Surat rujukan dari Puskesmas Wirosari II ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjati Grobgogan untuk pasien bernama Gastritis, umur 9 tahun, yang didiagnosa dengan gastritis tidak spesifik untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Surat ini meminta bantuan dokter RS untuk melakukan tindakan selanjutnya atas pasien tersebut.

1. 113013020218Y000058:No. Rujukan
KAB. GROBOGAN(0155)
:
:Kabupaten/Kota
Wirosari II (11301302)Puskesmas/Dokter
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Anak
RSUD DR.R.SOEDJATI GROBOGAN
MOH DWI RAKA
0002283765581
Gastritis, unspecified
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
08-Jun-2008
13 February 2018
dr. Dwi Anggraini Adhisari
dirujuk
9
L4
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
MOH DWI RAKA
KUDUS
Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG
Kantor Cabang