4. Å bevege seg i "selvskade-feltet"
• ..handler ikke kun om å forholde seg til den som
skader seg
• Man må forholde seg til samfunnets forståelse av
selvskading (som er i endring)
• Til ungdomspopulasjonens forståelse av selvskading
(som er annerledes fra de voksnes)
• Til samarbeidspartneres holdninger og praksis (som
varierer både intramuralt og ekstramuralt)
6. Typiske feil jeg gjør
• Jeg tror for raskt at jeg har forstått
• Jeg er for rask med tolkninger og løsninger
• Jeg overdriver effekten av teknikk og
underdriver effekten av relasjon
• Jeg maser ikke nok på eksempler om ikke-
skading
8. Ting jeg gjør mer av nå
• Jeg har blitt langt mer opptatt av pasientens
miljø og systemets iboende faenskap
• Jeg har blitt mer direkte
• og ærlig
9. Traumeforståelse
• Behandlingen må ta utgangspunkt i at
pasienten opplever selvskadingen som en
løsning
• Behandlingen må anerkjenne og normalisere
skam- og håpløshetsreaksjoner
• Behandlingen må forstå relasjon og teknikk
som et dynamisk samspill
• Behandling må normalisere og benytte
pasientens opplevelse av krenkelse
11. Eksempel fra bruker på selvskading.net
• "Nå er jeg helt aleine igjen", også baller det på
seg med tanker om ensomhet, om
mislykkethet, og følelse av å aldri komme
noen vei. Og når det først er sånn, hvorfor kan
jeg ikke selvskade, det bryr jo ingen andre
(selv om det gjør det, jeg har mange rundt
meg som bryr seg, og de fleste er en telefon
unna, men jeg klarer ikke tenke slik når de
negative tankene kommer).
12. Affektregulering/selvregulering
• Affektregulering er målet i flere anerkjente
behandlingsformer
• Barry Zimmerman definerer selvregulering
som: "the process we use to activate and
sustain our thoughts, behaviors, and
emotions in order to reach our goals (2002)
13. Selvregulering og affektregulering
• Selvregulering defineres vanligvis mer
generelt enn affektregulering
• Der affektregulering viser evne til å justere
intensitet på og type av affekt, viser
selvregulering til evnen til å tenke og handle
slik at man holder fokus på og når sine mål
(f.eks Carver 2004)
14. Utviklingspsykologi
• De siste årene har gitt en eksplosiv økt
kunnskap om utviklingspsykologi og
utviklingspsykopatologi
• Det har også ført til mer kunnskapsbasert
behandling
• Daniel Stern: "Treating or even thinking
about young infants makes little sense
unless arousal and movement and its
dynamics are placed at the center" (2010)
15. Affekt-bevissthet
• Jon Monsen definerer affekt-bevissthet som
"grad av oppmerksomhet, toleranse,
nonverbale følelsesmessige uttrykk og
begrepsmessige uttrykk for affekter" (1995)
Oppmerksomhet
Toleranse
Emosjonell ekspressivitet
Begrepsmessig ekspressivitet
16. Nyttige begreper
• Begrepene inntoning og kryssmodalitet, er
nyttige for å beskrive og behandle
over/under-inntoning og skjevutvikling
• Forskning på epigenetikk gir bedre mulighet
for å oppdage og sette inn riktige tiltak for
barn i risiko for utvikling av psykiske lidelser
17. Fokus på traume som fellesfaktor
• I min privatpraksis kommer manglende
affekttregulering til uttrykk som selvskading,
bulimi og hyperseksualitet
• I min praksis i sikkerhetspsykiatri og fengsel
kommer manglende selvregulering til uttrykk
som kriminalitet, aggresjon og seksuell vold
• De fleste pasientene/innsatte er
traumatiserte i en eller annen grad eller form
• Å forholde seg til dette, er avgjørende for
alliansebygging og behandling
18. Innsikt er ferskvare
• Traumer og selvskading kan ikke repareres
med snakking alene
• Det krever BÅDE relasjon, innsikt og
overføring til pasientens dagligliv
19. Hjelperens dilemma
• Å bygge en relasjon med en sårbar person
som dypest sett ikke stoler på hverken andre
eller seg selv
• Å gi hjelp med innhold og struktur til en
person som opplever gjentatte og akutte
kriser
• Å oppmuntre til at denne personen skal
legge fra seg det eneste middelet til endring
han/hun opplever som effektivt
20. Veien inn
• Fokus på at pasienten ikke er dum eller svak
• Fokus på at problemet handler om
affektregulering
• Fokus er på å identifisere og redusere affekten
som kommer forut for selvskading/ustabilitet
• Fokus på å avdekke og forbedre ferdigheter
som er like effektive som eller bedre enn
selvskading/ustabilitet
• Fokus på å bruke deg selv som funksjon
22. Dersom noen hadde sagt:
• "Jævla hore"
• "Aldri får du til noe!"
