Yrjö Mattila (Kela): Valinnanvapaus terveydenhuollossa, miten tähän on tultu? Esitys seminaarissa "Valinnanvapaus terveydenhuollossa. Onko sitä ja toimiiko käytännössä?" 17.9.2015 Turun yliopistollinen keskussairaala.
2. Terveydenhuolto jakaantui jo 1800 –luvulla
joko NHS tai HI
• Terveydenhuolto on kaikissa länsimaissa ollut keskeinen kansalaisten palvelu jo
1800 – luvulta lähtien.
• Tuolloin alkoivat terveyspalvelujen hallinnointi ja rahoitusmuodot hahmottua eri
suuntiin.
• Keski-Euroopan maat, erityisesti Saksa ja Itävalta kehittivät sairauskulujen
kustannusten korvaamisesta lähtevän sairausvakuutusjärjestelmän, joka koski
alussa vain palkkatyöntekijöitä, mutta laajeni sitten asteittain koko kansaa
koskevaksi.
• Järjestelmässä tarvittavat varat kerätään joko sairauskassan jäsenmaksuina tai
muulla tavoin erillään varsinaisesta verotuksesta.
• Valtio maksoi niiden vakuutusmaksut, jotka eivät itse siihen pystyneet.
• Sairausvakuutus tukeutui pääasiassa ammatillisesti itsenäisten terveydenhuollon
ammatinharjoittajien palveluksiin ja korvasi hoidosta aiheutuneita kustannuksia.
• Palveluista perittyjen palkkioiden suuruus oli kuitenkin määritelty joko
neuvotteluteitse tai muulla tavoin.
• Sairausvakuutuksen piirissä toimivat olevat ammatinharjoittajat voivat periä vain
sovitun suuruisen palkkion, jotta vakuutetuille voidaan taata tietty korvaustaso
3. Polku I, NHS, Kansallinen terveysjärjestelmä/National
Health System /Beveridge model
• Health care is provided and financed by the government
through tax payments, "National health (NHS) system"
• Many, but not all, hospitals and clinics are owned by the
government
• Most doctors are government employees, but there are
also private doctors who may collect their fees or a part
of their fees from the government
• Countries that have chosen Beveridge model:
• Great Britain, Scandinavian countries (mukaan lukien
Suomi), New Zealand, Spain, Hong Kong, Cuba
4. Polku II Sairausvakuutus/Health
Insurance HI
• Health care is organized by a compulsory insurance system
covering all citizens
• Insurers (“sickness funds” ) - are usually financed jointly by
employers and employees through payroll deduction.
• Services are provided by private doctors/producers and non-
profit private hospitals
• Typically tight regulation by the government
• Countries that have chosen HI model: Germany, France,
Belgium, the Netherlands, Japan, Switzerland, several Latin
American countries (Suomi osittain)
5. Suomi: Verorahoitus ja kunnat järjestäjiksi
• Suomi on 1800 – luvulta lähtien toteuttanut verorahoitteista,
paikalliseen järjestämistapaan perustuvaa terveydenhuollon
järjestelmää
• Palvelun järjestäjänä on pienin mahdollinen yksikkö, kunta.
• Suomen polun alku: Vuonna 1869 keisarillisessa julistuksessa
määrättiin kunnat huolehtimaan asukkaidensa terveydenhuollosta.
• Kunnat olivat saaneet itsehallinnon vain muutama vuosi aiemmin ja
uusi paikallinen itsehallinto sai heti alussa merkittävän ja
vastuullisen tehtävän,
• Keisarillinen julistus aiheutti myös merkittävän muutoksen
aiempaan terveydenhuollon polkuun
• Aiemmin päävastuu terveydenhuollon järjestämisestä oli ollut
valtiolla.
6. Suomessa terveydenhuollon taso matala
ennen II maailmansotaa
• Kuntien verotulot olivat vähäiset 1800 –luvulla, Suomi
maatalousyhteiskunta
• Kunnallisen terveydenhuoltojärjestelmän toteuttaminen Suomessa eteni
hyvin hitaasti.
• Kunnallista demokratiaa ei 1800 – luvulla tunnettu, kunnallinen äänioikeus
oli vain maata omistavilla (manttaali).
• Äänioikeus laajeni kaikkia kuntalaisia koskevaksi Suomen itsenäistyttyä
1917, mutta terveydenhuoltoon muutoksella ei ollut suurta merkitystä. .
