1.
1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D.
Behandling av PTSD:
Påvirker dissosiasjon behandlingsutfall?
@joarhalvorsen

2.
2
Hva er dissosiasjon?
• Begrep fra kjemien
– Prosess hvor stoffer separeres eller splittes opp til mindre bestanddeler
• Kontinuum
– Normalitet → patologi
• Et multidimensjonalt fenomen (Briere et al., 2005)
– Forskning bør baseres på spesifikke symptomer og ikke globalt konstrukt (Bryant, 2007)
• Derealisasjon
• Depersonalisering
• Somatoform dissosiasjon
• (Dissosiativ) amnesi
• Dissosiativ identitetsforstyrrelse
@joarhalvorsen

3.
3
Hva er dissosiasjon?
• Korrelasjon eller kausalitet mellom traumatiske hendelser og dissosiasjon?
• Dissosiative symptomer en del av symptombildet i mange diagnoser
– Panikklidelse
– Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse
@joarhalvorsen

4.
4
Posttraumatisk stresslidelse i DSM-5
• Gjenopplevelse/påtrengende minner
• Unngåelse
• Negative endringer i kognisjon eller affekt/sinnsstemning
• Hyperaktivering
• Dissosiativ subtype
– Depersonalisering
– Derealisasjon
• Depersonalisering og derealisasjon «reflect more pathological forms of dissociative
phenomena that are distinct from other types of dissociation» (Wolf, 2013)
• 10-30% av pasienter med PTSD har fremtredende dissosiative symptomer
@joarhalvorsen

5.
5
Prediktorer og moderatorer for behandlingsutfall
• Prediktor: Variabel som påvirker behandlingsutfall på tvers av
behandlingstilnærminger
• Moderator: Variabel som påvirker behandlingsutfall for en spesifikk
behandlingstilnærming (men ikke en annen)
• Utbredte kliniske antakelser
– Pasienter med barndomstraumer responderer dårligere på traume-fokusert behandling
– Komorbiditet eller kompleks PTSD forbundet med dårligere behandlingsutfall ved traume-
fokusert behandling
• Personlighetsforstyrrelser
• Dissosiasjon
– Pasienter med en usikker livssituasjon, typisk asylsøkere, har ikke utbytte av manualisert og
strukturert traume-fokusert behandling
@joarhalvorsen

6.
6
Treatment of PTSD:
An assessment of the evidence (Institute of Medicine, 2008)
1. The principal finding of the committee is that the scientific evidence on treatment
modalities for PTSD does not reach the level of certainty that would be desired for
such a common and serious condition
2. The committee finds that the evidence is sufficient to conclude the efficacy of
exposure therapies in the treatment of PTSD
3. The committee concludes that the evidence is inadequate to determine the efficacy of
the following psychotherapy modalities in the treatment of PTSD:
– EMDR
– Cognitive restructuring
– Coping skills training
1. [T]he committee found the evidence for all classes of drugs reviewed inadequate to
determine efficacy for patients with PTSD
@joarhalvorsen

7.
7
Effekt av traume-fokusert behandling
• Watts et al. (2013)
– TF-CBT: Hedges g = 1.26 [95% CI: 1.09-1.44], 54 studier, n = 2585
– EMDR: Hedges g = 1.01 [95% CI: 0.42-1.62], 11 studier, n = 390
• Powers et al. (2010)
– Hedges g = 1.08 [95% CI: 0.69-1.46] (PE vs. venteliste / placebo)
• Bisson et al. (2007)
– Standardized mean difference (SMD) = 1.82 [95% CI: 0.89-2.76] (TF-CBT vs. venteliste)
• Bisson et al. (2013)
– TF-CBT (vs. venteliste/TaU): SMD = 1.62 [95% CI: 1.21-2.03], 28 studier, n = 1256
– EMDR (vs. venteliste/TaU): SMD = 1.17 [95% CI: 0.30-2.04], 6 studier, n = 183
– NB: Overall quality of the evidence was very low
• Number needed to treat (NNT) ≈ 2
@joarhalvorsen

8.
8
Traume-fokusert behandling oppsummert
• Det finnes empirisk-støttet psykologisk behandling for PTSD som er effektiv og
sikker, spesielt eksponeringsterapi, men
– høy andel pasienter som kun responderer delvis eller ikke i det hele tatt (Bradley et al., 2005;
Schottenbauer, et al., 2008; Vickerman & Margolin, 2009)
– høy frafallsrate (Bisson et al., 2007; Hembree et al., 2003; Schottenbauer et al., 2008)
– vesentlig andel behandlingsstudier med betydelige metodiske svakheter (Bisson et al., 2013; Institute of
Medicine, 2008)
• Generelt et stort behov for forskning på moderatorer og mediatorer for
behandlingsutfall
@joarhalvorsen

