Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

More Related Content

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

  1. 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. 1 Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital 2 Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Psykiatriveka 2018 16.03.2018 Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang @joarhalvorsen
  2. 2. 2 Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning • Virker psykoterapi? • Hvis så, hvor godt virker psykoterapi? • Hvis så, for hvem virker psykoterapi? • Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig interessante/relevante @joarhalvorsen
  3. 3. 3 Virker psykoterapi? • De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt – Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2) • «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.) – Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3) • Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en rekke potensielle feilkilder (min påstand) @joarhalvorsen
  4. 4. 4 Virker psykoterapi? • An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017) – Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer – 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi – Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt • p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse • Mer enn 1000 deltakere • Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2 < 50%) • 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null • Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn @joarhalvorsen
  5. 5. 5 Hvor godt virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2010) – 115 RCTer på psykoterapi for depresjon – Åtte kvalitetskriterier (1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥ 50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for behandlingsbetingelse – Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene •Alle studiene; SMD = 0.68 •104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75 •11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 – Kontrollert for kontrollbetingelse •Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51 •Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 @joarhalvorsen
  6. 6. 6 Hvor godt virker psykoterapi? • Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på en adekvat måte at 1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias 2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat • Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat • Kontrollbetingelser – Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse • Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015) @joarhalvorsen
  7. 7. 7 Hvor godt virker psykoterapi? • Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt – Cuijpers et al. (2010) • Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67 • Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42 – Driessen et al. (2015) • Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972- 2008 – To studier aldri påbegynt • Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert • Publiserte studier; g = 0.52 • Upubliserte studier; g = 0.20 • Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39 @joarhalvorsen
  8. 8. 8 Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Hvordan definere klinisk signifikant endring? – Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon? • NICE (2005); d = 0.5 • Cujipers et al. (2014); d = 0.24 • Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875 • Eksponering med responsprevensjon for OCD – 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells, 2005) • Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018; Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018) @joarhalvorsen
  9. 9. 9 Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll • Cybulski et al. (2016) – Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én RCT i 2013 – Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database • Kun 15% var registrert prospektivt • Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig • Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi – Totalt 112 studier • 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt • Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert • Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering @joarhalvorsen
  10. 10. 10 Er noen metoder bedre enn andre? • Superiority trials – Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen forskjell; H1: Forskjell) – Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al., 2012) – Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på d=0.24 (Cuijpers, 2016) • Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24 – VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014) • Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD • Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25 • Equivalence trials – Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen • Non-inferiority trials – Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen @joarhalvorsen
  11. 11. 11 For hvem virker psykoterapi? • Moderator – Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og utfall – Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt • Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser – 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer – 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke – Kun 1 studie møtte begge kriteriene @joarhalvorsen
  12. 12. 12 For hvem virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2012) – Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2) psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon – Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g. depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet) • For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier med over 23 000 pasienter – For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010) @joarhalvorsen
  13. 13. 13 Hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007) • For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer – Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall – Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt • Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate mediatoranalyser (Kazdin, 2007) • Typiske metodiske svakheter er – Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av tidslinjekriteriet – Måling av antatt mediator og utfall i separate timer – Bare måling av en antatt mediator – Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016) @joarhalvorsen
  14. 14. 14 Oppsummert • Psykoterapi har (trolig) effekt – Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi – Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt – Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar – Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi – All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre @joarhalvorsen

Editor's Notes

  • Fixed-effect MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen er den samme i alle studiene inkludert
    Random-effects MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen kan variere på tvers av alle studiene inkludert
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12713/full
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20194536
    http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29380722
  • Begrense «researchers degrees of freedom»; begrense fleksibilitet i innhenting, analyse og rapportering av data
    Outcome switching
    Selektiv rapportering av resultater
    Scott el al. (2015)
    181 kliniske studier fra de fem største psykiatritidsskriftene
    Kun 60 korrekt registrert i klinisk database
    Kun 26 hadde ingen diskrepans mellom protokoll og publikasjon
    Flere studer finansiert av legemiddelindustrien korrekt registrert og rapportert (37%) enn studier med privat (6%) eller offentlig (10,3%) finansiering
  • Med
    1. En ekvivalens- eller noninferiority-margin på ES 0.15
    2. Et alpha-nivå på 0.025 for et ensidig non-inferiority konfidensintervall (tilsvarende 0.05 for tosidig test)
    3. 80% styrke
    må man ha et utvalg på 698 deltakere per betingelse
    As a rule of thumb, if δ is half the size of d* from a superiority trial, the noninferiority sample size must be 4-fold higher. Examples of sample sizes required per group for various noninferiority margins for continuous outcomes are 6,280 (δ = .05), 1,570 (δ = .10), and 698 (δ = .15). (These estimates assume an α level of .025 for the 1-sided noninferiority confidence interval and 80% power.)
  • http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735815000239

×