• Talonpoikaisessa Suomessa terveydenhuoltoon suhtauduttiin jopa
epäluuloisesti
• Kunnanlääkärin virkoja ei perustettu kustannuksien pelossa.
• Sairaaloita oli vähän ja ne olivat heikkotasoisia
• Valtio seurasi passiivisena heikkoa, kansainvälisesti katsoen osin jopa ala-
arvoista kehitystä.
7. Sairausvakuutusesitys ei mennyt läpi 1920 -
luvulla
• Saksalaistyyppistä sairausvakuutusjärjestelmää yritettiin
Suomeen 1920 – luvulla
• Esitys hylättiin eduskunnassa.
• Maaseutua edustavat puolueet eivät voineet hyväksyä
järjestelmää, joka olisi alkuvaiheessa koskenut vain
palkkatyöntekijöitä (muilta sv –maksu vaikea periä)
• Työantajapuolella pelättiin kustannuksia
• 1940 –luvulla valtio alkoi rakentaa keskussairaaloita, koska
kunnat eivät niitä voineet rakentaa.
• Sota osoitti, että Suomessa oli puute sairaaloista.
• Keskussairaalaverkon rakennustyö kesti kolmekymmentä
vuotta.
• 1970 – luvun lopulla keskussairaalaverkosto valmis
(viimeisenä Päijät-Hämeen keskussairaala 1978).
8. Pekka Kuusi muutti paradigman
• Kansainvälisissä tilastoissa Suomen terveydenhuollon tason
jälkeenjääneisyys näkyi selvänä 1950 –luvun lopulla.
• Suomalaisten terveyspalvelujen jälkeenjääneisyys eurooppalaisessa
vertailussa alkoi herättää huomiota
• Suomalaiset Euroopan sairain kansa tilastojen mukaan..
• Suhtautuminen terveydenhuollon kehittämiseen muuttui Pekka Kuusen
kirjan "60 – luvun sosiaalipolitiikka" myötä keskustelua.
• Kuusi: Harvalukuinen kunnanlääkärijärjestelmä ei ollut enää pitkään
aikaan vastannut kansalaisten tarpeita,
• sairaaloita oli vähän ja
• hoidon laatu oli heikkoa.
• Oli välttämättä parannettava kansalaisten terveysturvaa.
• Paradigman muutos: Kustannusten minimointi ei ollut enää ainoa arvo
Suomen terveydenhuollon toteutuksessa
9. Sairausvakuutusjärjestelmä hyväksyttiin,
mutta vajaana
• Muuttuneen paradigman vuoksi sairausvakuutusjärjestelmää ei
Suomessakaan enää vastustettu yhtä paljon kuin 1920 – luvulla.
• Vuonna 1964 Suomeen saatiin sairausvakuutusjärjestelmä yhtenä
viimeisimpänä maana maailmassa.
• Pitkä odotus oli kuitenkin vaatinut veronsa.
• Järjestelmää ei toteutettu yhtä puhdaspiirteisesti kuin Saksassa ja muissa
sairausvakuutusmaissa,
• Suomessa sairausvakuutus korvasi vain osan peritystä lääkärin- ja
tutkimuksen ja hoidon palkkiosta viranomaisten vahvistaman
korvaustaksan mukaan.
• Palvelujen hinnoittelu säilyi vapaana toisin kuin muissa
sairausvakuutusmaissa.
• Kustannusvastuuta vyörytettiin asiakkaalle.
• Sairaala- ja muu laitoshoito jäi kokonaan sairausvakuutuksen ulkopuolelle
valtion ja kuntien verovaroilla ylläpidettäväksi
• Muista maista poiketen sairausvakuutus kattoi vain avohoitoa.
10. Kansanterveysjärjelmä jatkoi
kunnallista järjestämisvastuuta
• Kansanterveysjärjestelmä 1970 – luvulla jatkoi kunnallista
terveydenhuollon toteutusta yleisin verovaroin
• Muutamaa vuotta aiemmin voimaan tullutta
sairausvakuutusjärjestelmää ei otettu huomioon.
• Rahoituskanavat: yleiset verovarat <>sairausvakuutusmaksu
• Alussa vuorovaikutusta rahoitusjärjestelmien välillä, mutta 1980 –
luvun alussa rahoituksellinen yhteys katkesi
• Siitä lähtien kaksi terveyspalvelu- ja rahoitusjärjestelmää toimii
rinnakkain ilman keskeistä koordinaatiota
• Monikanavarahoitus
• Vuonna 1989 erikoissairaanhoito alkoi eriytyä perushoidosta, kun
Suomi jaettiin 20 sairaanhoitopiiriin,
• Sairaanhoitopiiri on kuntayhtymä ylläpitäen keskussairaaloita ja
muita alueen sairaaloita. Suurilla kunnilla myös omia sairaaloita.