• "Du skal alltid kødde det til"
• "Glem det, det er ikke vits å prøve"
• Hva ville du tenkt om den "vennen"?
• Hva ville du sagt til ham/henne?
23. Husker du den utro eksen din?
• Han sa "Stol på meg. De andre prøver bare å
lure deg. Gjør som jeg sier. Du klarer deg ikke
uten meg. Du er for svak"
• Og da du klarte å komme deg vekk: "Du vet
hvor jeg er. Gi meg en sjanse. Hus hvor fint vi
hadde det sammen"
• Hva det lurt å høre på ham?
24. Metaforer og bilder
• Traumer gir fragmentering av bevisstheten
• Ord er dårlige for å beskrive følelser
• Det er enda vanskeligere med vanskelige
følelser
• Bilder og metaforer er kryssmodale
• Det beste er å lytte etter pasientens
metaforer eller spørre etter pasientens bilder,
dikt, sanger m.m.
34. Teknikker
• Teknikker gir struktur og struktur gir trygghet
• God relasjon gjør at pasienten tør å prøve ut
teknikker
• Positive erfaringer med teknikken gjør at
relasjonen blir bedre
• Med andre ord er en god relasjon en valuta
som veksles inn inn endring
38. DIMENSJON MOTIVASJON SELVINSTRUKSJON
Håpløshet Flukt fra umulig
situasjon
”Ingenting nytter”
Selvstraff Skam ”jeg fortjener å ha
det vondt”
Affektregulering Lindre/dempe
psykisk smerte
”Jeg har ikke
kontroll”
Kommunikasjon Informasjon om
psykisk tilstand
”De forstår meg
ikke”
Effekt på andre Ønske om endring
hos andre
”hjelp meg”
Vi må observere affekt og motivasjon
39. Klinisk inndeling av selvskading
Impulsiv
type
Akutt, krenkelse,
"bulemisk",interpersonlig, "drama queen"
Ritualistisk
type
Tilsynelatende adaptiv, skjult, "anorektisk",
"perfekt"
Dissosiativ
type
Traumerelatert, svingende, psykosenær,
"hukommelsestom"
40. Endring av negative leveregler
• Kamuflering
”if you cant make it..”,
Prøve ut nye ferdigheter i trygge situasjoner
• Refortolkning
Refortolke opplevde negative adferdstrategier til
beskyttelsesstrategier
• Modifisering
Fra globale og internaliserte til spesifikke og eksterne leveregler
• Restrukturering
Grunnleggende endringer av leveregler; fra ekkel til Helt Ålreit
41. • Livet er hardt og brutalt og så dør du
(Svein Øverland 2008, 39 år)
Leveregler
42. • Livet er hardt og brutalt og så er det lørdag
(Ida Øverland 2008, 12 år)
43. Kasusformulering
• En fortløpende og åpen prosess der
behandleren strukturerer sin informasjon om
pasienten for å få frem det særegne i
pasientens problemer og hvordan
problemene blir opprettholdt (Tarrier 2006)
• Kasusformuleringer brukes i det fleste
terapiformer, men ofte ikke på en systematisk
(nok) måte
44. Kasusformulering – Selvstraff
Tanker
«Jeg fortjener å
ha det vondt»
Kroppslig reaksjon
Smerte og blod
Tanker
Det ekle blir mindre
Følelse
”Soning” gir
bedring
Tanker
«Så svak og
dum jeg er»
Følelse
Selvhat
Atferd
Selvskading
45. Kasusformulering – Affektregulering
Situasjon
Krangel med
venninne
Tanker
«Hun
behandler meg
som dritt»
Følelser
Sinne
Tanker
Grubling over
lignede
tidligere
opplevelser
Følelser
Økt sinne,
redsel for å
miste kontroll
Atferd
Selvskading
Følelser
Redusert sinne/lettelse
46. MCT- kasusformulering
Aktiverer negative metaantakelser:
Bekymringer er ukontrollerbare. Bekymringene kan gjøre at jeg
blir gal. Bekymringene kan gjøre at hjertet mitt stopper.
TYPE I BEKYMRING
Type 1.bekymring: Hvordan skal jeg takle det å bli syk? Hva om jeg dør?
