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Dott.ssa BELLIFEMINE Delia
Il trattamento
delle stereotipie
vocali in due
bambini con
autismo
LE	STEREOTIPIE	VOCALI	
•  Il	 Disturbo	 dello	 Spe9ro	 Au:s:co	 è	 cara9erizzato	 da	
un	 deficit	 nelle	 abilità	 di	 comu...
ECOLALIA	IMMEDIATA	E	DIFFERITA	
•  L’ecolalia	 è	 :picamente	 definita	 come	 un	
comportamento	socialmente	imbarazzante	o	...
•  L’ecolalia	immediata	si	verifica	quando	la	latenza	
tra	 l’espressione	 iniziale	 e	 la	 ripe:zione	 avviene	
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•  Sebbene	 due	 differen:	 processi	 mnemonici	 siano	
implica:	 nei	 due	 diversi	 :pi	 di	 ecolalia	 (memoria	
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LE	CONSEGUENZE	DELL’ECOLALIA	
L’ecolalia	può:	
ü Incrementare	la	probabilità	di	fallimento	sociale	o	
s:gma:zzazione	
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I	FATTORI	DI	MANTENIMENTO	
•  Diversi	 studi	 hanno	 u:lizzato	 metodi	 di	 analisi	
funzionale	per	valutare	vocalizzazion...
DIFFICOLTÀ	NEL	TRATTAMENTO	
•  La	valutazione	e	il	tra9amento	dei	comportamen:	
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COSA	CI	DICE	LA	LETTERATURA	SCIENTIFICA	SUL	
TRATTAMENTO?	
	 Alcune	 ricerche	 suggeriscono	 che	 bloccando	 la	
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Ahearn	et	al.	(2007)	hanno	trovato	che	l’interruzione	
della	 risposta	 target	 e	 il	 ridirezionamento	 verso	
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Un	altro	approccio	è	stato	quello	di	iden:ficare	la	
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LIMITI	ALL’APPLICABILITÀ	
•  Le	procedure	di	NCR/NCR+RC	(tramite	l’u:lizzo	di	
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ESPERIENZA	CLINICA	1	
	 C.	 è	 un	 bambino	 di	 7	 anni	 che	 ha	 ricevuto	 la	
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Età	 6	anni	
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TRATTAMENTO	
•  Le	 stereo:pie	 vocali	 erano	 misurate	 durante	 le	
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DRO	E	COSTO	DELLA	RISPOSTA	
•  Gli	effen	del	DRO	e	del	costo	della	risposta	sono	sta:	
valuta:	u:lizzando	un	disegno	con	in...
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•  Prima	 di	 iniziare	 la	 sessione,	 il	 tecnico	 me9eva	
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Competenze	acquisite	
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•  Fase	2:	l’intervallo	dura	10	secondi.	5...
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Dott.ssa Delia Bellifemine: Il trattamento delle stereotipie vocali in due bambini con autismo

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Intervento della dott.ssa Delia Bellifemine al 5 Convegno Nazionale Autismi organizzato dal Centro Studi Erickson (Rimini, 14 e 15 ottobre 2016)

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Dott.ssa Delia Bellifemine: Il trattamento delle stereotipie vocali in due bambini con autismo

  1. 1. Dott.ssa BELLIFEMINE Delia Il trattamento delle stereotipie vocali in due bambini con autismo
  2. 2. LE STEREOTIPIE VOCALI •  Il Disturbo dello Spe9ro Au:s:co è cara9erizzato da un deficit nelle abilità di comunicazione sociale e eccessi nei pa9ern di comportamento ripe::vo e ristre9o (DSM V). La combinazione di eccessi e deficit comportamentali può manifestarsi come un pa9ern ripe::vo e ristre9o di comportamen: vocali (Stribling et al., 2007). •  La topografia delle stereo:pie vocali può variare e gli studi pubblica: includono: ECOLALIA (Ahearn, Clark, Debar & Floren:no, 2005) RIPETIZIONE DI SUONI NON COMPRENSIBILI (Taylor et al., 2005) ALCUNE COMBINAZIONI
  3. 3. ECOLALIA IMMEDIATA E DIFFERITA •  L’ecolalia è :picamente definita come un comportamento socialmente imbarazzante o come ripe:zione inappropriata, parola per parola, di parte di una espressione precedentemente de9a (Karmali et al., 2005; Stribling et al., 2007; Valen:no et al., 2012). •  L’espressione che è poi ripetuta può provenire da un’altra persona presente nel contesto o da una registrazione (sorgente televisiva o audio) e può essere immediata o differita.