• Erikoissairaanhoidon rahoitus kunnilta laskulla kunkin kunnan
asukkaalle annetun hoidon mukaan.
11. Työterveyshuolto ”kolmanneksi
poluksi”
• 1970 – luvun lopulla tuli kolmas palvelumuoto > työikäisille
tarkoitettu työterveyshuolto,
• TT alkoi kehittyä "kolmanneksi poluksi” 1970 –luvun alussa:
työmarkkinajärjestöjen ns. UKK – sopimus pohjana.
• Tausta: TT:n Kansainvälisen työjärjestön ILO:n sopimukset ja
suositukset
• Rahoitus puoliksi sairausvakuutusrahasto ja työnantajat.
• Palvelut käyttäjille maksuttomia, palvelun tuottajat
enimmäkseen yksityisiä
• Keskustelua työterveyshuollon suhteesta julkiseen
kunnalliseen terveydenhuoltoon > Ohituskaista?
12. Kansanterveys maksulliseksi 1990 –lamassa
• Kansanterveysjärjestelmä perustui ajatteluun:
"Bisnekselle" ei sijaa
• Tavoitteeksi terveyspalvelujen maksuttomuus,
kuten monissa Euroopan maissa
• Maksuttomuus toteutui 1980 –luvulla, mutta siitä
luovuttiin 1990 – luvun laman yhteydessä,
• Terveyskeskusmaksut tulivat, sairaaloissa
vuorokausimaksu (nykyisin € 38,10/vrk, nousee v.
2016?
• Sairausvakuutusta ei otettu julkisten maksujen
korvaajaksi
13. Kunnille täysi valta terveydenhuollossa
1993
• Julkisessa terveydenhuollossa valtion ohjaus loppui
kuntiin vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen
yhteydessä.
• Kunnille annettiin täydellinen vapaus paikallisen
terveydenhuollon järjestämisestä
• 1970 – ja 1980 – luvulla valtio ohjasi kuntia
valtakunnallisilla, sitovilla suunnitelmilla.
• Terveydenhuoltoon tarkoitetut valtionavut olivat
sidottuja käyttötarkoitukseensa
• Valtionavut terveydenhuoltoon, niitä ei saanut käyttää
kunnan muihin menoihin.
14. Terveydenhuollon instituutiot purettiin
1993
• Lääkintöhallitus yli 150 vuotta toimineena
keskusvirastona lakkautettiin
• Valtionosuuksien käyttötarkoitussidonnaisuudesta
luovuttiin, kunnat saivat käyttää terveydenhuollon
laskennallisia valtionosuuksia mihin tahansa
menoihinsa.
• Laissa potilaan oikeudesta korostettiin, että
”kunnallisia terveyspalveluja annetaan voimavarojen
puitteissa",
• Kunnat ratkaisivat voimavaroista itse. Määrärahat
ratkaisivat terveyspalvelujen määrän ja laadun
kussakin kunnassa, kunnan talousjohdon valta
lisääntyi
15. Valtionosuusuudistuksen
seurauksia
• Terveydenhuollon toteutus kirjavoitui ja hoitoon pääsyssä oli
ongelmia.
• Vaikka vuoden 1993 potilaslaissa määrättiin potilaalla
oikeudesta saada hyvää hoitoa, oli laki "soft law" – tyyppinen
• Ei sanktiota kunnalle, vaikka potilas ei saanut lain mukaista
hyvää hoito
• Hoitojonot pitenivät, kunnilla oikeus panna potilaat
hoitojonoon epämääräiseksi ajaksi
• Terveydenhuolto tuli riippuvaiseksi siitä, miten potilaan
kotikunta suhtautui terveydenhuollon toteuttamiseen.
• Säästöt näkyivät myös kv-tilastoissa: Suomen
terveydenhuollon menot olivat 1990 – luvulla pienemmät
suhteessa bruttokansantuotteeseen kuin muissa
Pohjoismaissa
16. Seurauksia II
• Suomen terveydenhuollon järjestäminen korostetun
hajaantunutta
• Kansalaiset joutuivat menemään jopa oikeuteen saadakseen
julkisia terveyspalveluja
• Sairaanhoitopiirit ”elivät omaa elämäänsä” ja laskuttivat
kuntia erikoissairaanhoidon palveluista.
