Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

999 views

Published on

På Psykiatriveka 2018 var jeg invitert til å holde en kort presentasjon og delta i paneldebatt under overskriften "Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen".

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

  1. 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. 1 Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital 2 Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Psykiatriveka 2018 16.03.2018 Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang @joarhalvorsen
  2. 2. 2 Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning • Virker psykoterapi? • Hvis så, hvor godt virker psykoterapi? • Hvis så, for hvem virker psykoterapi? • Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig interessante/relevante @joarhalvorsen
  3. 3. 3 Virker psykoterapi? • De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt – Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2) • «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.) – Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3) • Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en rekke potensielle feilkilder (min påstand) @joarhalvorsen
  4. 4. 4 Virker psykoterapi? • An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017) – Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer – 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi – Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt • p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse • Mer enn 1000 deltakere • Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2 < 50%) • 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null • Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn @joarhalvorsen
  5. 5. 5 Hvor godt virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2010) – 115 RCTer på psykoterapi for depresjon – Åtte kvalitetskriterier (1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥ 50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for behandlingsbetingelse – Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene •Alle studiene; SMD = 0.68 •104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75 •11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 – Kontrollert for kontrollbetingelse •Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51 •Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 @joarhalvorsen
  6. 6. 6 Hvor godt virker psykoterapi? • Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på en adekvat måte at 1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias 2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat • Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat • Kontrollbetingelser – Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse • Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015) @joarhalvorsen
  7. 7. 7 Hvor godt virker psykoterapi? • Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt – Cuijpers et al. (2010) • Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67 • Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42 – Driessen et al. (2015) • Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972- 2008 – To studier aldri påbegynt • Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert • Publiserte studier; g = 0.52 • Upubliserte studier; g = 0.20 • Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39 @joarhalvorsen
  8. 8. 8 Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Hvordan definere klinisk signifikant endring? – Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon? • NICE (2005); d = 0.5 • Cujipers et al. (2014); d = 0.24 • Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875 • Eksponering med responsprevensjon for OCD – 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells, 2005) • Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018; Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018) @joarhalvorsen
  9. 9. 9 Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll • Cybulski et al. (2016) – Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én RCT i 2013 – Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database • Kun 15% var registrert prospektivt • Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig • Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi – Totalt 112 studier • 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt • Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert • Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering @joarhalvorsen
  10. 10. 10 Er noen metoder bedre enn andre? • Superiority trials – Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen forskjell; H1: Forskjell) – Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al., 2012) – Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på d=0.24 (Cuijpers, 2016) • Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24 – VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014) • Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD • Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25 • Equivalence trials – Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen • Non-inferiority trials – Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen @joarhalvorsen
  11. 11. 11 For hvem virker psykoterapi? • Moderator – Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og utfall – Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt • Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser – 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer – 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke – Kun 1 studie møtte begge kriteriene @joarhalvorsen
  12. 12. 12 For hvem virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2012) – Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2) psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon – Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g. depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet) • For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier med over 23 000 pasienter – For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010) @joarhalvorsen
  13. 13. 13 Hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007) • For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer – Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall – Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt • Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate mediatoranalyser (Kazdin, 2007) • Typiske metodiske svakheter er – Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av tidslinjekriteriet – Måling av antatt mediator og utfall i separate timer – Bare måling av en antatt mediator – Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016) @joarhalvorsen
  14. 14. 14 Oppsummert • Psykoterapi har (trolig) effekt – Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi – Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt – Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar – Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi – All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre @joarhalvorsen

×