Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?

3,150 views

Published on

Prøveforelesning for ph.d.-graden i klinisk voksenpsykologi

Trial lecture over subscribed subject as part of the public defence for the Ph.D.-degree. Lecture given in Norwegian. Subject for the trial lecture was "Which factors contribute to the development of resilience in traumatized refugees?"

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,150
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2,164
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Ærede komite, kjære settedekan, kjære alle sammen. Jeg skal i dag forelese over det oppgitte emnet «Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?» Takk til komiteen for ett utfordrende, men spennende, tema. Gitt meg muligheten til å sette meg inn i en del litteratur jeg ikke kjente fra før.
    Estimert at det publiseres mellom 1.8 og 1.9 millioner vitenskapelige artikler per år = rundt 5000 vitenskapelige artikler per dag
    På den korte tiden jeg har til rådighet vil jeg ikke
  • Resilience is a concept that is intuitively understood
    Kommer opprinnelig fra fysikken
    På den korte tiden jeg har til rådighet vil jeg ikke ha mulighet til å vie kompleksiteten i resiliensforskningen rettferdighet.
    Et positivt/godt utfall under eller etter en traumatisk livshendelse
    Fravær av symptomer / symptomfrihet
    Subterskel symptomer
    Utvikling av traume-relatert psykopatologi, men med påfølgende bedring/tilfriskning over tid
    Godt funksjonsnivå på ett eller flere områder til tross for traume-relatert psykopatologi
    En prosess som påvirker/influerer responsen/reaksjonen på traumet
    Aktiv mestringsstrategi
    Søke sosial støtte
    Gode emosjonsreguleringsevner
  • Critique: model conflates resilience with low exposure (Litz, 2014). Conflates = sammenblander
  • Noen skiller også mellom
    beskyttende faktorer: prediktorer for mindre psykiske symptomer
    promoterende faktorer: prediktorer som er forbundet med mer positive utfall
    Resiliensbeskyttende faktorer
    I det oppgitte tema for prøveforelesningen «Hva bidrar til resiliens hos traumatiserte flyktninger?» ligger det implisitt at resiliens er et utfall og at det finnes beskyttelsesfaktorer som bidrar til et positivt/godt utfall
  • Å klare seg bra på ett eller flere områder over tid til tross for store påkjenninger
    Resiliens er multidimensjonalt og dynamisk (Luthar et al., 2000; Southwick et al., 2014)
    Multidimensjonalt: domenespesifikt
    Dynamisk: utviklingsbanen til resiliens kan være ujevn
    Eksempler:
  • Juridiske og folkerettslige begreper
    Ihht FNs flyktningekonvensjon kun flyktning om man forfølges av opprinnelseslandets myndigheter
    Personer som flykter fra krig, men som ikke forfølges, dekkes ikke av definisjonen
    Konvensjonen dekker i utgangspunktet bare «politiske flyktninger»
    Fellesnevner: Tvungen migrasjon
    Slutten av 2013 estimert at 51.2 milloner mennesker var på flukt
    Internally displaced persons: 33.3 millions
    Refugees: 16.7 millions
    Asylum seekers: 1.2 millions
    Se http://www.unhcr.org/5399a14f9.html
  • Potensielle årsaker til heterogenitet:
    Metodisk kvalitet (diagnostisk intervju vs selvrapport; random vs bekvemmelighetsutvalg; størrelse på utvalg
    etnisitet,
    ulike aldersgrupper,
    vertsland,
    lengde på flukt
  • Kryss-seksjonelle studier kan kun fortelle oss om det er en sammenheng mellom to variabler, men ingenting om retningen på denne sammenhengen
    Univariate analyser Steel et al. (2002) var følgende faktorer relatert til økt symptomatologi
    Enke/enkemann
    Å leve alene
    Å være arbeidsledig
