hemodinamik janin

1. 3/9/2008
1
Perubahan hemodinamik
pada kehamilan dini
Sri Pudyastuti
pada kehamilan dini
berdasarkan doppler sonografi
PENDAHULUAN
„ Pada kehamilan dini color doppler transvaginal telah menambah pemahaman
terhadap perkembangan kehamilan dini mulai saat terjadinya ovulasi/ monitor
terhadap perkembangan kehamilan dini, mulai saat terjadinya ovulasi/ monitor
folikulogenesis, korpus luteum dan perubahan perfusi uterus yang berhubungan
dengan konsepsi, implantasi dan berlanjutnya kehamilan
„ Pada keadaan tertentu dapat untuk memprediksi keberhasilan suatu kehamilan
„ Terdapat penurunan resistensi dan pulsatifitas arteri uterina sampai arteri spiralis dan
hampir pada semua pembuluh darah, seiring dengan meningkatnya usia kehamilan,
penurunan resistensi tsb terjadi pada proses adaptasi terhadap kebutuhan nutrisi
untuk berlanjutnya kehamilan yg dipengaruhi oleh baik faktor imunologi dan humoral
j y yg p g g
„ Pada keadaan yang sebaliknya dapat digunakan sebagai faktor prediksi
kemungkinan keberhasilan berlanjutnya suatu kehamilan

2. 3/9/2008
2
„ Pemeriksaan USG Doppler “cukup aman”
„ Intensitas Doppler untuk pemeriksaan obstetri cukup rendah + 9-80 mw/cm2
„ Yang diijinkan FDA untuk pemeriksaan janin tidak lebih dari 94 mw/cm2
„ Bioefek pada janin bila peningkatan suhu 410 C selama 5-15 menit
„ Pada trimester I diperbolehkan kurang dari 2,6 menit pada 390 C dan hanya 38 detik
untuk 400 C.
„ Cara kerja sistem Doppler yaitu mengukur perbedaan frekuensi antara suara yang
dipancarkan yang mengenai sel-sel darah merah yang mengalir di dalam pembuluh
darah dan gema yang dipantulkan kembali.
„ Gema yang kembali semakin kuat bila arus darah mendekati transduser, dan
melemah bila menjauhi transduser
melemah bila menjauhi transduser.
„ Dengan tekhnik berwarna secara konvensi ditetapkan : Arus yang mendekati
berwarna merah, sedangkan yang menjauhi berwarna biru.
„ Analisis bentuk gelombang/ spektrum arus darah :
1 Rasio sistolik/diastolik ( indeks Stuart ) = S/D
1. Rasio sistolik/diastolik ( indeks Stuart ) = S/D
2. Indeks resistensi/ indeks Pourcelot/ IR = S-D/S
3. Indeks pulsatif/ IP = S-D/M
4. Rasio A/C
S = sistolik
D = diastolik
M = rata-rata
A f k i i t lik k i l
A = frekuensi sistolik maksimal
C = frekuensi akhir sistolik

3. 3/9/2008
3
„ USG tranvaginal merupakan cara yang terpilih yang dapat memberikan
b f l i i i ikl
Monitor folikulogenesis
gambaran morfologi ovarium sesuai siklusnya
„ Dengan pemeriksaan doppler akan lebih mudah mempelajari perubahan
sesuai sikliknya
„ Arus darah arteri ovarii pada SH 1, resistensi tinggi dan terendah pada LH
peak
„ Arus darah perifolikular dapat dinilai bila folikel dominan 10 mm, pada saat
massa periovulasi : RI 0,54; RI mulai menurun saat 2 hari sebelum ovulasi
dan terendah pada saat ovulasi, RI (0,44+0,04)
„ Pemeriksaan sesaat sebelum ovulasi ditandai dengan gelombang khas, a
sharp rise in the peak systolic flow dengan RI yang relatif konstan.
Monitor folikulogenesis
„ Ovulasi normal tergantung perubahan tekanan oksigen parsial dan perubahan fungsi
seluler
seluler
„ Terjadi dilatasi sistem pembuluh darah sel lapisan teka dan hipoksia lapisan sel
granulosa pada folikel dan kemudian menjadi korpus luteum