Positive metaantakelser:
Bekymringer hjelper meg å holde fokus. Bekymringen gjør meg
forberedt. Bekymring hjelper meg å holde meg frisk.
Trigger: Hva om jeg blir syk (får kreft)?
TYPE II BEKYMRING
Kroppen min kan bli ødelagt av bekymringene.
Jeg kan dø hvis jeg bekymrer meg for mye.
TANKE KONTROLL
Tankeundertrykkelse. Prøver
ikke å stoppe bekymringene
selv
EMOSJONER
Anspent, engstelig.
trist, somatiske
‘vondter’ (spesielt i
magen og hodet).
ATFERD
Unngå
overanstrengelse.
47. Selvskading og identitet
• Å "være selvskader" forverrer prognosen
• Det er forskjell på å være en
"barnevernsunge" og "en som har fikset alt
sjøv"
• Vi må korrigere pasientene og oss selv når vi
bruker ord som fundamenterer sykeliggjøring
av prosesser og pasienter
48. All terapi = trening på krenkelser
• All kommunikasjon innebærer mulighet for
misforståelser
• Personer med ustabilitet og selvskading har
ofte opplevd flere krenkelser enn andre
• Målet bør ikke være å unngå misforståelser,
men å bruke dem og løse dem
• Terapi blir slik en treningsarena, og erfaringer
kan overføres til ”virkeligheten”
50. • ”Though terror speaks to life and death and
distress makes of the world a vale of tears, yet
shame strikes deepest into the heart of man.
While terror and distress hurt, they are wounds
inflicted from outside which penetrate the
smooth surface of the ego; but shame is felt as an
inner torment, a sicknes of the soul”.
Tomkins (1963). Affect, imagery, consciousness: the negative
affects
51. Skam er ikke en ting, men en prosess
• Selve utløseren for skam
• Den umiddelbare opplevelsen av skammen
• Det påfølgende forsøket på å håndtere skammen
52. Reaksjoner på skam
• Unngåelse av skam-aktiverende situasjoner
• Unngåelse av uenighet og konfrontasjon
• Overkompensering
• Angrep
• Skamløshet
53. Omsatt til praksis:
• Om du reagerer med avsky for blodet, såret,
appellen eller situasjonen, - så ikke prøv å
skjule det
• Men vær tydelig på at det er handlingen, ikke
pasienten du er negativ til
• Med andre ord at du selv om du reagerer med
avsky i situasjonen, forakter du ikke
han/henne for det
54. Selvinstruksjoner ved skam
• ”jeg er svak”, ”det er ikke vits å kjempe imot”
• ”Hvis jeg uenig, - vil de ikke like meg”, ”Tenk hvis de
ikke liker meg”, ”Tenk om de avslører meg”
• ”jeg må overbevise dem om….”
• ”det er bedre at jeg tester dem nå, enn å bli sviktet
seinere”, ”det er bedre at de er redd meg, enn at de
synes synd på meg eller synes jeg er ekkel”
• ”Jeg er bare ekkel”, ”ingen kommer til å noen gang
like meg”, ”jeg er ulikbar og uelskbar”, ”jeg er bare ei
feit blubbe det kommer til å gå til helvete med”
55. Antidot
• "Skam er en saktevirkende gift",
• "en mental selvforgiftning",
• "en hviskende sleip faen som vil deg vondt",
• "en infernalsk demon som prøver å lure deg"
• "den lille djevelen på Plutos skulder som du
må kjempe mot"
56. Omsatt til praksis
• "Vi må skille mellom grunnen til at du føler
skam og hva den gjør med deg. Grunnen kan
være god, men funksjonen forferdelig"
• "La meg fortelle deg om min ide om å få
Nobelprisen i psykologi……"
• "Jeg forstår at du føler skam med bakgrunn i
det du opplevde, men jeg mener at det er feil"
• "Jeg kjenner jeg blir sint når du snakker sånn!
At du som har opplevd at så mange har vært
ekkel med deg, i tillegg er ekkel med deg selv"
61. Avslutting av behandling
• Forbered på muligheten
• Gå tilbake til starten
• Evaluer
• Fokuser på at fravær av skading ikke betyr at
man er frisk
• Ha en plan for tilbake fall
67. De trenger oss
• Gi meg de kaotiske, selvskadende,
traumatiserte, suicidale, sinte og veldig triste
ungdommene uten venner og med dårlig
forhold til foreldrene sine som skremmer sine
saksbehandlere, terapeuter, lærere og alle
andre med å kutte seg, true, gråte, trikse og
slå,- og som dessuten ikke vil ha hjelp
• Men som samtidig er sjarmerende blomster i en
firkantet verden