    Ikke eie sitt eget hjem
    Dårlige språkferdigheter i engelsk
  • Longitudinelle studier kan fortelle oss noe om retningen på sammenhengen mellom to variabler
  • Systematisk litteraturgjennomgang
    Identifiserte 23 studier (10 kvalitative og 13 kvantitative)
    Sense of coherence: i hvilken grad man opplever livet sitt som meningsfylt, forståelig og håndterlig/overkommelig
    Oppgave- eller problems-fokusert mestring
    prøver å håndtere årskane til vanskene de opplever
  • Inkluderte studier av flyktninger, internt fordrevne, asylsøkere og statsløse
    Pre-displacement = før tvungen migrasjon
  • Post-displacement = etter tvungen migrasjon
    Income and housing support a risk factor (Hsu et al., 2004)
    Placing in housing the refugees could no longer afford after termination of support
    Housing by accessibility rather than in areas the refugees might have preferred
  • N = 44 quantitative studies
    A meta-analysis was not done because of clinical and methodological heterogeneity
    Criteria for validated factors: Two cross-sectional studies with same direction of effect vs. one longitudinal study with different direction of effect
    A number of mixed findings
    ideological and religious beliefs
    ethnicity
  • N = 44 quantitative studies
    A meta-analysis was not done because of clinical and methodological heterogeneity
  • Spared = resistance eller resilience
    Reacting = late onset
    Adapted = recovered eller resilience
    Traumatised = chronic
  • Ethnic identity defined as the subjective construction of oneself as belonging to an ethnic group
  • Kryss-seksjonelt studie
  • Univariate analysis is the simplest form of quantitative (statistical) analysis. The analysis is carried out with the description of a single variable in terms of the applicable unit of analysis. For example, if the variable "age" was the subject of the analysis, the researcher would look at how many subjects fall into given age attribute categories.
    Univariate analysis contrasts with bivariate analysis – the analysis of two variables simultaneously – or multivariable analysis – the analysis of multiple variables simultaneously. Univariate analysis is commonly used in the first, descriptive stages of research, before being supplemented by more advanced, inferential bivariate or multivariate analysis.
    Longitudinal studies: at least four waves of data collection over an extended period of time (at least 2 years or more following trauma exposure; Layne et al., 2007)
  • Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?

    1. 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand. psychol. Prøveforelesning over oppgitt emne for graden ph.d. i klinisk voksenpsykologi Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Psykologisk institutt 05.06.2015 Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger? @joarhalvorsen
    2. 2. 2 Oversikt • Hva er resiliens? • Hva er en flyktning og omfanget av verdens flyktningsituasjon – Hovedfokus på flyktninger bosatt i vestlige, høyinntektsland • Prevalens av psykiske lidelser og longitudinell symptomutvikling • Systematiske litteraturgjennomganger og meta-analyser av resiliensbeskyttende faktorer og risikofaktorer – Hovedfokus på unge voksne og voksne • Presentasjon av selekterte enkeltstudier for å illustrere kompleksiteten i resiliens blant flyktninger • Begrensninger og fremtidig forskning • Konklusjon @joarhalvorsen
    3. 3. 3 Hva er resiliens? • Kompleksiteten i å definere resiliens bredt anerkjent – Finnes ingen definisjon av resiliens alle enes om (Southwick et al., 2014) – Layne et al. (2007) identifiserte minst åtte forskjellige definisjoner • Resiliens kan bli konseptualisert som – Et positivt eller godt utfall etter en traumatisk livshendelse – En prosess som påvirker responsen på traumet @joarhalvorsen