9.
9
Personlig tilpasset/«skreddersydd» behandling
• En forutsetning for såkalt «personalised medicine» er identifikasjon av moderatorer for
behandlingsutfall
• Utbredt antakelse at dissosiative symptomer påvirker behandlingsutfall negativt (Feeny &
Danielson, 2004; Lanius et al., 2012; Lanius et al., 2010; Steuwe et al., 2012; Wolf, Lunney, et al., 2012; Wolf, Miller, et al., 2012)
– Klinikere anser dissosiasjon som en kontraindikasjon for TF-CBT (Becker et al., 2004)
• “(…) high levels of dissociation appear to be associated with a differential response
pattern to conventional PTSD treatments. It has been suggested that dissociation
during traumatic memory processing may interfere with habituation, which is critical
for resolving PTSD via exposure therapy” (Lanius et al., 2012)
@joarhalvorsen

10.
10
Teoretiske/kliniske antakelser
• “(…) while CBT in general, and exposure procedures in particular, have the strongest
empirical support for reducing PTSD symptoms in trauma survivors, their
effectiveness in PTSD cases that are dominated by dissociative phenomena is
questionable. (…) Thus, the applicability of these procedures to torture survivors, who
often exhibit high levels of dissociation, should be examined.” (Ginzburg and Neria, 2011; p. 188)
• Elevated levels of dissociative symptoms “may explain why traditional exposure
therapy is not recommended for torture survivors.” (Kira et al., 2013; p. 477)
@joarhalvorsen

11.
11
Dissosiasjon som prediktor for behandlingsutfall
• Flere studier har undersøkt om dissosiasjon er en generell prediktor for
behandlingsutfall (Hagenaars et al., 2010; Jaycox et al., 1998; Speckens et al., 2006; Taylor, 2003)
• Hagenaars et al. (2010)
– N = 71
• Majoriteten hadde opplevd seksuelle (24%) eller fysiske overgrep (30%)
• 52% hadde opplevd multiple, vedvarende traumer; 48% «enkelttraumer»
– Behandling: Prolonged exposure
• 8-12 ukentlige sesjoner på 45 minutter
– To generiske mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
• Tre spørsmål fra CAPS; redusert oppmerksomhet for omgivelsene, depersonalisering, derealisasjon
@joarhalvorsen

12.
12
Dissosiasjon som prediktor
@joarhalvorsen

13.
13
Dissosiasjon som prediktor
@joarhalvorsen

14.
14
Dissosiasjon som prediktor
• Bae et al. (in press)
– N = 60
• Majoriteten hadde PTSD relatert til trafikkulykker
– Behandling: EMDR
• Gjennomsnittlig 4.4 sesjoner (SD = 2.4, range 1-12)
– Mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
– Dissosiasjon forbundet med «non-response» (OR = 0.73, 95% CI [1.00-1.04], p = 0.009)
@joarhalvorsen

15.
15
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Resick et al. (2012)
– Sekundær analyse av dismantling RCT av cognitive processing therapy (CPT)
• CPT vs. kognitiv terapi vs. written account (eksponeringsterapi)
– N = 150 kvinner
– Majoriteten hadde opplevd seksuelle og fysiske overgrep i både barndom og som voksen
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonsskalaen av Trauma Symptoms Inventory
• Multiscale Dissociation Inventory
– Dissosiasjon ingen generell prediktor for behandlingsutfall
– Dissosiasjon påvirket behandlingsutfall noe ulikt i behandlingsbetingelsene
• CPT forbundet med bedre utfall sammenlignet med kognitiv terapi for pasienter med høy grad av
dissosiasjon, særlig depersonalisering
• Kognitiv terapi forbundet med bedre utfall sammenlignet med CPT for pasienter med lite
dissosiasjon
@joarhalvorsen

16.
16
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Cloitre et al. (2012)
– Sekundær analyse av dismantling RCT for Skills Training in Affective and Interpersonal
Regulation (STAIR) followed by Narrative Story Telling (NST)
• STAIR/NST vs. STAIR + støtteterapi vs. støtteterapi + NST
– 16 sesjoner på 60 minutter
– N = 104 kvinner med PTSD relatert til fysisk og seksuelt misbruk i barndommen
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonsskalaen av Trauma Symptoms Inventory
– Dissosiasjon modererte ikke behandlingsutfall for PTSD i noen av behandlingsbetingelsene
• STAIR/NST bedre behandlingsutfall uavhengig av nivå av dissosiative symptomer
@joarhalvorsen

17.
17
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Wolf et al. (2015)
– N = 284 kvinnelige soldater/veteraner med primærdiagnose PTSD
– Behandling: Prolonged exposure therapy vs. present-centered therapy
• 10 timer på 90 minutter
– Generisk mål på dissosiasjon
• Fire items; to items som måler derealisasjon og to items som måler depersonalisering
– PE bedre behandlingseffekt enn PCT (Schnurr et al., 2007)
• Dissosiasjon modererte ikke behandlingsutfall
@joarhalvorsen

