Den 28. januar 2016 holdt jeg en forelesning over behandling av PTSD på kurset "Veteraners psykiske helse" arrangert av Rådet for psykisk helse og Veteranforbundet SIOPS.

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. i klinisk voksenpsykologi
1
Postdoktor, traumepoliklinikken, Nidaros DPS
2
Psykolog, korttidspoliklinikken, Nidaros DPS
Veteraners psykiske helse: Kurs for leger og psykologer.
28.01.2016
Behandling av
posttraumatisk stresslidelse
@joarhalvorsen

2. 2
Treatment of PTSD:
An assessment of the evidence (Institute of Medicine, 2008)
• The principal finding of the committee is that the scientific evidence on treatment
modalities for PTSD does not reach the level of certainty that would be desired for
such a common and serious condition
• The committee finds that the evidence is sufficient to conclude the efficacy of
exposure therapies in the treatment of PTSD
• The committee concludes that the evidence is inadequate to determine the efficacy of
the following psychotherapy modalities in the treatment of PTSD:
– EMDR
– Cognitive restructuring
– Coping skills training
• [T]he committee found the evidence for all classes of drugs reviewed inadequate to
determine efficacy for patients with PTSD
@joarhalvorsen

3. 3
Behandling av PTSD hos voksne (Bisson et al., 2013)
Sammenligning Effektstørrelse n studier/deltakere
TFCBT vs. venteliste/TaU d=1.62 28/1256
TFCBT vs. non-TFCBT d=0.27 7/267
TFCBT vs. annen psykoterapi d=0.48 10/612
EMDR vs. venteliste/TaU d=1.17 6/183
EMDR vs. TFCBT d=-0.03 7/327
EMDR vs. non-TFCBT d=0.35 2/53
Non-TFCBT vs. venteliste/TaU d=1.22 4/106
•Overall quality of the evidence was very low (substantial uncertainty about the estimates)
@joarhalvorsen

4. 4
Behandling av PTSD hos voksne (Watts et al., 2013)
Behandling Effektstørrelse n studier/deltakere
•Psykoterapi g=1.14 76/3771
– CBT g=1.26 54/2585
• Kognitiv terapi g=1.63 10/585
• KT + eksponering g=1.38 14/578
• Eksponeringsterapi g=1.08 27/1310
– EMDR g=1.01 11/390
– Psykodynamisk terapi g=0.78 1/52
•Psykofarmakologi g=0.42 56/5357
– Antidepressiva g=0.43 32/4276
– Atypiske antipsykotika g=0.36 9/484
– Benzodiazepiner g=0.28 1/10
@joarhalvorsen

5. 5
Behandling av PTSD hos voksne (Watts et al., 2013)
• Moderatoranalyser
– Jo flere kvinner og jo færre veteraner i utvalget forbundet med bedre effektstørrelser
@joarhalvorsen

6. 6
Behandling av PTSD hos voksne (Cusack et al., 2016)
@joarhalvorsen
Behandling Utfallsmål Effekt Evidensstyrke
Eksponeringsterapi PTSD symptomer d = 1.27; gj.snitt CAPS = 28.9 God/adekvat
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 8.2 God/adekvat
CPT PTSD symptomer d = 1.4; gj.snitt CAPS = 32.2 Moderat
Tap av diagnose NNT = 3 Moderat
Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 10.7 Moderat
Kognitiv terapi PTSD symptomer d = 1.33; Moderat
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer d = 0.91 Moderat
EMDR PTSD symptomer d = 1.08 Lav
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer d = 1.13 Moderat

7. 7
Behandling av PTSD hos voksne (Cusack et al., 2016)
• Ikke tilstrekkelig evidens for å konkludere om behandling fører til;
– Remisjon av posttraumatiske symptomer
– Bedring i symptomer på andre angstlidelser
– Bedre livskvalitet
– Bedret funksjonsevne
– Arbeidsførhet eller aktiv tjeneste
@joarhalvorsen