• Erikoissairaanhoidon kustannukset, joihin kunnat eivät
voineet vaikuttaa, aiheuttivat tyytymättömyyttä kuntatasolla.
• Tyytymättömyys näkyi perusterveydenhuollossa: Lähetteen
saaminen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon tuli
vaikeaksi
• Potilaita yritettiin hoitaa liian kauan perustasolla, monen
kansalaisen erikoissairaanhoidon saaminen vaarantui
• Onko kunta liian pieni yksikkö terveydenhuollon järjestäjänä?
Suomi erikoisuus kv -vertailussa
18. 2000 –luvulla suhtautuminen kunnan
järjestämisvelvollisuuteen tiukkeni
• 2000 –luvulla epäkohdat terveyspalveluissa kärjistyivät,
valtion oli pakko aktivoitua,
• Vuonna 2000 hyväksytty perustuslaki vaikutti muutokseen,
samoin vuonna 2002 ratifioitu Euroopan Neuvoston TSS -
sopimus.
• Suomen kansalaiselle tuli perustuslakiin kirjattu oikeus saada
hyvää ja riittävää terveydenhuoltoa ja myös sopimukset
edellyttivät tätä
• Valtio vastaa perustuslain säännösten ja kansainvälisten
sopimusten toteutumisesta
• Tuli välttämättömäksi täsmentää kuntien velvoitteita
terveyspalvelujen järjestämisessä
19. Hoitotakuu kansalaisia auttamaan
• Sosiaali- ja terveysministeriö sai läpi ajatuksen
hoitotakuuaikojen kirjaamisesta lainsäädäntöön.
• Kohtuuttoman pitkät hoitojonot oli pakko purkaa,
oikeusasiamieheltä paljon moitteita kansalaisten kantelujen
johdosta
• Vuonna 2005 tulivat voimaan hoitotakuuajat perustuen
viranomaisvalvontaan ja potilaiden tekemiin kanteluihin
• Valvontaviranomaiset voivat asettaa uhkasakon kunnalle tai
sairaanhoitopiirille, jos hoitotakuu ei toteudu, toistaiseksi
uhka on riittänyt
• Ei kuitenkaan subjektiivista oikeutta terveyspalveluihin
kansalaisille
• Ruotsissa hoidosta vastaava kunta maksaa potilaalle
ylimääräiset kustannukset, jos hoitotakuuaika ylittyy
21. Terveydenhuoltolaki
• Toukokuussa 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki
täsmensi hoitotakuuaikoja ja kuntien terveydenhuollon
järjestämisvelvollisuutta
• Lain rikkomisesta ei kuitenkaan ole sanktioita, ”soft law”.
Tiedottaminen ja koulutus laista vähäistä Potilailla
kantelumahdollisuus jos kunta ei anna
terveydenhuoltolaissa säädettyjä palveluja.
• Laki antoi valvontaviranomaisille (Valvira ja
aluehallintovirastot) lainsäädännöllisen pohjan siihen, mitä
terveyspalveluja kunnan tulee järjestää
• Tavoitteena valinnanvapauden lisääntyminen sekä
perustason ja erikoissairaanhoidon rajan madaltuminen
• Asiakaskeskeisyys keskeisenä perusteena lain säätämiselle
22. Valinnan vapauden lisääntyminen
• Aiemmin vain sairausvakuutus oli tarjonnut vaihtoehdon
julkinen/yksityinen hoito
• Asiakkaan piti maksaa omavastuuosuus, osakorvausperiaate
• Säästöjen seurauksena vuonna 2016
sairausvakuutuskorvaukset pienenevät merkittävästi; korvaus
tulee olemaan 10 % lääkärinpalkkion hinnasta
• ”Valinnanmahdollisuus” yksityiselle päättyy pienituloisilta
• Terveydenhuoltolain valinnanvapaus hoitopaikasta julkisessa
terveydenhuollossa muutti vuonna 1869 alkanutta polkua
• Valinnanvapaudesta huolimatta: Kunnan taloudellinen vastuu
asukkaidensa terveydenhuollosta säilyi (laskutusmenettely)
23. Valinnanvapauden sisältö
• 47 § Vuodet 2011-2013: Valinnanvapaus terveyskeskuksesta
kunnan sisällä
• 48 § Laajennettu kiireettömän hoidon valinta (vuodesta 2014)
• Henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen
palvelujen saamiseksi. Valinnasta on tehtävä kirjallinen ilmoitus sekä
hoitovastuussa olevan kunnan että valitun kunnan terveyskeskukselle.
