Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Psykoterapiforskning: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

2,731 views

Published on

Den 28.03.2017 var jeg invitert til å ha en kort innledning/presentasjon på fagdag for psykologer og leger om temaet psykoterapi.

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Psykoterapiforskning: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

  1. 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. 1 Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital 2 Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Fagdag for spesialister, Østmarka 28.03.2017 Psykoterapiforskning: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang @joarhalvorsen
  2. 2. 2 Sentrale spørsmål • Virker psykoterapi? • Hvis så, hvor godt virker psykoterapi? • Hvis så, for hvem virker psykoterapi? • Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er interessante/relevante @joarhalvorsen
  3. 3. 3 Virker psykoterapi? • Psykoterapiforskningen skjøt fart først i 1950-årene etter at Hans Eysenck gjorde en litteraturgjennomgang av 19 ukontrollerte studier – «Det ser altså ut til å være en omvendt korrelasjon mellom tilfriskning og psykoterapi: Jo mer psykoterapi, desto mindre er graden av tilfriskning» – Chow et al. (2017) med tilsvarende funn i to naturalistiske observasjonsstudier • De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt – Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2) – Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3) • Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet metodiske utfordringer i psykoterapiforskning (min påstand) @joarhalvorsen
  4. 4. 4 Virker psykoterapi? • An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017) – Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer – 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi – Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav overbevisende evidens for at psykoterapi har effekt • p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse • Mer enn 1000 deltakere • Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2 < 50%) • 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null • Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn @joarhalvorsen
  5. 5. 5 Hvor godt virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2010) – 115 RCTer på psykoterapi for depresjon – Åtte kvalitetskriterier (1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥ 50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for behandlingsbetingelse – Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene •Alle studiene; SMD = 0.68 •104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75 •11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 – Kontrollert for kontrollbetingelse •Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51 •Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 @joarhalvorsen
  6. 6. 6 Hvor godt virker psykoterapi? • Til Wykes et al. (2008) – Meta-analyse av 34 studier på CBT for psykose – Primært utfallsmål • Lav kvalitet ES = 0.534 • Høy kvalitet ES = 0.223 – Positive symptomer • Lav kvalitet ES = 0.487 • Høy kvalitet ES = 0.222 – Negative symptomer • Lav kvalitet ES = 0.610 • Høy kvalitet ES = 0.206 – Funksjonsnivå • Lav kvalitet ES = 0.509 • Høy kvalitet ES = 0.147 @joarhalvorsen
  7. 7. 7 Hvor godt virker psykoterapi? • Nettverks meta-analyse behandling OCD (Skapinakis et al., 2016) – I 80% av studiene på psykoterapi stod de fleste pasientene på stabile doser antidepressiva gjennom hele studiet • Begrenset kunnskap om effekten av psykoterapi for OCD uten antidepressiva – Generelt lav metodisk kvalitet @joarhalvorsen
  8. 8. 8 Hvor godt virker psykoterapi? • Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt – Cuijpers et al. (2010) • Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67 • Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42 – Driessen et al. (2015) • Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972- 2008 – To studier aldri påbegynt • Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert • Publiserte studier; g = 0.52 • Upubliserte studier; g = 0.20 • Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39 @joarhalvorsen
  9. 9. 9 Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Hvordan definere klinisk signifikant endring? • Eksponering med responsprevensjon for OCD – 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells, 2005) • Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon? – NICE (2005); d=0.5 – Cujipers et al. (2014); d=0.24 – Moncrieff & Kirsch (2015); d=0.875 • Eksponeringsbasert behandling av PTSD har god effekt, men ikke tilstrekkelig evidens for å konkludere om behandling fører til (Cusack et al., 2016); – Remisjon av posttraumatiske symptomer – Bedre livskvalitet – Bedret funksjonsevne – Arbeidsførhet eller aktiv tjeneste @joarhalvorsen
  10. 10. 10 Er noen metoder bedre enn andre? • Superiority trials – Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen forskjell; H1: Forskjell) – Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al., 2012) • Equivalence trials – Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen • Non-inferiority trials – Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen En noninferiority-margin på ES=0.15 + Et alpha-nivå på 0.025 for en ensidig test (tilsvarende 0.05 for tosidig test) + 80% styrke = 698 deltakere per betingelse • Ingen studier på depresjon som har stor/god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på d=0.24 (Cuijpers, 2016) – Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24 @joarhalvorsen
  11. 11. 11 For hvem virker psykoterapi? • Moderator – Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og utfall – Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt • Finnes mange, utbredte kliniske antakelser vedr. antatte moderatorer • Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser – 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer – 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke – Kun 1 studie møtte begge kriteriene @joarhalvorsen
  12. 12. 12 For hvem virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2012) – Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2) psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon – Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g. depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet) • For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier med over 23 000 pasienter – For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010) @joarhalvorsen
  13. 13. 13 Hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007) • For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer – Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall – Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt • Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate mediatoranalyser (Kazdin, 2007) • Typiske metodiske svakheter er – Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av tidslinjekriteriet – Måling av antatt mediator og utfall i separate timer – Bare måling av en antatt mediator – Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016) @joarhalvorsen
  14. 14. 14 Oppsummert • Psykoterapi har (trolig) effekt – Majoriteten av psykoterapistudier har suboptimal metodisk kvalitet – Trolig er den reelle effekten av psykoterapi betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt • Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar – Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi – All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre @joarhalvorsen

×