8. 8
Behandling av PTSD hos veteraner (Haagen et al., 2015)
@joarhalvorsen

9. 9
Behandling av PTSD hos veteraner (Haagen et al., 2015)
• Multivariate prediktorer for utfall
– Flere sesjoner med traume-fokus → bedre utfall
– SMT dårligere utfall sammenlignet med EXP
– Gruppebehandling → dårligere utfall
– Symptombelastning før behandling (kvadratisk)
@joarhalvorsen

10. 10
Behandling av PTSD hos veteraner (Steenkamp et al., 2015)
• Mest (og best) evidens for effekt av
– Cognitive processing therapy
• 5 studier med 481 pasienter
– Prolonged exposure therapy
• 4 studier med 402 pasienter
• 33%-50% oppnådde ikke klinisk signifikant endring etter endt behandling
• 66% tilfredsstiller kriteriene til PTSD-diagnose etter endt behandling
• Heterogenitet skaper vansker ift både klassifisering og behandling (Galatzer-Levy & Bryant, 2013)
– Ihht diagnostiske kriterier DSM-IV: 79 794 kombinasjoner
– Ihht diagnostiske kriterier DSM-5: 636 120 (!) kombinasjoner
@joarhalvorsen

11. 11
Traume-fokusert behandling oppsummert
• Det finnes empirisk-støttet psykologisk behandling for PTSD som er effektiv og
sikker, spesielt eksponeringsterapi, men
– høy andel pasienter som kun responderer delvis eller ikke i det hele tatt (Bradley et al., 2005;
Schottenbauer, et al., 2008; Vickerman & Margolin, 2009)
– høy frafallsrate (Bisson et al., 2007; Hembree et al., 2003; Imel et al., 2013; Schottenbauer et al., 2008)
• NB: ikke høyere frafall enn psykoterapi generelt (Swift & Greenberg, 2012)
– vesentlig andel behandlingsstudier med betydelige metodiske svakheter (Bisson et al., 2013; Institute of
Medicine, 2008)
• Generelt et stort behov for forskning på moderatorer og mediatorer for
behandlingsutfall
@joarhalvorsen

12. 12
Behandlingsoversikt
• Psykoedukasjon
• Avslapningsøvelser
• In vivo angsthierarki
• In vivo eksponering
• Imaginært angsthierarki
• Imaginær eksponering (+ prosessering)
• Kognitiv restrukturering (?)
@joarhalvorsen

13. 13
Psykoedukasjon
• Hva er posttraumatisk stressforstyrrelse?
– Bruk eksempler relatert til pasienten innhentet ved anamnese og utredning
– Formidle / gi inntrykk av at dette er noe man har kunnskap om
• Normalisering
• Uttrykke tro på at behandling vil virke
• Berømme pasienten for å oppsøke behandling
• Metaforer
– Barn redd for sjøen
– Rensing av infisert/skittent sår
– Overfylt og rotete klesskap
– Kreftbehandling
@joarhalvorsen

14. 14
In vivo eksponering
• Angsthierarki
– Subjective units of distress (SUD)
• Pasienten må være inneforstått med hvorfor eksponering er viktig
– Mesteparten av in vivo eksponering foregår utenfor terapitimene
• Velge ”overkommelige” eksponeringsoppgaver de første gangene
– Situasjoner som skaper emosjonelt ubehag og som pasienten vanligvis prøver å unngå, men
som pasienten likevel har eksponert seg for sporadisk tidligere
• Eksponeringsoppgaver/situasjoner må være:
– Lett tilgjengelig
– Spesifikke
• Hvor lenge bør pasienten bli værende i situasjonen?
– Til ubehaget har sunket betraktelig (minst 50%), eller
– Til pasienten føler det er hun som kontrollerer angsten, og ikke omvendt
@joarhalvorsen

15. 15
Imaginær eksponering
• Pasienten gjenforteller den traumatiske hendelsen
– Presens (”som om det skjer her og nå”)
– Lukkede øyne
• Spør om SUDs regelmessig
– Monitorere at pasienten er aktivert
– Fange opp ”hot spots”
• I løpet av gjenfortellingen, spør etter:
– Følelser
– Tanker
– Sanseinntrykk (syn, hørsel, lukt, kroppsfølelser)
• Hvordan gjennomføre hjemmelekser?
– PE: Båndopptak av narrativet
– CPT: Skrive ut narrativet
@joarhalvorsen