  4. 4. •  L’ecolalia immediata si verifica quando la latenza tra l’espressione iniziale e la ripe:zione avviene entro pochi secondi, mentre l’ecolalia differita si verifica quando la latenza tra l’espressione iniziale e la ripe:zione richiede durate più lunghe, comprese le ripe:zioni di espressioni ascoltate anche diversi giorni prima.
  5. 5. •  Sebbene due differen: processi mnemonici siano implica: nei due diversi :pi di ecolalia (memoria ecoica a breve termine per l’ecolalia immediata e memoria a lungo termine per l’ecolalia differita) (Fay, 1983), entrambi i comportamen: sono sta: considera: tradizionalmente come caren: di comprensione dell’espressione ripetuta e privi di intento comunica:vo (Sterponi e Shankey 2014).
  6. 6. LE CONSEGUENZE DELL’ECOLALIA L’ecolalia può: ü Incrementare la probabilità di fallimento sociale o s:gma:zzazione ü Contribuire ad alterare la comunicazione ü Complicare i programmi educa:vi vol: a migliorare il linguaggio (Light et al., 1998; Valen:no et al., 2012)
  7. 7. I FATTORI DI MANTENIMENTO •  Diversi studi hanno u:lizzato metodi di analisi funzionale per valutare vocalizzazioni ripe::ve negli adul: con diverse disabilità e disturbi mentali. •  Un certo numero di ques: studi ha iden:ficato l'a9enzione sociale come fa9ore di mantenimento (ad esempio, Dixon et al., 2001; Mace & Lalli, 1991; O'Conner e Baham, 2001). •  Diversi studi recen: hanno dimostrato che le vocalizzazioni ripe::ve potevano essere mantenute dalle conseguenze sensoriali di s:molazione udi:va (Buchanan e Fisher , 2002; Falcomata et al, 2004; Ahearn et al., 2005, Athens et al. 2008).
  8. 8. DIFFICOLTÀ NEL TRATTAMENTO •  La valutazione e il tra9amento dei comportamen: non media: socialmente rappresenta una sfida per gli studiosi del comportamento perché richiede la manipolazione di un rinforzo che spesso è intrinseco all’azione stessa. •  Nello specifico, con le vocalizzazioni ripe::ve, lo s:molo udi:vo prodo9o come risultato della vocalizzazione è il rinforzo à È pra:camente impossibile, quindi, manipolare lo s:molo udi:vo se prodo9o dalla risposta stessa.
  9. 9. COSA CI DICE LA LETTERATURA SCIENTIFICA SUL TRATTAMENTO? Alcune ricerche suggeriscono che bloccando la conseguenza di rinforzo della risposta u:lizzando l’es#nzione sensoriale, si può produrre la riduzione dei comportamen: mantenu: da rinforzo automa:co (Aiken & Salzberg, 1984; Kennedy e Souza, 1995; Rincover, 1978). Nel caso di vocalizzi stereo:pa:, Aiken e Salzberg (1984) hanno usato l’es:nzione sensoriale a9raverso il rumore bianco ascoltato a9raverso l’u:lizzo di cuffie per ridurre i rumori stereo:pa: di due bambini con au:smo. La procedura ha avuto successo nel ridurre le vocalizzazioni ripe::ve.
  10. 10. Ahearn et al. (2007) hanno trovato che l’interruzione della risposta target e il ridirezionamento verso vocalizzazioni adeguate (RIRD- response interrup:on and redirec:on) effenvamente riducono la stereo:pia vocale di qua9ro bambini con au:smo. I risulta: sull’efficacia del RIRD sono sta: conferma: da Athens, Vollmer, Sloman e Pipkin (2008) e da Cassella, Sidener e Progar (2011).