4. 3/9/2008
4
Perkembangan korpus luteum
„ Terjadi perubahan struktur dan fungsional folikel menjadi korpus luteum, dimana terdapat
4 stadium : Proliferasi, vaskularisasi, maturasi dan regresi
„ Fase luteal : Peningkatan progesteron menekan sekresi gondotropin, LH dan progesteron
menurun, dan RI pembuluh darah luteal meningkat, diastolic flow menurun
„ Korpus luteum matang diameter 1-3 cm dengan RI rendah (RI 0,43)
„ Regresi pada pada SH 23, terjadi perubahan penurunan arus darah dan peningkatan
resistensi (RI 0,49)
Perkembangan korpus luteum
„ Bila terjadi kehamilan maka korpus luteum membentuk hCG dan progesteron untuk
mendukung perkembangan mudigah
mendukung perkembangan mudigah
„ Korpus luteum tumbuh dan mulai regresi pada 8-10 minggu dimana plasenta mulai
mengambil alih untuk memproduksi progesteron, dan akan regresi penuh pada
kehamilan 16 minggu
„ Pentingnya fungsi korpus luteum pada inisiasi kehamilan normal dimana bila
terdapat penurunan volume korpus luteum sebelum minggu ke 8 berhubungan
dengan peningkatan risiko abortus.
„ Terdapat penurunan RI pada folikel dominan ( RI 0,39-0,49) dan peningkatan RI
pada sisi kotralateral ( RI 0 69-1 0)
pada sisi kotralateral ( RI 0,69-1,0)

5. 3/9/2008
5
Defek fase luteal
„ Keadaan dimana kekurangan progesteron, fase luteal lebih pendek dari 11 hari dan
keadaan dimana fase sekresi melambat sama atau lebih dari 2 hari
keadaan dimana fase sekresi melambat sama atau lebih dari 2 hari
„ Biopsi endometrium
„ Doppler : Terdapat perbedaan arus darah pada defek fase luteal dibandingkan
dengan normal walaupun secara statistik tidak bermakna
„ Terdapat perbedaan arus darah dimana terdapat folikel dominan dibandingkan sisi
kontralateral (0,50 vs 0,65)
„ Bila keduanya tidak terlalu berbeda maka dihubungkan dengan siklus anovulatoar
(0,60 vs 0,66) (Glock and Brumsed et al)
„ Kupesic et al : Terdapat peningkatan resistensi pada arteri spiralis pada semua fase
„ Memprediksi keberhasilan implantasi
Sirkulasi uteroplasental
Arteri uterina
„ Arteri uterina

6. 3/9/2008
6
„ Perubahan arus darah endometrial
„ Arteri uterina : Diameter menjadi 1,5-3 x sebelum hamil
„ Arteri radial : Diameter menjadi 10 x
„ Arteri spiralis : Diameter menjadi 30 x
Evaluasi awal plasentasi dan sirkulasi embrionik
„ Implantasi
„ Perkembangan sirkulasi intervilli
„ Perkembangan sirkulasi intervilli
„ Vaskularisasi yolk sac dan vitelline duct
„ Sirkulasi embrio dan sirkulasi fetus

7. 3/9/2008
7
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
Implantasi
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
„ Waktu optimum implantasi : hari ke 5-7 pasca ovulasi
„ Implantasi blastokis : Hari ke 21-26 siklus haid
„ Enzim proteolotik di hasilkan oleh sinsitiotrofoblas, menyebabkan erosi dan invasi mukosa
uterus → kapiler maternal → kontak dengan embrio
„ Sistem lakunar meningkat sampai intervilli plasenta
„ Implantasi tergantung dengan perubahan pembuluh darah dan percabangannya di
miometrium dan endometrium/ uteroplasental, yang terdiri dari pembuluh darah uterina,
pembuluh darah radial dan pembuluh darah spiral
pembuluh darah radial, dan pembuluh darah spiral.
„ Arteri uterina : Fase proliferasi RI (0,88+0,04) dan menurun pada hari sebelum ovulasi
(0,84+0,04)
„ Arteri radialis : Fase proliferasi (RI 0,78+0,10); pertengahan fase luteal (RI 0,68+0,04)
„ Arteri spiralis : Sebelum ovulasi (RI 0,54+0.03) dan turun sampai (0,49+0,05) SH16-18