16. 16
Imaginær eksponering
• Tredve minutter eksponering sannsynligvis like effektivt som 60 minutter (van Minnen & Foa,
2006)
• Habituering mellom terapisesjoner ser ut til å være viktigere enn habituering i løpet av
en terapisesjon
• Ved flere traumatiske livshendelser
– Angsthierarki som ved in vivo eksponering
– Narrativ eksponeringsterapi
• Variasjoner av imaginær eksponering
– Cognitive processing therapy
– Narrative exposure therapy
– Imagery rescripting and reprocessing therapy
@joarhalvorsen

17. 17
Prosessering etter imaginær eksponering
• Snakk om eksponeringen
– Gi positiv feedback
– Gi støtte og berolige ved behov
– Spør pasienten om å gi uttrykk for tanker og følelser forbundet med den imaginære
eksponeringen
– Normalisering av pasientens reaksjoner
– Kommenter på habituering du observerer innen eller mellom timene (eller mangelen på
habituering)
– Etter at pasienten har beskrevet sine tanker og følelser relatert til eksponeringen, del gjerne
dine egne observasjoner
@joarhalvorsen

18. 18
Prosessering etter imaginær eksponering
• Vær oppmerksom på posttraumatiske kognisjoner, fokuser på disse som del av
prosesseringen
– Kognitiv restrukturering?
• Identifisere posttraumatiske kognisjoner
– Hva betyr/innebærer det for deg at du opplevde dette?
– Hva forteller det om deg?
– Hvorfor tror du at du har PTSD?
– Hva tror du symptomene forteller om deg?
• Utfordre posttraumatiske kognisjoner
– Når startet du å se på [det] slik? Hva gjør at du tenker slik?
– Hvordan føler du deg når du tenker på det på denne måten?
– Hva ville du fortalt din [kollega/kamerat/barn] om han/hun tenkte som dette?
– Hva ville du fortalt din [kollega/kamerat/barn] om han/hun hadde opplevd det samme?
@joarhalvorsen

19. 19
«Troubleshooting»
• Underengagement
– Lukke øynene ved imaginær eksponering
– Øke detaljnivået i gjenfortellingen
• Følelser
• Tanker
• Sanseinntrykk
– Fjerne sikkerhetsatferd som brukes ved in vivo eksponering
• Overengagement
– Åpne øyne ved imaginær eksponering
– Påminne pasienten om at hun er trygg under imaginær eksponering
• ”Du er trygg på kontoret mitt. Minnene kan ikke skade deg”
– Bruke fortidsform (past tense) ved imaginær eksponering
– Imaginær eksponering ved å skrive ned traumehistorien
– «Grounding»
@joarhalvorsen

20. 20
Posttraumatiske kognisjoner: Behov for kognitiv restrukturering?
• Negative kognisjoner om selvet
– Jeg er en svak person
– Jeg kan ikke hanskes med det når jeg blir det minste oppskaket
– Jeg pleide å være en glad person, men nå er jeg alltid ulykkelig
– Mine reaksjoner etter hendelsen betyr at jeg er i ferd med å bli gal
– Jeg vil aldri være i stand til å føle normale følelser igjen
– Livet mitt har blitt ødelagt av den traumatiske opplevelsen
– Reaksjonene mine etter hendelsen viser at jeg mestrer ting dårlig
– Jeg vil ikke tåle tankene mine om hendelsen, og jeg vil gå i stykker
– Ingenting godt kan hende meg igjen
@joarhalvorsen

21. 21
Posttraumatiske kognisjoner: Behov for kognitiv restrukturering?
• Negative kognisjoner om verden
– Mennesker kan ikke stoles på
– Du kan aldri vite hvem som vil skade deg
– Jeg må alltid være spesielt forsiktig, fordi man vet aldri hva som kommer til å skje
– Verden er et farlig sted
• Selvbebreidelse
– Hendelsen hendte grunnet min atferd
– Hendelsen hendte meg grunnet hvilken person jeg er
– Andre ville greid å stoppe hendelsen fra å hende
– Andre ville ikke ha havnet i en slik situasjon
@joarhalvorsen