18.
18
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
@joarhalvorsen

19.
19
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Halvorsen et al. (2014)
– N = 81 traumatiserte flyktninger og asylsøkere, hvorav 43% var torturoverlevere
• Potensielt traumatiske livshendelser; M = 8.11, SD = 2.51
• Majoriteten av pasientene var menn
– Behandling: Narrativ eksponeringterapi vs. behandling-som-vanlig
• 10 timer på 90 minutter hver
– Mål på dissosiasjon
• Derealisasjon
• Depersonalisering
@joarhalvorsen

20.
20
Predictors of CAPS residual gain score at post-treatment
• Does dissociation moderate treatment outcomes of narrative exposure therapy for
posttraumatic stress disorder?
B SE t p FMI
Block 4
Constant .723 .270 2.680 .007 .016
Treatment -.271 .100 -2.698 .007 .018
HRSD -.022 .013 -1.692 .091 .020
Derealisation -.057 .038 -1.515 .130 .021
Depersonalisation -.055 .053 -1.034 .301 .012
Treatment x HRSD -.001 .101 -.007 .995 .016
Treatment x
derealisation
-.008 .113 -.067 .947 .045
Treatment x
depersonalisation
.184 .125 1.475 .140 .045

21.
21
Predictors of CAPS residual gain score at follow-up
B SE t p FMI
Block 4
Constant .481 .246 1.954 .051 .033
Treatment -.246 .090 -2.732 .006 .005
HRSD -.012 .012 -1.025 .305 .041
Derealisation -.041 .034 -1.222 .222 .019
Depersonalisation -.036 .048 -.744 .457 .012
Treatment x HRSD -.044 .092 -.474 .636 .033
Treatment x
derealisation
.011 .102 .113 .910 .036
Treatment x
depersonalisation
.119 .112 1.063 .288 .037

22.
22
Clinically significant change
• Percentage of patients achieving clinically significant remission of PTSD-symptoms
based on severity of dissociative symptoms at baseline
TaU NET
Low derealisation 0% 45%
Moderate derealisation 9% 63%
Severe derealisation 42% 50%
Low depersonalisation 14% 50%
Moderate depersonalisation 19% 43%
Severe depersonalisation 25% 50%

23.
23
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Price et al. (2014)
– RCT; tidlig intervensjon for å forebygge PTSD vs. assessment-only
• Tidlig intervensjon basert på modifisert versjon av prolonged exposure
– 3 sesjoner på 60 minutter
– N = 137 som oppsøkte akuttmottak etter å ha opplevd potensielt traumatisk hendelse
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonssubskala av Immediate Stress Reaction Checklist
– Dissosiasjon ved oppstart av tidlig intervensjon forbundet med mer PTSD-symptomer 12
uker etter PTE
– Utfordringer med fortolkning av resultatene
• Tidlig intervensjon vs. behandling
– Relativt lite empiri for effekt av tidlig intervensjon for å forebygge PTSD
– Omfang av behandling
@joarhalvorsen

24.
24
Oppsummert
• Finnes begrenset empiri for antakelsen om at dissosiasjon påvirker behandlingsutfall
– Responderer på traume-fokusert behandling
– Tar ikke skade av traume-fokusert behandling
– Dissosiasjon ikke forbundet med frafall fra behandling (Hagenaars et al., 2010; Halvorsen et al., 2014; Cloitre
et al., 2012)
• “(…) there is no evidence that dissociative symptoms are a valid contraindication for
use of PE, even for patients with severe and clinical levels of dissociation” (van Minnen et al.,
2012)
• Vanskelig å tolke null-funn basert på frekventistisk statistikk
– Kan vi «bevise» null-hypotesen?
– Null-funn kan skyldes insensitive/inkonklusive data – ikke nødvendigvis at nullhypotesen er
sann
– Alternativ: Bayesiansk statistikk/inferens
@joarhalvorsen

25.
25
Håndtere klinisk signifikant dissosiasjon
• Pilatesball/balanseball
• «Grounding»
1. Sitt i en komfortabel posisjon uten å krysse armer eller ben
2. Pust inn og ut rolig og dypt
3. Se deg omkring og nevn fem ting som ikke vekker uro
4. Pust inn og ut rolig og dypt
5. Nevn fem lyder du hører som ikke vekker uro
6. Pust inn og ut rolig og dypt
7. Nevn fem ting du kan føle som ikke vekker ubehag
8. Pust inn og ut rolig og dypt
• Fasebasert behandling
– Emosjonsreguleringsstrategier
• Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation
• Dialektisk atferdsterapi
@joarhalvorsen