8. 3/9/2008
8
„ Endometrial thickness : “> 6 mm and < 14 mm” : sucses implantation
„ 1.9 mm → D7-9
Marker of implantation
„ 0.9 mm → D9-11
„ 0.6 mm → After hcg
„ Endometrial pattern : Proliferatif phase “triple line”
„ Endometrial perfusion
QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTim
decom
are needed to see
™ and a
ssor
his picture.
„ Endometrial perfusion :
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
„ Endometrial perfusion :
„ Luteal phase “VEGF ↑”
„ RI endometrial spiral artery/ subendmetrial radial artery
„ Type O : Negative flow
„ Type I : Periferal flow
„ Type II : Intermdiate flow
„ Type III : Central flow

9. 3/9/2008
9
Perkembangan sirkulasi intervilli
„ Transformasi arteri spiralis
„ Hubungan arteri spiral - intervilli
„ Hubungan arteri spiral intervilli
„ Plasenta definitif
„ Sirkulasi uteroplasental
„ Saat implantasi blastokis ke dalam desidua uterus (minggu ke 4), sel-sel trofoblas
mengadakan invasi ke pembuluh darah sekitarnya dalam hal ini arteri spiralis
Transformasi arteri spiralis
mengadakan invasi ke pembuluh darah sekitarnya dalam hal ini arteri spiralis.
„ Trofoblas akan menggantikan endotel pembuluh darah arteri spiralis dan menginvasi
sampai tunika media sehingga struktur dinding menjadi muskuloelastik, flassid
seperti kantung melebar dengan resistensi rendah, aliran cepat dan bebas dari
kontrol neurovaskuler normal, sehingga arus darah meningkat, tranformasi ke dalam
uteroplasental untuk pemasokan oksigen dan nutrisi janin.
„ Invasi sel trofoblas ke dalam sistem spiralis dibagi menjadi 2 fase :
1. Fase I : Pada kehamilan 6-8 minggu/ 4-6 minggu
2. Fase II : Pada kehamilan 16-22 minggu/ 8-16 minggu

10. 3/9/2008
10
„ Dengan memasuki usia kehamilan trimester ketiga, tahanan arteri uterina semakin menurun
sehingga notch ( lekukan/takik ) pada gambaran gelombang arus arteri uterina sebagian besar
menghilang
„ Dengan bertahannya notch ( lekukan/takik) pada a uterina, mempunyai nilai prediktif yang baik
terhadap kemungkinan terjadi hipertensi dalam kehamilan
„ Kegagalan ini menyebabkan terjadinya insufisiensi serta iskemia sehingga menyebabkan
hipertensi dalam kehamilan
„ Gambaran arus a uterina dipengaruhi oleh letak plasenta
„ Banyak penelitian arus darah a uterina dengan hasil yang bervariasi, dari tekhniknya dan
k it i b b d d h il b b d j
kriteria yang berbeda dan hasil berbeda juga
„ Nilai batas bervariasi ( pada 11-14 minggu )
5 persentil : 0,52
50 persentil : 0,71
95 persentil : 0,85
Plasenta definitif
„ Akhir minggu ke 16 plasenta definitif terbentuk dari khorion
frondosum
„ Infiltrasi trofoblas ke miometrium menyebabkan peningkatan arteri
radialis ke miometrium (8-18 minggu)
Sirkulasi uteroplasental

