de, adrenal yetmezliği olan kadınlarda mater- nu yanında daha yüksek dozda furosemid veri-
nal mortalite oranı %35-45 iken, bugün her- lebilir. Sıvı + furosemid tedavisi sırasında kalp
hangi bir problem olmaksızın gebelik tamam- yetmezliği ve hipokalemi riski unutulmamalıdır.
lanabilmektedir. Gebelik sırasında rutin rep-
Hiperkalseminin sıvı ve furosemid ile kontrol
lasman dozları devam ettirilir. Bazı hastalarda
altına alınamadığı durumlarda tedaviye kemik
gebeliğin son üç ayında doz ihtiyacı hafifçe ar-
rezorpsiyon inhibitörlerinin eklenmesi gerekir.

234


Osteoklastik Kemik Rezorpsiyonunu 1. PTH Eksikliği veya Etkisizliği ile İlgili
Önleyen İlaçlar Hipokalsemik Durumlar
1. IV bisfosfonatlar (pamidronat): Tek IV a. Paratiroid bezinin veya PTH salgısının
uygulama ile genellikle kalsiyum düşer ve iki- yokluğu:
üç günde plazma kalsiyum düzeyi normale ge- • Konjenital (DeGeorge sendromu; X-ba-
lir. Hafif ateş, geçici lenfopeni, hafif hipofosfa- ğımlı veya otozomal kalıtımlı hipoparatiro-
temi veya hipomagnezemi görülebilir. idizm; otoimmün poliglandüler sendrom tip 1;
2. Kalsitonin: Direkt olarak osteoklastları PTH gen mutasyonu),
inhibe eder (IV 6-8 U/kg/gün). • Cerrahi sonrası hipoparatiroidi,
Diğer ilaçlarla birlikte hızlı (saatler içinde) • İnfiltratif hastalıklar (hemokromatozis,
kalsiyum düşüşü sağlamak içi kullanılır. Üç- Wilson hastalığı, metastaz),
dört günlük tedaviden sonra etkinliği kaybolur.
Analjezik etkisi çok kuvvetlidir. Bulantı, kus- • Radyoaktif iyot ile tiroid ablasyonu son-
ma, yüzde kızarıklık ve diyare yapabilir. rası hipoparatiroidi.

3. Galyum nitrat: IV 200 mg/m2 beş gün in- b. PTH sekresyon bozukluğu:
füzyon ile verilir. Beş-yedi günde kalsiyum dü- • Hipomagnezemi,
şürür. Nefrotoksisite, hipotansiyon, anemi, bu- • Respiratuar alkaloz,
lantı ve kusma gelişebilir.
• Kalsiyum sensör reseptörde aktive edici
4. Mitramisin antitümör ve antikalsemik mutasyon.
ajan (IV infüzyon veya bolus; 25 µg/kg): Sitok-