    4. 4. 4 Hva er resiliens? • Bonanno (2004) fremsetter at resiliens – Er det vanligste utfallet/resultatet – Er distinkt forskjellig fra bedring/tilfriskning • Kritikk: modellen sammenblander/ forveksler resiliens med lite/lav traume- eksponering (Litz, 2014) • Resiliens er et utfall kjennetegnet av god tilpasning til tross for traumer og andre påkjenninger, som er karakterisert ved (Reich, Zautra, & Hall, 2010) 1. Bedring/tilfriskning over tid 2. Bedringen/tilfriskningen er vedvarende @joarhalvorsen
    5. 5. 5 Hva er resiliens? • Resiliens er «ordinary magic» (Masten, 2001) – Alle har potensial for å være resilient • Vedlikeholdt eller forbedret av beskyttende faktorer • Svekket/underminert av risikofaktorer • King et al. (2012) mener vi må skille mellom – Risikofaktorer: Forhold ved person/miljø/traumet som fører til et negativt utfall – Beskyttende faktorer: Forhold som forhindrer eller reduserer et negativt utfall – Resiliens: Et utfall kjennetegnet ved fravær av psykopatologi over tid eller tilstedeværelse av god helse over tid – Posttraumatisk vekst: Positive livsendringer som følge av traumet • Risiko- og beskyttende faktorer kan være motsatt av hverandre – Om kvinne er en risikofaktor kan mann sees som en beskyttende faktor @joarhalvorsen
    6. 6. 6 Kompleksiteten i resiliens • Risiko- og beskyttende faktorer for resiliens kan være – Tilstede på mange ulike nivå: Individuelle og situasjonelle/kontekstuelle faktorer – Tilstede i ulike tidsperioder: Før, under og etter traumet (eller flukt/migrasjon) • Ulike aldre: barn, ungdom, voksne, eldre – Kontekstuelt og kulturelt avhengig • “(…) unlikely we will ever identify a single measure of resilience that is appropriate across all contexts and at all levels of exposure to trauma” (p. 263; Ungar, 2013) @joarhalvorsen
    7. 7. 7 Hva er en flyktning? • Flyktninger – person som befinner seg utenfor det land han er borger av – på grunn av velbegrunnet frykt for å bli forfulgt på grunn av rase, religion, nasjonalitet, politisk oppfatning eller tilhørighet til en spesiell sosial gruppe – er ute av stand til eller uvillig til å returnere grunnet velbegrunnet frykt • Internt fordrevne • Asylsøkere • Enslige mindreårige @joarhalvorsen
    8. 8. 8 Prevalens av psykiske lidelser hos flyktninger • Systematisk litteraturgjennomgang og meta-analyse (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005) – PTSD: 9% (99% CI: 8-10%) • 17 studier med 5499 flyktninger • Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier – Depresjon: 5% (99% CI: 4-6%) • 14 studier med 3616 flyktninger • Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier – Generalisert angstlidelse: 4% (99% CI: 3-6%) • 5 studier med 1423 flyktninger – PTSD hos barn: 11% (99% CI: 7-17%) • 5 studier med 260 flyktningebarn • Ingen signifikant heterogenitet (p = 0.57) @joarhalvorsen
    9. 9. 9 Symptomutvikling hos flyktninger over tid • Longitudinelle studier: Begrenset bedring over tid, og i noen tilfeller økt symptomatologi over tid (e.g. Hauff & Vaglum, 1995; Lie, 2002; Roth et al., 2006) – Høy frafallsrate (≤ 86%) kompliserer tolkningen • Uendret prevalensrate av PTSD ved 7 års oppfølging (16.3% i 2003; 15.2% i 2010) av kohort av flyktninger fra Iran, Afghanistan og Somalia etter bosetting i Nederland (Lamkaddem et al., 2014) – Delvis grunnet sen symptomdebut («late onset») • Halvparten av respondentene med PTSD i 2010 hadde ikke PTSD i 2003 • Retrospektive, kryss-seksjonelle (Steel et al., 2002, 2005) og longitudinelle studier (Beiser & Hou, 2001; Vaage et al., 2010; Westermeyer et al., 1989) med lengre «tidsrammer» (≥10 år) finner bedring i symptomatologi over tid – Symptomatologi ved bosetting predikerer symptomatologi 23 år etter bosetting (Vaage et al., 2010) @joarhalvorsen