11. 3/9/2008
11
Vaskularisasi yolk sac dan vitelline duct
„ Pertama kali terlihat pada kehamilan 5 minggu
„ Normal : 3 4-5 4 mm ( 3-6 mm)
„ Normal : 3,4-5,4 mm ( 3-6 mm)
„ Organ hematopoitik dan fungsi nutrisi
„ Bila tampak lebih besar atau lebih
kecil, dihubungkan dengan “early pregnancy loss”
„ Vaskularisasi yolk sac dimulai sejak 2 minggu setelah ovulasi
L fl l it (5 8 +1 7 / )
„ Low flow velosity (5,8 +1,7 cm/s)
„ Absent diastolic flow
„ PI (4,24 + 0.94)
„ Vaskularisasi vitelline duct tampak pada kehamilan 7 minggu, sama
dengan vaskularisas yolk sac
„ Abnormal :
„ Vein like signal pattern
„ Irregular waveform
„ Peningkatan diastolik

12. 3/9/2008
12
Sirkulasi embrio dan sirkulasi fetus
„ Documentation of heart rate
„ 6 w - 9 w : 80-90 bpm - 150-170 bpm
„ > 9 w - 14 w : 158 bpm
„ < 85 bpm 5-7 w : Impending abortion
„ Fetal echocariography : By transvaginal fetal
echocardiography
„ Intracardiac wave forms
„ Atrioventricular plane at level outflow tract :
„ E wave and A wave : Mitral valve and tricuspid valve
„ E/A ratio : Increase 0.5 at T1 - 0.9 at term
Sirkulasi janin

13. 3/9/2008
13
Fetal vessels
„ Aorta
A i bilik l
„ Arteri umbilikal
„ Intracranial vessels : Arteri karotid dan middle cerebral artery
Aorta
„ Gelombang Sistolik muncul pada 15 mgg
Di t lik d 20
„ Diastolik pada 20 mgg

14. 3/9/2008
14
„ Empat puluh persen ventrikular output janin ke plasenta melalui 2 arteri
umbilikus
Arteri Umbilikalis
umbilikus
„ Memberikan informasi perfusi darah unit fetoplasental.
„ Volumenya meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan
„ Pola gelombang
„ Karakteristik saw tooth
„ Mulai muncul pada 9 -10 minggu : Tanpa puncak diastolik yang
menggambarkan masih tingginya tahanan di daerah plasenta.
„ Puncak diastolik timbul pada kehamilan 12 minggu
„ Puncak diastolik timbul pada kehamilan 12 minggu
„ Pada kehamilan 15 - 16 minggu pasti terdapat puncak diastolik
„ Tempat pengukuran sangat mempengaruhi nilai
„ Makin kearah insersi plasenta semakin rendah
Arteri Umbilikalis
„ Makin kearah insersi plasenta semakin rendah
„ Sebaliknya kearah dinding perut janin semakin tinggi
„ Pada umumnya pengukuran di bagian yang bebas berenang di dalam air ketuban
„ Pada janin multiple : Pemeriksaan di daerah dekat dinding abdomen tempat insersi tali
pusat
„ Periksa beberapa kali, hindari pada saat janin bernafas, karena mempengaruhi nilai
„ Penilaian sudah dapat diukur pada gambaran 3 gelombang yang sama ( 3 gelombang
konsekutif )
„ Sebaiknya dilakukan beberapa pengambilan
„ Dan dilakukan pengukuran dapat secara manual atau automatik dengan menggunakan
fasilitas mesin yang ada