lastik etkili bir ajandır. Osteoklast sayısını c. Paratiroid hormona hedef organ rezistansı:
azaltır. Renal, hepatik ve hematolojik toksisite- • Hipomagnezemi,
ye sebep olabilir. • Psödohipoparatiroidizm (Tip 1 ve 2).
5. Fosfat (IV infüzyon): Direkt osteoklast in- 2. Vitamin D Eksikliği veya Etkisizliği ile
hibisyonuna sebep olur. Önceleri birlikte hipo- İlişkili Hipokalsemi Durumları
fosfatemi olan vakalarda uygulanırdı. Kalsi-
a. Vitamin D eksikliği (diyette az; malab-
yum-fosfor tuzlarının yumuşak dokuda çökme-
sorpsiyon),
si (böbrek, pankreas, kalp, akciğer, mide, da-
mar duvarı), hipokalsemi ve hipotansiyon riski b. Vitamin D kaybı (enterohepatik döngü
nedeniyle günümüzde tercih edilen bir tedavi bozuk; antikonvülzanlar),
yöntemi değildir. c. 25-hidroksilasyon bozukluğu (karaciğer
6. Yüksek doz steroid (prednizolon 40-100 hastalıkları; izoniazid),
mg/gün) d. 1-α hidroksilasyon bozukluğu (böbrek
Endikasyonları: Vitamin D intoksikasyonu, yetmezliği; vitamin-D bağımlı rikets tip 1; on-
granülomatöz hastalıklar, steroide cevap veren kojenik osteomalazi),
hematolojik malignansiler. Glukokortikoidler, e. Vitamin D’ye hedef organ rezistansı (vita-
vitamin D’nin etkisini antagonize eder ve kal- min D bağımlı rikets tip 2; fenitoin).
siürezi arttırır. Etkisi günler sonra çıkar; yedi
3. Hipokalseminin Diğer Nedenleri
günün sonunda kalsiyumda düşme olmazsa
ilaç kesilir. a. Kalsiyumun kemikte aşırı depolanması (os-
teoblastik malignansiler; aç kemik sendromu),
7. Diğer tedavilere yanıt alınamazsa hemo-
diyaliz yapılır. Düşük kalsiyum içeren ya da hiç b. Şelasyon (foskarnet; fosfat infüzyonu;
kalsiyum içermeyen diyalizat kullanılır. sitratlı kan ürünleri; EDTA içeren kontrast
maddelerin infüzyonu; florid),
III. HİPOKALSEMİ
c. Neonatal hipokalsemi (prematürite; as-
Hipokalsemi serum iyonize kalsiyum düze-
fiksi; diyabetik anne; hiperparatiroid anne),
yinin düşük olduğu durumlardır. Vitamin D az-
lığı, PTH eksikliği ve diğer bazı sebeplerden d. Yoğun bakım hastaları (pankreatit; tok-
dolayı gelişebilir. sik şok sendromu).