    10. 10. 10 Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress • Kryss-seksjonelle studier med bekvemmelighetsutvalg indikerer at traumer før migrasjon er sterkt assosiert med PTSD (e.g. Ellis et al., 2008; Schweitzer et al., 2006; Steel et al., 1999) – Diskriminering postmigrasjon forbundet med depresjon (e.g. Ellis et al., 2008) – Beskyttelsesfaktorer: støtte fra eget etnisk miljø og sysselsetting (e.g. Schweitzer et al., 2006) • Kryss-seksjonelt, populasjonsbasert studie av 1161 vietnamesiske flyktninger (Steel et al., 2002) – I multivariate analyser var premigrasjonstraumer den mest potente og den eneste konsistente prediktoren for psykiatrisk symptomatologi • Å leve alene eller være skilt, dårlige språkkunnskaper og arbeidsledighet predikerte også symptomatologi @joarhalvorsen
    11. 11. 11 Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress • Longitudinelt studie av 437 flyktninger fra Somalia og Oromo (Perera et al., 2013) – Traumer før migrasjon, postmigrasjonsstress, kjønn og etnisitet forbundet med PTSD ved T1 – Kun premigrasjonstraumer og kjønn predikerte PTSD ved T2 • Longitudinelt studie av 462 flyktninger hovedsakelig fra Bosnia og Kosovo (Lie, 2002) – Signifikante risikofaktorer for økt symptomatologi og lavt funksjonsnivå • Alvorlige traumer før migrasjon (e.g. konsentrasjonsleir, tortur) • Stressorer forbundet med flukt og bosetting/postmigrasjon – Sosial støtte en beskyttende faktor – Remisjon av posttraumatiske symptomer etter bosetting forbundet med mindre postmigrasjonsstress @joarhalvorsen
    12. 12. 12 Resiliens hos voksne flyktninger (Siriwardhana et al., 2014) • Systematisk litteraturgjennomgang – Identifiserte 23 studier (10 kvalitative og 13 kvantitative) • Risikofaktorer – Akkulturasjon og daglige stressorer – Fraværet/mangelen på familiære, sosiale og kulturelle nettverk – Levevilkår – Kvinnelig kjønn • Beskyttende faktorer – «Sense of coherence» – Adekvat støtte fra familie, sosiale og kulturelle nettverk – Oppgave- eller problem-fokusert mestring – Religiøsitet og politisk overbevisning – Kollektiv identitet @joarhalvorsen
    13. 13. 13 Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005) • Meta-analyse av 56 kvantitative studier • «Pre-displacement» faktorer forbundet med bedre psykisk helse – Yngre alder • Barn/ungdommer bedre mental helse sammenlignet med voksne • Voksne bedre mental helse sammenlignet med eldre (≥65 år) – Mannlig kjønn – Flyktninger forflyttet fra urbane områder bedre mental helse enn de forflyttet fra rurale områder – Høyere utdanningsnivå og sosioøkonomisk status @joarhalvorsen
    14. 14. 14 Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005) • «Post-displacement» faktorer forbundet med bedre psykisk helse – Boligsituasjon • Permanent, privat boligsituasjon forbundet med bedre mental helse sammenlignet med å bo på institusjon eller i midlertidig bopel – Økonomiske muligheter • Rett og mulighet til å arbeide • Opprettholdelse av sosioøkonomisk status – Flyktninger bosatt i eksil bedre mental helse sammenlignet med internt fordrevne eller repatrierte personer – Flyktninger fra avsluttede konflikter bedre mental helse enn flyktninger fra pågående konflikter • Negativ assossiasjon mellom metodisk kvalitet og effektstørrelser – Prediktiv verdi av beskyttelses- og risikofaktorer går ned i metodisk gode studier @joarhalvorsen