Hoitovastuu siirtyy valitun kunnan terveyskeskukselle viimeistään kolmen
viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Henkilön valinta voi kohdistua
samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen tai terveysasemaan.
Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä
valinnasta. …..
• Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee
erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita hoidon antavan
kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava
yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin
kanssa.
24. Valinnanvapaus lääkäristä
• 49 §: Potilaalla on mahdollisuus valita häntä
terveydenhuollon yksikössä hoitava laillistettu
terveydenhuollon ammattihenkilö toimintayksikön
toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen
sallimissa rajoissa.
• Vrt. aiempi erikoismaksuluokka, Toteutuuko uusi
ammattihenkilön valintaoikeus käytännössä?
• Potilaan jatkohoito on toteutettava siten, että hänet
ohjataan häntä aiemmin hoitaneen lääkärin tai
hammaslääkärin hoitoon, aina kun se hoidon
asianmukaisen järjestämisen kannalta on
mahdollista.
25. Valinnanvapaus täydellisenä
voimaan v. 2014
• Valinnanvapauden peruste (HE 90/2010) : opiskelun tai
tilapäisen oleskelun perusteella joudutaan usein olemaan
toisella paikkakunnalla.
• Hoidon laatu valinnan perusteena melko vähän käsitelty
näkökohta, vaikka mainintoja tiedon lisäämisestä
terveydenhuollon yksikköjen toiminnasta (onko tieto
lisääntynyt?)
• Yhtenäistä potilasrekisteriä sairaanhoitopiirin alueella
korostettiin (onko toteutunut?)
• Erikoissairaanhoidossa korostettiin toisesta
sairaanhoitopiiristä tulleen potilaan oikeutta saada
tasapuolista kohtelua. ”samassa asemassa kuin oman
sairaanhoitopiirin potilas” Ovatko?
26. Eduskuntakäsittelyn kannanottoja
• Sosiaali- ja terveysvaliokunta:
• Valintaoikeus koko maata koskevana lisää palvelujen
saatavuuden joustavuutta ja asiakaslähtöisyyttä
• Edustajat:
– Valinnanvapautta kannatettiin, yhtenäinen
potilasjärjestelmä ja suunnitelmat tärkeitä
– Vahvaa kritiikkiä siitä, että laki ei vei uudistuksia riittävästi
eteenpäin, terveydenhuollon rakenne- ja
rahoitusuudistusta kaivattiin
– Monikanavarahoituksesta ja sairausvakuutuksesta
edustajilla mielipiteitä puolesta ja vastaan.
27. Ministeri Paula Risikko lähetekeskustelussa
15.6.2010, (kommentoidessaan lopuksi edustajien
käyttämiä puheenvuoroja)
• Terveydenhuoltolaki on sisältölaki
• Yksi askel kohti suurempaa reformia
• Tavoitteena asiakaskeskeisyys, perusterveydenhuollon
vahvistaminen ja saumattomat palveluketjut
• Asteittainen eteneminen valinnanvapaudessa perusteltua,
kansainvälisesti tapana kerätä kokemuksia
• Valinnanvapaus erikoissairaanhoidossa: Yhteisymmärryksessä
lääkärin kanssa, koska lääkärit tietävät missä saa parasta
hoitoa, potilas ei voi sitä tietää eikä voi ryhtyä asiaa
selvittämään (entä tiedotus potilaille hoitoyksiköiden
laadusta?)
28. Valinnanvapaus ja tuleva SOTE
• Sipilän hallitus: SOTE- järjestämisratkaisu valmistellaan
enintään 19 itsehallintoalueen pohjalta
• Sote –uudistuksen keskeiset tavoitteet ovat turvata
yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko
maassa sekä vahvistaa peruspalveluja (Paraneeko
yhdenvertaisuus, kun alueet itsenäisiä? Lisääntyykö valtion
ohjaus?)
• Nykyinen valinnanvapaus jatkunee SOTE –uudistuksen
jälkeen, potilaat saanevat valita hoitopaikkansa toisesta SOTE
–alueesta koko maan tasolla
• Paraneeko tiedotus SOTE –alueiden ylläpitämien
hoitoyksiköiden hoidon laadusta? Vahvistuuko potilaiden
itsenäinen valinnanvapaus tiedon lisääntyessä?