235


HİPOKALSEMİ KLİNİĞİ 3. Serum kalsiyum düzeyi yakın takip edil-
1. Nöromusküler İrritabilite melidir.

Hipokalsemik bir hastada kliniğe hakim 4. Hipomagnezemi varsa acil şartlarda 50
olan bulgular nöromusküler irritabilite ile ilgi- mmol/gün IV verilmeli, serum ve günlük idrar-
lidir. Bunlar; da magnezyum atılımına göre uygun replasman
yapılmalıdır.
• Perioral parestezi,
Kronik Hipokalsemi
• El ve parmak uçlarında karıncalanma,
Altta yatan hastalığa göre tedavi planlan-
• Spontan veya latent tetani bulguları:
malıdır. Dikkat edilmesi gereken hususlar;
a. Chvostek belirtisi: Fasiyal sinire perküs-
1. Her koşulda kalsiyum replasmanı verilir
yon yapılır ve ipsilateral fasiyal kaslarda kasıl-
(1-3 g elemental kalsiyum/gün).
ma olur.
2. Hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemide
b. Trousseau belirtisi: Sistolik kan basıncı-
1α-hidroksi vitamin D içeren preparatlar veril-
nın üzerinde manşon üç dakika bekletilir ve
melidir (kalsitriol 0.25-1 µg/gün). Daha önce de
karpal spazm olur (ebe eli).
bahsedildiği gibi PTH böbrekte aktif vitamin D
Bu iki bulgunun varlığı tanıyı kuvvetle des- oluşumu için gereklidir. Bu nedenle PTH eksik-
tekler. liğinde aktif vitamin D’nin replasmanı gerek-
2. EKG Değişiklikleri mektedir.
• QT aralığının uzaması, 3. Vitamin D eksikliğinin nedeni, gıdalar-
• QRS ve ST değişikleri (ileti defekti veya dan alım eksikliği veya güneşten uzak yaşama
akut infarktüsü taklit edebilir), gibi durumlar ise günlük idame olarak 400-800
ünite vitamin D alımı sağlanmalıdır.
• Ventriküler aritmiler (nadir),
4. Gastrointestinal sistemde malabsorpsi-
• Konjestif kalp yetmezliği (nadir).
yon söz konusu ise parenteral (IM veya gerekir-
3. Bazal Ganglialarda ve Lenste se hiperalimentasyon solüsyonu içerisinde) vi-
Kalsifikasyon tamin D preparatları tercih edilmelidir. Vita-
Hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemide geli- min D3’ün yarılanma ömrü iki-üç hafta olduğu
şen hiperfosfatemi ile ilişkilidir. Bu kalsifikas- için parenteral uygulama aylık periyodlarda
yonlar ekstrapiramidal semptomlara sebep ola- yapılabilir. Yüksek doz vitamin D tedavisinde
bilir ve lenste katarakt gelişimine sebep olabilir. en önemli komplikasyon hiperkalsemi ve hi-
perfosfatemidir. Vitamin D’nin yarı ömrü uzun
4. Ağır veya Akut Hipokalsemide
olduğu için komplikasyon gelişirse uzun süreli
Grand mal epilepsi, larengeal spazm, kardi- devam edebilir. Bu nedenle düşük dozlarda ve
yak sorunlar ile hasta kaybedilebilir. Çok acil serum kalsiyum düzeyi takibi ile replasman
müdahale edilmelidir. İntravenöz kalsiyum rep- daha güvenli olur.
lasmanı yapılmalıdır (aşağıda anlatılmıştır).
Aşağıda bazı preparatlar içerisindeki ele-
5. Kronik Hipokalsemi mentel kalsiyum düzeyleri belirtilmiştir.
Asemptomatik veya hafif nöromusküler ir- ORAL (mg) Parenteral
ritabilite ile seyredebilir. Tesadüfen yapılan
Cal D vita 600
tetkikler esnasında fark edilebilir.
Ca Sandoz Forte… 500
HİPOKALSEMİNİN TEDAVİSİ
Ca Karbonat 1250 mg… 500
Akut Hipokalsemi Ca Fosfat 1565 mg… 600
Nöromusküler irritabilite varsa acil olarak Ca Asetat 668 mg 167
tedavi başlanır; Ca Sitrat 950 mg... 200
1. IV kalsiyum (100 mg) 10-20 dakikada in- Ca Laktat 650 mg… 84
füzyon şeklinde verilir. Ca Glukonat 1000 mg… 93 %10 sol. 93 mg/10 mL
2. Klinik düzelmezse 100 mg/saat olarak de- Ca Klorid………………………… %10 sol. 273 mg/10 mL
vam edilir (birkaç saat devam edilebilir).