22. 22
Cognitive processing therapy
• I følge kognitiv teori utvikles PTSD grunnet
– Unngåelse av påminnere om traumet, særlig tanker
– Negative/problematiske antakelser om traumet
• Hovedfokus på tankeinnhold og effekten av forvrengte kognisjoner på emosjoner og
atferd
• Sokratisk dialog for å utfordre posttraumatiske kognisjoner «hjørnestenen i CPT»
@joarhalvorsen

23. 23
«Stuck points»
• Tanker om hvorfor man opplevde den traumatiske livshendelsen
• Tanker om en selv, andre og verden som har endret seg drastisk etter den traumatiske
livshendelsen
• Assimilerte «stuck points»; tanker om det som har hendt
– Om jeg hadde gjort jobben min bedre ville andre mennesker overlevd
– Andre mennesker mistet livet på grunn av meg
– Fordi jeg ikke kjempet imot er det min feil at overgrepet fant sted
– Jeg burde visst han kom til å forgripe seg på meg
– Det er min feil ulykken fant sted
– Hvis jeg hadde fulgt bedre med ville ingen dødd
@joarhalvorsen

24. 24
• Over-akkomoderte stuck points; tanker om nåtiden og fremtiden
– Jeg fortjener ikke å leve når andre mennesker mistet livet
– Hvis jeg gir utrykk for følelsene mine vil jeg miste kontrollen over meg selv
– Jeg må være på vakt hele tiden
– Jeg burde være i stand til å beskytte andre
– Å gjøre feil er uakseptabelt og fører til alvorlig skade/død
– Ingen sivile kan noensinne forstå meg
– Hvis jeg tenker på det som skjedde vil jeg aldri bli kvitt det
– Mennesker kan ikke stoles på
– Hvis jeg lever et lykkelig liv vil jeg vanære mine skadde/døde venner
• Bør utfordre assimilerte «stuck points» før over-akkomoderte
– Mange over-akkomoderte «stuck points» vil forsvinne når man utfordrer/endrer assimilerte
@joarhalvorsen

25. 25
Utfordre posttraumatiske kognisjoner
• Sokratisk dialog for å utfordre posttraumatiske kognisjoner «hjørnestenen i CPT»
• Hvilke beviser har du for denne antakelsen?
• Finnes det alternative måter å se på situasjonen?
• Finnes det alternative forklaringer?
• Hvordan ville andre tenkt om situasjonen?
• Overdriver du hvor mye kontroll og ansvar du hadde i denne situasjonen?
• Hva ville være det verste som kunne skje?
• Forveksler du en situasjon med lav sannsynlighet for å ha høy sannsynlighet for å skje?
• Hva er fordelene med å fortsette å tro på den antakelsen?
• Hva er ulempene med å fortsette å tro på den antakelsen?
@joarhalvorsen

26. 26
ABC-skjema
A. Situasjon
Beskriv hva som skjedde
B. Negativ tanke/antakelse
Hva tenkte du?
C. Følelser/konsekvenser
Hva følte du? Hva gjorde du?
Er tankene/antakelsene under B realistiske?
Hva kan du fortelle deg selv i slike situasjoner i fremtiden?
@joarhalvorsen

27. 27
Situasjon Emosjoner/
følelser
Negative
tanker/
antakelser
Utfordre
negative tanker/
antakelser
Rasjonell
respons/
reaksjon
Beskriv:
1.Situasjonen
2.Tanker/påminnelser
som gjorde situasjonen
ubehagelig
1. Marker følelsene
du kjente
2. Ranger intensitet
(0-10)
1. Skriv ned
tanker/antakelser
som ledet til
følelsene
2. Angi hvor mye du
tror på tankene
Still spørsmål for å
utfordre hver enkelt
tanke/antakelse
1. Skriv ned mer
rasjonelle tanker
2. Angi hvor mye du
tror på dem
Frykt/
angst
Evidens for?
Evidens imot?
Vane eller fakta?
Svart-hvitt-tenkning?
Ekstremt/overdrevent?
Mulig vs. sannsynlig?
Følelser eller fakta?
Nedstemt
het
Sinne
Skyld
Skam
@joarhalvorsen