    15. 15. 15 Psykisk helse for barn bosatt i høyinntektsland (Fazel et al., 2012) Domene/ område Antall studier Antall barn Beskyttende eller risikofaktor Eksponering for vold før migrasjon Individ 13 3099 Risiko Kvinnelig kjønn Individ 11 3425 Risiko Mye støtte fra foreldre og familiær samhørighet/kohesjon Familie 4 1576 Beskyttende Opplevd støtte fra venner Sosialt / samfunn 4 397 Beskyttende Enslig mindreårig Familie 3 3690 Risiko Opplevd diskriminering Sosialt/ samfunn 3 1548 Risiko *Bare faktorer med effekt i samme retning i minst to studier inkludert @joarhalvorsen
    16. 16. 16 Psykisk helse for barn bosatt i høyinntektsland (Fazel et al., 2012) Domene/ område Antall studier Antall barn Beskyttende eller risikofaktor Eksponering for vold etter migrasjon Individ 3 1489 Risiko Positive skoleopplevelser Famile 3 1441 Beskyttende Frekvente bytter av bosted i vertslandet Sosialt/ samfunn 3 1031 Risiko Foreldre eksponert for vold Famile 3 517 Risiko Dårlig finansiell støtte Famile 2 1601 Risiko Fosterhjem m/ lik etnisk bakgrunn Famile 2 386 Beskyttende Enslig forelder Famile 2 359 Risiko Foreldre m/ psykiske vansker Famile 2 162 Risiko @joarhalvorsen
    17. 17. 17 Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009) • 131 unge voksne flyktninger fra land i Midtøsten (gj.snittlig alder 15.3 år; fra 11-23 år) • To måletidspunkt: Tilnærmet 9 år mellom T1 (1992-1993) og T2 (2000-2001) – Frafall: 42% • Betydelig nedgang i prevalens av klinisk signifikante psykiske helseplager – T1: 75% → T2: 25% • Klassifiserte deltakerne i fire grupper a) «Spared»: ingen problemer ved noen av måletidspunktene ≈ 20% b) «Reacting»: ingen vansker ved T1, men problemer ved T2 ≈ 3% c) «Adapted»: problemer ved T1, men ingen vansker ved T2 ≈ 50% d) «Traumatised»: vansker ved begge måletidspunkt ≈ 25% @joarhalvorsen
    18. 18. 18 Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009) «Traumatised»/ «chronic» «Spared»/ «resistant» «Adapted»/ «recovery» Traumer før migrasjon Ref. - Postmigrasjonsstress Ref. - Fars utdanningsnivå Ref. + På skole eller i arbeid Ref. + Sosial støtte fra mor Ref. + • Mindre traumer før migrasjon og hyppig/tett sosial støtte fra mor bidrar til god tilpasning både ved og etter bosetting • Mindre stress etter migrasjon, høyt utdanningsnivå hos far og det å gå på skole eller være i arbeid forbundet med bedring eller forbedret tilpasning over tid @joarhalvorsen
    19. 19. 19 Kompleksiteten ved resiliens • The Refugee Resettlement Project – Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-års periode • T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991 • Gjensidig forhold mellom arbeidsledighet og depresjon (Beiser & Hou, 2001) – Depresjon ved T1 en risikofaktor for arbeidsledighet ved T2 – Arbeidsledighet ved T2 en risikofaktor for depresjon ved T2 og T3 • Depresjon en viktig prediktor for sysselsetting blant kvinner • Arbeidsledighet en viktig risikofaktor for depresjon hos menn @joarhalvorsen
    20. 20. 20 Kompleksiteten ved resiliens • The Refugee Resettlement Project – Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-års periode • T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991 • Viktigheten av språkferdigheter er tidsavhengig – Språkferdigheter i engelsk ingen effekt på depresjon eller sysselsetting ved T1 – Ved T2 og T3 var dårlige språkferdigheter en risikofaktor for depresjon og arbeidsledighet, særlig for kvinner • Etnisk identitet kan både være en beskyttende og en risikofaktor – Ved diskriminering og arbeidsledighet: Sterk etnisk identitet en risikofaktor for depresjon – Ved språkvansker: Sterk etnisk identitet en beskyttende faktor mot depresjon @joarhalvorsen