  11. 11. Un altro approccio è stato quello di iden:ficare la specifica fonte di s:molazione che man:ene il comportamento al fine di stabilire altre forme di accesso a una s:molazione sensoriale simile che potesse essere usata per ridurre il comportamento indesiderato. Questa ipotesi ha s:molato una produnva ricerca che ha scoperto che fornire l’accesso alterna#vo alla s#molazione che man#ene il comportamento a9raverso un programma di DRO (Taylor et al., 2005) o di NCR (Falcomata et al., 2004) può portare a livelli più bassi di comportamento stereo:pato.
  12. 12. LIMITI ALL’APPLICABILITÀ •  Le procedure di NCR/NCR+RC (tramite l’u:lizzo di musica in cuffie) e quelle di ESTINZIONE SENSORIALE (tramite l’u:lizzo di cuffie con rumore bianco) possono bloccare l'accesso a input udi:vi necessari (istruzioni dell'insegnante o del genitore) e ridurre l’a9enzione al contesto.
  13. 13. •  Il RIRD, richiedendo una interazione con il tecnico o con l’insegnate, presenta i seguen: limi:: ü Distoglie l’a9enzione del bambino dall’anvità che sta svolgendo in autonomia o svolta col gruppo classe. ü Potrebbe interferire, nel contesto scolas:co, con le anvità svolte dagli altri compagni ü Richiederebbe un’a9enzione constante dell’adulto di riferimento rivolta al bambino, limitando, di conseguenza, l’autonomia del bambino.
  14. 14. ESPERIENZA CLINICA 1 C. è un bambino di 7 anni che ha ricevuto la diagnosi di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo con una disabilità intellenva di grado moderato. La sua insegnante di sostegno ha richiesto un intervento per ridurre le sue stereo:pie vocali che interferivano con la sua partecipazione alle anvità di classe (in par:colare con l’ascolto delle istruzioni dell’insegnante) e disturbavano il lavoro dei compagni e dell’insegnante curriculare.
  15. 15. … QUINDI … Per implementare una procedura in ambito scolas:co che successivamente all’intervento potesse essere facilmente ges:ta dall’insegnante di sostegno, abbiamo preferito u:lizzare una procedura di DRO, inizialmente a intervallo fisso e in seguito variabile, unitamente al COSTO DELLA RISPOSTA.
  16. 16. TOKEN ECONOMY •  Come procedura di erogazione del rinforzo è stata u:lizzata la token economy. •  La cara9eris:ca saliente della TE è l’u:lizzazione di rinforzi simbolici (tokens), impiega: come mezzo di scambio per colmare il ritardo tra la comparsa del comportamento meta e la presentazione del rinforzo materiale o dinamico. I tokens sono conver:bili con una vasta gamma di rinforzi materiali e dinamici che fungono da rinforzi di sostegno dell’economia simbolica.
  17. 17. C. (2012) Età 6 anni Diagnosi Disturbo Pervasivo dello Sviluppo con disabilità intellenva di grado moderato Intervento Dall’età di 3 anni è seguito a casa e a scuola da una equipe formata da un supervisore e tre terapis: esper: che svolgono un tra9amento intensivo precoce basato sull’ABA-VB Scuola Frequenta la prima elementare all’interno di una scuola primaria pubblica affiancato a tempo pieno da una insegnante di sostegno Mand C. comunica verbalmente per richiedere oggen e anvità o per comunicare i suoi bisogni u:lizzando singole parole o brevi frasi composte da 2 o 3 parole
  18. 18. Competenze acquisite C. è in grado di e:che9are oggen, azioni, colori, emozioni, concen topologici, quan:tà e qualità dell’ogge9o, sia spontaneamente che su richiesta. Risponde a semplici domande sociali Senng Contesto scolas:co (aula) Definizione operazionale del comportamento bersaglio La stereo:pia vocale è stata definita come vocalizzazioni non dire9e ad altre persone, non parole, approssimazioni di parole, parole non appropriate al contesto, parole de9e al di so9o del volume di conversazione. Esempi: “io, io, io”, “pallina” (in assenza dell’ogge9o). Non esempi: richieste di interazione sociale (carezza), richiesta di cibi o bevande (voglio bere acqua), richieste di anvità (voglio il puzzle), commen: e autoistruzioni.