28. 28
Prediktorer og moderatorer for behandlingsutfall
• Prediktor: Variabel som påvirker behandlingsutfall på tvers av
behandlingstilnærminger
• Moderator: Variabel som påvirker behandlingsutfall for en spesifikk
behandlingstilnærming (men ikke en annen)
• Utbredte kliniske antakelser
– Pasienter med barndomstraumer responderer dårligere på traume-fokusert behandling
– Komorbiditet eller kompleks PTSD forbundet med dårligere behandlingsutfall ved traume-
fokusert behandling
• Personlighetsforstyrrelser
• Dissosiasjon
– Pasienter med en usikker livssituasjon, typisk asylsøkere, har ikke utbytte av manualisert og
strukturert traume-fokusert behandling
• Begrenset forskningsbasert kunnskap om konsistente moderatorer (Schneider et al., 2015)
@joarhalvorsen

29. 29
Mediatorer & virkningsmekanismer
• Mediator
– en variabel som kan (statistisk) forklare / redegjøre sammenhengen mellom behandling
(uavhengig variabel) og utfall/symptomlette (avhengig variabelen)
• Virkningsmekanismer
– Prosessene / årsakene som er ansvarlige for / fører til endring
• En virkningsmekanisme er alltid en mediator, men en mediator er ikke nødvendigvis
en virkningsmekanisme!
• Vi har tilnærmet ingen kunnskap om virkningsmekanismene i psykologisk behandling
– Terapeutisk allianse: Konsistent, men moderat, forbundet med effekt av psykologisk
behandling
• Kriterier for mediatoranalyser oftest ikke innfridd, e.g. tidslinje, tredjevariabler
– Ingen metodisk stringent og rigorøs mediatorforskning som viser at alliansen har kausal og
kurativ effekt
@joarhalvorsen

30. 30
Mediatorer & virkningsmekanismer
• Kleim et al. (2013)
– N = 268
– Ukentlige målinger av posttraumatiske symptomer og posttraumatiske kognisjoner
– Behandling: Kognitiv terapi for PTSD
– Resultater:
a) Signifikant reduksjon i både symptomer og kognisjoner i løpet av behandlingen
b) Endringer i kognisjoner og symptomer var korrelert
c) Ukentlige endringer i kognisjoner predikerte etterfølgende endring i symptomer, men endring i
symptomer predikerte ikke påfølgende endring i kognisjoner
– Konklusjon: Preliminær evidens for at endring i posttraumatiske kognisjoner er en
virkningsmekanisme i behandling av PTSD
@joarhalvorsen

31. 31
Mediatorer & virkningsmekanismer
• Zalta et al. (2014)
– N = 64
– Ukentlige målinger av
• Posttraumatiske symptomer
• Depressive symptomer
• Posttraumatiske kognisjoner
– Behandling: Prolonged exposure
– Resultat
1a. Endring i posttraumatiske kognisjoner førte til endring i posttraumatiske symptomer
1b. Endring i posttraumatiske symptomer førte til liten/mindre endring i posttraumatiske kognisjoner
2a. Endring i posttraumatiske kognisjoner førte til endring i depressive symptomer
2b. Endring i depressive symptomer førte ikke til endring i posttraumatiske kognisjoner
3. Sterkere sammenheng mellom endring i posttraumatiske kognisjoner og PTSD, enn mellom
endring i posttraumatiske kognisjoner og depresjon
@joarhalvorsen

32. 32
Ressurser på nett
• Prolonged exposure
– http://deploymentpsych.org/online-courses/pe
– http://www.ptsd.va.gov/professional/continuing_ed/prolonged_exposure.asp
• Cognitive processing therapy
– https://cpt.musc.edu/
– http://deploymentpsych.org/online-courses/cpt
– http://www.ptsd.va.gov/professional/continuing_ed/cpt.asp
– http://www.psych.ryerson.ca/cptcanadastudy/CPT_Canada_Study/Study_Materials_files/
CPT%20Therapist%20and%20Patient%20Materials%20Manual.pdf
– http://alrest.org/pdf/CPT_Manual_-_Modified_for_PRRP(2).pdf
@joarhalvorsen