236


IV. TİROİD KRİZİ kasyonlar varsa dikkatli kullanılmalıdırlar. Bu-
Tirotoksikozun yaşamı tehdit eden en ağır nunla birlikte taşikardinin kontrolü, kardiyak
şeklidir. Hastalarda hipertiroidinin bilinen fonksiyonda düzelme sağlayabilir. Propranolol,
semptom ve bulguları abartılı bir şekilde mev- IV verilebileceği için başlangıç tedavide genel-
cuttur. Taşikardi (hızı 140/dakikayı geçebilir) likle tercih edilir. IV doz 1 mg/dakika’dır, birkaç
ve çoğunlukla konjestif kalp yetmezliği vardır. mg’a kadar veya yeterli beta-blokaj sağlanana
Hiperpireksi sık görülür. Ajitasyon, deliryum, kadar çıkılır. Daha sonra propranolol, oral veya
psikoz, stupor veya koma yaygındır ve genel- nazogastrik tüp yoluyla, dört saatte bir 60-80
likle tanı için esansiyel olduğu düşünülür. Şid- mg dozda verilir. Alternatif olarak da kısa etkili
detli bulantı, kusma ve/veya diyare, sarılıkla bir beta-bloker olan esmolol kullanılabilir.
birlikte hepatik yetmezlik olabilir. Tionamidler
Uzun süreli ve tedavi edilmemiş hipertiroidi- Alındıktan sonra bir-iki saat içinde yeni ti-
li hastalarda tiroid krizi görülebilmekle birlikte, roid hormon sentezini bloke ederler. Daha önce
tiroid veya tiroid dışı cerrahi, travma, infeksi- yapılmış olan hormonun salınımını etkilemez-
yon veya akut iyot yüklenmesi gibi akut bir ler. Propiltiourasil (PTU), periferde T4’ün T3’e
olayla ortaya çıkması daha sık görülür. Tiro- dönüşümünü inhibe ettiği için tiroid krizinde
idektomi yapılacak hastalarda preoperatif uy- tercih edilebilir (MMI’nın böyle bir etkisi yok-
gun hazırlığın yapılması, cerrahinin indüklediği tur). Ancak metimazol de daha uzun etkilidir
tiroid krizi sıklığını belirgin olarak azaltmıştır. ve bu nedenle daha efektiftir.
Tedavi seçenekleri, komplikasyonsuz hiper- Tiroid krizinde önemli derecede mortalite
tiroidiye temelde benzer, ancak ilaçlar daha olduğundan ve gastrointestinal disfonksiyon
yüksek dozda ve daha sık verilir. Bunun yanın- sonucu absorpsiyon bozulmuş olabileceği için
da hastaların bir yoğun bakım ünitesinde ve yüksek doz tionamid gerekir. Doz dört saatte
tam destekle izlenmesi şarttır, çünkü önemli bir 200 mg PTU veya altı saatte bir 30 mg
derecede mortaliteye sahip bir tablodur. Hasta- MMI’dır, oral veya nazogastik tüple verilir. PTU
ların çoğunda önemli miktarda fazla sıvı ihti- tabletleri çözülerek IV kullanıma hazırlanabilir.
yacı vardır, ancak bazılarında kalp yetmezliği İyotlu Radyokontrast İlaçlar
nedeniyle diüretik tedavi gerekir. Digoksin ih-
tiyacı fazla olabilir. İnfeksiyon araştırılıp teda- Oral kolesistografi için kullanılan iyopano-
vi edilmeli ve hiperpireksi düzeltilmelidir. Ase- ik asit ve diğer iyotlu radyokontrast ajanlar,
taminofen, aspirine tercih edilir, çünkü aspirin T4-T3 dönüşümünün potent inhibitörleridir ve
protein bağlamasıyla etkileşerek serum serbest hipertiroid hastayı cerrahiye hazırlamada ve
T4 ve T3 düzeylerini arttırabilir. ciddi hipertiroidide kullanılırlar. Günde bir
kez 0.5-1 g dozda kullanılır. Tionamid verildik-
Tedavide multipl ilaç kullanılır ve her biri- ten en az bir saat sonra verilmeye başlanmalı-
nin farklı etki mekanizması vardır: dır. IV sodyum iyodür 12 saatte bir 0.5-1 g kul-
1. Beta-blokerler, artmış adrenerjik tonus ta- lanılabilir.
rafından indüklenen semptomları kontrol eder. İyot
2. Tionamidler, yeni hormon sentezini bloke İyot, tiroidden T4 ve T3 salınımını bloke
eder. eder. Tiroid krizinde iyot içeren solüsyonlar
3. İyotlu radyokontrast ajanlar, T4’ün T3’e yüksek doz kullanılır. Örneğin; lugol solüsyonu
periferik dönüşümünü inhibe eder. günde üç kez 10 damla, SSKI günde dört kez
4. İyot solüsyonu, tiroid hormon salınımını beş damla verilir. İyot solüsyonları rektal de ve-
bloke eder. rilebilir. İyotlu kontrast ajanlar gibi iyotlu so-
lüsyonlar da tionamidin verilmesinden en az bir
5. Glukokortikoidler, T4-T3 dönüşümünü saat sonrasına ertelenmelidir (verilen iyotun
azaltırlar ve muhtemel Graves hastalığındaki yeni hormon sentezinde kullanılmaması için).
otoimmün proçesi tedavi ederler.
Glukokortikoidler
Beta-Blokerler
Bunlar hem T4’ün T3’e dönüşümünü azal-
Ciddi hipertiroidinin tedavisinde önemli- tırlar hem de tiroid krizi Graves hastalığı nede-
dirler. Kalp yetmezliği veya diğer kontrendi-