    21. 21. 21 Emosjonsregulering og resiliens • Emosjonsregulering en viktig beskyttende faktor for resiliens etter vanlige stressende livshendelser i befolkningen generelt (Troy & Mauss, 2014) • Nickerson et al. (2015) undersøkte sammenhengen mellom emosjonsregulering og psykiske helseplager blant 134 behandlingssøkende flykninger – Emosjonsreguleringsvansker medierte sammenhengen mellom • Traumatiske livshendelser og symptomer på PTSD og depresjon • Vanskelige levevilkår etter migrasjon og symptomer på PTSD og depresjon • Kan psykologisk behandling bidra til resiliens? – Ved å bedre psykiske helseplager som fører til funksjonsnedsettelse kan man bidra til at flyktninger bedre håndterer andre stressorer (Başoğlu, 2011; Başoğlu & Şalcioğlu, 2011; Neuner et al., 2004; Nickerson et al., 2011) @joarhalvorsen
    22. 22. 22 Asylprosedyrer og oppholdsstatus • Vedvarende asylprosedyrer er en risikofaktor for psykiske helseplager spesifikt (Laban et al., 2004) og generelle helseplager og lavere livskvalitet (Laban et al., 2008) • Å bli innvilget varig oppholdsstatus er forbundet med signifikant bedring i symptomer på PTSD og depresjon (Lamkaddem et al., 2015; Nickerson et al., 2011; Steel et al., 2011) – Mediert gjennom bedring i livsbetingelser • Mulighet for arbeid og økt inntekt • Mulighet for familiegjenforening og økt sosial støtte @joarhalvorsen
    23. 23. 23 Begrensninger og fremtidig forskning • Konseptuell avklaring – Den betydelige variansen gjør evaluering og sammenligninger av resultater ekstremt vanskelig (Davydov et al., 2010) • Prospektive, longitudinelle (multilevel) studier med multiple måletidspunkt – Kan ikke nødvendigvis gjøre kausale slutninger basert på longitudinelle enkelt studier (Kazdin, 2007; Raudenbush, 2001) • “Proxy risk/protective factors” (Kraemer et al., 2001) • Statistiske metoder – «Multilevel and longitudinal modeling» • Statistisk signifikans vs. klinisk signifikans – Spesifikke variabler generelt relativt svak prediktiv verdi for resiliens (Southwick et al., 2014) – Beskyttende faktorer ofte signifikante i univariate analyser, men ikke i multivariate analyser (e.g. Steel et al., 2002) @joarhalvorsen
    24. 24. 24 Begrensninger og fremtidig forskning • Fleste mål på resiliens ikke adekvat kvalitet (Windle et al., 2011) – De beste måleinstrumentene kun moderat kvalitet – De fleste studier benytter surrogat mål på resiliens (Siriwardhana et al., 2014) • Skille mellom prediktorer, moderatorer og mediatorer • Få direkte eller konseptuelle replikasjoner – Mange blandete og motstridende resultater • Utfall i de fleste studier er psykisk helse/symptomatologi – Flere studier må benytte livskvalitet, funksjonsnivå m.fl. som utfall • Frafall • Bekvemmelighetsutvalg – Lite sannsynlig med en representativ distribusjon av beskyttende og risikofaktorer – Forskjeller mellom utvalg i studier og populasjonen kan gi feilaktig informasjon @joarhalvorsen
    25. 25. 25 Konklusjon • To relativt konsistente risikofaktorer for psykisk lidelse – Tidligere traumatiske livshendelser – Stressorer forbundet med migrasjon, bosetting og akkulturasjon • Hva bidrar til utvikling av resiliens? – Tilgang til adekvate psykiske helsetjenester for de som har behov – Sosial støtte og muligheter for familiegjenforening – Rett og tilgang til utdanning og arbeid – Tilfredsstillende levestandard og opprettholdelse av sosioøkonomisk status – Motarbeide diskriminering • Psykologiske følgetilstander etter krig og flukt kan ikke bli forstått som et produkt av bare traumatiske livshendelser, men avhenger av individuelle, økonomiske, sosiale og kulturelle betingelser @joarhalvorsen
    26. 26. 26 @joarhalvorsen

    ×