15. 3/9/2008
15
↓ ↓ ↓
Arteri Umbilikalis
↓ ↓ ↓
Arteri Umbilikalis

16. 3/9/2008
16
Arteri serebralis
„ Pada umumnya dengan mengamati arus darah sirkulus Willisi yang
merupakan percabangan arteri karotis interna yang bercabang menjadi
merupakan percabangan arteri karotis interna yang bercabang menjadi
2 arteri serebralis anterior,
2 arteri serebralis posterior dan 2 arteri serebralis mediana
„ Yang paling sering digunakan adalah arteri serebri media
„ Sirkulasi serebral pada trimester I, ditandai gambaran absent of end
diastolic flow, pada akhir trimester I gelombang diastolik mulai muncul
„ Pada janin yang mengalami hipoksia maka akan terjadi penurunan aliran darah
uteroplasenter, pada keadaan ini gambaran Doppler akan memperlihatkan adanya
peninggian resistensi atau peningkatan indeks pulsatif arteri umbilikalis yang disertai
i t i i k l i b l t b i i ff t k
penurunan resistensi sirkulasi serebral atau brain sparing effect yang merupakan
mekanisme kompensasi tubuh untuk mempertahankan aliran darah ke otak dan
organ penting lainnya
„ Pada keadaan hipoksia berat hilangnya mekanisme brain sparing effect merupakan
tanda kerusakan yang irreversible yang mendahului kematian janin

17. 3/9/2008
17
Vena Umbilikalis
„ Vena umbilikus membawa darah yang mengandung lebih banyak oksigen dan
nutrisi dari plasenta menuju ke pembuluh darah perut janin yang akan diteruskan ke
hepar dan atrium kanan. Pada saat memasuki liver vena umbilikalis bercabang
menjadi vena hepatika yang mengalirkan darah ke liver dan duktus venosus Arantii
yang langsung mengalirkan darah ke vena kava inferior.
„ Diduga karena masih kakunya jantung janin maka akan memberikan tahanan yang
cukup kuat terhadap arus darah vena umbilikalis.
„ Normal : Pulsasi vena umbilikalis ditemukan pada janin sampai usia 9
minggu, selanjutnya secara progresif akan menghilang pada usia kehamilan 12
minggu.
„ Jika didapatkan pulsasi pada kehamilan lanjut maka menandakan adanya
peninggian tahanan preload jantung : Menunjukan keadaan hipoksia yang
Vena Umbilikalis
peninggian tahanan preload jantung : Menunjukan keadaan hipoksia yang
berat sehingga sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan terminasi
kehamilan dan meningkatkan morbiditas janin

18. 3/9/2008
18
Duktus venosus
„ Darah yang kaya oksigen mengalir ke arah jantung melalui dua jalan :
„ Darah yang kaya oksigen mengalir ke arah jantung melalui dua jalan :
„ Vena umbilikalis (sinus portal) – hati - jantung.
„ Vena umbilikalis - sinus portal - duktus venosus - vena kava inferior
„ Duktus venosus juga dikenal sebagai duktus Arantii
„ Pada keadaan normal sekitar 50% darah yg kaya oksigen akan melewati masing-masing
jalan menuju ke jantung
„ T I : Untuk aneuploidy 65-90%
„ Hub dg trisomi 21, 18 dan sindroma Turner : 25%
„ Hub dg hidrops 33%
„ Hub dg hidrops 33%
„ Pada keadaan hipoksia , bagian yang akan melewati jalan pintas duktus venosus akan
meningkat mencapai 70%, dengan demikian gambaran penurunan resistensi DV yang
menyerupai gambaran mekanisme brain sparing effect merupakan petanda penting
adanya hipoksia
„ Normal : Gambaran arus darah DV ditandai oleh adanya gelombang “A” dari takik
akhir diastol atau gambaran bifasik seperti punggung onta Puncak yang kedua
akhir diastol atau gambaran bifasik seperti punggung onta. Puncak yang kedua
(gelombang “A”) merupakan akibat dari kontraksi atrium
„ Dengan bertambahnya umur kehamilan maka akan terjadi perubahan-perubahan
sebagai berikut : Terjadi peningkatan pada time averaged velocity, peak systolic
velocity dan peak diastolic velocity. Sedangkan peak S/D dengan sendirinya akan
menetap
„ Pada keadaan hipoksia akan terjadi pengurangan aliran darah yang ditandai dengan
pengurangan atau hilangnya gambaran gelombang “A”, bila berat sampai
gelombang terbalik
gelombang terbalik

19. 3/9/2008
19
Duktus venosus