237


niyle oluşmuşsa otoimmün proçese etki edebi- bir dil nedeniyle mekanik obstrüksiyon ve uyku
lirler. IV hidrokortizon sekiz saatte bir 100 mg apne de hipoventilasyona katkıda bulunur.
dozda kullanılır. 4. Hipoglisemi: Tek başına hipotiroididen
Lityum da tiroid hormon salınımını akut veya sıklıkla eşlik eden adrenal yetmezlikten
olarak bloke etmek için kullanılmıştır. Fakat kaynaklanabilir. Azalmış glukoneogenez sonu-
renal ve nörolojik toksisitesi kullanımını kısıt- cu oluşur. Ayrıca, açlık ve infeksiyon da katkı-
lamaktadır. Ayrıca, tedavinin yetersiz olduğu da bulunur.
durumlarda plazmaferez de denenebilir. 5. Kardiyovasküler anomaliler: Uzun süren
V. MİKSÖDEM KOMASI hipotiroidi sistemik vasküler dirençte artış ve
Miksödem koması mental durumda bozulma, kan volümünde azalma sonucu diyastolik hi-
hipotermi ve diğer semptomlara yol açan ciddi pertansiyona neden olur. Bununla birlikte mik-
hipotiroidi tablosudur. Yüksek mortalitesi olan södem komasında bradikardi, miyokard kont-
tıbbi bir acildir. Muhtemelen daha erken tanın- raktilisinde azalma, düşük kalp debisi ve bazen
ması nedeniyle yakın zamanlarda nadir görül- hipotansiyon da olabilir. Kardiyak anomaliler
meye başlanmıştır. Ciddi, uzun süren hipotiro- hipotiroidi tedavisi ile tamamen düzelir.
idinin sonucu olarak ortaya çıkar veya infeksi- TANI
yon, miyokard infraktüsü, soğuğa maruz kalma Hikaye, fizik muayene ve diğer koma ne-
veya narkotikler gibi sedatif ilaçların alınması denlerinin ekarte edilmesine dayanır. Labora-
ile presipite olur. En sık yaşlı kadınlarda görü- tuvar sonuçları beklenmeden tedavi başlanma-
lür. Herhangi bir hipotiroidi nedeni olabilir. lıdır. Tiroid hormonu verilmeden önce serum
Erken tanı ve tedavi şarttır. Klinik olarak TSH, serbest T4 ve kortizol için (eşlik eden ad-
şüpheleniliyorsa laboratuvar test sonuçları renal yetmezlik veya hipopituitarizm ihtimali
beklenmeden tedavi başlanmalıdır. Tiroidekto- nedeni ile) kan örneği alınmalıdır. İdeal olarak
mi skar izi, I131 tedavisi veya hipotiroidi öykü- cortrosyn testi yapılmalıdır.
sü olması önemli ipuçlarıdır. Miksödem koması endokrin bir acildir ve
Ciddi hipotiroidide bütün organ sistemleri, agresif olarak tedavi edilmelidir. Yaşlı hasta-
çoğu metabolik yolun aktivitesi yavaşlamıştır. larda ve kardiyovasküler komplikasyonlu has-
Önemli bulgular mental durumda baskılanma talarda mortalite %30-40 civarındadır.
ve hipotermidir. Ayrıca hipotansiyon, bradi- TEDAVİ
kardi, hiponatremi, hipoglisemi ve hipoventi-
lasyon sıklıkla vardır. Muhtemelen presipite Tiroid hormon tedavisi, destek tedavisi ve eş-
eden bir infeksiyon veya akut bir hastalık da lik eden problemlerin tedavisini içerir. Adrenal
araştırılmalıdır. yetmezlik ekarte edilene kadar glukokortikoid-
lerle stres dozunda tedavi verilmelidir (IV hidro-
Bulgular kortizon; sekiz saatte bir 100 mg).
1. Hipotermi: Metabolizma hızındaki azal- Tiroid hormon konsantrasyonunun hızlı
ma sonucu termogenezdeki yavaşlama nede- artması miyokard infraktüsü ve atriyal fibri-
niyle olur. Çoğu hastada vardır. Hipotermideki lasyon riskini arttırmakla birlikte tedavi edil-
ısı derecesi ne kadar düşükse mortalite de o ka- meyen miksödem komasının yüksek mortalite-
dar yüksektir. si nedeniyle bu risk göze alınmalıdır. Bazı uz-
2. Hiponatremi: Hastaların yarısında vardır. manlar biyolojik aktivitesi daha güçlü ve etki-
Ciddi olabilir ve mental statusa katkıda bulu- si daha hızlı olan T3 preparatını tercih ederler.
nabilir. Çoğunda uygunsuz olarak fazla vazop- Ayrıca, hem hipotiroidi hem de eşlik eden has-
resin salınımı sonucu serbest su ekskresyonun- talık nedeniyle T4’ün T3’e dönüşümü azalmış-
da bozulma veya renal fonksiyonlarda bozulma tır. Bazıları gastrointestinal absorpsiyon bozul-
vardır. Hipotiroidinin düzeltilmesi ile hiponat- muş olabileceği için IV T4 tedavisini tercih eder.
remi düzelir. Başlangıç yükleme dozu verilir (200-400 µg).
3. Hipoventilasyon: Hipoksi ve hiperkapniye Kilosu düşük olanlar, yaşlı hastalar ve kardi-
ventilatör cevabın azalması sonucu oluşur. Ay- yak komplikasyon riski olan hastalarda doz
rıca, solunum kaslarında güçsüzlük ve büyük azaltılmalıdır. Daha sonra günlük 50-100 µg
verilir. Ayrıca, T4 ve T3 birlikte de verilebilir