  19. 19. ASSESSMENT, CONDIZIONI E RISULTATI •  È stata condo9a un’analisi funzionale delle stereo:pie vocali usando la procedura di Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, and Richman (1982/ 1994) modificata per ada9arla al contesto scolas:co. •  Le condizioni osservate erano le seguen:: -  Richiesta accademica -  Disapprovazione sociale -  Da solo -  Gioco libero
  20. 20. RISULTATI
  21. 21. TRATTAMENTO •  Le stereo:pie vocali erano misurate durante le condizioni di baseline e di tra9amento. I da: sulle stereo:pie vocali erano raccol: usando una registrazione a durata con:nua. •  Durante la baseline sono sta: anche misura: gli intervalli tra le risposte stereo:pate (IRT) e la loro media al fine di avere un valore di base per stabilire la durata dell’intervallo iniziale da rinforzare durante il DRO. •  La definizione di stereo:pia vocale era la stessa di quella usata durante l’assessment. MISURA DELLE RISPOSTE
  22. 22. DRO E COSTO DELLA RISPOSTA •  Gli effen del DRO e del costo della risposta sono sta: valuta: u:lizzando un disegno con inversione ABAB. •  Le sessioni di baseline duravano 5 minu: e il senng era uguale alla condizione “da solo” dell’analisi funzionale, con la differenza che il tecnico sedeva accanto al bambino impegnato a preparare il materiale per il compito che C. avrebbe dovuto svolgere in seguito. •  La baseline con:nuava almeno per 3 sessioni e fino a quando la stereo:pia rimaneva rela:vamente stabile.
  23. 23. •  Senng: era uguale alla condizione di baseline. •  Prima di iniziare la sessione, il tecnico me9eva davan: a C. un re9angolo di cartoncino in cui erano disegna: dei cerchien che rappresentavano il numero di token che il bambino doveva o9enere per avere il rinforzo. •  Il rinforzo consisteva in un filmato della durata di 4 o 5 minu: di Pimpa, che era una delle sue anvità ad alta preferenza. Il bambino poteva guardare il filmato da un iphone e ascoltare l’audio tramite cuffie9e.
  24. 24. il tecnico diceva a C. che doveva preparare il materiale, poi gli spiegava che se rimaneva in silenzio poteva guadagnare i token, però se parlava ne avrebbe perso ogni volta uno e se guadagnava tu9e le faccine gli avrebbe fa9o vedere il filmato della Pimpa, dopodiché gli perme9eva di scegliere il filmato che preferiva (C. poteva scegliere tra 5 filma:). A questo punto faceva par:re il :mer che rimaneva sul banco e si girava per preparare il materiale.
  25. 25. •  Se finito l’intervallo C. non eme9eva la stereo:pia vocale, il tecnico gli dava un rinforzo sociale (“Bravo che sei rimasto in silenzio!”) e gli consegnava il token che lui a9accava sul cartoncino. •  Se C. eme9eva il comportamento stereo:pato, il tecnico fermava il :mer e staccava il token dal cartoncino dicendo “Mm, devi rimanere in silenzio”. Dopodiché rese9ava il :mer e lo riavviava per iniziare un nuovo intervallo.
  26. 26. •  Di ogni sessione veniva calcolata la durata totale e il tempo dedicato alle stereo:pie vocali. •  La durata degli intervalli aumentava progressivamente partendo da intervalli di 10 secondi fino ad arrivare ad intervalli di 60 secondi, aumentando ogni volta di 10 secondi. •  Il criterio per l’aumento dell’intervallo era l’assenza di stereo:pia verbale durante tu9a la sessione per due sessioni consecu:ve. •  Il numero di token era inizialmente 6. Nell’ul:ma condizione (60 secondi) il numero di token diminuiva a 5 (per arrivare a un tempo totale di 300 secondi).