238


(T3 yükleme dozu 5-20 µg daha sonra 2.5-10 µg patients with suspected central adrenal insuffici-
her sekiz saatte bir verilir). ency. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2726-9.
9. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Au-
Destek Tedavisi toimmune adrenal insufficiency and auto immune
Yoğun bakım ünitesinde gerekirse mekanik polyendocrine syndromes: Autoantibodies, autoan-
ventilasyon, elektrolit ve glikoz içeren uygun tigens and their applicability in diagnosis and dise-
ase prediction. Endocrine Reviews 2002;23:327-64.
IV sıvı tedavisi, hipoterminin düzeltilmesi ve
10. Ten S, New M, Maclaren N. Clinical Review 130.
altta yatan infeksiyonun düzeltilmesini içerir.
Addison’s Disease 2001. J Clin Endocrin Metab
Hiponatremisi olanlarda dilüe sıvılardan kaçı- 2001;86:2909-22.
nılmalıdır. Hipotansiyon volüm eksikliğinden
11. Dökmetaş HS, Çolak R, Keleştimur F, et al. A com-
kaynaklanmıyorsa tiroid hormon tedavisi ile parison between the 1 µg ACTH test, the short
saatler veya günler içinde düzelir. Sıvılara ce- ACTH (250 µg) test, and the insulin tolerance test in
vap vermeyen ciddi hipotansiyonda vazopresör the assessment of hypothalamo-pituitary-adrenal
ilaçlar kullanılabilir. Hipoterminin düzeltilme- axis immediately after pituitary surgery. J Clin En-
docrinol Metab 2000;85:10:3713-9.
sinde sıcak battaniye ile pasif ısıtma yapılma-
12. Bastepe M, Juppner H. Pseudohypoparathyroidism.
lıdır. Aktif ısıtmada vazodilatasyon ve hipo-
New insights into an old disease. Endocrinol Metab
tansiyonunun kötüleşmesi riski vardır. Kültür Clin North Am 2000;29:569-89.
sonuçları negatif gelene kadar ampirik antibi-
13. Bilezikian JP, Silverberg SJ, Shane E, et al. Charac-
yoterapiye devam edilmelidir. terization and evaluation of asymptomatic primary
hyperthyroidism. J Bone Miner Res 1991;6(Suppl
2):85-9.
KAYNAKLAR
14. Carlstedt F, Lind L. Hypocalcemic syndromes. Crit
1. Selva KA, Scott SM. Diabetic ketoacidosis associ-
Care Clin 2001;17:139-53.
ated with olanzapine in an adolescent patient. Jour-
nal of Pediatrics 2001;138:6. 15. Grey AB. The skeletal effects of primary hyperpa-
rathyroidism. Baillieres Clin Endocrinol Metab
2. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Acute compli-
1997;11:101-16.
cations of diabetes: Diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. 16. Grey AB, Stapleton JP, Evans MC, et al. Accelera-
Endocrinology and Metabolism Clinics 2000;29:4. ted bone loss in post-menopausal women with mild
primary hyperparathroidism. Clin Endocrinol
3. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, et al. Di- 1996;44:697-702.
agnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and
the hyperglycemic hyperosmolar state. Canadian 17. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid
Medical Association Journal 2003;168:7. disorders. N Engl J Med 2000;342:1863-75.

4. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in di- 18. Thomas MK, Demay MB. Vitamin D deficiency and
abetes mellitus Type 2. Endocrinology and Metabo- disorders of vitamin D metabolism. Endocrinol Me-
lism Clinics 2001;30:4. tab Clin North Am 2000;29:611-27.

5. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 19. Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev
1996;335:1206-12. Endocr Metab Disord 2003;4:129-36.

6. Wood AJ. Corticosteroid therapy in severe illness. N 20. Wall CR. Myxedema coma: Diagnosis and treat-
Engl J Med 1997;337:1285-92. ment. Am Fam Physician 2000;62:2485-90.

7. Jeffcoate W. Assessment of corticosteroid replace- 21. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. Factors as-
ment therapy in adults with adrenal insufficiency. sociated with mortality of myxedema coma: Report
Ann Clin Biochem 1999;36:151-7. of eight cases and literature survey. Thyroid 1999;9:
1167-74 (review).
8. Thaler LM, Blevins LS. The low dose (1 µg) adreno-
kortikotropin stimulation test in the evaluation of

239

19 endokrin aciller

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (17)

Viewers also liked

Viewers also liked (7)

Similar to 19 endokrin aciller

Similar to 19 endokrin aciller (20)

19 endokrin aciller