  27. 27. •  Nella seconda fase di intervento, dopo avere reintrodo9o due sessioni di DRO con intervallo fisso a 60 secondi, sono state condo9e tre sessioni ad intervallo variabile perché più facilmente ges:bili in ambito scolas:co. In questa condizione il numero di token previsto era 5. •  La durata delle sessioni era variabile, in quanto era subordinata all’o9enimento di tun i token. •  Se C. perdeva tun i token guadagna:, la sessione terminava.
  28. 28. INTERVENTO BL 60 sec BL Int. Var.
  29. 29. VANTAGGI ü  La procedura è semplice da implementare e può essere u:lizzata dall’insegnante di sostegno all’interno della rou:ne scolas:ca del bambino. ü  Durante l’a9uazione dell’intervento, l’insegnante può svolgere altre anvità senza dover prestare con:nua a9enzione al comportamento di C.. ü  L’a9uazione della procedura non disturba il contesto. ü  Il bambino durante i tempi di a9esa, può prestare a9enzione al contesto, quindi questo intervento potrà essere u:lizzato anche durante le anvità di ascolto delle spiegazioni dell’insegnante di classe, situazioni nelle quali a9ualmente C. manifesta il comportamento autos:molatorio. DISCUSSIONE
  30. 30. LIMITI 1)  Unitamente al DRO ho u:lizzato il costo della risposta per intervenire sul comportamento bersaglio. Questo cos:tuisce sicuramente uno dei limi: dell’intervento, perché produce frustrazione nel bambino. 2)  Le procedure di DRO e RC sono state u:lizzate contemporaneamente, quindi non è possibile stabilire se gli effen dell’intervento siano dovu: all’una o all’altra.
  31. 31. ESPERIENZA CLINICA 2 N. è un bambino di 6 anni che e presenta una diagnosi di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo. Nel suo caso le stereo:pie vocali interferiscono prevalentemente con l’esecuzione di anvità che svolge in autonomia. Vis: i limi: già descrin di altre procedure e i risulta: o9enu: nella prima esperienza, si è deciso di replicare l’intervento anche con N..
  32. 32. N. (2016) Età 7 anni Diagnosi Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Intervento Dall’età di 3 anni è seguito a casa e a scuola da una equipe formata da un supervisore e tre terapis: esper: che svolgono un tra9amento intensivo precoce basato sull’ABA-VB Scuola Frequenta la prima elementare all’interno di una scuola primaria pubblica affiancato a tempo pieno da una insegnante di sostegno Mand N. comunica verbalmente per richiedere oggen e anvità o per comunicare i suoi bisogni u:lizzando prevalentemente frasi composte da 2 o 3 parole
  33. 33. Competenze acquisite N. è in grado di e:che9are oggen, perone e generi, azioni, forme, colori, numeri e le9ere. Legge, scrive su copiato e de9ato, conta e quan:fica, risponde a domande sociali e reciproca Senng Contesto domes:co (varie stanza di casa) Definizione operazionale del comportamento bersaglio La stereo:pia vocale è stata definita come vocalizzazioni non dire9e ad altre persone, non parole, approssimazioni di parole, parole non appropriate al contesto, parole de9e al di so9o del volume di conversazione. Esempi: “da da da”, “arriva”, “mmm”, ecc. Non esempi: richieste di interazione sociale, richiesta di cibi o bevande, richieste di anvità, commen: e autoistruzioni (contare gli elemen: che vengono disegna:, leggere gli script, correggersi dicendo “preciso” o commentare il termine dell’anvità dicendo “bravo”).
  34. 34. FASI DELL’INTERVENTO •  Fase 1: l’intervallo dura 5 secondi. 10 token in tu9o •  Fase 2: l’intervallo dura 10 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 3: l’intervallo dura 15 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 4: l’intervallo dura 20 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 5: l’intervallo dura 25 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 6: l’intervallo dura 30 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 7: l’intervallo dura 40 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 8: l’intervallo dura 50 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 9: l’intervallo dura 60 secondi. 5 token in tu9o •  Fase 10: 5 token in tu9o. l’intervallo ha una durata variabile (la media degli intervalli deve essere di 60 secondi)
  35. 35. Risulta:
  36. 36. Grazie per la cortese a9enzione!

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